Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
RECORRENTE: Esmale Assistência Internacional de Sáude LTDA - Smile Saúde ADVOGADOS: Luiz Henrique da Silva Cunha Filho Aldem Cordeiro Manso Filho RECORRIDA: Jennifer Luana Ramos Leite ADVOGADO: Diego Almeida Santos
EXPEDIENTE - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA VICE-PRESIDÊNCIA DIRETORIA JURÍDICA DECISÃO RECURSO ESPECIAL Nº 0824098-53.2022.8.15.0001 RELATOR: Des. João Batista Barbosa - Vice-presidente do TJ/PB Vistos etc.
Trata-se de recurso especial interposto pela Esmale Assistência Internacional de Saúde LTDA - Smile Saúde (Id. 36138392), com fundamento no art. 105, III, "a" e “c”, da Constituição Federal, impugnando acórdão proferido pela 1ª Câmara Cível deste Tribunal de Justiça (Id. 35490056), cuja ementa restou assim redigida: Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. GASTROPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA. INDICAÇÃO MÉDICA. OBESIDADE MÓRBIDA. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1.Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença proferida em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por beneficiária do plano, na qual foi reconhecida a obrigação da operadora de custear procedimento de gastroplastia por videolaparoscopia, indicado por recomendação médica para tratamento de obesidade mórbida, rejeitando-se, contudo, o pedido de danos morais. A sentença também fixou sucumbência recíproca e honorários advocatícios em R$ 1.000,00 para cada parte. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura contratual do procedimento de gastroplastia por videolaparoscopia indicado à beneficiária do plano de saúde; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura baseada exclusivamente nas Diretrizes de Utilização da ANS configura prática abusiva. III. RAZÕES DE DECIDIR 3.A recusa de cobertura de cirurgia bariátrica por videolaparoscopia, quando indicada por médico assistente e amparada por laudos técnicos, afronta o direito à saúde e à vida do consumidor, configurando prática abusiva vedada pelo Código de Defesa do Consumidor. 4.A autora preenche os requisitos clínicos estabelecidos pela ANS para a realização da gastroplastia, incluindo obesidade mórbida associada a comorbidades e falha de tratamentos clínicos prévios, conforme laudos médicos constantes dos autos. 5.A existência de doença preexistente não se presume, incumbindo à operadora comprovar sua ocorrência mediante exame técnico no momento da contratação, o que não ocorreu no caso. 6.A negativa de cobertura fundada exclusivamente nas Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS, sem considerar as particularidades do caso concreto e a indicação médica, revela-se desarrazoada e contrária à boa-fé objetiva e à função social do contrato. 7.A cirurgia bariátrica por videolaparoscopia encontra-se incluída no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, conforme RN nº 338/2013, item 25 do Anexo II. 8.A jurisprudência pacífica dos tribunais reconhece o dever das operadoras de saúde de custear procedimentos médicos essenciais quando preenchidos os requisitos clínicos e regulamentares. 9.A responsabilidade das operadoras de plano de saúde é objetiva, sendo inaplicável cláusula contratual que limite indevidamente o tratamento necessário à preservação da vida e da integridade física do consumidor. IV. DISPOSITIVO E TESE 10.Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1.É abusiva a negativa de cobertura por operadora de plano de saúde para cirurgia bariátrica por videolaparoscopia quando indicada por profissional médico e amparada por laudos que comprovam obesidade mórbida e ineficácia de tratamentos clínicos anteriores. 2.A recusa baseada exclusivamente em Diretrizes de Utilização da ANS, sem considerar o quadro clínico individual e a recomendação médica, viola a boa-fé objetiva e o direito à saúde do consumidor. 3.Cabe à operadora comprovar, no momento da contratação, eventual doença preexistente, não podendo se beneficiar de sua omissão para restringir cobertura. A recorrente sustenta, além da existência de divergência jurisprudencial, a violação aos arts. 4º, III, da Lei nº 9.961/2000, e 35-G da Lei nº 9.656/98. Aduz que as Diretrizes de Utilização configuram normas que estabelecem critérios técnicos para a obrigatoriedade da cobertura, razão pela qual teria prestado assistência em conformidade com a regulação aplicável. Assevera, ainda, que o acórdão recorrido, ao aplicar o CDC em detrimento da legislação específica, teria promovido indevida inversão hierárquica entre as normas, ocasionando insegurança jurídica. Contudo, o recurso não deve subir ao juízo ad quem. De fato, constata-se que, no acórdão combatido, o colegiado resolveu a controvérsia com base em ato infralegal (Resolução Normativa nº 262 e 338/213 da ANS), o que torna reflexa a alegada ofensa aos dispositivos legais e impede, portanto, o trânsito do recurso à instância ad quem. Nesse sentido: “[…] VI - Consoante pacífica jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça, o conceito de tratado ou lei federal, previsto no art. 105, inciso III, a, da Constituição da República, deve ser considerado em seu sentido estrito, não compreendendo súmulas de Tribunais, bem como atos administrativos normativos. Incidência, por analogia, da Súmula n. 518 do Superior Tribunal de Justiça. VII - Impõe-se o não conhecimento do recurso especial quanto à alegação de ofensa ao art. arts. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, uma vez que reflexa a normas do Regulamento Geral do Plano de Saúde. [...].” (AgInt no REsp n. 2.065.244/RN, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, julgado em 11/3/2024, DJe de 14/3/2024.) “[…] 1. É incabível o recurso especial porquanto eventual violação de lei federal seria meramente indireta e reflexa, pois exigiria um juízo anterior de norma infralegal, o que foge à competência do Superior Tribunal de Justiça. 2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos e interpretação de cláusula contratual (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 3. No caso concreto, o Tribunal de origem, analisando a prova dos autos, em especial os laudos médicos apresentados, concluiu pela ilegalidade dos termos contratuais quanto à limitação do número de sessões e pela existência de previsão de cobertura para o tratamento segundo o rol da ANS. Alterar tal conclusão é inviável em recurso especial. 4. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp n. 2.087.820/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023.) “[...] III - A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que é incabível o recurso especial, porquanto eventual violação de lei federal seria meramente indireta e reflexa, pois exigiria um juízo anterior de norma infralegal, o que refoge à competência do Superior Tribunal de Justiça. Nesse sentido, confiram-se os seguintes julgados: AgInt no AREsp n. 1.524.223/SP, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, DJe de 11/5/2020; AgInt no AREsp n. 1.552.802/RS, relator Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Turma, DJe de 13/4/2020 [...].” (AgInt no AREsp n. 2.141.024/RJ, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 16/2/2023.) (originais sem destaques) Ademais, verifica-se que o entendimento firmado no acórdão hostilizado – sobre ser devida a cobertura obrigatória de gastroplastia (cirurgia bariátrica), por videolaparoscopia ou via laparotômica, sobretudo quando a indicação cirúrgica não possui qualquer finalidade estética, para pacientes diagnosticados com obesidade mórbida com ineficiência comprovada de outros tratamentos para perda de peso por mais de dois anos, possui histórico de obesidade há mais de cinco anos e apresenta índice de massa corporal (IMC) entre 35 e 39,9 kg/m², associado a comorbidades, como é o caso da recorrida – harmoniza-se com a jurisprudência do STJ acerca da temática, o que também impossibilita a remessa do recurso à instância superior, ante o óbice da Súmula 83 do STJ, aplicável tanto aos recursos interpostos com fundamento na alínea “a” quanto na alínea “c” do art. 105, III da Carta da República. Nessa linha de entendimento: “[…] DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. CUSTEIO. EXCLUSÃO. IMPOSSIBILIDADE. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 E 356 DO STF. ACÓRDÃO RECORRIDO CONFORME A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. A simples indicação dos dispositivos legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor das Súmulas n. 282 e 356 do STF. 2. Há abuso, pelos planos de saúde, na recusa do custeio da cirurgia bariátrica prescrita pelo médico assistente, pois tal procedimento é necessário à sobrevida do segurado, não tendo natureza meramente estética. Precedentes. 2.1. A Corte de apelação seguiu tal entendimento, porque condenou a agravante ao custeio das despesas da contraparte referentes à cirurgia bariátrica, conforme a prescrição médica. 3. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 4. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp n. 2.560.961/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 23/9/2024, DJe de 26/9/2024.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBESIDADE. DOENÇA CRÔNICA. GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA). OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 428/2017 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). 1. Discute-se nos autos a cobertura de cirurgia bariátrica, negada pelo plano de saúde, diante do argumento de que o índice de massa corpórea (IMC) da paciente encontrar-se-ia fora do padrão estipulado em Diretriz de Utilização da ANS. 2. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido da "impossibilidade de negativa de cobertura securitária nos casos em que a situação clínica do paciente configura obesidade, doença crônica que ocasiona outras diversas comorbidades." (AgInt no AREsp n. 2.001.235/BA, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 5/10/2023.) 3. O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência desta Corte, aplicando-se ao caso a Súmula n. 83 do STJ. E rever as conclusões da Corte de origem, amparada na prova dos autos, encontra óbice na Súmula n. 7/STJ. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.001.058/RN, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 12/4/2024.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA. NATUREZA ABUSIVA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido da impossibilidade de negativa de cobertura securitária nos casos em que a situação clínica do paciente configura obesidade, doença crônica que ocasiona outras diversas comorbidades. Precedentes. 2. A alteração das premissas firmadas no acórdão recorrido, quanto à necessidade de realização da cirurgia em questão, exige novo exame do conjunto probatório dos autos, providência vedada no recurso especial pela Súmula 7 do STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.755.846/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 14/3/2022, DJe de 7/4/2022.) Isto posto, INADMITO o Recurso Especial. Intimem-se. João Pessoa/PB, data do registro eletrônico. Desembargador João Batista Barbosa Vice-Presidente do Tribunal de Justiça da Paraíba