Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Apelante: Unimed - João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico Advogados: Yago Renan Licariao de Souza (OAB/PB 23230-A); Hermano Gadelha de Sá (OAB/PB 8463-A) e Leidson Flamarion Torres Matos (OAB/PB 13040-A) Apelada: Marlene Diniz Meira Advogado: Defensoria Pública da Paraíba DIREITO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. MASTOPEXIA COM PRÓTESE DE SILICONE. CARÁTER REPARADOR E ESTÉTICO DISTINTOS. OBRIGAÇÃO PARCIAL DE COBERTURA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por Unimed – João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença do Juízo da 12ª Vara Cível da Capital que, nos presentes autos de Ação de Obrigação de Fazer, movida por Marlene Diniz Meira, condenou a operadora de plano de saúde a custear integralmente o procedimento cirúrgico de mastopexia com prótese. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir se é legítima a negativa de cobertura de cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica (mastopexia com prótese) por plano de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo 1069, firmou entendimento no sentido de que as cirurgias plásticas de caráter reparador em pacientes pós-cirurgia bariátrica integram o tratamento da obesidade mórbida e são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. No caso concreto, restou demonstrado que a mastopexia é procedimento reparador, com função de correção da ptose mamária, associada a desconforto físico e risco de dermatites, não se limitando ao embelezamento. Por sua vez, a inclusão de prótese de silicone mamária tem finalidade exclusivamente estética, conforme atestado em laudo médico, e não constitui obrigação de cobertura contratual ou legal pela operadora de saúde. A determinação de custeio da mastopexia, com a exclusão da cobertura da prótese de silicone, revela-se harmônica com a legislação aplicável, com a jurisprudência de caráter vinculante e com as especificidades do caso concreto. IV. DISPOSITIVO Recurso parcialmente provido.
Acórdão - Tribunal de Justiça da Paraíba 4ª Câmara Cível - Gabinete 08 Acórdão Apelação Cível nº 0852363-45.2023.8.15.2001 Origem: 12ª Vara Cível da Capital Relator: Juiz CARLOS Antônio SARMENTO (substituto de Desembargador) VISTOS, relatados e discutidos os autos acima referenciados. ACORDA a Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, à unanimidade, em DAR PROVIMENTO PARCIAL AO APELO, nos termos do voto do Relator. RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível, interposta por UNIMED - JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, irresignada com sentença do Juízo da 12ª Vara Cível da Capital que, nos presentes autos de “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS”, movida por MARLENE DINIZ MEIRA, assim dispôs: [...] JULGO PROCEDENTE, em parte, O PEDIDO para com fulcro no art. 487, I do CPC: a) Condenar a parte suplicada em obrigação de fazer, consistente no custeio integral do procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente: mastopexia com prótese pós-bariátrica, a ser realizado na pessoa da autora, resguardada a cobrança pelo plano de saúde de eventual coparticipação prevista em contrato. Por conta da sucumbência recíproca, cada litigante arcará com metade das custas e despesas processuais, e com honorários advocatícios que fixo em R$ 1.000,00 (mil reais) com fulcro no art. 85, §8º do CPC, em favor do patrono da parte adversa, sendo vedada a compensação pelo novo CPC. Fica suspensa a exigibilidade quanto à parte autora, por conta da concessão de justiça gratuita. [...]. Em suas razões, a recorrente sustenta, em suma, que: (i) o laudo médico que instrui a petição inicial confirma que o procedimento de mastopexia com prótese pós-bariátrica possui caráter meramente estético, destacando inexistir risco à saúde da beneficiária em caso de sua não realização. (ii) conforme entendimento consolidado do STJ (Tema Repetitivo 1.069), é lícita a negativa de cobertura para cirurgia plástica pós-bariátrica se houver dúvida razoável quanto ao caráter meramente estético do procedimento; (iii) a Lei nº 9.656/98, em seu art. 10, estabelece a expressa exclusão de cobertura para procedimentos estéticos; e (iv) o Parecer Técnico nº 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2024 restringe as hipóteses clínicas de cobertura obrigatória ao diagnóstico de câncer de mama, probabilidade de desenvolver câncer de mama e lesões traumáticas/tumores em geral. Requer, ao final, o provimento do recurso para reformar a sentença, a fim de reconhecer a inexistência de cobertura obrigatória para o procedimento de mamoplastia requerido pela autora, Contrarrazões pugnando pelo desprovimento do recurso, com a confirmação da sentença por seus próprios fundamentos. Sem manifestação do Ministério Público, ante a ausência de qualquer das hipóteses do art. 178 do CPC. É o relatório. VOTO - Juiz CARLOS Antônio SARMENTO Conheço do recurso, porquanto atendidos os pressupostos processuais de admissibilidade, recebendo-o no efeito apenas devolutivo. A controvérsia recursal cinge-se à definição da natureza do procedimento cirúrgico pleiteado pela beneficiária do plano de saúde e, por conseguinte, à verificação da existência, ou não, de obrigação contratual de cobertura por parte da operadora. Rememorando os fatos, a autora relata, em sua inicial, ser consumidora do plano de saúde Unimed João Pessoa e se submeteu, em 2020, a cirurgia bariátrica para tratamento de obesidade grave. Dois anos após o procedimento, diante das sequelas decorrentes, o médico responsável, Dr. Péricles Oliveira, prescreveu a realização de mamoplastia reparadora (mastopexia com prótese pós-bariátrica), indicando o especialista em cirurgia plástica Dr. Wagner Leal. O plano de saúde, entretanto, indeferiu a cobertura do procedimento cirúrgico, sob o argumento de que “apesar de o procedimento solicitado estar previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, Anexo I - RN 465/2021 da ANS (Alterado pela RN n° 478, de 19/01/2022), sua cobertura não está prevista para a indicação clínica informada em solicitação médica conforme critérios definidos em PARECER TÉCNICO N° 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021”(id. 36779965). Feitos tais esclarecimentos, imperioso registrar que as questões postas para análise no presente recurso foram objeto de apreciação pelo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos REsp n. 1870834/SP e n. 1872321/SP, submetidos ao rito dos recursos repetitivos (Tema 1.069), sendo fixada a seguinte tese: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. A razão de decidir (ratio decidendi) do precedente parte do reconhecimento de que a cirurgia bariátrica, embora eficaz no tratamento da obesidade mórbida, acarreta, como consequência direta e previsível, no excesso de pele e tecido adiposo em diversas regiões corporais, que não se qualificam como mero inconveniente estético, mas frequentemente resultam em prejuízos funcionais, desconforto físico e comprometimento da qualidade de vida do paciente. A respeito da distinção entre cirurgias plásticas reparadoras e estéticas, confira-se trecho do voto do Min. Rel. Villas Bôas Cueva: [...] A Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica também faz uma diferenciação entre as cirurgias plásticas reparadoras, isto é, aquelas destinadas a corrigir falha orgânica ou funcional, havendo, portanto, finalidade terapêutica, e as cirurgias plásticas estéticas, as quais possuem apenas intuito embelezador. A propósito, colhe-se o seguinte excerto da manifestação da SBCBM: "(...) Conforme a doutrina, 'cirurgias plásticas podem ser reparadoras ou estéticas, diferenciadas pela finalidade terapêutica que se faz presente na primeira e pelo objetivo embelezador, típico da segunda'. Daí afirmar-se a necessidade do procedimento reparador para a preservação da integridade física do paciente, necessidade essa que não se faz presente na cirurgia estética. A cirurgia reparadora ou terapêutica é aquela que se 'destina a corrigir falha orgânica ou funcional provocada por fatores exógenos, ainda que com origem endógena', como na recuperação de queimados, restauração de membros e reconstituição de partes do corpo, havendo indicação clínica para a realização da intervenção" (fls. 929/930 - grifou-se). Nesse contexto, este Tribunal Superior possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências. Assim, não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador [...]. (STJ, Segunda Seção. REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, j. em 13/9/2023) (destaques feitos) Assim, não obstante a clareza da orientação jurisprudencial quanto à obrigatoriedade de cobertura das cirurgias pós-bariátricas de caráter reparador, cabe ao julgador proceder à análise individualizada de cada procedimento, a fim de identificar se a intervenção possui efetiva finalidade terapêutica ou se ostenta caráter meramente estético. No caso em apreço, a indicação de mastopexia com prótese compreende duas intervenções cirúrgicas autônomas, embora executadas em um único ato operatório, cada uma dotada de objetivo específico e enquadramento jurídico próprio. A mastopexia consiste no procedimento cirúrgico destinado a corrigir a ptose mamária, isto é, o deslocamento inferior da mama com perda de sustentação e projeção, condição que ultrapassa a esfera meramente estética, na medida em que pode gerar desconforto, interferir na funcionalidade da região, dificultar a higiene cotidiana e favorecer o surgimento de dermatites inframamárias. Diversamente, a prótese de silicone tem por finalidade precípua o aprimoramento estético mediante o incremento volumétrico da mama. Realizada a mastopexia, resta restabelecida a conformação anatômica e a funcionalidade mamária, de modo que a utilização da prótese atende a preferências individuais de ordem estética, não se relacionando diretamente com a correção das consequências da obesidade mórbida, tampouco com a recomposição de funções comprometidas. O próprio laudo médico juntado aos autos pela autora reforça a conclusão de que a prótese de silicone possui natureza eminentemente estética, não se mostrando indispensável à preservação da saúde, nem à restauração funcional da paciente, ao registrar expressamente que o procedimento é “necessário para a melhora estética mas não põe em risco a saúde da paciente caso não seja realizado" (id. 36780018, p. 2). Portanto, a mastopexia indicada no pós-bariátrico deve ser custeada pela operadora de saúde em sua integralidade, inclusive quanto aos encargos médico-hospitalares decorrentes do ato cirúrgico, por se tratar de intervenção de natureza reparadora, conforme orientação firmada no Tema 1069 do STJ. Lado outro, a prótese mamária fica excluída da obrigação de cobertura, por ostentar finalidade essencialmente estética, sem prejuízo da possibilidade de sua implantação no mesmo ato cirúrgico da mastopexia, caso haja interesse da beneficiária, mediante o custeio, por sua conta, das despesas próprias do implante, sem qualquer acréscimo em relação aos demais encargos médico-hospitalares já suportados pelo plano. Em harmonia com esse entendimento, colaciono os precedentes: [...] III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A contagem do prazo para cumprimento da obrigação deve observar os registros oficiais do processo. Constatado que a operadora de saúde autorizou o procedimento antes do termo final, inexiste descumprimento da ordem judicial, razão pela qual a multa cominatória deve ser afastada. 4. A jurisprudência do STJ, firmada no Tema 1069, reconhece a obrigatoriedade de cobertura de cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas quando indicadas pelo médico assistente, desde que não possuam finalidade meramente estética 5. No caso concreto, restou demonstrado que a mastopexia possui caráter reparador e deve ser coberta pelo plano de saúde. Contudo, a inclusão de prótese de silicone não se enquadra na cobertura obrigatória, pois tem finalidade estritamente estética. 6. A negativa da operadora de saúde, fundamentada em interpretação razoável do contrato e da regulamentação da ANS, não configura ilícito passível de indenização por dano moral, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Primeiro apelo desprovido. Segundo apelo parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. O descumprimento de obrigação de fazer deve ser aferido com base nos registros oficiais do processo, afastando-se a incidência de multa cominatória se a obrigação foi cumprida dentro do prazo estipulado. 2. A cobertura de cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica é obrigatória pelos planos de saúde quando indicada pelo médico assistente, desde que não tenha finalidade meramente estética. 3. A negativa de cobertura de procedimento de natureza estética, baseada em cláusula contratual e na regulamentação da ANS, não configura dano moral indenizável. (TJPB, 3ª Câmara Cível. ApCiv 0802489-66.2023.8.15.0231, Relator.: Juiz Inácio Jário Queiroz de Albuquerque (substituto de Desembargador), j. em 30/04/2025) [...] MÉRITO. COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PÓS-BARIÁTRICA (MASTOPEXIA, COM IMPLANTE DE PRÓTESES MAMÁRIAS, E DERMOLIPECTOMIA CRURAL BILATERAL). Pretensão ao reconhecimento da obrigatoriedade de cobertura, pela operadora, dos procedimentos referentes à Mastopexia, com implante de próteses mamárias, e Dermolipectomia crural bilateral, dado seu caráter reparador, e não estético. Desacolhimento. Laudo pericial regular e conclusivo no sentido de atestar o caráter estético dos referidos procedimentos. Não verificadas limitações funcionais ou patologias secundárias decorrentes da perda de peso. Precedentes. [...]. (TJSP, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma II (Direito Privado 1). ApCiv 1023646-37.2022.8.26.0071, Relator.: José Paulo Camargo Magano (Juiz Convocado), j.em 07/10/2025) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO SC-SAÚDE. PRETENDIDO REEMBOLSO DE CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA PARTE AUTORA. PRETENDIDA CONDENAÇÃO DO PLANO SC-SAÚDE A CUSTEAR PROCEDIMENTOS DE MASTOPEXIA - LIFTING MAMÁRIO - COM INCLUSÃO DE PRÓTESES MAMÁRIAS DE SILICONE PARA REPOSIÇÃO PARCIAL DE VOLUME -, DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL, PLICATURA DOS MÚSCULOS RETOS ABDOMINAIS E LIFTING BRAQUIAL (BILATERAL). PLANO DE SAÚDE QUE COBRIU APENAS A CIRURGIA DE CORREÇÃO PÓS OPERATÓRIA DO ABDÔMEN. ALEGAÇÃO DE QUE SE TRATA DE CIRURGIAS COM CARÁTER REPARATÓRIO, POIS DECORRENTES DA CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. ALEGAÇÕES INCOERENTES. PLANO DE SAÚDE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DAS LEIS DE PROTEÇÃO AO CONSUMIDOR. CONFORME SÚMULA N. 608, DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ACORDO QUE NÃO SE APLICA AO PLANO DE REFERÊNCIA, SEGUNDO O ARTIGO 10, § 3º, DA LEI N. 9.656/98. LAUDO PERICIAL QUE CONFIRMA A NATUREZA ESTÉTICA DOS PROCEDIMENTOS REQUERIDOS. RECUSA PREVISTA NO ITEM 10, II, DO ANEXO DO DECRETO ESTADUAL N. 621/2011. [...] HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS FIXADOS NO MÍNIMO LEGAL. IMPOSSIBILIDADE DE REDUÇÃO DO PERCENTUAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJSC, 5ª Câmara de Direito Público. ApCiv 5006446-55.2019.8.24.0023, Relator.: Des. Vilson Fontana, j. 15/08/2023) [...] Não evidenciado que o implante de prótese de silicone possui caráter reparador e não meramente estético, conforme apurado em relação aos demais procedimentos pós bariátrica que visam retirada do excesso de pele, impertinente pretensão de cobertura abrangendo referido item - Não se estabelece ofensa moral quando a discussão do bem jurídico protegido apoia-se em controvérsia contratual juridicamente razoável e relevante. (TJMG, 10ª Câmara Cível. ApCiv 5261548-76.2022.8.13.0024, Relator.: Des.Cavalcante Motta, j. em 06/10/2025) Ressalta-se, por fim, que a tese recursal de legitimidade da negativa de cobertura, sob o argumento de inexistência de previsão do procedimento nas resoluções normativas da ANS, não merece acolhida. A mastopexia pós-bariátrica, por ostentar natureza reparadora, encontra cobertura assegurada pela orientação firmada no Tema Repetitivo 1.069, que vincula a obrigatoriedade de custeio ao caráter funcional do procedimento. A propósito, cumpre destacar trecho do Acórdão paradigma (REsp 1.870.834/SP): [...] Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia abdominal (substituída pela abdominoplastia) e a diástase dos retos abdominais no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim haver a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998: "Art. 35-F. A assistência a que alude o art. 1º desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes." (grifou-se) [...] Desse modo, quer se adote os critérios de superação estabelecidos pela Segunda Seção (EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP), quer se considere os parâmetros trazidos pela novel legislação (Lei nº 14.454/2022), chega-se à conclusão de que cirurgias plásticas reparadoras, complementares ao tratamento de obesidade mórbida, devem ser custeadas pelas operadoras de plano de saúde. (STJ, Segunda Seção. REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, j. em 13/9/2023) (destaques feitos) Impõe-se, assim, a reforma parcial da sentença para afastar o dever de custeio da prótese mamária de silicone, assegurando o acesso da beneficiária ao tratamento reparador a que faz jus, sem impor à operadora obrigação desprovida de respaldo legal ou contratual.
Diante do exposto, DOU PROVIMENTO EM PARTE AO APELO, para reformar a sentença, a fim de excluir da cobertura obrigatória a prótese de silicone mamária, ficando a sua aquisição e implantação, caso desejadas pela beneficiária, a seu exclusivo encargo. No mais, mantenho a sentença por estes e seus próprios fundamentos. Deixo de aplicar a norma estampada no §11, do art. 85 do CPC, em observância ao entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1.059: “A majoração dos honorários de sucumbência prevista no art. 85, § 11, do CPC pressupõe que o recurso tenha sido integralmente desprovido ou não conhecido pelo tribunal, monocraticamente ou pelo órgão colegiado competente. Não se aplica o art. 85, § 11, do CPC em caso de provimento total ou parcial do recurso, ainda que mínima a alteração do resultado do julgamento ou limitada a consectários da condenação.”. É como voto. Integra o presente acórdão a certidão de julgamento. João Pessoa, data e assinatura eletrônica. Juiz CARLOS Antônio SARMENTO (substituto de Desembargador) - Relator -