Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: R. L. T. F.TUTOR: RICARDO LUCENA TIBURTINO
REU: UNICONSULT - ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS E SERVICOS LTDA, UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS Visto etc.
Apelante: Esmale Assistência Internacional de Saúde Advogado:Luiz Henrique da Silva Cunha – OAB/AL 8.399 Apelada:Geysiane Maria Morais de Oliveira, rep. seu filho menor Advogado:Heluan Jardson – OAB/PB 18.442 Origem:1ª Vara Regional Cível de Mangabeira - Acervo A Ementa. Direito do Consumidor e Processual Civil. Apelação Cível. Ação de Obrigação de Fazer. Plano de saúde. Negativa/limitação de cobertura de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA). Sentença de parcial procedência. Manutenção da obrigação de custeio integral e ilimitado. Rol da ANS exemplificativo. Leis e Resoluções Normativas da ANS posteriores que confirmam a obrigação. Desprovimento do apelo. I. Caso em exame Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial, condenando-a a garantir o custeio integral e ilimitado de tratamento multidisciplinar para beneficiário menor de idade diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), rejeitando o pedido de indenização por danos morais. A Apelante sustenta, em síntese, que agiu em conformidade com o Rol da ANS vigente à época do ajuizamento (2021), que considerava taxativo, e que o cumprimento da tutela de urgência (liminar) geraria a perda superveniente do interesse processual quanto à obrigação de fazer definitiva. II. Questão em discussão A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde tem a obrigação de custear o tratamento multidisciplinar integral e ilimitado (incluindo técnicas específicas como ABA/DENVER/PECS) para o Transtorno do Espectro Autista (TEA), mesmo que a negativa tenha se baseado no Rol da ANS anterior à Lei n.º 14.454/2022, e se o cumprimento de liminar judicial configura perda superveniente do interesse processual. III. Razões de decidir A relação jurídica é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC - Súmula n.º 469/STJ), devendo as cláusulas restritivas serem interpretadas em favor do consumidor e de forma compatível com a finalidade contratual, que é a preservação da saúde e da vida. O Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID F84.0) possui cobertura obrigatória, e a Lei n.º 9.656/98 e a legislação correlata impõem o custeio do tratamento mais adequado e eficaz prescrito pelo médico assistente, não podendo a operadora restringir a terapêutica (método/técnica) ou o número de sessões. A orientação jurisprudencial e a superveniência de normativos (RN/ANS n.º 469/2021, RN/ANS n.º 539/2022 e Lei n.º 14.454/2022) confirmam que o Rol da ANS é exemplificativo em condições específicas, prevalecendo a necessidade médica e a atenção integral ao portador de TEA (Lei n.º 12.764/2012 e Lei Estadual n.º 11.782/2020). O cumprimento de tutela de urgência (liminar) não implica perda do interesse de agir na obrigação principal de fazer, porquanto a parte tem interesse na declaração definitiva do direito (coisa julgada), visando a estabilidade e continuidade do tratamento. IV. Dispositivo e tese Apelação Cível conhecida e desprovida. Tese de julgamento: “É abusiva a negativa, ou a limitação do número de sessões, de tratamento multidisciplinar (incluindo métodos/técnicas como ABA) para o Transtorno do Espectro Autista (TEA), pois o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui natureza exemplificativa, devendo ser garantido o custeio integral da terapia prescrita pelo médico assistente, sendo o cumprimento de tutela de urgência provisória inábil a gerar perda superveniente do interesse processual na obrigação de fazer definitiva.” Dispositivo relevante citado: CDC, art. 47. Lei n.º 9.656/98, art. 10. Jurisprudência relevante citada: Súmula n.º 469/STJ. Normativo relevante citado: Lei n.º 12.764/2012. Lei n.º 14.454/2022. RN/ANS n.º 469/2021. RN/ANS n.º 539/2022.
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Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais proposta por R. L. T. F., representado por seu genitor, em face de UNICONSULT - ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS E SERVICOS LTDA e UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, visando ao custeio integral de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID 10 F84.0), sem limite quantitativo de sessões. Relata que, embora beneficiário do plano administrado pelas rés, e necessitando de tratamento contínuo prescrito em 21 de outubro de 2025 (ID 131715626), teve a autorização para suas terapias indevidamente limitada. Posteriormente, a operadora ré autorizou apenas parte do tratamento com psicólogo, limitando a 42 das 76 sessões solicitadas (ID 131715621), em desacordo com a prescrição médica. Requereu tutela de urgência para imediata autorização das terapias prescritas em sua integralidade. A análise do pedido liminar foi apreciada pelo Juízo, deferindo-se a tutela de urgência para determinar que as rés autorizem e custeiem o tratamento em ambiente clínico (ID 136371149). Citada, a ré Qualicorp (Qualicorp Administradora de Benefícios S.A. / Uniconsult) contestou (ID 154658971), arguindo preliminar de ilegitimidade passiva ad causam e impugnação à concessão da gratuidade judiciária, e, no mérito, pugnando pela improcedência da demanda sob o argumento de que atua exclusivamente na gestão administrativa do contrato coletivo, sem ingerência técnica ou assistencial sobre autorizações de tratamentos. A ré Unimed do Estado de São Paulo também ofereceu contestação (ID 155018258), alegando a legalidade da limitação quantitativa de sessões com base em parecer técnico de sua auditoria, a taxatividade do rol da ANS e a ausência de cobertura obrigatória para acompanhante terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, pugnando pela improcedência dos pedidos e pelo afastamento da indenização por danos morais. A parte autora apresentou impugnação às contestações (ID 155068555), refutando as alegações das rés e reiterando os pedidos iniciais de cobertura integral e reparação moral. O Ministério Público, em seu parecer (ID 159883681), opinou pela rejeição das preliminares e, no mérito, pelo acolhimento parcial do objeto litigioso, confirmando os termos da liminar para garantir o tratamento multidisciplinar em ambiente clínico e condenar as rés solidariamente ao pagamento de indenização por danos morais. Em sede de especificações de provas, as partes manifestaram desinteresse na dilação probatória, requerendo o julgamento antecipado (IDs 154658987, 155749305 e 155923222). Vieram os autos conclusos. É o relatório. Decido. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA A ré Uniconsult alega que não deve figurar no polo passivo da ação, pois atua apenas na gestão administrativa do contrato coletivo. No entanto, a preliminar não merece acolhimento. Nas relações de consumo no âmbito da saúde suplementar, tanto a operadora do plano de saúde quanto a administradora de benefícios participam da cadeia de fornecimento de serviços e respondem solidariamente pelas obrigações perante o consumidor. Assim, rejeito a preliminar de ilegitimidade passiva da corré Uniconsult. DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO Dispõe o CPC, em seu artigo 355, inciso I, que é permitido ao Julgador apreciar antecipadamente o mérito, através de sentença com resolução de mérito, quando julgar desnecessária a produção de novas provas. Desta feita, considerando que a causa já se encontra madura o suficiente para ser julgada, bem como em homenagem aos princípios da economia processual e da celeridade, é imperativo julgar antecipadamente o feito, nos termos do art. 355, I, do CPC. DO MÉRITO Quadro clínico e necessidade terapêutica Consta dos autos diagnóstico inequívoco de Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID 10 F84.0) e Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH - CID 10 F90.0), conforme laudo médico circunstanciado acostado aos autos (ID 131715626), que indica a necessidade de tratamento multidisciplinar contínuo e intensivo. Os relatórios médicos descrevem déficits na comunicação e na interação social, além de comportamentos repetitivos e áreas restritas de interesse, recomendando intervenção estruturada e por tempo indeterminado pelo método ABA para garantir o desenvolvimento do menor e evitar a regressão de seu quadro clínico. A essencialidade do tratamento, portanto, está devidamente comprovada e visa a mitigar os prejuízos decorrentes de sua condição e a promover sua qualidade de vida. Cobertura contratual e regime jurídico aplicável A controvérsia jurídica em exame deve ser dirimida sob a ótica protetiva do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90) e da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98). A relação estabelecida entre a autora, na qualidade de beneficiária, e a operadora ré, como fornecedora de serviços de assistência à saúde mediante contraprestação, subsume-se perfeitamente aos artigos 2º e 3º da legislação consumerista. Tal enquadramento atrai a incidência da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, que sedimenta a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, ressalvadas as entidades de autogestão, o que não é o caso da ré. Por conseguinte, as cláusulas contratuais e a conduta administrativa da operadora devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, em observância ao artigo 47 do CDC e ao princípio da boa-fé objetiva, vedando-se qualquer prática que coloque a beneficiária em desvantagem exagerada ou que fira a natureza e a finalidade do contrato, que é a preservação da vida e da saúde. No que tange especificamente ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), o ordenamento jurídico pátrio confere proteção reforçada à paciente. A Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA, estabelece em seu artigo 1º, § 2º, que a pessoa com transtorno do espectro autista é considerada pessoa com deficiência para todos os efeitos legais. Em decorrência desse enquadramento, o artigo 3º, inciso III, alínea "b", da mesma norma, assegura o direito à atenção integral às necessidades de saúde, incluindo expressamente o atendimento multiprofissional. Assim, a obrigação de cobertura não é meramente contratual, mas decorre de imperativo legal de ordem pública que visa à inclusão social e ao desenvolvimento pleno das pessoas com TEA, não podendo a operadora de saúde opor barreiras burocráticas ou limitações que esvaziem esse direito fundamental. A regulação do setor pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) evoluiu significativamente para garantir a eficácia do tratamento multidisciplinar. Com a edição da Resolução Normativa nº 469/2021 e, posteriormente, da RN nº 539/2022, a autarquia federal aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, como o TEA. Mais do que isso, a RN nº 539/2022 tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de pacientes com tais diagnósticos, retirando da operadora a discricionariedade de limitar a terapêutica a ser aplicada. Esse cenário normativo reforça que a indicação do tratamento é ato de competência exclusiva do profissional de saúde habilitado, não cabendo ao plano de saúde interferir na técnica ou na periodicidade das terapias sob o pretexto de ausência de previsão no rol regulamentar. Quanto à natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a discussão sobre sua taxatividade foi substancialmente alterada pela superveniência da Lei nº 14.454/2022, que incluiu o § 13 no artigo 10 da Lei nº 9.656/98. A nova legislação estabeleceu que o rol da ANS constitui apenas uma referência básica para os planos de saúde, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos prescritos que possuiam eficácia comprovada à luz das ciências da saúde ou recomendações de órgãos técnicos de renome. No presente caso, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba e das Cortes Superiores é pacífica quanto à natureza exemplificativa do rol em casos de TEA, reconhecendo a abusividade de qualquer negativa fundamentada na ausência de inclusão formal de métodos multidisciplinares na lista da agência reguladora: Ementa: Poder Judiciário Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba Gabinete 11 – Desembargador José Ricardo Porto ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0803048-13.2021.8.15.2003 Relator: Des. José Ricardo Porto VISTOS, relatados e discutidos os autos acima referenciados. ACORDA a Primeira Câmara Especializada Cível do Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba, à unanimidade de votos, D ES PROV ER AO APELO. (0803048-13.2021.8.15.2003, Rel. Gabinete 11 - Des. José Ricardo Porto, APELAÇÃO / REMESSA NECESSÁRIA, 1ª Câmara Cível, juntado em 02/12/2025) Ademais, este Juízo observa que, embora o Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI nº 7.265, tenha fixado parâmetros rigorosos para a cobertura de procedimentos fora do rol, tais critérios aplicam-se à excepcionalidade da lista básica. No caso do TEA, a própria ANS, no exercício de sua competência técnica, já reconheceu a obrigatoriedade compulsória de cobertura de qualquer método indicado pelo médico assistente por meio da mencionada RN nº 539/2022. Portanto, a discussão sobre a eficácia técnica ou a inclusão formal resta superada pela própria norma regulatória vigente, que impõe o dever de custeio integral e ilimitado das terapias multidisciplinares como padrão mínimo assistencial para pessoas com transtorno do espectro autista. Nesse sentido, a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça reitera a obrigatoriedade de cobertura incondicional: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SESSÕES ILIMITADAS. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que determinou a cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e TDAH, afastando a limitação de sessões e reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura com base no rol da ANS. 2. O acórdão recorrido reconheceu a prevalência da prescrição médica sobre pareceres técnicos genéricos e afastou cláusulas restritivas, assegurando a realização do tratamento conforme a indicação médica. 3. Embargos de declaração opostos pela operadora foram rejeitados, sob o fundamento de inexistência de omissão, contradição ou obscuridade. 4. Há três questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura com base no rol da ANS é válida, considerando a prescrição médica e a abusividade contratual; (ii) saber se a cobertura de terapias fora do rol da ANS exige comprovação de eficácia baseada em evidências e recomendação técnica de órgãos como Conitec/NatJus; e (iii) saber se houve negativa de prestação jurisdicional por omissão e contradição no acórdão recorrido. 5. "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (..), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA" (AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 6. Não houve negativa de prestação jurisdicional, pois o acórdão enfrentou as questões centrais da controvérsia, ainda que em sentido contrário ao interesse da recorrente. 7. Recurso especial não provido. (REsp n. 2.125.612/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 27/10/2025, DJEN de 3/11/2025.) Alcance da obrigação: limitação de sessões e rede credenciada Havendo prescrição médica idônea e detalhada para o tratamento do autor, cabe à operadora de saúde garantir sua cobertura integral, sem imposição de limites quantitativos que contrariem a regulamentação setorial e a legislação vigente. No caso concreto, a ré, ao autorizar um número de sessões inferior ao prescrito (ID 131715621), praticou conduta abusiva e ilegal, em flagrante desrespeito às Resoluções Normativas nº 469/2021 e 539/2022 da ANS. A escolha de prestadores fora da rede credenciada somente se imporia caso ficasse demonstrada a indisponibilidade ou a inaptidão da rede para fornecer o tratamento necessário, o que não se configura no presente caso, uma vez que a operadora ré emitiu guias autorizativas para atendimento em sua rede própria/credenciada (ID 154886187), atendendo aos limites da tutela provisória de urgência deferida, a qual restringiu a execução das terapias ao ambiente clínico. Por fim, afasta-se a pretensão de cobertura em ambiente escolar ou domiciliar por ausência de previsão regulatória obrigatória geral para tais locais e por caber à instituição de ensino o suporte pedagógico necessário. Portanto, a obrigação das rés é de custear integralmente o tratamento prescrito, sem limitação de sessões, em clínica de sua rede credenciada apta a fornecer as terapias indicadas pelo método ABA em ambiente clínico, confirmando-se os termos da liminar deferida. DOS DANOS MORAIS A conduta inicial da ré pautou-se em uma interpretação restritiva da cobertura, que, embora equivocada, insere-se no âmbito de uma controvérsia contratual e regulatória. A situação foi, em parte, regularizada no curso do processo com a emissão de guias autorizadas na rede credenciada (ID 154886187), não havendo nos autos prova de um agravamento concreto e irreversível da saúde do menor que possa ser diretamente imputado ao atraso ou à limitação impostos pela operadora. À luz da orientação consolidada no Superior Tribunal de Justiça, o mero inadimplemento contratual ou a existência de uma dúvida interpretativa razoável sobre o alcance da cobertura não configura, por si só, dano moral in re ipsa, exigindo-se a demonstração de um abalo significativo aos direitos da personalidade do beneficiário. Inexistindo prova robusta nesse sentido, o pedido indenizatório não procede. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ROL DA ANS. DANO MORAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. NÃO CONFIGURAÇÃO. (...) 6. Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais.Precedentes. 7. Agravo interno parcialmente provido. (STJ - AgInt no REsp: 2004410 MS 2022/0153286-9, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 20/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023) DISPOSITIVO
Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para CONDENAR as rés solidariamente a autorizar e manter o tratamento multidisciplinar integral do autor, conforme a prescrição médica detalhada na inicial e em seus anexos, sem qualquer limitação de sessões, em clínica especializada de sua rede credenciada que seja apta a realizar o tratamento nos moldes solicitados (método ABA em ambiente clínico), confirmando em definitivo os efeitos da tutela de urgência deferida no ID 136371149, e INDEFERIR o pedido de indenização por danos morais. CONDENO as partes nas custas, se houver, na proporção de 1/3 (um terço) ao autor e 2/3 (dois terços) ao requerido, e honorários advocatícios, esses arbitrados em 10% ( dez por cento) ao autor e 10% (dez por cento) ao requerido, ambas as verbas sobre o valor atualizado da causa (CPC, art. 85, §2.º), sendo vedada a compensação (art. 85, §14). Acaso concedida a justiça gratuita, exequibilidade sobrestada, de acordo com o art. 98, §3º, do NCPC. Interpostos embargos declaratórios, intime a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Em caso de recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Após o trânsito em julgado, conforme disposição do art. 534 do NCPC, determino a intimação do exequente para requerer a execução do julgado, no prazo de 15 dias. Em caso de inércia, arquive-se. Publicado e registrado eletronicamente. Intimem-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente.