Procedimento Comum Cível 0843634-69.2019.8.15.2001 - TJPB

Procedimento Comum Cível 0843634-69.2019.8.15.2001 - TJPB | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA AUTOR: VENEZIANO FERNANDES DA SILVA REU: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE SENTENÇA Poder Judiciário da Paraíba 16ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0843634-69.2019.8.15.2001 [Fornecimento de medicamentos] Vistos, etc. Trata-se de Ação de Ressarcimento c/c Danos Morais e Materiais ajuizada por VENEZIANO FERNANDES DA SILVA, devidamente qualificado nos autos, em face da GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, igualmente qualificada. O autor sustenta que foi diagnosticado com Neoplasia Maligna, especificamente câncer de próstata em estágio avançado, acrescentando que, diante do grave quadro clínico, o oncologista assistente indicou tratamento com Radioterapia pelo método IMRT (Radioterapia de Intensidade Modular) associado ao IGRT (Radioterapia Guiada por Imagem), a ser realizado em 38 sessões, na clínica ONCOVIDA. Informa que buscou a autorização do tratamento junto à ré, mas teve seu pedido negado, sob a alegação de que o plano não cobria o tratamento de radioterapia na modalidade e para a região indicada. Para não agravar seu estado de saúde, aduz que foi compelido a custear parte do tratamento, no valor de R$ 15.700,00 (quinze mil e setecentos reais). Diante desse alegado contexto, veio requerer o ressarcimento, em dobro, do valor gasto com o tratamento, bem como indenização por danos morais e materiais, conforme os termos da inicial. Gratuidade judiciária deferida (id. 29824135). Contestação (id. 39041719), arguindo-se, preliminarmente, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor. No mérito, a ré defendeu a ausência de cobertura contratual para o procedimento de IMRT/IGRT para câncer de próstata, alegando que o tratamento não estava previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar à época dos fatos, e que o rol da ANS possui caráter taxativo. Por fim, requereu a improcedência da ação. Réplica (id. 39069450). Intimadas as partes para especificação de provas, o autor requereu o julgamento antecipado (id. 40424243), enquanto a ré requereu a expedição de ofício à ANS e consulta ao NATJUS (id. 39827957). Houve sentença, julgando-se parcialmente procedente o pedido inicial (id. 40627710). A ré interpôs recurso de apelação (id. 41358809), a qual foi desprovida pela instância ad quem (id. 74416583). Embargos de declaração rejeitados (id. 74416596). Interposto Recurso Especial (id. 74418752), o mesmo foi inadmitido (id. 74418763). A ré interpôs agravo em Recurso Especial (id. 74418766), que não foi conhecido pelo e. STJ (id. 74418773, pág. 3-4). Porém, interposto agravo interno, o STJ entendeu por dar provimento parcial ao Recurso Especial, cassando a sentença e o acórdão, com determinação de retorno do feito à promeira instância, para novo julgamento da controvérsia (id. 74418773, pág. 25/32). Retornando os autos, após manifestação das partes, determinou-se a realização de consulta ao NATJUS, bem como a expedição de ofício à ANS e CONITEC, na forma requerida pela ré (id. 100808099). A ré informou a desistência da prova pericial (id. 101502923). A Nota Técnica 307622 foi acostada aos autos (id. 110513060), assim como a manifestação da ANS (ids. 110876808 e 110876821). Instadas, as partes se manifestaram sobre os novos documentos (ids. 116891648 e 110939125). É o relatório, decido. O caso em disceptação comporta julgamento antecipado, como autoriza o art. 355, I, do CPC/2015, por se tratar de matéria unicamente de direito, e não reclamarem os fatos alegados a produção de provas em audiência, mas apenas os documentos que já se encontram nos autos. Na hipótese, a tese central a ser revisitada, após anulação da primeira sentença pelo egrégio STJ, reside na análise da legalidade ou não da recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento de Radioterapia, com a técnica IMRT, para neoplasia maligna da próstata, considerando as normas vigentes à época do evento (abril de 2019), além dos parâmetros fixados pelo Superior Tribunal de Justiça e os subsídios técnicos anexados aos autos. Pois bem. A princípio, sabe-se que a ré, enquanto entidade de autogestão, não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, conforme o teor da Súmula 608 do STJ, de modo que a interpretação da relação contratual havida deve observar o princípio do mutualismo e o equilíbrio econômico-financeiro do plano. Na época da solicitação do tratamento buscado pelo autor, abril de 2019, estava vigente a Resolução Normativa n.º 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), de modo que a tese defensiva residiu justamente no fato de que reembolso dos valores despendidos para a realização do procedimento não podia prosperar, em razão do procedimento já referido não constar no rol de Procedimento e Eventos de Saúde da ANS. Por sua vez, a Nota Técnica 307622/NATJUS (id. 110513060), solicitada expressamente para subsidiar o caso, corrobora a tese defensiva da operadora, pois, segundo o laudo técnico, o procedimento de Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe (IMRT) não possuía cobertura obrigatória para o tratamento de neoplasia maligna da próstata na época dos fatos (entre os dias 17 de abril e 11 de junho de 2019). Verifica-se que a conclusão da nota técnica foi de ‘NÃO FAVORÁVEL’ ao tratamento prescrito ao autor, em razão dos seguintes motivos, dentre outros (id. 110513060, pág. 5-6): “(...) 2. No contexto da saúde suplementar, a análise de procedimentos de assistência à saúde envolve não somente aspectos relacionados a pertinência técnica da indicação, riscos e benefícios da demanda em relação ao diagnóstico do paciente; também abrange a avaliação da conformidade regulatória da solicitação, à luz da incorporação ou não incorporação ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), de acordo com as normativas vigentes à época do requerimento. 3. Conforme o Rol da ANS, na época da solicitação do procedimento (04/04/2019), a garantia de acesso a IMRT somente era obrigatória por parte das operadoras de saúde para o tratamento dos tumores da cabeça e pescoço, conforme o PARECER TÉCNICO Nº 42/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018 COBERTURA: RADIOTERAPIA COM MODULAÇÃO DA INTENSIDADE DO FEIXE (IMRT) PARA TUMORES DA REGIÃO DA CABEÇA E PESCOÇO / RADIOTERAPIA COM INTENSIDADE MODULADA (IMRT) PARA TUMORES DA REGIÃO DA CABEÇA E PESCOÇO. 4. Em 04/04/2019, o tratamento radioterápico externo da neoplasia de próstata, por ser um tumor localizado na pelve, era contemplado pelo código 41203062. Radioterapia Conformada Tridimensional (RCT-3D) com Acelerador Linear - por tratamento: RADIOTERAPIA CONFORMADA TRIDIMENSIONAL - PARA CABEÇA E PESCOÇO, SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC), MAMA, TORÁX, ABDOME E PELVE. 5. Em 01/04/2024, a Tecnologia IMRT para Neoplasia maligna (câncer) primária da próstata, foi incorporada ao Rol da ANS, pela Resolução Normativa número 603, de 01/04/2024, passando a ser de cobertura obrigatória, quando solicitada a partir dessa data. 6. Sendo assim, perante os dados existentes no processo e as normativas legais vigentes à época, há impossibilidade técnica de enquadramento da IMRT como procedimento de cobertura obrigatória por parte da operadora de saúde, no presente caso. (...)”. (destaque nosso) Como se vê, a Nota Técnica ressalta que, à época da solicitação, o IMRT era de cobertura obrigatória apenas para ‘Tumores da Região da Cabeça e Pescoço’, conforme o Parecer Técnico nº 42/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018. Para o tratamento da Neoplasia de Próstata (localizada na pelve), o procedimento de radioterapia externa, com cobertura obrigatória no rol de 2019, era a Radioterapia Conformada Tridimensional. Com isso, o NATJUS concluiu que, diante da legislação e das normas vigentes à época, existe "impossibilidade técnica de enquadramento da IMRT como procedimento de cobertura obrigatória por parte da operadora de saúde, no presente caso." Nesse contexto, embora a evidência médica de eficácia do IMRT para a próstata existisse, a incorporação dessa tecnologia ao rol da ANS, tornando-a de cobertura obrigatória para neoplasias primárias da próstata, ocorreu apenas por meio da Resolução Normativa n.º 603, em 1º de abril de 2024, portanto, em momento bem posterior ao tratamento realizado pelo autor no caso. Ainda, conforme a Lei n.º 9.656/1998, o custeio de procedimentos não constantes do rol da ANS só é excepcional e obrigatório mediante o cumprimento de requisitos cumulativos, como a inexistência de procedimento eficaz no rol e a comprovação da eficácia à luz da medicina baseada em evidências; requisitos que, no caso concreto, não foram demonstrados em relação à ausência de alternativa terapêutica já coberta, a Radioterapia Conformada Tridimensional (RCT 3D). Dessa forma, vislumbra-se que a recusa da operadora de saúde naquela época estava em estrita conformidade com o que dispunham o rol da ANS e a regulamentação normativa aplicável à época, não havendo ilegalidade ou abusividade na negativa de cobertura, de modo que fica afastado o ato ilícito da ré, que parece ter agido no exercício regular de um direito. Na verdade, tem-se que a eventual imposição da cobertura de um procedimento expressamente excluído da cobertura obrigatória regulamentar, com a determinação de ressarcimento no caso, sem que se configure uma das exceções legais e jurisprudenciais que autorizam a excepcionalidade do custeio de procedimentos extra-rol, representa uma interferência na esfera regulatória, com potencial desequilíbrio do mutualismo da autogestão, algo a ser evitado, sobretudo diante da conclusão da Nota Técnica já mencionada. Portanto, não havendo ilegalidade ou abusividade na negativa de cobertura, fica afastado o ato ilícito da ré e, com isso, não há que se falar em direito ao ressarcimento ou devolução do valor pago pelo procedimento não coberto, rejeitando-se a pretensão inicial. Pelo exposto, em razão do que nos autos consta, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos contidos na inicial, resolvendo o mérito da causa, na forma do art. 487, I, do CPC. Em razão da sucumbência, condeno o autor no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, suspensa, todavia, a exigibilidade dos ônus sucumbenciais, em virtude da justiça gratuita concedida. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, sem alteração, arquivem-se. Caso haja interposição de recurso, intime-se a parte adversa para resposta no prazo legal e, em seguida, remetam-se os autos ao e. TJPB para a análise recursal. Cumpra-se. João Pessoa, datado eletronicamente. Juiz de Direito

25/11/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Poder Judiciário da Paraíba Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0843634-69.2019.8.15.2001 DECISÃO A resolução n° 32/2025 do TJPB instalou, no âmbito do Tribunal de Justiça da Paraíba, o Núcleo de Justiça 4.0 Saúde Suplementar, com competência absoluta para processar e julgar, em todo o território do Estado da Paraíba, as demandas ajuizadas em face de operadoras de planos de saúde, cujo objeto envolva, nos termos da Lei nº 9.656/1998: I – a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais à saúde; II – a garantia de acesso à atenção médico-hospitalar, ambulatorial, odontológica e/ou terapêutica ao beneficiário; III – a obtenção de atendimento à saúde por meio de reembolso de despesas ou utilização de rede credenciada; IV – a prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação de doenças e agravos. O parágrafo 3º afirma que estão excluídas da competência deste núcleo, as causas que envolvam discussões meramente contratuais, como reajustes, coparticipação, rescisões ou questões financeiras que não digam respeito diretamente ao atendimento em saúde. Vejamos: § 3º Ficam excetuadas da competência do núcleo as ações que tenham por objeto exclusivo discussões contratuais entre beneficiário e operadora de plano de saúde que não envolvam os temas previstos nos incisos I a IV do caput deste artigo, tais como reajustes, rescisões contratuais, carência, cláusulas de coparticipação e outras matérias que não versem diretamente sobre a garantia da assistência à saúde nos termos da Lei nº 9.656/1998. No caso dos autos, a controvérsia principal, conforme o pedido inicial, diz respeito a um pleito de reembolso de despesas e indenização por danos morais, decorrentes de uma suposta negativa de cobertura de tratamento radiológico. Dessa forma, a demanda não se alinha com o escopo de atuação deste Núcleo, que visa tratar diretamente de questões de acesso ao serviço e de saúde do beneficiário, e não de questões financeiras ou de reembolso, que constituem o cerne do pedido. Dito isto, declino da competência e determino a remessa dos autos ao juízo natural competente para o processamento regular do feito. João Pessoa/PB, datado e assinado eletronicamente. [Documento datado e assinado eletronicamente - art. 2º, lei 11.419/2006] Fernanda de Araújo Paz – Juíza de Direito em jurisdição cumulativa GABINETE VIRTUAL

10/10/2025, 00:00

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Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

Decorrido prazo de Eduardo da Silva Cavalcante em 02/03/2026 23:59.

Juntada de Petição de contrarrazões

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 03/02/2026

Publicado Expediente em 04/02/2026.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 03/02/2026

Publicado Expediente em 04/02/2026.

Expedição de Outros documentos.

Expedição de Outros documentos.

Ato ordinatório praticado

Juntada de ofício

Decorrido prazo de VENEZIANO FERNANDES DA SILVA em 18/12/2025 23:59.

Decorrido prazo de GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE em 18/12/2025 23:59.

Publicado Sentença em 26/11/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 25/11/2025

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