Publicacao/Comunicacao
Intimação - decisão
DECISÃO
EXPEDIENTE - Fica(m) devidamente intimado(a)(s) a(s) parte(s) de todo o teor da decisão/acórdão de ID 38198983.
06/02/2026, 00:00
Redistribuição (sorteio; extensão de unidade judiciária)
02/02/2026, 01:43
Publicacao/Comunicacao
Intimação
EXPEDIENTE - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba 4ª Câmara Especializada Cível I N T I M A Ç Ã O Intimo Vossa(s) Excelência(s), causídico(s) do(s) recorrido(s), para oferecimento das contrarrazões ao(s) recurso(s) nobre(s), nos moldes do art. 1.030 do CPC/2015. João Pessoa/PB, data eletrônica. Eduardo da Motta Pessoa Auxiliar Judiciário Documento assinado eletronicamente (art. 2º da Lei nº 11.419/2006)
17/06/2025, 00:00
Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
EXPEDIENTE - Intimo as partes para conhecimento da Decisão / Acórdão Id 34872647 proferida(o) neste caderno processual virtual, constante no expediente retro.
Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
EXPEDIENTE - Intimo as partes para conhecimento da Decisão / Acórdão Id 34872647 proferida(o) neste caderno processual virtual, constante no expediente retro.
22/05/2025, 00:00
Remessa (em grau de recurso)
25/02/2025, 09:57
Ato ordinatório
25/02/2025, 09:54
Decurso de Prazo
25/02/2025, 01:25
Decurso de Prazo
15/02/2025, 01:49
Petição (Petição (outras))
06/02/2025, 13:14
Expedição de documento (Outros documentos)
22/01/2025, 09:31
Ato ordinatório
22/01/2025, 09:27
Petição (Petição (outras))
21/01/2025, 18:22
Expedição de documento (Outros documentos)
10/01/2025, 10:54
Petição (Petição (outras))
09/01/2025, 09:12
Publicação
02/12/2024, 00:04
Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico
30/11/2024, 00:11
Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: D. B. G. F.REPRESENTANTE: LIDIANE BRITO DO NASCIMENTO
REU: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA SENTENÇA
Poder Judiciário da Paraíba 9ª Vara Cível de Campina Grande PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0825814-47.2024.8.15.0001 [Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Moral]
Vistos, etc. RELATÓRIO
Trata-se de ação movida por D. B. G. F., representado por sua genitora LIDIANE BRITO DO NASCIMENTO, em face de ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA, todos devidamente qualificados. Informa que o autor é segurado do plano de saúde desde 11/05/2012 e, em fevereiro de 2024, solicitou autorização para sessões de fonoterapia. Por orientações da ré, iniciou o tratamento em abril de 2024 às suas expensas, sob a promessa de que seria reembolsado. Solicitou quatro reembolsos, que foram indeferidos sob o argumento de que o demandante não teria feito contato prévio. Em 18/05/2024, agendou um exame de eletroencefalograma em João Pessoa, que não foi autorizado devido a um atraso no pagamento da mensalidade. Após contato, conseguiu remarcar para 26/06/2024 e foi informado de que os gastos com combustível seriam reembolsados. Tal reembolso também não foi feito. Além disso, o resultado do exame de eletroencefalograma não seria entregue por falta de pagamento da operadora à clínica. Nos pedidos, requereu tutela de urgência para determinar que a demandada realize o pagamento do exame de eletroencefalograma realizado na clínica Humaniza, além de determinar a manutenção de todos os exames prescritos pelo médico; condenação da demandada a restituir os valores pagos a título de transporte e hospedagem para realizar o exame em localidade diversa e o reembolso das terapias e consultas negadas; danos morais. Concedida a gratuidade judiciária (id. 98175021). Citada, a ré apresentou contestação (id. 99582803). No mérito, informou a existência de vários reembolsos. No entanto, a representante do menor autor, mesmo tendo sido direcionada para realizar o tratamento de fonoterapia em clínica da rede credenciada, insistiu, por mera liberalidade, manter o tratamento com profissional de sua preferência, fora de rede credenciada. Além disso, apesar de estarem agendadas sessões das segundas-feiras, o paciente só teria comparecido às sessões das sextas-feiras, prejudicando a continuidade do tratamento. Diz que a representante do demandante recusou o tratamento na clínica credenciada sob o argumento de que faltaria um curso específico no currículo do profissional. Defende que nunca houve negativa por parte do plano de saúde em fornecer a autorização de acompanhamento terapêutico do menor. Sobre a entrega do exame de eletroencefalograma, defende que já foi realizada. Intimado para apresentar impugnação, esclarecer se o exame já foi entregue e falar sobre perda superveniente do objeto neste ponto, o autor limitou-se a requerer o julgamento da lide (id. 101653350). Manifestação do Ministério Público (id. 102549296). Vieram-me os autos conclusos. É o relatório, passo a decidir. FUNDAMENTAÇÃO
No caso vertente, avalio que os elementos probatórios coligidos aos autos permitem o julgamento seguro da demanda, razão pela qual passo ao julgamento da lide no estado em que se encontra, na forma preconizada no artigo 355, I, do Código de Processo Civil.
Trata-se de ação através da qual o autor pleiteia o reembolso de tratamento de plano de saúde. O ponto controvertido da presente demanda gira em torno da legalidade da negativa do plano de saúde ao reembolso das sessões de fonoterapia realizadas de forma particular, além das despesas realizadas pelo demandante com deslocamento e hospedagem para realização de exame em outra cidade. O caso em questão se trata de relação indiscutivelmente de consumo, afinal, a parte ré presta serviços no mercado de consumo, sendo considerada fornecedora, nos moldes do art. 3º do CDC. A parte autora, por sua vez, é destinatária final, de modo que se caracteriza como consumidora (art. 2º do CDC). Tal fato abre a possibilidade de inversão do ônus da prova. Ocorre que a aplicação da inversão do ônus da prova exige a presença de dois requisitos: verossimilhança mínima das alegações e hipossuficiência técnica. No caso, entendo não estar presente o primeiro requisito, razão pela qual mantenho a distribuição do ônus da prova nos termos do art. 373 do CPC. Sobre o reembolso das sessões de fonoterapia, extrai-se da petição inicial que o promovente realizou as sessões às suas expensas, sob orientação da demandada. Em sede de contestação, a promovida esclarece que não efetivou o reembolso porque possui profissional habilitado em sua rede credenciada, disponibilizou o tratamento e, por mera liberalidade do demandante, preferiu fazer com profissional não credenciado ao plano. Intimado para impugnar as alegações da operadora de saúde, o promovente limitou-se a requerer o julgamento da lide. Apesar de alegar, na exordial, que a negativa de reembolso se deu porque “não teria feito contato prévio”, não apresentou prova mínima do alegado. Ao contrário da demandada que, além de esclarecer satisfatoriamente que não realizou o reembolso porque o autor, por mera liberalidade sua, optou por fazer o tratamento com profissional não credenciado, juntou documentos comprovando a disponibilização do referido tratamento (id. 99582804). As alegações não foram impugnadas pelo demandante. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção do STJ, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento". Não é o caso dos autos. O autor fez o tratamento com profissional não credenciado pela operadora do plano de saúde sem que ficasse comprovada nenhuma situação de urgência ou emergência, assim como não foi demonstrada a indisponibilidade do tratamento ou falta de capacitação do corpo médico credenciado. Da mesma forma, a consulta cuja nota fiscal está no id. 98166129. Na inicial, de forma genérica, o autor informa que solicitou uma consulta com um neuropediatra em João Pessoa devido à necessidade urgente de acompanhamento especializado. Porém, a referida nota fiscal corresponde a atendimento realizado em 22/05/2024, em Campina Grande. Não há comprovação mínima de negativa por parte do plano de saúde na autorização da referida consulta. Nesse contexto, cumprida a obrigação da ré de disponibilizar profissional de saúde especializado ao autor na rede credenciada, indevido o reembolso pretendido (art. 9º RN 259 da ANS). No que se refere ao reembolso das despesas de transporte e hospedagem, assiste razão ao autor apenas em relação à restituição da despesa com transporte. Havendo necessidade de realização de tratamento fora do domicílio do paciente, a resolução normativa 566 da ANS autoriza o reembolso das despesas com transporte do paciente e de seu acompanhante, para o local de tratamento, no caso do beneficiário ser menor de 18 (dezoito) anos, como no caso dos autos. Senão vejamos: “Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em: I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município. § 1º. Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte. (...) Art. 7º A garantia de transporte prevista nos arts. 4º e 5º não se aplica aos serviços ou procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS que contenham diretrizes de utilização que desobriguem a cobertura de remoção ou transporte. Art. 8 A escolha do meio de transporte fica a critério da operadora de planos privados de assistência à saúde, porém de forma compatível com os cuidados demandados pela condição de saúde do beneficiário. Art. 9º A garantia de transporte prevista nos arts. 4º, 5º e 6º estende-se ao acompanhante nos casos de beneficiários menores de 18 (dezoito) anos, maiores de 60 (sessenta) anos, pessoas portadoras de deficiência e pessoas com necessidades especiais, estas mediante declaração médica. Parágrafo único. A garantia de transporte prevista no caput se aplica aos casos em que seja obrigatória a cobertura de despesas do acompanhante, conforme disposto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. (...) Art. 10. Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte. § 1º Para todos os produtos que prevejam a opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente. § 2º Nos produtos onde haja previsão de acesso a livre escolha de prestadores, quando o procedimento solicitado pelo beneficiário não estiver disposto na cláusula de reembolso ou quando não houver previsão contratual de tabela de reembolso, deverá ser observada a regra disposta no caput deste artigo. § 3º Nos contratos com previsão de cláusula de coparticipação, este valor poderá ser deduzido do reembolso pago ao beneficiário. § 4º Nas hipóteses em que existe responsabilidade da operadora em transportar o beneficiário, caso este seja obrigado a arcar com as despesas de transporte, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente. Todavia, com relação à hospedagem, a legislação acima referenciada nada menciona, inexistindo qualquer previsão legal que determine o custeio por parte do plano de saúde em arcar com tal despesa, conforme requer o promovente. Neste sentido: APELAÇÕES CÍVEIS– AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANO MORAL C/C TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA – ALEGAÇÃO DA EXISTÊNCIA DO PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA – NÃO COMPROVAÇÃO – APLICABILIDADE DO ARTIGO 373, II, DO CPC – RESTITUIÇÃO DEVIDA – NEGATIVA DO TRATAMENTO – SITUAÇÃO QUE EXASPERA O MERO DISSABOR – LESÃO EXTRAPATRIMONIAL CONFIGURADA – DANO MORAL IN RE IPSA – QUANTUM INDENIZATÓRIO – R$ 7.000,00 (SETE MIL REAIS) – PATAMAR RAZOÁVEL – MÚNUS SUCUMBENCIAIS QUE RECAEM A PARTE VENCIDA – PRINCÍPIO DA SUCUMBÊNCIA – RECURSO DA PARTE AUTORA – REEMBOLSO DAS DESPESAS DE HOSPEDAGEM E ALIMENTAÇÃO – DESCABIMENTO – AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL – OBRIGAÇÃO DA REQUERIDA QUE SE LIMITA AS DESPESAS COM TRANSPOTE – MANUTENÇÃO DA SENTENÇA A QUO – RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. (NEGRITO NOSSO) (APELAÇÃO 0866183-88.2021.8.14.0301 RELATOR (A) MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES. DATA DO JULGAMENTO 08/08/2023 Da mesma forma, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que a operadora de plano de saúde, quando não houver possibilidade de atendimento do beneficiário no município onde surgiu a demanda, ou em outro que faça fronteira com ele, deve custear o transporte de ida e volta para uma cidade que ofereça o serviço médico necessário, na mesma região de saúde ou fora dela, e independentemente de ser o prestador do serviço credenciado ou não pelo plano. Por fim, a questão da entrega do exame por ausência de repasse de pagamento do plano de saúde para a clínica. Neste ponto, houve a perda superveniente do objeto, considerando que, na contestação, veio a informação de que o referido exame já havia sido entregue e, ao ser intimado para falar sobre isso, o autor quedou-se inerte. Por este motivo, resta prejudicada a análise do pleito de tutela de urgência. Sobre os danos morais, entendo não ter havido qualquer falha na prestação do serviço que justifique a condenação da demandada na indenização. Apesar de constatada sua obrigação de restituir os valores desembolsados a título de transporte, no montante de R$ 191,82 (id. 98166127 - Pág. 2), não há qualquer prova, nos autos, sequer de que o autor tenha pleiteado o referido reembolso. Considerando a ausência de conduta ilícita da ré, incabível a pretendida condenação ao pagamento de indenização por danos morais. DISPOSITIVO Pelo exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos autorais, para condenar a ré à restituir ao autor as despesas que este realizou com o deslocamento para a realização do exame em outra cidade, no valor de R$ 191,82, atualizados monetariamente pelo INPC desde a data do desembolso, mais juros de mora de 1%, estes a contar da citação. Em razão da sucumbência recíproca, as custas processuais são devidas pelas partes, pro rata, nos termos do art. 86 do CPC/2015. Outrossim, condeno as partes ao pagamento de honorários ao advogado da parte adversa que arbitro em R$ 2.000,00, o que faço com base no art. 85, §2º e § 8º, do CPC. Ressalto que, com relação ao autor, a exigibilidade de tais verbas ficará suspensa em razão da assistência judiciária gratuita aqui concedida, nos termos do art. 98, §1o, I e VI, do CPC. Com o trânsito em julgado, intime-se a parte demandante para, em até 30 (trinta) dias, promover o cumprimento da sentença, observando os limites da condenação e o disposto no art. 523 do CPC/2015. Publicação e registro eletrônicos. Ficam as partes intimadas. Campina Grande, 28 de novembro de 2024. Andréa Dantas Ximenes - Juiz(a) de Direito
29/11/2024, 00:00
Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: D. B. G. F.REPRESENTANTE: LIDIANE BRITO DO NASCIMENTO
REU: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA SENTENÇA
Poder Judiciário da Paraíba 9ª Vara Cível de Campina Grande PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0825814-47.2024.8.15.0001 [Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Moral]
Vistos, etc. RELATÓRIO
Trata-se de ação movida por D. B. G. F., representado por sua genitora LIDIANE BRITO DO NASCIMENTO, em face de ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA, todos devidamente qualificados. Informa que o autor é segurado do plano de saúde desde 11/05/2012 e, em fevereiro de 2024, solicitou autorização para sessões de fonoterapia. Por orientações da ré, iniciou o tratamento em abril de 2024 às suas expensas, sob a promessa de que seria reembolsado. Solicitou quatro reembolsos, que foram indeferidos sob o argumento de que o demandante não teria feito contato prévio. Em 18/05/2024, agendou um exame de eletroencefalograma em João Pessoa, que não foi autorizado devido a um atraso no pagamento da mensalidade. Após contato, conseguiu remarcar para 26/06/2024 e foi informado de que os gastos com combustível seriam reembolsados. Tal reembolso também não foi feito. Além disso, o resultado do exame de eletroencefalograma não seria entregue por falta de pagamento da operadora à clínica. Nos pedidos, requereu tutela de urgência para determinar que a demandada realize o pagamento do exame de eletroencefalograma realizado na clínica Humaniza, além de determinar a manutenção de todos os exames prescritos pelo médico; condenação da demandada a restituir os valores pagos a título de transporte e hospedagem para realizar o exame em localidade diversa e o reembolso das terapias e consultas negadas; danos morais. Concedida a gratuidade judiciária (id. 98175021). Citada, a ré apresentou contestação (id. 99582803). No mérito, informou a existência de vários reembolsos. No entanto, a representante do menor autor, mesmo tendo sido direcionada para realizar o tratamento de fonoterapia em clínica da rede credenciada, insistiu, por mera liberalidade, manter o tratamento com profissional de sua preferência, fora de rede credenciada. Além disso, apesar de estarem agendadas sessões das segundas-feiras, o paciente só teria comparecido às sessões das sextas-feiras, prejudicando a continuidade do tratamento. Diz que a representante do demandante recusou o tratamento na clínica credenciada sob o argumento de que faltaria um curso específico no currículo do profissional. Defende que nunca houve negativa por parte do plano de saúde em fornecer a autorização de acompanhamento terapêutico do menor. Sobre a entrega do exame de eletroencefalograma, defende que já foi realizada. Intimado para apresentar impugnação, esclarecer se o exame já foi entregue e falar sobre perda superveniente do objeto neste ponto, o autor limitou-se a requerer o julgamento da lide (id. 101653350). Manifestação do Ministério Público (id. 102549296). Vieram-me os autos conclusos. É o relatório, passo a decidir. FUNDAMENTAÇÃO
No caso vertente, avalio que os elementos probatórios coligidos aos autos permitem o julgamento seguro da demanda, razão pela qual passo ao julgamento da lide no estado em que se encontra, na forma preconizada no artigo 355, I, do Código de Processo Civil.
Trata-se de ação através da qual o autor pleiteia o reembolso de tratamento de plano de saúde. O ponto controvertido da presente demanda gira em torno da legalidade da negativa do plano de saúde ao reembolso das sessões de fonoterapia realizadas de forma particular, além das despesas realizadas pelo demandante com deslocamento e hospedagem para realização de exame em outra cidade. O caso em questão se trata de relação indiscutivelmente de consumo, afinal, a parte ré presta serviços no mercado de consumo, sendo considerada fornecedora, nos moldes do art. 3º do CDC. A parte autora, por sua vez, é destinatária final, de modo que se caracteriza como consumidora (art. 2º do CDC). Tal fato abre a possibilidade de inversão do ônus da prova. Ocorre que a aplicação da inversão do ônus da prova exige a presença de dois requisitos: verossimilhança mínima das alegações e hipossuficiência técnica. No caso, entendo não estar presente o primeiro requisito, razão pela qual mantenho a distribuição do ônus da prova nos termos do art. 373 do CPC. Sobre o reembolso das sessões de fonoterapia, extrai-se da petição inicial que o promovente realizou as sessões às suas expensas, sob orientação da demandada. Em sede de contestação, a promovida esclarece que não efetivou o reembolso porque possui profissional habilitado em sua rede credenciada, disponibilizou o tratamento e, por mera liberalidade do demandante, preferiu fazer com profissional não credenciado ao plano. Intimado para impugnar as alegações da operadora de saúde, o promovente limitou-se a requerer o julgamento da lide. Apesar de alegar, na exordial, que a negativa de reembolso se deu porque “não teria feito contato prévio”, não apresentou prova mínima do alegado. Ao contrário da demandada que, além de esclarecer satisfatoriamente que não realizou o reembolso porque o autor, por mera liberalidade sua, optou por fazer o tratamento com profissional não credenciado, juntou documentos comprovando a disponibilização do referido tratamento (id. 99582804). As alegações não foram impugnadas pelo demandante. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção do STJ, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento". Não é o caso dos autos. O autor fez o tratamento com profissional não credenciado pela operadora do plano de saúde sem que ficasse comprovada nenhuma situação de urgência ou emergência, assim como não foi demonstrada a indisponibilidade do tratamento ou falta de capacitação do corpo médico credenciado. Da mesma forma, a consulta cuja nota fiscal está no id. 98166129. Na inicial, de forma genérica, o autor informa que solicitou uma consulta com um neuropediatra em João Pessoa devido à necessidade urgente de acompanhamento especializado. Porém, a referida nota fiscal corresponde a atendimento realizado em 22/05/2024, em Campina Grande. Não há comprovação mínima de negativa por parte do plano de saúde na autorização da referida consulta. Nesse contexto, cumprida a obrigação da ré de disponibilizar profissional de saúde especializado ao autor na rede credenciada, indevido o reembolso pretendido (art. 9º RN 259 da ANS). No que se refere ao reembolso das despesas de transporte e hospedagem, assiste razão ao autor apenas em relação à restituição da despesa com transporte. Havendo necessidade de realização de tratamento fora do domicílio do paciente, a resolução normativa 566 da ANS autoriza o reembolso das despesas com transporte do paciente e de seu acompanhante, para o local de tratamento, no caso do beneficiário ser menor de 18 (dezoito) anos, como no caso dos autos. Senão vejamos: “Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em: I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município. § 1º. Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte. (...) Art. 7º A garantia de transporte prevista nos arts. 4º e 5º não se aplica aos serviços ou procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS que contenham diretrizes de utilização que desobriguem a cobertura de remoção ou transporte. Art. 8 A escolha do meio de transporte fica a critério da operadora de planos privados de assistência à saúde, porém de forma compatível com os cuidados demandados pela condição de saúde do beneficiário. Art. 9º A garantia de transporte prevista nos arts. 4º, 5º e 6º estende-se ao acompanhante nos casos de beneficiários menores de 18 (dezoito) anos, maiores de 60 (sessenta) anos, pessoas portadoras de deficiência e pessoas com necessidades especiais, estas mediante declaração médica. Parágrafo único. A garantia de transporte prevista no caput se aplica aos casos em que seja obrigatória a cobertura de despesas do acompanhante, conforme disposto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. (...) Art. 10. Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte. § 1º Para todos os produtos que prevejam a opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente. § 2º Nos produtos onde haja previsão de acesso a livre escolha de prestadores, quando o procedimento solicitado pelo beneficiário não estiver disposto na cláusula de reembolso ou quando não houver previsão contratual de tabela de reembolso, deverá ser observada a regra disposta no caput deste artigo. § 3º Nos contratos com previsão de cláusula de coparticipação, este valor poderá ser deduzido do reembolso pago ao beneficiário. § 4º Nas hipóteses em que existe responsabilidade da operadora em transportar o beneficiário, caso este seja obrigado a arcar com as despesas de transporte, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente. Todavia, com relação à hospedagem, a legislação acima referenciada nada menciona, inexistindo qualquer previsão legal que determine o custeio por parte do plano de saúde em arcar com tal despesa, conforme requer o promovente. Neste sentido: APELAÇÕES CÍVEIS– AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANO MORAL C/C TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA – ALEGAÇÃO DA EXISTÊNCIA DO PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA – NÃO COMPROVAÇÃO – APLICABILIDADE DO ARTIGO 373, II, DO CPC – RESTITUIÇÃO DEVIDA – NEGATIVA DO TRATAMENTO – SITUAÇÃO QUE EXASPERA O MERO DISSABOR – LESÃO EXTRAPATRIMONIAL CONFIGURADA – DANO MORAL IN RE IPSA – QUANTUM INDENIZATÓRIO – R$ 7.000,00 (SETE MIL REAIS) – PATAMAR RAZOÁVEL – MÚNUS SUCUMBENCIAIS QUE RECAEM A PARTE VENCIDA – PRINCÍPIO DA SUCUMBÊNCIA – RECURSO DA PARTE AUTORA – REEMBOLSO DAS DESPESAS DE HOSPEDAGEM E ALIMENTAÇÃO – DESCABIMENTO – AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL – OBRIGAÇÃO DA REQUERIDA QUE SE LIMITA AS DESPESAS COM TRANSPOTE – MANUTENÇÃO DA SENTENÇA A QUO – RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. (NEGRITO NOSSO) (APELAÇÃO 0866183-88.2021.8.14.0301 RELATOR (A) MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES. DATA DO JULGAMENTO 08/08/2023 Da mesma forma, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que a operadora de plano de saúde, quando não houver possibilidade de atendimento do beneficiário no município onde surgiu a demanda, ou em outro que faça fronteira com ele, deve custear o transporte de ida e volta para uma cidade que ofereça o serviço médico necessário, na mesma região de saúde ou fora dela, e independentemente de ser o prestador do serviço credenciado ou não pelo plano. Por fim, a questão da entrega do exame por ausência de repasse de pagamento do plano de saúde para a clínica. Neste ponto, houve a perda superveniente do objeto, considerando que, na contestação, veio a informação de que o referido exame já havia sido entregue e, ao ser intimado para falar sobre isso, o autor quedou-se inerte. Por este motivo, resta prejudicada a análise do pleito de tutela de urgência. Sobre os danos morais, entendo não ter havido qualquer falha na prestação do serviço que justifique a condenação da demandada na indenização. Apesar de constatada sua obrigação de restituir os valores desembolsados a título de transporte, no montante de R$ 191,82 (id. 98166127 - Pág. 2), não há qualquer prova, nos autos, sequer de que o autor tenha pleiteado o referido reembolso. Considerando a ausência de conduta ilícita da ré, incabível a pretendida condenação ao pagamento de indenização por danos morais. DISPOSITIVO Pelo exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos autorais, para condenar a ré à restituir ao autor as despesas que este realizou com o deslocamento para a realização do exame em outra cidade, no valor de R$ 191,82, atualizados monetariamente pelo INPC desde a data do desembolso, mais juros de mora de 1%, estes a contar da citação. Em razão da sucumbência recíproca, as custas processuais são devidas pelas partes, pro rata, nos termos do art. 86 do CPC/2015. Outrossim, condeno as partes ao pagamento de honorários ao advogado da parte adversa que arbitro em R$ 2.000,00, o que faço com base no art. 85, §2º e § 8º, do CPC. Ressalto que, com relação ao autor, a exigibilidade de tais verbas ficará suspensa em razão da assistência judiciária gratuita aqui concedida, nos termos do art. 98, §1o, I e VI, do CPC. Com o trânsito em julgado, intime-se a parte demandante para, em até 30 (trinta) dias, promover o cumprimento da sentença, observando os limites da condenação e o disposto no art. 523 do CPC/2015. Publicação e registro eletrônicos. Ficam as partes intimadas. Campina Grande, 28 de novembro de 2024. Andréa Dantas Ximenes - Juiz(a) de Direito
29/11/2024, 00:00
Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: D. B. G. F.REPRESENTANTE: LIDIANE BRITO DO NASCIMENTO
REU: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA SENTENÇA
Poder Judiciário da Paraíba 9ª Vara Cível de Campina Grande PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0825814-47.2024.8.15.0001 [Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Moral]
Vistos, etc. RELATÓRIO
Trata-se de ação movida por D. B. G. F., representado por sua genitora LIDIANE BRITO DO NASCIMENTO, em face de ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA, todos devidamente qualificados. Informa que o autor é segurado do plano de saúde desde 11/05/2012 e, em fevereiro de 2024, solicitou autorização para sessões de fonoterapia. Por orientações da ré, iniciou o tratamento em abril de 2024 às suas expensas, sob a promessa de que seria reembolsado. Solicitou quatro reembolsos, que foram indeferidos sob o argumento de que o demandante não teria feito contato prévio. Em 18/05/2024, agendou um exame de eletroencefalograma em João Pessoa, que não foi autorizado devido a um atraso no pagamento da mensalidade. Após contato, conseguiu remarcar para 26/06/2024 e foi informado de que os gastos com combustível seriam reembolsados. Tal reembolso também não foi feito. Além disso, o resultado do exame de eletroencefalograma não seria entregue por falta de pagamento da operadora à clínica. Nos pedidos, requereu tutela de urgência para determinar que a demandada realize o pagamento do exame de eletroencefalograma realizado na clínica Humaniza, além de determinar a manutenção de todos os exames prescritos pelo médico; condenação da demandada a restituir os valores pagos a título de transporte e hospedagem para realizar o exame em localidade diversa e o reembolso das terapias e consultas negadas; danos morais. Concedida a gratuidade judiciária (id. 98175021). Citada, a ré apresentou contestação (id. 99582803). No mérito, informou a existência de vários reembolsos. No entanto, a representante do menor autor, mesmo tendo sido direcionada para realizar o tratamento de fonoterapia em clínica da rede credenciada, insistiu, por mera liberalidade, manter o tratamento com profissional de sua preferência, fora de rede credenciada. Além disso, apesar de estarem agendadas sessões das segundas-feiras, o paciente só teria comparecido às sessões das sextas-feiras, prejudicando a continuidade do tratamento. Diz que a representante do demandante recusou o tratamento na clínica credenciada sob o argumento de que faltaria um curso específico no currículo do profissional. Defende que nunca houve negativa por parte do plano de saúde em fornecer a autorização de acompanhamento terapêutico do menor. Sobre a entrega do exame de eletroencefalograma, defende que já foi realizada. Intimado para apresentar impugnação, esclarecer se o exame já foi entregue e falar sobre perda superveniente do objeto neste ponto, o autor limitou-se a requerer o julgamento da lide (id. 101653350). Manifestação do Ministério Público (id. 102549296). Vieram-me os autos conclusos. É o relatório, passo a decidir. FUNDAMENTAÇÃO
No caso vertente, avalio que os elementos probatórios coligidos aos autos permitem o julgamento seguro da demanda, razão pela qual passo ao julgamento da lide no estado em que se encontra, na forma preconizada no artigo 355, I, do Código de Processo Civil.
Trata-se de ação através da qual o autor pleiteia o reembolso de tratamento de plano de saúde. O ponto controvertido da presente demanda gira em torno da legalidade da negativa do plano de saúde ao reembolso das sessões de fonoterapia realizadas de forma particular, além das despesas realizadas pelo demandante com deslocamento e hospedagem para realização de exame em outra cidade. O caso em questão se trata de relação indiscutivelmente de consumo, afinal, a parte ré presta serviços no mercado de consumo, sendo considerada fornecedora, nos moldes do art. 3º do CDC. A parte autora, por sua vez, é destinatária final, de modo que se caracteriza como consumidora (art. 2º do CDC). Tal fato abre a possibilidade de inversão do ônus da prova. Ocorre que a aplicação da inversão do ônus da prova exige a presença de dois requisitos: verossimilhança mínima das alegações e hipossuficiência técnica. No caso, entendo não estar presente o primeiro requisito, razão pela qual mantenho a distribuição do ônus da prova nos termos do art. 373 do CPC. Sobre o reembolso das sessões de fonoterapia, extrai-se da petição inicial que o promovente realizou as sessões às suas expensas, sob orientação da demandada. Em sede de contestação, a promovida esclarece que não efetivou o reembolso porque possui profissional habilitado em sua rede credenciada, disponibilizou o tratamento e, por mera liberalidade do demandante, preferiu fazer com profissional não credenciado ao plano. Intimado para impugnar as alegações da operadora de saúde, o promovente limitou-se a requerer o julgamento da lide. Apesar de alegar, na exordial, que a negativa de reembolso se deu porque “não teria feito contato prévio”, não apresentou prova mínima do alegado. Ao contrário da demandada que, além de esclarecer satisfatoriamente que não realizou o reembolso porque o autor, por mera liberalidade sua, optou por fazer o tratamento com profissional não credenciado, juntou documentos comprovando a disponibilização do referido tratamento (id. 99582804). As alegações não foram impugnadas pelo demandante. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção do STJ, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento". Não é o caso dos autos. O autor fez o tratamento com profissional não credenciado pela operadora do plano de saúde sem que ficasse comprovada nenhuma situação de urgência ou emergência, assim como não foi demonstrada a indisponibilidade do tratamento ou falta de capacitação do corpo médico credenciado. Da mesma forma, a consulta cuja nota fiscal está no id. 98166129. Na inicial, de forma genérica, o autor informa que solicitou uma consulta com um neuropediatra em João Pessoa devido à necessidade urgente de acompanhamento especializado. Porém, a referida nota fiscal corresponde a atendimento realizado em 22/05/2024, em Campina Grande. Não há comprovação mínima de negativa por parte do plano de saúde na autorização da referida consulta. Nesse contexto, cumprida a obrigação da ré de disponibilizar profissional de saúde especializado ao autor na rede credenciada, indevido o reembolso pretendido (art. 9º RN 259 da ANS). No que se refere ao reembolso das despesas de transporte e hospedagem, assiste razão ao autor apenas em relação à restituição da despesa com transporte. Havendo necessidade de realização de tratamento fora do domicílio do paciente, a resolução normativa 566 da ANS autoriza o reembolso das despesas com transporte do paciente e de seu acompanhante, para o local de tratamento, no caso do beneficiário ser menor de 18 (dezoito) anos, como no caso dos autos. Senão vejamos: “Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em: I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município. § 1º. Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte. (...) Art. 7º A garantia de transporte prevista nos arts. 4º e 5º não se aplica aos serviços ou procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS que contenham diretrizes de utilização que desobriguem a cobertura de remoção ou transporte. Art. 8 A escolha do meio de transporte fica a critério da operadora de planos privados de assistência à saúde, porém de forma compatível com os cuidados demandados pela condição de saúde do beneficiário. Art. 9º A garantia de transporte prevista nos arts. 4º, 5º e 6º estende-se ao acompanhante nos casos de beneficiários menores de 18 (dezoito) anos, maiores de 60 (sessenta) anos, pessoas portadoras de deficiência e pessoas com necessidades especiais, estas mediante declaração médica. Parágrafo único. A garantia de transporte prevista no caput se aplica aos casos em que seja obrigatória a cobertura de despesas do acompanhante, conforme disposto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. (...) Art. 10. Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte. § 1º Para todos os produtos que prevejam a opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente. § 2º Nos produtos onde haja previsão de acesso a livre escolha de prestadores, quando o procedimento solicitado pelo beneficiário não estiver disposto na cláusula de reembolso ou quando não houver previsão contratual de tabela de reembolso, deverá ser observada a regra disposta no caput deste artigo. § 3º Nos contratos com previsão de cláusula de coparticipação, este valor poderá ser deduzido do reembolso pago ao beneficiário. § 4º Nas hipóteses em que existe responsabilidade da operadora em transportar o beneficiário, caso este seja obrigado a arcar com as despesas de transporte, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente. Todavia, com relação à hospedagem, a legislação acima referenciada nada menciona, inexistindo qualquer previsão legal que determine o custeio por parte do plano de saúde em arcar com tal despesa, conforme requer o promovente. Neste sentido: APELAÇÕES CÍVEIS– AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANO MORAL C/C TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA – ALEGAÇÃO DA EXISTÊNCIA DO PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA – NÃO COMPROVAÇÃO – APLICABILIDADE DO ARTIGO 373, II, DO CPC – RESTITUIÇÃO DEVIDA – NEGATIVA DO TRATAMENTO – SITUAÇÃO QUE EXASPERA O MERO DISSABOR – LESÃO EXTRAPATRIMONIAL CONFIGURADA – DANO MORAL IN RE IPSA – QUANTUM INDENIZATÓRIO – R$ 7.000,00 (SETE MIL REAIS) – PATAMAR RAZOÁVEL – MÚNUS SUCUMBENCIAIS QUE RECAEM A PARTE VENCIDA – PRINCÍPIO DA SUCUMBÊNCIA – RECURSO DA PARTE AUTORA – REEMBOLSO DAS DESPESAS DE HOSPEDAGEM E ALIMENTAÇÃO – DESCABIMENTO – AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL – OBRIGAÇÃO DA REQUERIDA QUE SE LIMITA AS DESPESAS COM TRANSPOTE – MANUTENÇÃO DA SENTENÇA A QUO – RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. (NEGRITO NOSSO) (APELAÇÃO 0866183-88.2021.8.14.0301 RELATOR (A) MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES. DATA DO JULGAMENTO 08/08/2023 Da mesma forma, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que a operadora de plano de saúde, quando não houver possibilidade de atendimento do beneficiário no município onde surgiu a demanda, ou em outro que faça fronteira com ele, deve custear o transporte de ida e volta para uma cidade que ofereça o serviço médico necessário, na mesma região de saúde ou fora dela, e independentemente de ser o prestador do serviço credenciado ou não pelo plano. Por fim, a questão da entrega do exame por ausência de repasse de pagamento do plano de saúde para a clínica. Neste ponto, houve a perda superveniente do objeto, considerando que, na contestação, veio a informação de que o referido exame já havia sido entregue e, ao ser intimado para falar sobre isso, o autor quedou-se inerte. Por este motivo, resta prejudicada a análise do pleito de tutela de urgência. Sobre os danos morais, entendo não ter havido qualquer falha na prestação do serviço que justifique a condenação da demandada na indenização. Apesar de constatada sua obrigação de restituir os valores desembolsados a título de transporte, no montante de R$ 191,82 (id. 98166127 - Pág. 2), não há qualquer prova, nos autos, sequer de que o autor tenha pleiteado o referido reembolso. Considerando a ausência de conduta ilícita da ré, incabível a pretendida condenação ao pagamento de indenização por danos morais. DISPOSITIVO Pelo exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos autorais, para condenar a ré à restituir ao autor as despesas que este realizou com o deslocamento para a realização do exame em outra cidade, no valor de R$ 191,82, atualizados monetariamente pelo INPC desde a data do desembolso, mais juros de mora de 1%, estes a contar da citação. Em razão da sucumbência recíproca, as custas processuais são devidas pelas partes, pro rata, nos termos do art. 86 do CPC/2015. Outrossim, condeno as partes ao pagamento de honorários ao advogado da parte adversa que arbitro em R$ 2.000,00, o que faço com base no art. 85, §2º e § 8º, do CPC. Ressalto que, com relação ao autor, a exigibilidade de tais verbas ficará suspensa em razão da assistência judiciária gratuita aqui concedida, nos termos do art. 98, §1o, I e VI, do CPC. Com o trânsito em julgado, intime-se a parte demandante para, em até 30 (trinta) dias, promover o cumprimento da sentença, observando os limites da condenação e o disposto no art. 523 do CPC/2015. Publicação e registro eletrônicos. Ficam as partes intimadas. Campina Grande, 28 de novembro de 2024. Andréa Dantas Ximenes - Juiz(a) de Direito
29/11/2024, 00:00
Expedição de documento (Outros documentos)
28/11/2024, 09:00
Decurso de Prazo
30/10/2024, 00:54
Conclusão (para despacho; para despacho)
24/10/2024, 09:43
Petição (Petição (outras))
23/10/2024, 20:23
Expedição de documento (Outros documentos)
09/10/2024, 09:34
Petição (Petição (outras))
08/10/2024, 15:36
Expedição de documento (Outros documentos)
02/10/2024, 12:53
Ato ordinatório
02/10/2024, 12:51
Decurso de Prazo
28/09/2024, 01:10
Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico
05/09/2024, 00:03
Publicacao/Comunicacao
Intimação - Despacho
DESPACHO
Poder Judiciário da Paraíba 9ª Vara Cível de Campina Grande PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0825814-47.2024.8.15.0001 DESPACHO
Vistos, etc. À impugnação, especialmente para falar sobre a informação contida em contestação de que o exame já foi entregue e, em caso positivo, quando exatamente o exame foi entregue e sobre perda superveniente do objeto da ação nesse ponto. Campina Grande (PB), 3 de setembro de 2024. Juiz(a) de Direito
04/09/2024, 00:00
Publicacao/Comunicacao
Intimação - Despacho
DESPACHO
Poder Judiciário da Paraíba 9ª Vara Cível de Campina Grande PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0825814-47.2024.8.15.0001 DESPACHO
Vistos, etc. À impugnação, especialmente para falar sobre a informação contida em contestação de que o exame já foi entregue e, em caso positivo, quando exatamente o exame foi entregue e sobre perda superveniente do objeto da ação nesse ponto. Campina Grande (PB), 3 de setembro de 2024. Juiz(a) de Direito