Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: HERBET JOSE ARAUJO DE OLIVEIRA
REU: BRADESCO SAUDE S/A Visto etc.
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Fornecimento de medicamentos] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0849450-95.2020.8.15.2001
Cuida-se de Ação Ordinária de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, com pedido de Tutela de Urgência, ajuizada por HERBET JOSÉ ARAÚJO DE OLIVEIRA, devidamente qualificado nos autos, em desfavor de BRADESCO SAÚDE S/A, igualmente qualificada na relação processual. A parte autora narrou, em sua petição inicial (ID 35146415), ser beneficiária de plano de saúde operado pela ré e que foi diagnosticado com transtorno mental e comportamental devido ao uso de múltiplas drogas (CID 10 F19.2) e transtorno de personalidade com instabilidade emocional (CID 10 F60.30). Diante da gravidade de seu quadro clínico e do risco iminente à sua vida e à de terceiros, fez-se necessária a internação em caráter emergencial no "Centro Terapêutico José Gabriel", pelo período mínimo de 180 (cento e oitenta) dias, conforme laudo médico (ID 35146424). O autor alegou que a rede credenciada da ré não dispunha de ambiente adequado ou de profissionais hábeis para o tratamento de que necessitava, o que o levou a buscar auxílio em entidade não vinculada à operadora. Após notificação extrajudicial (ID 35146428) à Bradesco Saúde S/A para que arcasse com os custos do tratamento, a qual permaneceu inerte, o autor viu-se compelido a buscar a tutela judicial, pleiteando o custeio integral e imediato da internação e tratamento, bem como indenização por danos morais em razão da conduta omissiva da operadora. A tutela de urgência requerida pelo autor foi deferida (ID 35221106). Apresentada Contestação (ID 35906142), a promovida alegou que a apólice é posterior à Lei nº 9.656/98 e, portanto, vinculada ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que prioriza o atendimento ambulatorial para transtornos mentais, com internação como último recurso. Sustentou a validade da cláusula contratual de coparticipação para internações psiquiátricas que ultrapassem 30 (trinta) dias, conforme previsto no contrato e na RN nº 428/2017 da ANS (art. 22, II, "a" e "b"), com percentual máximo de 50%. A ré argumentou que não houve ato ilícito de sua parte, pois apenas cumpriu as disposições contratuais e regulatórias, e que as cláusulas eram claras e não abusivas. Adicionalmente, invocou expressamente o Tema Repetitivo nº 1.032 do Superior Tribunal de Justiça, que trata da legalidade da coparticipação em internações psiquiátricas após 30 dias. Por fim, impugnou o pedido de danos morais, argumentando a ausência de ato ilícito, nexo causal e dano efetivo, e requereu que, caso fossem arbitrados, os juros e correção monetária incidissem a partir da sentença. O autor apresentou réplica (ID 36913877) reiterando os argumentos da inicial. Foi proferida sentença (ID 11085804), julgando parcialmente procedente os pedidos. Em sede de julgamento de apelação, fora acolhida a preliminar de nulidade da sentença de primeiro grau, reconhecendo, de ofício, a ausência de fundamentação da decisão combatida (ID 126160079). Redistribuído o processo par ao Núcleo de Saúde Suplementar, vieram os autos conclusos para novo julgamento. É O BREVE RELATÓRIO. PASSO A DECIDIR. Da aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor Inicialmente, cumpre reconhecer que a relação jurídica estabelecida entre o Autor, na condição de beneficiário, e a Ré, na qualidade de operadora de plano de saúde, possui natureza eminentemente consumerista, em atendimento à Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Tal entendimento impõe, dentre outras consequências, que as cláusulas contratuais sejam interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, conforme preceitua o artigo 47 do CDC, e que a vulnerabilidade técnica e jurídica do beneficiário seja levada em consideração na análise da validade das restrições impostas. Da obrigação de cobertura O contrato de plano de saúde tem como finalidade precípua a garantia de assistência médica-hospitalar ao beneficiário em face de eventos futuros e incertos relacionados à sua saúde. Constitui, portanto, um instrumento essencial para a proteção do direito fundamental à saúde e à vida digna. No caso em tela, o autor foi diagnosticado com transtorno mental e comportamental devido ao uso de múltiplas drogas (CID 10 F19.2) e transtorno de personalidade com instabilidade emocional (CID 10 F60.30), com expressa indicação médica para internação em caráter de urgência em clínica especializada, em razão do risco de morte e heteroagressividade (ID 35146424). A Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece as exigências mínimas de cobertura. Em seu art. 35-C, I, prevê a cobertura obrigatória para casos de emergência que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, conforme declaração do médico assistente. A internação em clínicas especializadas também é contemplada no art. 12, II, "a", da referida lei, que veda a limitação de prazo, valor máximo e quantidade para internações hospitalares em clínicas básicas e especializadas. Ademais, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio de suas Resoluções Normativas, define o rol de procedimentos e eventos em saúde de cobertura mínima obrigatória. A RN nº 428/2017 da ANS, vigente à época dos fatos (ID 35906558 e 100364011), em seu art. 10, parágrafo único, dispõe expressamente que "Todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos mentais, inclusive aqueles necessários ao atendimento das lesões auto-infligidas, estão obrigatoriamente cobertos" (ID 35906558). Este comando normativo, de caráter cogente, impõe às operadoras de planos de saúde o dever de custear o tratamento de transtornos mentais, o que inclui a internação psiquiátrica quando indicada pelo médico assistente como último recurso terapêutico. Ainda, a RN nº 259/2011 da ANS (art. 4º, I e II) estabelece a obrigação da operadora de garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial, no mesmo município ou em municípios limítrofes, na hipótese de indisponibilidade de prestador na rede credenciada que ofereça o serviço ou procedimento demandado. No caso concreto, o autor buscou atendimento em uma clínica especializada (Centro Terapêutico José Gabriel) justamente pela alegada ausência de opções adequadas na rede da Bradesco Saúde S/A, o que, somado à inércia da operadora em indicar prestadores ou se manifestar sobre a notificação extrajudicial, reforça a tese de que a ré falhou em seu dever de garantia de assistência. Portanto, a conduta da operadora de negar o custeio integral do tratamento do autor contraria as disposições expressas da Lei nº 9.656/98 e das Resoluções Normativas da ANS, que asseguram a cobertura para internações psiquiátricas e, em casos de emergência ou de indisponibilidade de rede, a garantia do atendimento fora da rede credenciada. Da cláusula de coparticipação A parte ré sustentou a validade da cláusula de coparticipação para internações psiquiátricas que excedam 30 (trinta) dias por ano de contrato, invocando o Tema Repetitivo nº 1.032 do Superior Tribunal de Justiça. Este é um ponto central que, segundo o Acórdão do TJ-PB (ID 126160079), não foi devidamente enfrentado na sentença anulada, configurando vício de fundamentação. O Tema Repetitivo nº 1.032 do STJ, consolidado no julgamento dos Recursos Especiais nº 1.755.866/SP e nº 1.809.486/SP, firmou a seguinte tese: "Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro." Para que a tese fixada pelo STJ seja aplicada ao caso concreto, é imperativo que a cláusula de coparticipação esteja expressamente ajustada e informada ao consumidor e que a cobrança se dê na razão máxima de 50% do valor das despesas. Nesse diapasão, a parte autora, em sua réplica (ID 36913877), impugnou o contrato apresentado pela demandada (ID 100364011) por ausência de assinaturas, rubricas em suas páginas e informações essenciais como o nome do estipulante e o número da proposta ou apólice, arguindo a invalidade formal e material do documento e, consequentemente, a inaplicabilidade da cláusula de coparticipação. Compulsando os autos, verifica-se que o documento "Condições Gerais" (ID 100364011) juntado pela Bradesco Saúde S/A em resposta à intimação judicial (ID 98974105) realmente não contém as informações de identificação específica do contrato celebrado com o autor, como o nome do estipulante, o número da apólice ou a assinatura das partes, conforme alegado pelo autor. O documento, sem os elementos individualizadores e as devidas formalidades de um contrato devidamente ajustado e informado ao consumidor (ou seu representante), torna-se inviável presumir que suas disposições, especialmente as que impõem ônus ao segurado, tenham sido expressamente aceitas e compreendidas pelo autor. A ausência de um contrato devidamente formalizado e assinado, ou de outros elementos que comprovem a ciência inequívoca do consumidor sobre a cláusula de coparticipação e seus termos, impede que a operadora de saúde se beneficie da tese firmada no Tema Repetitivo nº 1.032 do STJ. O precedente do STJ condiciona a validade da cláusula de coparticipação à sua expressa adequação e informação ao consumidor. Quando a operadora não consegue demonstrar que a cláusula de coparticipação foi validamente contratada e devidamente informada ao beneficiário, a tese vinculante não se aplica para justificar a cobrança. Portanto, diante da impugnação da parte autora quanto à validade formal do contrato apresentado pela ré e da ausência de elementos que comprovem a expressa aceitação e informação da cláusula de coparticipação ao consumidor, este Juízo conclui que a ré não se desincumbiu do ônus de provar a regularidade da previsão de coparticipação em relação ao autor. A proteção do consumidor, notadamente em contratos de adesão que envolvem bens jurídicos sensíveis como a saúde, exige a máxima clareza e transparência. Assim, a obrigação da BRADESCO SAÚDE S/A de custear integralmente o tratamento assistencial indicado pelo médico assistente do autor, HERBET JOSÉ ARAÚJO DE OLIVEIRA, subsiste, como já determinado na tutela de urgência e na sentença anulada, agora com a devida fundamentação sobre a inaplicabilidade da cláusula de coparticipação em razão da falha na comprovação de sua regular contratação e informação ao consumidor. Danos morais Ainda, o Autor pleiteou a condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais, motivado pela recusa da operadora em autorizar o tratamento integralmente. Para a configuração do dever de indenizar, nos termos dos artigos 186 e 927 do Código Civil, é imperativa a comprovação de três elementos essenciais: a conduta ilícita, o dano efetivo e o nexo de causalidade entre a conduta e o dano. No caso em tela, embora tenha sido reconhecida a ilegalidade da negativa, esta conclusão não implica, automaticamente, o reconhecimento do dano moral indenizável. Isso porque a conduta da operadora se deu em razão de controvérsia jurídica relevante (rol/alcance regulatório). O Superior Tribunal de Justiça, ao analisar situações de negativa de cobertura baseada em divergência interpretativa razoável de cláusulas contratuais ou normas regulatórias, tem adotado a tese de que tais atos, por si só, não configuram o dano moral, conforme se infere do seguinte precedente: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ROL DA ANS. DANO MORAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. NÃO CONFIGURAÇÃO. (...) 6. Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais.Precedentes. 7. Agravo interno parcialmente provido. (STJ - AgInt no REsp: 2004410 MS 2022/0153286-9, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 20/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023) Portanto, em que pese a natureza essencial do direito à saúde e a necessidade de confirmação da obrigação de fazer, o pedido de indenização por danos morais deve ser julgado improcedente. DISPOSITIVO
Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos (art. 487, I, CPC) para: A) Confirmar os efeitos da tutela antecipatória anteriormente deferida e CONDENAR a BRADESCO SAÚDE S/A a custear integralmente o tratamento do autor, conforme o laudo médico acostado aos autos, enquanto perdurarem as condições que a justificaram, até o cumprimento definitivo da obrigação, sem aplicação de coparticipação. B) INDEFERIR o pedido de indenização por danos morais. CONDENO as partes nas custas, se houver, na proporção de 1/3 (um terço) ao autor e 2/3 (dois terços) ao requerido, e honorários advocatícios, esses arbitrados em 10% (dez por cento) ao autor e 10% (dez por cento) ao requerido, ambas as verbas sobre o valor atualizado da causa (CPC, art. 85, §2.º), sendo vedada a compensação (art. 85, §14). Acaso concedida a justiça gratuita, exequibilidade sobrestada, de acordo com o art. 98, §3º, do NCPC. P.R.I. Decorrido o prazo recursal sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e intime-se o promovido para cumprir a sentença no prazo de 10 (dez) dias Por outro lado, acaso interpostos embargos declaratórios, intime-se a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Transitado em julgado, e não havendo requerimento em 15 dias, arquivem-se os autos. Diligências necessárias. Cumpra-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito