Procedimento Comum Infância e Juventude 0803027-13.2017.8.15.0181 - TJPB

Procedimento Comum Infância e Juventude 0803027-13.2017.8.15.0181 - TJPB | JusConsulta

Movimentações

Publicacao/Comunicacao Intimação APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO NORDESTE DO BRASIL APELADO: G. C. M. R., ADELIA CARNEIRO DA SILVA ROSADO I N T I M A Ç Ã O Intimação da(s) parte(s) recorrida(s), por meio de seu(s) advogado(s), para apresentar contrarrazões ao Recurso Especial. Gerência Judiciária do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, João Pessoa, 14 de abril de 2026. EXPEDIENTE - Processo nº 0803027-13.2017.8.15.0181

15/04/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - sentença SENTENÇA EMBARGANTE: Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Nordeste do Brasil – CAMED ADVOGADO: Felipe Silveira Gurgel do Amaral - OAB CE 18476 EMBARGADO: G.C.M.R. e Adélia Carneiro da Silva Rosado ADVOGADO: Kleyton Alves da Silva Viriato - OAB PB 17345 - A Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. DIREITO À SAÚDE SUPLEMENTAR. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA DE PSICOPEDAGOGIA CLÍNICA E HIDROTERAPIA. ROL DA ANS. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. OMISSÃO QUANTO AO PACTUM SUNT SERVANDA E LEGALIDADE DA RECUSA. INOCORRÊNCIA. INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO. ACOLHIMENTO PARCIAL SEM EFEITO MODIFICATIVO. REDISCUSSÃO DE MÉRITO.MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO. NEGATIVA DE PROVIMENTO. EMBARGOS REJEITADOS. I. CASO EM EXAME 1. Embargos de Declaração opostos contra Acórdão da Terceira Câmara Especializada Cível que, por unanimidade, negou provimento à Apelação Cível, cumprindo a sentença que determina o custeio integral de tratamento multidisciplinar, incluindo psicopedagogia clínica e hidroterapia, para menor com Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84.0), além da prescrição por danos morais e materiais. O embargante emitiu omissões quanto à aplicação do princípio do pacta sunt servanda e validade da cláusula de coparticipação contratual. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se o Acórdão incorreto em omissão para não enfrentar expressamente a tese de legalidade da recusa de cobertura dos procedimentos com base no princípio do pacta sunt servanda e na taxatividade do Rol da ANS; (ii) determinar se houve omissão quanto à ausência de manifestação sobre a cláusula de coparticipação prevista contratualmente. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Os Embargos de Declaração não se prestam à rediscussão do mérito da causa, devendo-se limitar à correção de cláusulas previstas no art. 1.022 do CPC. 4. O Acordo embargado apresentou de forma suficiente e fundamentada os argumentos relativos à obrigatoriedade de cobertura dos tratamentos indicados para o TEA, com base na Lei nº 9.656/1998, na Lei nº 14.454/2022, e na Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, o que afastava a alegação de omissão quanto ao pacta sunt servanda. 5. A negativa de cobertura foi considerada abusiva, à luz da legislação vigente, tendo o Colegiado afastado, de modo implícito, porém claro, a licitude da recusa fundada na ausência de previsão expressa no Rol da ANS e na classificação dos procedimentos como educacional ou experimental. 6. A cláusula de coparticipação foi suscitada em sede recursal e reiterada nos Embargos, devendo ser enfrentada expressamente para aperfeiçoamento da prestação jurisdicional, ainda que sem efeito modificativo. 7. A advertência ao custeio integral e ao ressarcimento dos valores despendidos pelos beneficiários se justifica diante da recusa de indevida da operadora, configurando ao ilícito que autoriza as peças integrais, afastando a aplicação da cláusula de coparticipação nos termos de cláusulas dominantes. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Embargos rejeitados. Tese de julgamento: 1. A recusa de cobertura de psicopedagogia clínica e hidroterapia para beneficiários com TEA é abusiva quando os procedimentos têm eficácia comprovada e se enquadram nas obrigações legais e regulamentares do plano de saúde. 2. O rol de procedimentos da ANS constitui referência mínima, e sua taxatividade não pode limitar tratamentos específicos prescritos por profissionais habilitados. 3. A cláusula de coparticipação não é aplicável quando a operadora, ao negar cobertura indevidamente, obriga o beneficiário a arcar com os custos integrais do tratamento essencial. 4. A ausência de manifestação expressa sobre essa recorrência não configura omissão quando os fundamentos jurídicos determinantes foram explicados. _______________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; PCC, artes. 489, § 1º, e 1.022; Lei nº 9.656/1998, art. 10; Lei nº 14.454/2022, art. 1º, §§ 12 e 13; Resolução Normativa ANS nº 539/2022, art. 6º, § 4º. Jurisprudência relevante relevante: STJ, EDcl no REsp n. 1.908.738/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Corte Especial, j. 12.11.2024; TJPB, Apelação Cível n. 0801390-88.2022.8.15.0201, rel. Des. José Ricardo Porto, 1ª Câmara Cível, j. 12.03.2024. Acórdão - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA PARAÍBA TERCEIRA CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL GABINETE 18 – DES. JOÃO BATISTA BARBOSA ACÓRDÃO EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NA APELAÇÃO CÍVEL N. 0803027-13.2017.8.15.0181 ORIGEM: 2ª Vara Mista da Comarca de Guarabira/PB RELATOR: Inácio Jário Queiroz de Albuquerque - Juiz de Direito Substituto em Segundo Grau VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos. ACORDAM os integrantes da Terceira Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, à unanimidade, em rejeitar os embargos de declaração, nos termos do voto do relator e da certidão de julgamento. RELATÓRIO Trata-se de Embargos de Declaração opostos pela Caixa de Assistência dos Funcionário do Banco do Nordeste do Brasil (CAMED) contra o Acórdão proferido por esta Egrégia Terceira Câmara Especializada Cível (ID 38672555), que, por unanimidade, negou provimento à Apelação Cível interposta pela ora Embargante, mantendo integralmente a sentença de primeiro grau. O presente processo teve origem em Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais e Materiais, ajuizada por G. C. M. R., menor representado por sua genitora, Adélia Carneiro da Silva Rosado, em face da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Nordeste do Brasil – CAMED. O cerne da controvérsia reside na negativa inicial da operadora de plano de saúde em custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao beneficiário, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA – CID 10 F84.0), notadamente quanto aos procedimentos de psicopedagogia clínica e hidroterapia. O Juízo de primeiro grau proferiu sentença de procedência (ID. 101712796), tornando definitiva a tutela de urgência anteriormente concedida, e determinando que a promovida custeie integralmente o tratamento multidisciplinar. Além disso, a sentença condenou a CAMED ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), e danos materiais no valor de R$ 6.970,00 (seis mil novecentos e setenta reais), referentes às despesas já suportadas pelos genitores com profissionais particulares em virtude da negativa inicial. Inconformada com o resultado do julgamento, a CAMED interpôs Recurso de Apelação (ID 37114136), reiterando as seguintes teses: inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de entidade de autogestão (Súmula nº 608 do STJ); legalidade da negativa de cobertura dos procedimentos de psicopedagogia clínica e hidroterapia, sob o argumento de que não estariam elencados no rol obrigatório da ANS e que a hidroterapia seria procedimento experimental; caráter taxativo do rol de procedimentos da ANS; inexistência de ato ilícito a ensejar a responsabilidade civil e a condenação por danos morais; e pleito subsidiário de reconhecimento da legalidade da cláusula de coparticipação contratual, com o consequente afastamento da condenação ao custeio integral dos tratamentos ou, alternativamente, limitação do reembolso aos valores de tabela. Esta Egrégia Câmara Especializada Cível, ao apreciar a Apelação, negou-lhe provimento (ID 38672555), o acórdão reconheceu a inaplicabilidade do CDC (Súmula 608/STJ), mas afirmou a plena incidência da Lei nº 9.656/1998, que impõe a cobertura de doenças listadas na CID-10, como o TEA. O voto enfatizou a entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022, que estabeleceu o rol da ANS como mera referência básica, obrigando a cobertura de tratamentos não listados, desde que comprovada a eficácia científica. Concluiu-se que a psicopedagogia clínica, em ambiente clínico, e a hidroterapia, como modalidade fisioterapêutica (COFFITO), integram o tratamento essencial para o TEA, sendo a recusa da operadora abusiva, o que justificou a condenação ao custeio integral e a reparação moral. A parte vencida, ora Embargante, opôs os presentes Embargos de Declaração em 19 de novembro de 2025 (ID 38873894), apontando a existência de duas omissões no julgado: a primeira omissão alegada reside na ausência de enfrentamento expresso do argumento sobre o princípio da pacta sunt servanda e a licitude da negativa de cobertura de procedimentos não previstos no Rol da ANS (psicopedagogia clínica, por ser educacional, e hidroterapia, por ser experimental, conforme Nota Técnica da ANS de 2016 citada). A segunda omissão, suscitada subsidiariamente, refere-se à ausência de manifestação do Acórdão sobre o pleito de reconhecimento da plena validade e aplicação da cláusula de coparticipação contratual (cláusulas 11.9 a 11.15), que impõe ao beneficiário o pagamento de 25% (vinte e cinco por cento) dos valores dos procedimentos. A Embargante requer que a omissão seja sanada, reconhecendo-se a validade da coparticipação e afastando a condenação ao custeio integral. Os Embargados, devidamente intimados, não apresentaram contrarrazões, conforme certidão de decurso de prazo juntada em 29 de janeiro de 2026 (ID 39929638). É o relatório. VOTO - Inácio Jário Queiroz de Albuquerque - Relator O presente recurso é tempestivo e preenche os requisitos de admissibilidade, razão pela qual dele conheço. Os Embargos de Declaração, conforme preceitua o artigo 1.022 do Código de Processo Civil, têm por finalidade o aperfeiçoamento da prestação jurisdicional, destinando-se a sanar eventual omissão, obscuridade, contradição ou erro material na decisão judicial. Segundo o Código de Processo Civil, cabem os aclaratórios nas hipóteses do art. 1.022, “in verbis”: Art. 1.022. Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para: I - esclarecer obscuridade ou eliminar contradição; II - suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento; III - corrigir erro material. Parágrafo único. Considera-se omissa a decisão que: I - deixe de se manifestar sobre tese firmada em julgamento de casos repetitivos ou em incidente de assunção de competência aplicável ao caso sob julgamento; II - incorra em qualquer das condutas descritas no art. 489, § 1º. No caso em análise, o Embargante, sob o pretexto de apontar omissões, demonstra apenas o seu inconformismo com a conclusão alcançada por este Colegiado. Não se verifica no Acórdão hostilizado nenhum dos vícios que autorizam a interposição dos aclaratórios. A Embargante aduz que o Acórdão foi omisso ao não enfrentar expressamente o argumento de que a negativa de cobertura foi legal e balizada pelo pacta sunt servanda, uma vez que a psicopedagogia clínica e a hidroterapia não estariam previstas no Rol da ANS, e por serem consideradas, respectivamente, de natureza educacional ou experimental, citando inclusive Pareceres Técnicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar de 2016. A finalidade desta alegação de omissão é clara: obter um pronunciamento explícito para fins de prequestionamento, buscando dar ênfase à tese contratual em detrimento da tese legal e constitucional já acolhida. Entretanto, uma análise detida do Voto condutor do Acórdão (ID 38672555) revela que todos os fundamentos jurídicos essenciais para a solução da controvérsia foram amplamente examinados e explicitados, de modo que a suposta omissão representa, na verdade, mero inconformismo da Embargante com o resultado desfavorável e uma tentativa de rediscutir o mérito do julgado, exigindo a adoção de tese jurídica diversa daquela acolhida pela Turma Julgadora. No tocante à legalidade da recusa, o Acórdão foi extremamente claro ao refutar a tese da operadora, baseada na taxatividade do Rol da ANS e na natureza dos procedimentos. O Voto expressamente afirmou que: a cobertura para o Transtorno do Espectro Autista (TEA – CID F84.0) é obrigatória por força do art. 10 da Lei nº 9.656/98; a Lei nº 14.454/2022 estabeleceu, de forma inequívoca, que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS constitui referência básica (art. 1º, § 12), e que tratamentos não previstos devem ser cobertos se houver comprovação de eficácia científica ou recomendação de órgão técnico internacional (art. 1º, § 13); e a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS já impunha o dever de cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento (art. 6º, § 4º), desde que realizado por profissional habilitado em ambiente clínico. Ao estabelecer tais premissas, este Colegiado implicitamente, mas de forma contundente e necessária à conclusão do julgamento, afastou a validade das cláusulas contratuais que limitavam o custeio ao rol taxativo, bem como a interpretação restritiva da operadora sobre a natureza dos procedimentos. A recusa da Embargante estava fundamentada exclusivamente na ausência de previsão no Rol ou na sua classificação como atividade não médica/experimental. Ao demonstrar que tal recusa era juridicamente insustentável à luz da legislação protetiva mais recente, o Acórdão desmantelou a tese de exercício regular de direito. Quando a operadora insiste no princípio do pacta sunt servanda e na cláusula 4.1 do seu contrato, está pleiteando, novamente, que a interpretação contratual prevaleça sobre a lei e, sobretudo, sobre o direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana, especialmente de um menor hipervulnerável. É consabido que a autonomia da vontade nos contratos de adesão de plano de saúde sofre significativa mitigação, sendo o princípio da força obrigatória do contrato temperado pela função social, boa-fé objetiva e, fundamentalmente, pela legislação cogente (Lei nº 9.656/98) e os ditames constitucionais. Portanto, ao decidir pela obrigatoriedade da cobertura integral dos tratamentos prescritos – psicopedagogia clínica, dada sua reconhecida função terapêutica no TEA, e hidroterapia, por ser modalidade fisioterapêutica válida (COFFITO) – o Acórdão rejeitou, de forma fundamentada e categórica, a alegação de que a recusa era lícita. Não há omissão a ser sanada neste ponto, mas sim a busca pela modificação do julgado, finalidade incompatível com a natureza estrita dos Embargos de Declaração. Ainda que a intenção da Embargante seja o prequestionamento explícito, o entendimento sedimentado é o de que, mesmo para fins de acesso às instâncias superiores, o prequestionamento se considera realizado pela mera oposição dos embargos, mesmo que rejeitados, conforme o disposto no artigo 1.025 do Código de Processo Civil: “Consideram-se incluídos no acórdão os elementos que o embargante suscitou, para fins de prequestionamento, ainda que os embargos de declaração sejam inadmitidos ou rejeitados, caso o tribunal superior considere existentes erro, omissão, contradição ou obscuridade”. Desta forma, o Acórdão não está obrigado a rebater ponto a ponto todos os argumentos contrários, mas sim a expor os fundamentos jurídicos determinantes para a sua conclusão. Tendo a conclusão sido no sentido da abusividade da recusa em face da Lei nº 14.454/2022, o pacta sunt servanda em sua acepção restritiva foi implicitamente afastado. O segundo ponto levantado pela Embargante merece uma análise mais detalhada e um esclarecimento, pois de fato o Acórdão, ao negar provimento à apelação, limitou-se a manter a sentença em todos os seus termos, sem enfrentar especificamente a tese subsidiária do reconhecimento e aplicação da cláusula de coparticipação de 25% prevista contratualmente. A sentença, por sua vez, determinou o custeio integral do tratamento e o ressarcimento integral dos danos materiais de R$ 6.970,00, sem mencionar ou modular a aplicação da coparticipação. É imperioso reconhecer que a questão da coparticipação foi suscitada pela operadora em suas razões de apelação e reiterada nos embargos, configurando um ponto que, embora subsidiário, exigia manifestação para a completa prestação jurisdicional e para fins de prequestionamento. O Acórdão manteve a condenação da Embargante ao custeio integral do tratamento multidisciplinar e ao ressarcimento das despesas já pagas pelos beneficiários. É notório que a cláusula de coparticipação, que impõe ao beneficiário o pagamento de parte dos custos dos procedimentos (25%, conforme item 11.10 do contrato), é admitida legalmente pela Lei nº 9.656/98 e regulamentada pela ANS (Resolução Normativa nº 433/2018), inclusive em planos de autogestão. Contudo, a condenação ao custeio integral decorreu, como fundamento principal do Acórdão, da ilicitude da negativa inicial de cobertura. A operadora, ao se recusar indevidamente a custear procedimentos essenciais e obrigatórios, deu causa à necessidade de intervenção judicial e obrigou os genitores do menor a arcarem com a totalidade dos custos para garantir a continuidade do tratamento de saúde do beneficiário, que se encontra em situação de hipervulnerabilidade. A jurisprudência pátria, ao se deparar com a negativa abusiva por parte da operadora, consolidou o entendimento de que a recusa indevida enseja o dever de reparação integral, incluindo o ressarcimento dos valores gastos, sem a possibilidade de dedução do percentual de coparticipação, pois esta seria uma penalidade imposta ao beneficiário que buscou tratamento adequado em face da falha do serviço. Se a operadora tivesse cumprido seu dever contratual e legal, o procedimento teria sido realizado em sua rede credenciada e a coparticipação seria devida, nos limites contratuais. No momento em que ela descumpre o contrato, forcejando a busca por tratamento particular e integral, ela assume o risco e o ônus da integralidade do custeio. Ademais, no caso concreto, a sentença condenou a operadora ao reembolso do montante de R$ 6.970,00 (seis mil novecentos e setenta reais) a título de danos materiais, o que pressupõe o ressarcimento da integralidade do dispêndio financeiro suportado pelos Embargados em razão da negativa. Permite-se o afastamento da coparticipação na hipótese de falha na prestação do serviço que obrigue o beneficiário a buscar tratamento fora da rede, especialmente quando a recusa é declarada ilegal e abusiva. Dessa forma, o Acórdão, ao manter a sentença que determinou o custeio integral, rejeitou, ainda que de forma implícita, a aplicação da cláusula de coparticipação, por entender que o dever de indenizar e de custear integralmente a terapia essencial decorre do ato ilícito da própria Embargante. Sendo assim, esta omissão alegada pela Embargante será sanada não para alterar o resultado do julgamento, mas sim para integrar a fundamentação do julgado e esclarecer, expressamente, que o afastamento da coparticipação é mantido como consequência jurídica da abusividade da recusa inicial, a fim de que se cumpra o dever de ressarcimento integral dos prejuízos suportados e o custeio integral do tratamento vital do menor hipervulnerável. O argumento subsidiário da Embargante de que, nos procedimentos não abrangidos pela cobertura contratual, a coparticipação se daria de forma integral (cláusula 11.10 e seguintes, especialmente 11.15) resta superado pelo reconhecimento judicial de que os procedimentos são de cobertura obrigatória e não foram corretamente classificados como "não abrangidos". Das razões expostas, percebe-se que o recorrente não concorda com a justeza da decisão, buscando conferir interpretação diversa dos fatos e do direito através do presente aclaratório. Compreendo ser este o meio inadequado à reforma da decisão, conforme orienta o STJ e esta Corte de Justiça: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. RITO DOS REPETITIVOS (TEMA 1.122). OMISSÕES E CONTRADIÇÕES. INEXISTÊNCIA. REJULGAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. MODULAÇÃO DE EFEITOS. DESNECESSIDADE. 1. Ausentes quaisquer dos vícios ensejadores dos declaratórios, afigura-se patente o intuito infringente da presente irresignação, que objetiva não suprimir omissão, afastar obscuridade, eliminar contradição ou corrigir erro material, mas, sim, reformar o julgado por via inadequada. 2. Ante a inexistência de alteração da jurisprudência dominante, a modulação dos efeitos da decisão revela-se desnecessária.3. Embargos de declaração de Concessionárias das Rodovias Ayrton Senna e Carvalho Pinto S/A - Ecopistas e Associação Brasileira de Concessionárias de Rodovias - ABCR rejeitados. (EDcl no REsp n. 1.908.738/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Corte Especial, julgado em 12/11/2024, DJe de 22/11/2024.) EMBARGOS DECLARATÓRIOS. OMISSÃO. INOCORRÊNCIA. MANUTENÇÃO DO ACÓRDÃO POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. REJEIÇÃO DA SÚPLICA ACLARATÓRIA. - É de se rejeitar embargos de declaração que visam rediscutir a matéria julgada, quando inexiste qualquer eiva de omissão, obscuridade, contradição ou erro material, porventura apontados. [...] (0801390-88.2022.8.15.0201, Rel. Gabinete 11 - Des. José Ricardo Porto, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 12/03/2024) Portanto, o Acórdão deve ser mantido em sua totalidade, com o único acréscimo de fundamentação necessário para explicitar as razões jurídicas do afastamento da coparticipação, sem lhe conferir efeito modificativo. Dessa forma, inexistindo qualquer vício no julgado, impõe-se a rejeição do recurso. DISPOSITIVO Isso posto, VOTO no sentido de que este órgão colegiado conheça dos Embargos de Declaração, REJEITANDO-OS e mantendo íntegros os termos da decisão embargada. É como voto. João Pessoa, data do registro eletrônico. Inácio Jário Queiroz de Albuquerque RELATOR

09/03/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - sentença SENTENÇA EMBARGANTE: Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Nordeste do Brasil – CAMED ADVOGADO: Felipe Silveira Gurgel do Amaral - OAB CE 18476 EMBARGADO: G.C.M.R. e Adélia Carneiro da Silva Rosado ADVOGADO: Kleyton Alves da Silva Viriato - OAB PB 17345 - A Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. DIREITO À SAÚDE SUPLEMENTAR. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA DE PSICOPEDAGOGIA CLÍNICA E HIDROTERAPIA. ROL DA ANS. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. OMISSÃO QUANTO AO PACTUM SUNT SERVANDA E LEGALIDADE DA RECUSA. INOCORRÊNCIA. INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO. ACOLHIMENTO PARCIAL SEM EFEITO MODIFICATIVO. REDISCUSSÃO DE MÉRITO.MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO. NEGATIVA DE PROVIMENTO. EMBARGOS REJEITADOS. I. CASO EM EXAME 1. Embargos de Declaração opostos contra Acórdão da Terceira Câmara Especializada Cível que, por unanimidade, negou provimento à Apelação Cível, cumprindo a sentença que determina o custeio integral de tratamento multidisciplinar, incluindo psicopedagogia clínica e hidroterapia, para menor com Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84.0), além da prescrição por danos morais e materiais. O embargante emitiu omissões quanto à aplicação do princípio do pacta sunt servanda e validade da cláusula de coparticipação contratual. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se o Acórdão incorreto em omissão para não enfrentar expressamente a tese de legalidade da recusa de cobertura dos procedimentos com base no princípio do pacta sunt servanda e na taxatividade do Rol da ANS; (ii) determinar se houve omissão quanto à ausência de manifestação sobre a cláusula de coparticipação prevista contratualmente. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Os Embargos de Declaração não se prestam à rediscussão do mérito da causa, devendo-se limitar à correção de cláusulas previstas no art. 1.022 do CPC. 4. O Acordo embargado apresentou de forma suficiente e fundamentada os argumentos relativos à obrigatoriedade de cobertura dos tratamentos indicados para o TEA, com base na Lei nº 9.656/1998, na Lei nº 14.454/2022, e na Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, o que afastava a alegação de omissão quanto ao pacta sunt servanda. 5. A negativa de cobertura foi considerada abusiva, à luz da legislação vigente, tendo o Colegiado afastado, de modo implícito, porém claro, a licitude da recusa fundada na ausência de previsão expressa no Rol da ANS e na classificação dos procedimentos como educacional ou experimental. 6. A cláusula de coparticipação foi suscitada em sede recursal e reiterada nos Embargos, devendo ser enfrentada expressamente para aperfeiçoamento da prestação jurisdicional, ainda que sem efeito modificativo. 7. A advertência ao custeio integral e ao ressarcimento dos valores despendidos pelos beneficiários se justifica diante da recusa de indevida da operadora, configurando ao ilícito que autoriza as peças integrais, afastando a aplicação da cláusula de coparticipação nos termos de cláusulas dominantes. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Embargos rejeitados. Tese de julgamento: 1. A recusa de cobertura de psicopedagogia clínica e hidroterapia para beneficiários com TEA é abusiva quando os procedimentos têm eficácia comprovada e se enquadram nas obrigações legais e regulamentares do plano de saúde. 2. O rol de procedimentos da ANS constitui referência mínima, e sua taxatividade não pode limitar tratamentos específicos prescritos por profissionais habilitados. 3. A cláusula de coparticipação não é aplicável quando a operadora, ao negar cobertura indevidamente, obriga o beneficiário a arcar com os custos integrais do tratamento essencial. 4. A ausência de manifestação expressa sobre essa recorrência não configura omissão quando os fundamentos jurídicos determinantes foram explicados. _______________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; PCC, artes. 489, § 1º, e 1.022; Lei nº 9.656/1998, art. 10; Lei nº 14.454/2022, art. 1º, §§ 12 e 13; Resolução Normativa ANS nº 539/2022, art. 6º, § 4º. Jurisprudência relevante relevante: STJ, EDcl no REsp n. 1.908.738/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Corte Especial, j. 12.11.2024; TJPB, Apelação Cível n. 0801390-88.2022.8.15.0201, rel. Des. José Ricardo Porto, 1ª Câmara Cível, j. 12.03.2024. Acórdão - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA PARAÍBA TERCEIRA CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL GABINETE 18 – DES. JOÃO BATISTA BARBOSA ACÓRDÃO EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NA APELAÇÃO CÍVEL N. 0803027-13.2017.8.15.0181 ORIGEM: 2ª Vara Mista da Comarca de Guarabira/PB RELATOR: Inácio Jário Queiroz de Albuquerque - Juiz de Direito Substituto em Segundo Grau VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos. ACORDAM os integrantes da Terceira Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, à unanimidade, em rejeitar os embargos de declaração, nos termos do voto do relator e da certidão de julgamento. RELATÓRIO Trata-se de Embargos de Declaração opostos pela Caixa de Assistência dos Funcionário do Banco do Nordeste do Brasil (CAMED) contra o Acórdão proferido por esta Egrégia Terceira Câmara Especializada Cível (ID 38672555), que, por unanimidade, negou provimento à Apelação Cível interposta pela ora Embargante, mantendo integralmente a sentença de primeiro grau. O presente processo teve origem em Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais e Materiais, ajuizada por G. C. M. R., menor representado por sua genitora, Adélia Carneiro da Silva Rosado, em face da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Nordeste do Brasil – CAMED. O cerne da controvérsia reside na negativa inicial da operadora de plano de saúde em custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao beneficiário, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA – CID 10 F84.0), notadamente quanto aos procedimentos de psicopedagogia clínica e hidroterapia. O Juízo de primeiro grau proferiu sentença de procedência (ID. 101712796), tornando definitiva a tutela de urgência anteriormente concedida, e determinando que a promovida custeie integralmente o tratamento multidisciplinar. Além disso, a sentença condenou a CAMED ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), e danos materiais no valor de R$ 6.970,00 (seis mil novecentos e setenta reais), referentes às despesas já suportadas pelos genitores com profissionais particulares em virtude da negativa inicial. Inconformada com o resultado do julgamento, a CAMED interpôs Recurso de Apelação (ID 37114136), reiterando as seguintes teses: inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de entidade de autogestão (Súmula nº 608 do STJ); legalidade da negativa de cobertura dos procedimentos de psicopedagogia clínica e hidroterapia, sob o argumento de que não estariam elencados no rol obrigatório da ANS e que a hidroterapia seria procedimento experimental; caráter taxativo do rol de procedimentos da ANS; inexistência de ato ilícito a ensejar a responsabilidade civil e a condenação por danos morais; e pleito subsidiário de reconhecimento da legalidade da cláusula de coparticipação contratual, com o consequente afastamento da condenação ao custeio integral dos tratamentos ou, alternativamente, limitação do reembolso aos valores de tabela. Esta Egrégia Câmara Especializada Cível, ao apreciar a Apelação, negou-lhe provimento (ID 38672555), o acórdão reconheceu a inaplicabilidade do CDC (Súmula 608/STJ), mas afirmou a plena incidência da Lei nº 9.656/1998, que impõe a cobertura de doenças listadas na CID-10, como o TEA. O voto enfatizou a entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022, que estabeleceu o rol da ANS como mera referência básica, obrigando a cobertura de tratamentos não listados, desde que comprovada a eficácia científica. Concluiu-se que a psicopedagogia clínica, em ambiente clínico, e a hidroterapia, como modalidade fisioterapêutica (COFFITO), integram o tratamento essencial para o TEA, sendo a recusa da operadora abusiva, o que justificou a condenação ao custeio integral e a reparação moral. A parte vencida, ora Embargante, opôs os presentes Embargos de Declaração em 19 de novembro de 2025 (ID 38873894), apontando a existência de duas omissões no julgado: a primeira omissão alegada reside na ausência de enfrentamento expresso do argumento sobre o princípio da pacta sunt servanda e a licitude da negativa de cobertura de procedimentos não previstos no Rol da ANS (psicopedagogia clínica, por ser educacional, e hidroterapia, por ser experimental, conforme Nota Técnica da ANS de 2016 citada). A segunda omissão, suscitada subsidiariamente, refere-se à ausência de manifestação do Acórdão sobre o pleito de reconhecimento da plena validade e aplicação da cláusula de coparticipação contratual (cláusulas 11.9 a 11.15), que impõe ao beneficiário o pagamento de 25% (vinte e cinco por cento) dos valores dos procedimentos. A Embargante requer que a omissão seja sanada, reconhecendo-se a validade da coparticipação e afastando a condenação ao custeio integral. Os Embargados, devidamente intimados, não apresentaram contrarrazões, conforme certidão de decurso de prazo juntada em 29 de janeiro de 2026 (ID 39929638). É o relatório. VOTO - Inácio Jário Queiroz de Albuquerque - Relator O presente recurso é tempestivo e preenche os requisitos de admissibilidade, razão pela qual dele conheço. Os Embargos de Declaração, conforme preceitua o artigo 1.022 do Código de Processo Civil, têm por finalidade o aperfeiçoamento da prestação jurisdicional, destinando-se a sanar eventual omissão, obscuridade, contradição ou erro material na decisão judicial. Segundo o Código de Processo Civil, cabem os aclaratórios nas hipóteses do art. 1.022, “in verbis”: Art. 1.022. Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para: I - esclarecer obscuridade ou eliminar contradição; II - suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento; III - corrigir erro material. Parágrafo único. Considera-se omissa a decisão que: I - deixe de se manifestar sobre tese firmada em julgamento de casos repetitivos ou em incidente de assunção de competência aplicável ao caso sob julgamento; II - incorra em qualquer das condutas descritas no art. 489, § 1º. No caso em análise, o Embargante, sob o pretexto de apontar omissões, demonstra apenas o seu inconformismo com a conclusão alcançada por este Colegiado. Não se verifica no Acórdão hostilizado nenhum dos vícios que autorizam a interposição dos aclaratórios. A Embargante aduz que o Acórdão foi omisso ao não enfrentar expressamente o argumento de que a negativa de cobertura foi legal e balizada pelo pacta sunt servanda, uma vez que a psicopedagogia clínica e a hidroterapia não estariam previstas no Rol da ANS, e por serem consideradas, respectivamente, de natureza educacional ou experimental, citando inclusive Pareceres Técnicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar de 2016. A finalidade desta alegação de omissão é clara: obter um pronunciamento explícito para fins de prequestionamento, buscando dar ênfase à tese contratual em detrimento da tese legal e constitucional já acolhida. Entretanto, uma análise detida do Voto condutor do Acórdão (ID 38672555) revela que todos os fundamentos jurídicos essenciais para a solução da controvérsia foram amplamente examinados e explicitados, de modo que a suposta omissão representa, na verdade, mero inconformismo da Embargante com o resultado desfavorável e uma tentativa de rediscutir o mérito do julgado, exigindo a adoção de tese jurídica diversa daquela acolhida pela Turma Julgadora. No tocante à legalidade da recusa, o Acórdão foi extremamente claro ao refutar a tese da operadora, baseada na taxatividade do Rol da ANS e na natureza dos procedimentos. O Voto expressamente afirmou que: a cobertura para o Transtorno do Espectro Autista (TEA – CID F84.0) é obrigatória por força do art. 10 da Lei nº 9.656/98; a Lei nº 14.454/2022 estabeleceu, de forma inequívoca, que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS constitui referência básica (art. 1º, § 12), e que tratamentos não previstos devem ser cobertos se houver comprovação de eficácia científica ou recomendação de órgão técnico internacional (art. 1º, § 13); e a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS já impunha o dever de cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento (art. 6º, § 4º), desde que realizado por profissional habilitado em ambiente clínico. Ao estabelecer tais premissas, este Colegiado implicitamente, mas de forma contundente e necessária à conclusão do julgamento, afastou a validade das cláusulas contratuais que limitavam o custeio ao rol taxativo, bem como a interpretação restritiva da operadora sobre a natureza dos procedimentos. A recusa da Embargante estava fundamentada exclusivamente na ausência de previsão no Rol ou na sua classificação como atividade não médica/experimental. Ao demonstrar que tal recusa era juridicamente insustentável à luz da legislação protetiva mais recente, o Acórdão desmantelou a tese de exercício regular de direito. Quando a operadora insiste no princípio do pacta sunt servanda e na cláusula 4.1 do seu contrato, está pleiteando, novamente, que a interpretação contratual prevaleça sobre a lei e, sobretudo, sobre o direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana, especialmente de um menor hipervulnerável. É consabido que a autonomia da vontade nos contratos de adesão de plano de saúde sofre significativa mitigação, sendo o princípio da força obrigatória do contrato temperado pela função social, boa-fé objetiva e, fundamentalmente, pela legislação cogente (Lei nº 9.656/98) e os ditames constitucionais. Portanto, ao decidir pela obrigatoriedade da cobertura integral dos tratamentos prescritos – psicopedagogia clínica, dada sua reconhecida função terapêutica no TEA, e hidroterapia, por ser modalidade fisioterapêutica válida (COFFITO) – o Acórdão rejeitou, de forma fundamentada e categórica, a alegação de que a recusa era lícita. Não há omissão a ser sanada neste ponto, mas sim a busca pela modificação do julgado, finalidade incompatível com a natureza estrita dos Embargos de Declaração. Ainda que a intenção da Embargante seja o prequestionamento explícito, o entendimento sedimentado é o de que, mesmo para fins de acesso às instâncias superiores, o prequestionamento se considera realizado pela mera oposição dos embargos, mesmo que rejeitados, conforme o disposto no artigo 1.025 do Código de Processo Civil: “Consideram-se incluídos no acórdão os elementos que o embargante suscitou, para fins de prequestionamento, ainda que os embargos de declaração sejam inadmitidos ou rejeitados, caso o tribunal superior considere existentes erro, omissão, contradição ou obscuridade”. Desta forma, o Acórdão não está obrigado a rebater ponto a ponto todos os argumentos contrários, mas sim a expor os fundamentos jurídicos determinantes para a sua conclusão. Tendo a conclusão sido no sentido da abusividade da recusa em face da Lei nº 14.454/2022, o pacta sunt servanda em sua acepção restritiva foi implicitamente afastado. O segundo ponto levantado pela Embargante merece uma análise mais detalhada e um esclarecimento, pois de fato o Acórdão, ao negar provimento à apelação, limitou-se a manter a sentença em todos os seus termos, sem enfrentar especificamente a tese subsidiária do reconhecimento e aplicação da cláusula de coparticipação de 25% prevista contratualmente. A sentença, por sua vez, determinou o custeio integral do tratamento e o ressarcimento integral dos danos materiais de R$ 6.970,00, sem mencionar ou modular a aplicação da coparticipação. É imperioso reconhecer que a questão da coparticipação foi suscitada pela operadora em suas razões de apelação e reiterada nos embargos, configurando um ponto que, embora subsidiário, exigia manifestação para a completa prestação jurisdicional e para fins de prequestionamento. O Acórdão manteve a condenação da Embargante ao custeio integral do tratamento multidisciplinar e ao ressarcimento das despesas já pagas pelos beneficiários. É notório que a cláusula de coparticipação, que impõe ao beneficiário o pagamento de parte dos custos dos procedimentos (25%, conforme item 11.10 do contrato), é admitida legalmente pela Lei nº 9.656/98 e regulamentada pela ANS (Resolução Normativa nº 433/2018), inclusive em planos de autogestão. Contudo, a condenação ao custeio integral decorreu, como fundamento principal do Acórdão, da ilicitude da negativa inicial de cobertura. A operadora, ao se recusar indevidamente a custear procedimentos essenciais e obrigatórios, deu causa à necessidade de intervenção judicial e obrigou os genitores do menor a arcarem com a totalidade dos custos para garantir a continuidade do tratamento de saúde do beneficiário, que se encontra em situação de hipervulnerabilidade. A jurisprudência pátria, ao se deparar com a negativa abusiva por parte da operadora, consolidou o entendimento de que a recusa indevida enseja o dever de reparação integral, incluindo o ressarcimento dos valores gastos, sem a possibilidade de dedução do percentual de coparticipação, pois esta seria uma penalidade imposta ao beneficiário que buscou tratamento adequado em face da falha do serviço. Se a operadora tivesse cumprido seu dever contratual e legal, o procedimento teria sido realizado em sua rede credenciada e a coparticipação seria devida, nos limites contratuais. No momento em que ela descumpre o contrato, forcejando a busca por tratamento particular e integral, ela assume o risco e o ônus da integralidade do custeio. Ademais, no caso concreto, a sentença condenou a operadora ao reembolso do montante de R$ 6.970,00 (seis mil novecentos e setenta reais) a título de danos materiais, o que pressupõe o ressarcimento da integralidade do dispêndio financeiro suportado pelos Embargados em razão da negativa. Permite-se o afastamento da coparticipação na hipótese de falha na prestação do serviço que obrigue o beneficiário a buscar tratamento fora da rede, especialmente quando a recusa é declarada ilegal e abusiva. Dessa forma, o Acórdão, ao manter a sentença que determinou o custeio integral, rejeitou, ainda que de forma implícita, a aplicação da cláusula de coparticipação, por entender que o dever de indenizar e de custear integralmente a terapia essencial decorre do ato ilícito da própria Embargante. Sendo assim, esta omissão alegada pela Embargante será sanada não para alterar o resultado do julgamento, mas sim para integrar a fundamentação do julgado e esclarecer, expressamente, que o afastamento da coparticipação é mantido como consequência jurídica da abusividade da recusa inicial, a fim de que se cumpra o dever de ressarcimento integral dos prejuízos suportados e o custeio integral do tratamento vital do menor hipervulnerável. O argumento subsidiário da Embargante de que, nos procedimentos não abrangidos pela cobertura contratual, a coparticipação se daria de forma integral (cláusula 11.10 e seguintes, especialmente 11.15) resta superado pelo reconhecimento judicial de que os procedimentos são de cobertura obrigatória e não foram corretamente classificados como "não abrangidos". Das razões expostas, percebe-se que o recorrente não concorda com a justeza da decisão, buscando conferir interpretação diversa dos fatos e do direito através do presente aclaratório. Compreendo ser este o meio inadequado à reforma da decisão, conforme orienta o STJ e esta Corte de Justiça: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. RITO DOS REPETITIVOS (TEMA 1.122). OMISSÕES E CONTRADIÇÕES. INEXISTÊNCIA. REJULGAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. MODULAÇÃO DE EFEITOS. DESNECESSIDADE. 1. Ausentes quaisquer dos vícios ensejadores dos declaratórios, afigura-se patente o intuito infringente da presente irresignação, que objetiva não suprimir omissão, afastar obscuridade, eliminar contradição ou corrigir erro material, mas, sim, reformar o julgado por via inadequada. 2. Ante a inexistência de alteração da jurisprudência dominante, a modulação dos efeitos da decisão revela-se desnecessária.3. Embargos de declaração de Concessionárias das Rodovias Ayrton Senna e Carvalho Pinto S/A - Ecopistas e Associação Brasileira de Concessionárias de Rodovias - ABCR rejeitados. (EDcl no REsp n. 1.908.738/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Corte Especial, julgado em 12/11/2024, DJe de 22/11/2024.) EMBARGOS DECLARATÓRIOS. OMISSÃO. INOCORRÊNCIA. MANUTENÇÃO DO ACÓRDÃO POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. REJEIÇÃO DA SÚPLICA ACLARATÓRIA. - É de se rejeitar embargos de declaração que visam rediscutir a matéria julgada, quando inexiste qualquer eiva de omissão, obscuridade, contradição ou erro material, porventura apontados. [...] (0801390-88.2022.8.15.0201, Rel. Gabinete 11 - Des. José Ricardo Porto, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 12/03/2024) Portanto, o Acórdão deve ser mantido em sua totalidade, com o único acréscimo de fundamentação necessário para explicitar as razões jurídicas do afastamento da coparticipação, sem lhe conferir efeito modificativo. Dessa forma, inexistindo qualquer vício no julgado, impõe-se a rejeição do recurso. DISPOSITIVO Isso posto, VOTO no sentido de que este órgão colegiado conheça dos Embargos de Declaração, REJEITANDO-OS e mantendo íntegros os termos da decisão embargada. É como voto. João Pessoa, data do registro eletrônico. Inácio Jário Queiroz de Albuquerque RELATOR

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação de pauta - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 06ª SESSÃO ORDINÁRIA DE JULGAMENTO DA 3ª CÂMARA CÍVEL - VIRTUAL, da 3ª Câmara Cível, a realizar-se de 23 de Fevereiro de 2026, às 14h00, até 02 de Março de 2026.

09/02/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação de pauta - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 06ª SESSÃO ORDINÁRIA DE JULGAMENTO DA 3ª CÂMARA CÍVEL - VIRTUAL, da 3ª Câmara Cível, a realizar-se de 23 de Fevereiro de 2026, às 14h00, até 02 de Março de 2026.

09/02/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação de pauta - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 06ª SESSÃO ORDINÁRIA DE JULGAMENTO DA 3ª CÂMARA CÍVEL - VIRTUAL, da 3ª Câmara Cível, a realizar-se de 23 de Fevereiro de 2026, às 14h00, até 02 de Março de 2026.

09/02/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação de pauta - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 06ª SESSÃO ORDINÁRIA DE JULGAMENTO DA 3ª CÂMARA CÍVEL - VIRTUAL, da 3ª Câmara Cível, a realizar-se de 23 de Fevereiro de 2026, às 14h00, até 02 de Março de 2026.

09/02/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação de pauta - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 06ª SESSÃO ORDINÁRIA DE JULGAMENTO DA 3ª CÂMARA CÍVEL - VIRTUAL, da 3ª Câmara Cível, a realizar-se de 23 de Fevereiro de 2026, às 14h00, até 02 de Março de 2026.

09/02/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação de pauta - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 06ª SESSÃO ORDINÁRIA DE JULGAMENTO DA 3ª CÂMARA CÍVEL - VIRTUAL, da 3ª Câmara Cível, a realizar-se de 23 de Fevereiro de 2026, às 14h00, até 02 de Março de 2026.

09/02/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação EXPEDIENTE - Intimação a parte embargada, a fim de, querendo, no prazo legal, responder aos termos os EMBARGOS DECLARATÓRIOS opostos. João Pessoa, data e assinatura registradas eletronicamente.

22/12/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA APELANTE: Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Nordeste do Brasil – CAMED ADVOGADO: Felipe Silveira Gurgel do Amaral - OAB CE 18476 APELADO: G.C.M.R. e Adélia Carneiro da Silva Rosado ADVOGADO: Kleyton Alves da Silva Viriato - OAB PB 17345 - A Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PSICOPEDAGOGIA CLÍNICA E HIDROTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RESSARCIMENTO DE DESPESAS COMPROVADAS. ROL DA ANS COM NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. APELAÇÃO DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta pela Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Nordeste do Brasil – CAMED contra sentença que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Materiais ajuizada por menor representado por sua genitora, julgou procedente o pedido inicial. A decisão recorrida tornou definitiva a tutela de urgência e condenou a apelante ao custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito para o infante diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA – CID F84.0), incluindo psicopedagogia clínica e hidroterapia. Ainda, fixou indenização por danos morais em R$ 10.000,00 e danos materiais de R$ 6.970,00, ambos com correção e juros legais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se operadora de plano de saúde de autogestão está obrigada a custear integralmente os tratamentos multidisciplinares prescritos para paciente com TEA, ainda que não previstos no rol da ANS; (ii) determinar se a negativa de cobertura justifica a condenação ao pagamento de danos morais e materiais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Súmula 608 do STJ, embora reconheça a inaplicabilidade do CDC a planos de autogestão, não afasta a incidência da Lei nº 9.656/1998, que impõe a cobertura de tratamentos das doenças constantes da CID-10, como o TEA (F84.0), conforme indicação do médico assistente. 4. O artigo 12, I, "b", da Lei nº 9.656/1998, combinado com a Resolução Normativa ANS nº 539/2022, impõe à operadora o dever de fornecer o tratamento prescrito, desde que realizado por profissional de saúde habilitado, o que abrange a psicopedagogia clínica e a hidroterapia em ambiente clínico. 5. A Lei nº 14.454/2022 estabelece que o rol de procedimentos da ANS é referência mínima, e tratamentos não listados devem ser cobertos quando houver evidência científica de eficácia ou recomendação por órgão técnico nacional ou internacional. 6. A psicopedagogia clínica, quando indicada por profissional habilitado, possui função terapêutica relevante no tratamento do TEA e deve ser custeada pelo plano, mesmo sendo atividade interdisciplinar entre saúde e educação. 7. A hidroterapia, reconhecida pelo COFFITO como modalidade fisioterapêutica válida, também é de cobertura obrigatória quando realizada por profissional habilitado em ambiente clínico. 8. A negativa de cobertura pela operadora, com base exclusiva na ausência dos procedimentos no rol da ANS, mostra-se abusiva, viola o princípio da integralidade do tratamento e desconsidera a prescrição médica, o que configura falha na prestação do serviço. 9. A recusa indevida gerou angústia, sofrimento e sensação de abandono em momento de vulnerabilidade, caracterizando dano moral indenizável, conforme jurisprudência consolidada do STJ. 10. Os danos materiais foram devidamente comprovados por documentos juntados aos autos, legitimando a condenação ao ressarcimento das despesas médicas suportadas pelos genitores. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde de autogestão está obrigada a custear tratamento multidisciplinar prescrito para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista, ainda que os procedimentos indicados não constem expressamente no rol da ANS. 2. A negativa de cobertura com base exclusiva na ausência de previsão no rol da ANS configura conduta abusiva, desde que o tratamento tenha respaldo médico e técnico. 3. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde, quando causa agravamento do sofrimento do beneficiário, enseja reparação por danos morais. 4. A psicopedagogia clínica e a hidroterapia, quando indicadas por profissional habilitado e realizadas em ambiente clínico, integram a cobertura obrigatória do tratamento de TEA. _________________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 12, I, “b”; Lei nº 14.454/2022, arts. 1º, §§ 12 e 13; RN ANS nº 539/2022, art. 6º, § 4º; COFFITO, Resolução nº 382/2010. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2.273.679/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 27.09.2023; STJ, AgInt no AREsp 2.396.847/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 18.12.2023; STJ, AgInt no REsp 2.098.663/PE, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 18.12.2023; TJPB, Apelação Cível 0835976-86.2022.8.15.2001, Rel. Des. José Ricardo Porto, j. 13.12.2023; TJPB, Apelação Cível 0802544-72.2016.8.15.0001, Rel. Desa. Maria das Graças Morais Guedes, j. 14.06.2024; TJSP, AI 2129959-53.2024.8.26.0000, Rel. João Batista Vilhena, j. 18.06.2024. Acórdão - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA PARAÍBA TERCEIRA CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL GABINETE 18 - DES. JOÃO BATISTA BARBOSA ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0803027-13.2017.8.15.0181 ORIGEM: 2ª Vara Mista da Comarca de Guarabira RELATOR: Inácio Jairo Queiroz de Albuquerque - Juiz de Direito Substituto em Segundo Grau VISTOS, RELATADOS E DISCUTIDOS os presentes autos acima identificados. ACORDA a Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba por unanimidade em negar provimento à apelação cível, nos termos do relatório e voto que integram o presente julgado. RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Nordeste do Brasil – CAMED, contra sentença proferida pelo juízo da 2ª Vara Mista da Comarca de Guarabira nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Materiais ajuizada por G.C.M.R, representado por sua genitora, Adélia Carneiro da Silva Rosado. A sentença recorrida, julgou procedente o pedido formulado na petição inicial, tornando definitiva a tutela de urgência anteriormente deferida e condenando a promovida ao custeio integral do tratamento multidisciplinar necessário ao menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F84.0), conforme laudo médico. Ademais, fixou indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária e juros legais, e danos materiais de R$ 6.970,00 (seis mil novecentos e setenta reais), também acrescidos de correção monetária e juros, além de condenação ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação (ID 37114118). Em suas razões recursais, a apelante sustenta, em síntese a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à espécie, por se tratar de entidade de autogestão sem fins lucrativos, conforme reconhecido pela Súmula nº 608 do STJ; a legalidade da negativa de cobertura de determinados procedimentos (como psicopedagogia clínica e hidroterapia), por não estarem elencados no rol da ANS; a inexistência de abusividade na recusa, haja vista o caráter taxativo do rol de procedimentos da ANS, conforme recente jurisprudência do STJ; a impossibilidade de imputação de responsabilidade civil à operadora, tendo em vista o exercício regular de um direito contratual; e a ausência de dano moral indenizável, pleiteando, ao final, a reforma integral da sentença (ID 37114136). Em contrarrazões, os apelados defenderam a manutenção da sentença, argumentando, em síntese a plena aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, mesmo de autogestão, ante a hipossuficiência do consumidor; abusividade da cláusula contratual que exclui cobertura de tratamento essencial à saúde do menor; a natureza exemplificativa do rol de procedimentos da ANS; e a configuração do dano moral decorrente da indevida negativa de cobertura médica, pugnando, ao final, pela manutenção integral da sentença recorrida (ID 37114143). Parecer ministerial opinando pelo desprovimento da apelação cível, e, manutenção integral da sentença de primeiro grau, ao considerar demonstrado o direito ao tratamento multidisciplinar, inclusive os métodos impugnados pela ré, em consonância com o ordenamento jurídico vigente e a jurisprudência dos Tribunais Superiores. (Id 37762318). É o relatório. VOTO - Inácio Jairo Queiroz de Albuquerque - Relator Conheço do presente recurso, porquanto presentes os pressupostos de admissibilidade, e passo à análise de mérito. A controvérsia devolvida a este Colegiado reside na obrigatoriedade, ou não, de custeio por parte da entidade de autogestão CAMED dos tratamentos prescritos ao infante autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo psicopedagogia clínica e hidroterapia, bem como no reconhecimento da responsabilidade civil da operadora de saúde pelas negativas de cobertura. De início, aponto ser aplicável a Súmula 608 do STJ, que desautoriza o uso do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, assim orientando: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Prosseguindo, tem-se que o “caput” do art. 10 da Lei n.º 9.656/98 (que dispõe sobre planos e seguros de saúde e é aplicada em regime de complementaridade ao CDC), determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, que é uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde. Nesse diapasão, cabe ao médico assistente, com conhecimentos especializados sobre o problema de saúde do paciente, prescrever a conduta mais adequada ao caso concreto. De início, tem-se que o “caput” do art. 10 da Lei nº 9.656/98 (que dispõe sobre planos e seguros de saúde e é aplicada em regime de complementaridade ao CDC), determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, que é uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde. Nesse diapasão, cabe ao médico assistente, com conhecimentos especializados sobre o problema de saúde do paciente, prescrever a conduta mais adequada ao caso concreto. No caso em disceptação, conforme relatório juntado aos autos a parte apelante é uma criança, e apresenta transtorno do espectro autista/TEA (CID 10 F84.0). Destaca-se, então, que por estar em fase de desenvolvimento, o médico pontuou a necessidade de intervenções clínicas para evitar futuros danos irreparáveis, como déficit permanente de comunicação, isolamento social e dependência completa. Por sua vez, a operadora de plano de saúde negou o fornecimento do tratamento indicado à criança, quanto à psicopedagoga clínica e hidroterapia, entre outros tratamentos, em razão da inexistência da referida terapia no rol da ANS. Impende destacar que o tratamento multidisciplinar para pacientes com TEA encontra respaldo na legislação infraconstitucional e nas diretrizes regulatórias da ANS. A Lei nº 9.656/1998, em seu artigo 12, incisos I, impõe aos planos de saúde a obrigação de cobertura integral de tratamento das doenças listadas pela Organização Mundial da Saúde (CID-10), o que inclui o TEA (CID F84.0), assim dispondo: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: [...] b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; Corroborando essa diretriz, a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, em seu artigo 6º, § 4º, estabelece de forma expressa: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. [...] § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Incluído pela RN n.º 539, 23/06/2022) Como se não bastasse, posteriormente, entrou em vigor a Lei n.º 14.454/2022, que obriga os planos de saúde a cobrirem tratamentos e procedimentos fora do rol da Agência Nacional da Saúde – ANS. A mencionada lei estabelece, expressamente, que o rol de procedimento e eventos em saúde suplementar da ANS constitui referência básica para os planos, como se vê, com os destaques necessários: Art. 1º Esta Lei altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. [...] § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico, ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR). Anote-se que a própria ANS, através do Ofício n.º 64/2022/COMEC/GCITS/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, ratificou o entendimento de que “passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente”, incluindo-se o método ABA, realizado por “profissional de saúde habilitado”, mas excluídos os atendimentos fora do consultório (escolas e domicílio). Neste cenário, tanto a psicopedagogia clínica como a hidroterapia devem ser interpretadas como componentes integrantes da abordagem multidisciplinar exigida para pacientes com TEA. A psicopedagogia clínica, embora com raízes na interface entre a saúde e a educação, possui reconhecido valor terapêutico no desenvolvimento cognitivo de crianças com transtornos globais do desenvolvimento. Portanto, havendo indicação expressa do médico assistente de que a psicopedagogia clínica é imprescindível ao manejo terapêutico do transtorno, impõe-se ao plano de saúde a cobertura respectiva, independentemente de constar expressamente no rol da ANS, dada sua natureza meramente exemplificativa, conforme entendimento consolidado do STJ. A recusa de custeio, fundada exclusivamente na classificação da atividade como não médica, configura afronta ao princípio da integralidade do tratamento e desconsidera a indicação do profissional assistente, cuja autonomia deve ser preservada, conforme jurisprudência reiterada. A hidroterapia, sob a nomenclatura de psicomotricidade aquática, por sua vez é reconhecida pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO) como modalidade fisioterapêutica válida, nos termos da Resolução COFFITO n.º 382/2010, desde que realizada em ambiente clínico e sob responsabilidade de profissional habilitado. Nesse cenário, sendo a psicomotricidade aquática um método de saúde, deve ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde para os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista. Nesse sentido, a jurisprudência mais recente do Tribunal de Justiça da Paraíba: APELAÇÃO CÍVEL. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID 10 F 84.0). INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. HIDROTERAPIA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. PRECEDENTES DO STJ. CONTRATAÇÃO SUBSIDIÁRIA DE PROFISSIONAIS FORA DA REDE CREDENCIADA. DESPROVIMENTO. - “Art. 8º Ao aplicar o ordenamento jurídico, o juiz atenderá aos fins sociais e às exigências do bem comum, resguardando e promovendo a dignidade da pessoa humana e observando a proporcionalidade, a razoabilidade, a legalidade, a publicidade e a eficiência.” (CPC/2015) - Da análise dos autos, vislumbra-se que o menor/apelado, usuário do plano de saúde da Unimed, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID 10 F84), sendo indicado tratamento multidisciplinar pelo médico que o acompanha. - Normalmente, o programa é desenvolvido por um psicólogo (após um estudo individualizado do comportamento da criança) e é aplicado, sob a coordenação deste, por terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, pedagogos, educadores físicos, cuidadores, assistentes técnicos e até pelos próprios pais. - A ANS- Agência Nacional de Saúde Suplementar, que tem como atribuição ser responsável pelos Planos de Saúde Suplementar e, sendo um órgão de regulação, normatização e fiscalização de tais atividades – decidiu, através da Resolução nº 539/22, de 23/06/22, publicada em 24/06/22 que, a partir do dia 1º/07/22, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno de desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista - o TEA, sem limitações de sessões, conforme já havia decidido a Agência Nacional de Saúde Suplementar, através da Resolução nº. 469, de 09 de junho de 2021. - Quanto à hidroterapia, merece ser destacado que, consoante bem registrado na sentença, tal tratamento configura-se como uma modalidade de fisioterapia, devendo suas sessões serem de cobertura do plano de saúde. -PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. PRESCRIÇÃO DE SESSÕES DE HIDROTERAPIA E EQUOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. (...) (STJ; AgInt-AREsp 2.273.679; Proc. 2023/0001526-0; RJ; Terceira Turma; Relª Min. Nancy Andrighi; DJE 27/09/2023)” VISTOS, relatados e discutidos os autos acima referenciados. ACORDA a Primeira Câmara Especializada Cível do Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba, à unanimidade de votos, DESPROVER O RECURSO. (0835976-86.2022.8.15.2001, Rel. Gabinete 11 - Des. José Ricardo Porto, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 13/12/2023) APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDÊNCIA PARCIAL. PRELIMINAR DE OFÍCIO. FALTA DE INTERESSE RECURSAL. AUSÊNCIA DE CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS. ACOLHIMENTO. MÉRITO. TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUTORIZAÇÃO NEGADA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR REALIZADO EM AMBIENTE CLÍNICO E ADSTRITO AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE E MÉTODOS MENCIONADOS NOS LAUDOS. PSICOPEDAGOGO COM FORMAÇÃO EM PSICOLOGIA E HIDROTERAPIA/EQUOTERAPIA REALIZADAS POR FISIOTERAPEUTA. CUSTEIO DEVIDO. MANTIDO O REEMBOLSO NOS MOLDES DETERMINADOS NA SENTENÇA. RECURSO DO PLANO DE SAÚDE PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESSA EXTENSÃO, PROVIDO EM PARTE. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO DO AUTOR. Considerando que não houve condenação por danos morais, resta ausente o interesse recursal quanto a esse ponto, pois inexiste necessidade de a parte ré buscar reforma de decisão, razão pela qual o recurso não merece ser conhecido nessa parte. Quanto aos métodos e técnicas indicadas pelo médico assistente, ABA, recentemente (23/06/2022) a ANS determinou que “passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a classificação internacional de doenças”. Então, incumbe ao plano de saúde disponibilizar profissional habilitado à prestação das terapias, mas somente em ambiente controlado, não tendo obrigação de custeio em ambiente domiciliar ou escolar. Considerando que os planos de saúde só têm obrigação contratual com tratamentos diretamente ligados à saúde e realizados por profissionais da saúde, não estão obrigados ao pagamento de despesa por terapia realizada por Auxiliar Terapêutico que não tenha formação nessa área. Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, nutricionistas, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e psicopedagogos com formação em Psicologia, estes devem ser custeados pela empresa, bem como as terapias por eles realizadas, aí inclusas a Equoterapia/Hidroterapia. [...] (0802544-72.2016.8.15.0001, Rel. Desa. Maria das Graças Morais Guedes, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 14/06/2024) Em sentido convergente, a jurisprudência do Tribunal de Justiça de São Paulo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER – [...] Hidroterapia que consiste em modalidade fisioterápica, disciplinada na Resolução nº 443/2014, do COFFITO, reconhecida como método eficiente, e que não pode deixar de ter cobertura pelo plano de saúde pelo fato de reclamar infraestrutura peculiar para o seu desenvolvimento – Coberturas ofertadas pelo convênio médico que devem evoluir conforme evoluem os tratamentos – Prevalência da prescrição médica em favor de tratamento necessário ao hipervulnerável – Contrato realizado entre as partes que deve cumprir sua função social - Inteligência dos art. 39, inc. IV, do CDC; art. 1º, do ECA; art. 5º, parágrafo único, do Estatuto da Pessoa com Deficiência; do caput, do art. 421, do CC, e, do inc. III, do art. 1°, da Constituição da República, todos a informar a adequada interpretação que sempre se deve dar às regras contratuais que os envolvam - Precedentes desta Corte Estadual, bem como do STJ. AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – Período terapêutico prescrito de 40 horas semanais – Insurgência genérica da operadora de saúde, a qual não apontou qual seria, então, o período adequado para o desenvolvimento de tudo o que está envolvido no tratamento que deve ser concedido à criança – Situação em que, em sede de cognição sumária, faz prevalecer a prescrição do médico assistente. Agravo parcialmente provido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2129959-53.2024.8.26.0000; Relator (a): João Batista Vilhena; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional I - Santana - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 18/06/2024; Data de Registro: 18/06/2024) Nesse sentido, a negativa de custeio pela apelante mostra-se não apenas infundada, mas violadora de normas regulamentares e da dignidade do beneficiário, especialmente por tratar-se de menor em situação de especial vulnerabilidade. Assim, deve ofertar serviço especializado para o portador de Transtorno do Espectro Autista. O mesmo podendo-se dizer de qualquer outra especialidade que não esteja dentro do contexto do objeto do contrato do plano de saúde. No tocante à indenização por danos morais, a jurisprudência dos Tribunais Superiores é uníssona em reconhecer que a negativa indevida de cobertura por plano de saúde, especialmente em hipóteses de urgência ou continuidade de tratamento de doença grave, acarreta abalo moral passível de reparação. Ora, a negativa na realização do tratamento médico, inclusive no âmbito clínico, é sim, capaz de gerar dano moral, por ofensa à dignidade humana, uma vez que este é o que atinge o ofendido como pessoa. Com efeito, para a ocorrência do dano moral é indispensável que o ato apontado como ofensivo seja suficiente para, de forma hipotética, adentrar na esfera jurídica da vítima e causar-lhe sofrimento, desgosto, angústia. No presente caso, destaco a gravidade do diagnóstico, uma condição que frequentemente acarreta repercussões emocionais significativas. Em momentos tão delicados, espera-se que o plano de saúde, enquanto prestador de serviços, assuma um papel proativo ao lado do consumidor, proporcionando o suporte necessário para enfrentar os desafios decorrentes dessa enfermidade. Segundo entendimento pacífico do STJ, a negativa injustificada em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário, a ensejar indenização por dano moral. Está e a jurisprudência: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. DEVER DE COBERTURA. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR FIXADO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais. 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. Na hipótese em que a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual. Precedentes. 4. Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu o menor beneficiário, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e a piora do seu estado de saúde, configura dano moral. 5. A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula 7/STJ, impedindo o conhecimento do recurso. 6. Agravo interno não provido. (grifamos). (AgInt no AREsp n. 2.396.847/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023). AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS JULGADA PROCEDENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME PET-SCAN. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO. DIAGNÓSTICO DE CÂNCER. RECUSA. ABUSIVIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. SÚMULA 83/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO PELA CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL INDENIZÁVEL. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DOS ARTIGOS DE LEI TIDOS POR VIOLADOS. DEFICIÊNCIA NA FUNDAMENTAÇÃO DO RECLAMO. SÚMULA 284/STF. REVISÃO DAS CONCLUSÕES DO ACÓRDÃO RECORRIDO. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência desta Casa, incide, na hipótese, a Súmula n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo nas alíneas a e/ou c do permissivo constitucional. Precedentes. 2. A ausência de indicação dos artigos tidos por vulnerados ou que tiveram a interpretação divergente não permite verificar se a legislação federal infraconstitucional ficou, ou não, malferida, sendo de rigor a incidência da Súmula 284 do Supremo Tribunal Federal. 3. Reverter a conclusão do acórdão recorrido, para acolher a pretensão recursal, demandaria, necessariamente, a interpretação de cláusulas contratuais e o reexame do acervo fático-probatório dos autos, providências vedadas no âmbito do recurso especial, ante os óbices das Súmulas 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça. 4. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 5. Agravo interno desprovido. (grifamos). (AgInt no REsp n. 2.098.663/PE, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023). Não há dúvida, pois, de que se encontra configurado o dano moral no caso concreto. O valor arbitrado de R$10.000,00, mostra-se razoável, proporcional à extensão do dano e suficiente ao fim punitivo-pedagógico da sanção. Quanto aos danos materiais, restaram comprovados nos autos os pagamentos realizados com recursos próprios pelos genitores, em razão da negativa da ré, legitimando a condenação ressarcitória nos termos fixados na sentença. Assim, a sentença recorrida se harmoniza com a legislação vigente, os preceitos constitucionais e infraconstitucionais de proteção ao consumidor, à saúde e à dignidade da pessoa humana, merecendo integral confirmação. DISPOSITIVO Diante do exposto, VOTO no sentido que esse Colegiado NEGUE PROVIMENTO À APELAÇÃO, mantendo a sentença recorrida em todos os seus termos. Ante o resultado do julgamento, nos termos do art. 85, §§ 2º e 11 e art. 86, do CPC, MAJORO os honorários advocatícios de sucumbência fixados no 1º Grau, que ficam agora fixados em 15% sobre o valor atualizado da causa, a ser suportado exclusivamente pela parte promovida. É como voto. João Pessoa, data do registro eletrônico. Inácio Jário Queiroz de Albuquerque RELATOR

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação de pauta - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 70° SESSÃO ORDINÁRIA DE JULGAMENTO DA 3° CÂMARA CÍVEL - VIRTUAL, da 3ª Câmara Cível, a realizar-se de 03 de Novembro de 2025, às 14h00, até 10 de Novembro de 2025.

24/10/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação de pauta - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 70° SESSÃO ORDINÁRIA DE JULGAMENTO DA 3° CÂMARA CÍVEL - VIRTUAL, da 3ª Câmara Cível, a realizar-se de 03 de Novembro de 2025, às 14h00, até 10 de Novembro de 2025.

24/10/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação de pauta - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 70° SESSÃO ORDINÁRIA DE JULGAMENTO DA 3° CÂMARA CÍVEL - VIRTUAL, da 3ª Câmara Cível, a realizar-se de 03 de Novembro de 2025, às 14h00, até 10 de Novembro de 2025.

24/10/2025, 00:00

Remessa (em grau de recurso)

04/09/2025, 12:10

Documentos

EXPEDIENTE

•15/04/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - sentença SENTENÇA EMBARGANTE: Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Nordeste do Brasil – CAMED ADVOGADO: Felipe Silveira Gurgel do Amaral - OAB CE 18476 EMBARGADO: G.C.M.R. e Adélia Carneiro da Silva Rosado ADVOGADO: Kleyton Alves da Silva Viriato - OAB PB 17345 - A Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. DIREITO À SAÚDE SUPLEMENTAR. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA DE PSICOPEDAGOGIA CLÍNICA E HIDROTERAPIA. ROL DA ANS. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. OMISSÃO QUANTO AO PACTUM SUNT SERVANDA E LEGALIDADE DA RECUSA. INOCORRÊNCIA. INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO. ACOLHIMENTO PARCIAL SEM EFEITO MODIFICATIVO. REDISCUSSÃO DE MÉRITO.MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO. NEGATIVA DE PROVIMENTO. EMBARGOS REJEITADOS. I. CASO EM EXAME 1. Embargos de Declaração opostos contra Acórdão da Terceira Câmara Especializada Cível que, por unanimidade, negou provimento à Apelação Cível, cumprindo a sentença que determina o custeio integral de tratamento multidisciplinar, incluindo psicopedagogia clínica e hidroterapia, para menor com Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84.0), além da prescrição por danos morais e materiais. O embargante emitiu omissões quanto à aplicação do princípio do pacta sunt servanda e validade da cláusula de coparticipação contratual. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se o Acórdão incorreto em omissão para não enfrentar expressamente a tese de legalidade da recusa de cobertura dos procedimentos com base no princípio do pacta sunt servanda e na taxatividade do Rol da ANS; (ii) determinar se houve omissão quanto à ausência de manifestação sobre a cláusula de coparticipação prevista contratualmente. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Os Embargos de Declaração não se prestam à rediscussão do mérito da causa, devendo-se limitar à correção de cláusulas previstas no art. 1.022 do CPC. 4. O Acordo embargado apresentou de forma suficiente e fundamentada os argumentos relativos à obrigatoriedade de cobertura dos tratamentos indicados para o TEA, com base na Lei nº 9.656/1998, na Lei nº 14.454/2022, e na Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, o que afastava a alegação de omissão quanto ao pacta sunt servanda. 5. A negativa de cobertura foi considerada abusiva, à luz da legislação vigente, tendo o Colegiado afastado, de modo implícito, porém claro, a licitude da recusa fundada na ausência de previsão expressa no Rol da ANS e na classificação dos procedimentos como educacional ou experimental. 6. A cláusula de coparticipação foi suscitada em sede recursal e reiterada nos Embargos, devendo ser enfrentada expressamente para aperfeiçoamento da prestação jurisdicional, ainda que sem efeito modificativo. 7. A advertência ao custeio integral e ao ressarcimento dos valores despendidos pelos beneficiários se justifica diante da recusa de indevida da operadora, configurando ao ilícito que autoriza as peças integrais, afastando a aplicação da cláusula de coparticipação nos termos de cláusulas dominantes. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Embargos rejeitados. Tese de julgamento: 1. A recusa de cobertura de psicopedagogia clínica e hidroterapia para beneficiários com TEA é abusiva quando os procedimentos têm eficácia comprovada e se enquadram nas obrigações legais e regulamentares do plano de saúde. 2. O rol de procedimentos da ANS constitui referência mínima, e sua taxatividade não pode limitar tratamentos específicos prescritos por profissionais habilitados. 3. A cláusula de coparticipação não é aplicável quando a operadora, ao negar cobertura indevidamente, obriga o beneficiário a arcar com os custos integrais do tratamento essencial. 4. A ausência de manifestação expressa sobre essa recorrência não configura omissão quando os fundamentos jurídicos determinantes foram explicados. _______________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; PCC, artes. 489, § 1º, e 1.022; Lei nº 9.656/1998, art. 10; Lei nº 14.454/2022, art. 1º, §§ 12 e 13; Resolução Normativa ANS nº 539/2022, art. 6º, § 4º. Jurisprudência relevante relevante: STJ, EDcl no REsp n. 1.908.738/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Corte Especial, j. 12.11.2024; TJPB, Apelação Cível n. 0801390-88.2022.8.15.0201, rel. Des. José Ricardo Porto, 1ª Câmara Cível, j. 12.03.2024. Acórdão - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA PARAÍBA TERCEIRA CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL GABINETE 18 – DES. JOÃO BATISTA BARBOSA ACÓRDÃO EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NA APELAÇÃO CÍVEL N. 0803027-13.2017.8.15.0181 ORIGEM: 2ª Vara Mista da Comarca de Guarabira/PB RELATOR: Inácio Jário Queiroz de Albuquerque - Juiz de Direito Substituto em Segundo Grau VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos. ACORDAM os integrantes da Terceira Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, à unanimidade, em rejeitar os embargos de declaração, nos termos do voto do relator e da certidão de julgamento. RELATÓRIO Trata-se de Embargos de Declaração opostos pela Caixa de Assistência dos Funcionário do Banco do Nordeste do Brasil (CAMED) contra o Acórdão proferido por esta Egrégia Terceira Câmara Especializada Cível (ID 38672555), que, por unanimidade, negou provimento à Apelação Cível interposta pela ora Embargante, mantendo integralmente a sentença de primeiro grau. O presente processo teve origem em Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais e Materiais, ajuizada por G. C. M. R., menor representado por sua genitora, Adélia Carneiro da Silva Rosado, em face da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Nordeste do Brasil – CAMED. O cerne da controvérsia reside na negativa inicial da operadora de plano de saúde em custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao beneficiário, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA – CID 10 F84.0), notadamente quanto aos procedimentos de psicopedagogia clínica e hidroterapia. O Juízo de primeiro grau proferiu sentença de procedência (ID. 101712796), tornando definitiva a tutela de urgência anteriormente concedida, e determinando que a promovida custeie integralmente o tratamento multidisciplinar. Além disso, a sentença condenou a CAMED ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), e danos materiais no valor de R$ 6.970,00 (seis mil novecentos e setenta reais), referentes às despesas já suportadas pelos genitores com profissionais particulares em virtude da negativa inicial. Inconformada com o resultado do julgamento, a CAMED interpôs Recurso de Apelação (ID 37114136), reiterando as seguintes teses: inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de entidade de autogestão (Súmula nº 608 do STJ); legalidade da negativa de cobertura dos procedimentos de psicopedagogia clínica e hidroterapia, sob o argumento de que não estariam elencados no rol obrigatório da ANS e que a hidroterapia seria procedimento experimental; caráter taxativo do rol de procedimentos da ANS; inexistência de ato ilícito a ensejar a responsabilidade civil e a condenação por danos morais; e pleito subsidiário de reconhecimento da legalidade da cláusula de coparticipação contratual, com o consequente afastamento da condenação ao custeio integral dos tratamentos ou, alternativamente, limitação do reembolso aos valores de tabela. Esta Egrégia Câmara Especializada Cível, ao apreciar a Apelação, negou-lhe provimento (ID 38672555), o acórdão reconheceu a inaplicabilidade do CDC (Súmula 608/STJ), mas afirmou a plena incidência da Lei nº 9.656/1998, que impõe a cobertura de doenças listadas na CID-10, como o TEA. O voto enfatizou a entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022, que estabeleceu o rol da ANS como mera referência básica, obrigando a cobertura de tratamentos não listados, desde que comprovada a eficácia científica. Concluiu-se que a psicopedagogia clínica, em ambiente clínico, e a hidroterapia, como modalidade fisioterapêutica (COFFITO), integram o tratamento essencial para o TEA, sendo a recusa da operadora abusiva, o que justificou a condenação ao custeio integral e a reparação moral. A parte vencida, ora Embargante, opôs os presentes Embargos de Declaração em 19 de novembro de 2025 (ID 38873894), apontando a existência de duas omissões no julgado: a primeira omissão alegada reside na ausência de enfrentamento expresso do argumento sobre o princípio da pacta sunt servanda e a licitude da negativa de cobertura de procedimentos não previstos no Rol da ANS (psicopedagogia clínica, por ser educacional, e hidroterapia, por ser experimental, conforme Nota Técnica da ANS de 2016 citada). A segunda omissão, suscitada subsidiariamente, refere-se à ausência de manifestação do Acórdão sobre o pleito de reconhecimento da plena validade e aplicação da cláusula de coparticipação contratual (cláusulas 11.9 a 11.15), que impõe ao beneficiário o pagamento de 25% (vinte e cinco por cento) dos valores dos procedimentos. A Embargante requer que a omissão seja sanada, reconhecendo-se a validade da coparticipação e afastando a condenação ao custeio integral. Os Embargados, devidamente intimados, não apresentaram contrarrazões, conforme certidão de decurso de prazo juntada em 29 de janeiro de 2026 (ID 39929638). É o relatório. VOTO - Inácio Jário Queiroz de Albuquerque - Relator O presente recurso é tempestivo e preenche os requisitos de admissibilidade, razão pela qual dele conheço. Os Embargos de Declaração, conforme preceitua o artigo 1.022 do Código de Processo Civil, têm por finalidade o aperfeiçoamento da prestação jurisdicional, destinando-se a sanar eventual omissão, obscuridade, contradição ou erro material na decisão judicial. Segundo o Código de Processo Civil, cabem os aclaratórios nas hipóteses do art. 1.022, “in verbis”: Art. 1.022. Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para: I - esclarecer obscuridade ou eliminar contradição; II - suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento; III - corrigir erro material. Parágrafo único. Considera-se omissa a decisão que: I - deixe de se manifestar sobre tese firmada em julgamento de casos repetitivos ou em incidente de assunção de competência aplicável ao caso sob julgamento; II - incorra em qualquer das condutas descritas no art. 489, § 1º. No caso em análise, o Embargante, sob o pretexto de apontar omissões, demonstra apenas o seu inconformismo com a conclusão alcançada por este Colegiado. Não se verifica no Acórdão hostilizado nenhum dos vícios que autorizam a interposição dos aclaratórios. A Embargante aduz que o Acórdão foi omisso ao não enfrentar expressamente o argumento de que a negativa de cobertura foi legal e balizada pelo pacta sunt servanda, uma vez que a psicopedagogia clínica e a hidroterapia não estariam previstas no Rol da ANS, e por serem consideradas, respectivamente, de natureza educacional ou experimental, citando inclusive Pareceres Técnicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar de 2016. A finalidade desta alegação de omissão é clara: obter um pronunciamento explícito para fins de prequestionamento, buscando dar ênfase à tese contratual em detrimento da tese legal e constitucional já acolhida. Entretanto, uma análise detida do Voto condutor do Acórdão (ID 38672555) revela que todos os fundamentos jurídicos essenciais para a solução da controvérsia foram amplamente examinados e explicitados, de modo que a suposta omissão representa, na verdade, mero inconformismo da Embargante com o resultado desfavorável e uma tentativa de rediscutir o mérito do julgado, exigindo a adoção de tese jurídica diversa daquela acolhida pela Turma Julgadora. No tocante à legalidade da recusa, o Acórdão foi extremamente claro ao refutar a tese da operadora, baseada na taxatividade do Rol da ANS e na natureza dos procedimentos. O Voto expressamente afirmou que: a cobertura para o Transtorno do Espectro Autista (TEA – CID F84.0) é obrigatória por força do art. 10 da Lei nº 9.656/98; a Lei nº 14.454/2022 estabeleceu, de forma inequívoca, que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS constitui referência básica (art. 1º, § 12), e que tratamentos não previstos devem ser cobertos se houver comprovação de eficácia científica ou recomendação de órgão técnico internacional (art. 1º, § 13); e a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS já impunha o dever de cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento (art. 6º, § 4º), desde que realizado por profissional habilitado em ambiente clínico. Ao estabelecer tais premissas, este Colegiado implicitamente, mas de forma contundente e necessária à conclusão do julgamento, afastou a validade das cláusulas contratuais que limitavam o custeio ao rol taxativo, bem como a interpretação restritiva da operadora sobre a natureza dos procedimentos. A recusa da Embargante estava fundamentada exclusivamente na ausência de previsão no Rol ou na sua classificação como atividade não médica/experimental. Ao demonstrar que tal recusa era juridicamente insustentável à luz da legislação protetiva mais recente, o Acórdão desmantelou a tese de exercício regular de direito. Quando a operadora insiste no princípio do pacta sunt servanda e na cláusula 4.1 do seu contrato, está pleiteando, novamente, que a interpretação contratual prevaleça sobre a lei e, sobretudo, sobre o direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana, especialmente de um menor hipervulnerável. É consabido que a autonomia da vontade nos contratos de adesão de plano de saúde sofre significativa mitigação, sendo o princípio da força obrigatória do contrato temperado pela função social, boa-fé objetiva e, fundamentalmente, pela legislação cogente (Lei nº 9.656/98) e os ditames constitucionais. Portanto, ao decidir pela obrigatoriedade da cobertura integral dos tratamentos prescritos – psicopedagogia clínica, dada sua reconhecida função terapêutica no TEA, e hidroterapia, por ser modalidade fisioterapêutica válida (COFFITO) – o Acórdão rejeitou, de forma fundamentada e categórica, a alegação de que a recusa era lícita. Não há omissão a ser sanada neste ponto, mas sim a busca pela modificação do julgado, finalidade incompatível com a natureza estrita dos Embargos de Declaração. Ainda que a intenção da Embargante seja o prequestionamento explícito, o entendimento sedimentado é o de que, mesmo para fins de acesso às instâncias superiores, o prequestionamento se considera realizado pela mera oposição dos embargos, mesmo que rejeitados, conforme o disposto no artigo 1.025 do Código de Processo Civil: “Consideram-se incluídos no acórdão os elementos que o embargante suscitou, para fins de prequestionamento, ainda que os embargos de declaração sejam inadmitidos ou rejeitados, caso o tribunal superior considere existentes erro, omissão, contradição ou obscuridade”. Desta forma, o Acórdão não está obrigado a rebater ponto a ponto todos os argumentos contrários, mas sim a expor os fundamentos jurídicos determinantes para a sua conclusão. Tendo a conclusão sido no sentido da abusividade da recusa em face da Lei nº 14.454/2022, o pacta sunt servanda em sua acepção restritiva foi implicitamente afastado. O segundo ponto levantado pela Embargante merece uma análise mais detalhada e um esclarecimento, pois de fato o Acórdão, ao negar provimento à apelação, limitou-se a manter a sentença em todos os seus termos, sem enfrentar especificamente a tese subsidiária do reconhecimento e aplicação da cláusula de coparticipação de 25% prevista contratualmente. A sentença, por sua vez, determinou o custeio integral do tratamento e o ressarcimento integral dos danos materiais de R$ 6.970,00, sem mencionar ou modular a aplicação da coparticipação. É imperioso reconhecer que a questão da coparticipação foi suscitada pela operadora em suas razões de apelação e reiterada nos embargos, configurando um ponto que, embora subsidiário, exigia manifestação para a completa prestação jurisdicional e para fins de prequestionamento. O Acórdão manteve a condenação da Embargante ao custeio integral do tratamento multidisciplinar e ao ressarcimento das despesas já pagas pelos beneficiários. É notório que a cláusula de coparticipação, que impõe ao beneficiário o pagamento de parte dos custos dos procedimentos (25%, conforme item 11.10 do contrato), é admitida legalmente pela Lei nº 9.656/98 e regulamentada pela ANS (Resolução Normativa nº 433/2018), inclusive em planos de autogestão. Contudo, a condenação ao custeio integral decorreu, como fundamento principal do Acórdão, da ilicitude da negativa inicial de cobertura. A operadora, ao se recusar indevidamente a custear procedimentos essenciais e obrigatórios, deu causa à necessidade de intervenção judicial e obrigou os genitores do menor a arcarem com a totalidade dos custos para garantir a continuidade do tratamento de saúde do beneficiário, que se encontra em situação de hipervulnerabilidade. A jurisprudência pátria, ao se deparar com a negativa abusiva por parte da operadora, consolidou o entendimento de que a recusa indevida enseja o dever de reparação integral, incluindo o ressarcimento dos valores gastos, sem a possibilidade de dedução do percentual de coparticipação, pois esta seria uma penalidade imposta ao beneficiário que buscou tratamento adequado em face da falha do serviço. Se a operadora tivesse cumprido seu dever contratual e legal, o procedimento teria sido realizado em sua rede credenciada e a coparticipação seria devida, nos limites contratuais. No momento em que ela descumpre o contrato, forcejando a busca por tratamento particular e integral, ela assume o risco e o ônus da integralidade do custeio. Ademais, no caso concreto, a sentença condenou a operadora ao reembolso do montante de R$ 6.970,00 (seis mil novecentos e setenta reais) a título de danos materiais, o que pressupõe o ressarcimento da integralidade do dispêndio financeiro suportado pelos Embargados em razão da negativa. Permite-se o afastamento da coparticipação na hipótese de falha na prestação do serviço que obrigue o beneficiário a buscar tratamento fora da rede, especialmente quando a recusa é declarada ilegal e abusiva. Dessa forma, o Acórdão, ao manter a sentença que determinou o custeio integral, rejeitou, ainda que de forma implícita, a aplicação da cláusula de coparticipação, por entender que o dever de indenizar e de custear integralmente a terapia essencial decorre do ato ilícito da própria Embargante. Sendo assim, esta omissão alegada pela Embargante será sanada não para alterar o resultado do julgamento, mas sim para integrar a fundamentação do julgado e esclarecer, expressamente, que o afastamento da coparticipação é mantido como consequência jurídica da abusividade da recusa inicial, a fim de que se cumpra o dever de ressarcimento integral dos prejuízos suportados e o custeio integral do tratamento vital do menor hipervulnerável. O argumento subsidiário da Embargante de que, nos procedimentos não abrangidos pela cobertura contratual, a coparticipação se daria de forma integral (cláusula 11.10 e seguintes, especialmente 11.15) resta superado pelo reconhecimento judicial de que os procedimentos são de cobertura obrigatória e não foram corretamente classificados como "não abrangidos". Das razões expostas, percebe-se que o recorrente não concorda com a justeza da decisão, buscando conferir interpretação diversa dos fatos e do direito através do presente aclaratório. Compreendo ser este o meio inadequado à reforma da decisão, conforme orienta o STJ e esta Corte de Justiça: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. RITO DOS REPETITIVOS (TEMA 1.122). OMISSÕES E CONTRADIÇÕES. INEXISTÊNCIA. REJULGAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. MODULAÇÃO DE EFEITOS. DESNECESSIDADE. 1. Ausentes quaisquer dos vícios ensejadores dos declaratórios, afigura-se patente o intuito infringente da presente irresignação, que objetiva não suprimir omissão, afastar obscuridade, eliminar contradição ou corrigir erro material, mas, sim, reformar o julgado por via inadequada. 2. Ante a inexistência de alteração da jurisprudência dominante, a modulação dos efeitos da decisão revela-se desnecessária.3. Embargos de declaração de Concessionárias das Rodovias Ayrton Senna e Carvalho Pinto S/A - Ecopistas e Associação Brasileira de Concessionárias de Rodovias - ABCR rejeitados. (EDcl no REsp n. 1.908.738/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Corte Especial, julgado em 12/11/2024, DJe de 22/11/2024.) EMBARGOS DECLARATÓRIOS. OMISSÃO. INOCORRÊNCIA. MANUTENÇÃO DO ACÓRDÃO POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. REJEIÇÃO DA SÚPLICA ACLARATÓRIA. - É de se rejeitar embargos de declaração que visam rediscutir a matéria julgada, quando inexiste qualquer eiva de omissão, obscuridade, contradição ou erro material, porventura apontados. [...] (0801390-88.2022.8.15.0201, Rel. Gabinete 11 - Des. José Ricardo Porto, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 12/03/2024) Portanto, o Acórdão deve ser mantido em sua totalidade, com o único acréscimo de fundamentação necessário para explicitar as razões jurídicas do afastamento da coparticipação, sem lhe conferir efeito modificativo. Dessa forma, inexistindo qualquer vício no julgado, impõe-se a rejeição do recurso. DISPOSITIVO Isso posto, VOTO no sentido de que este órgão colegiado conheça dos Embargos de Declaração, REJEITANDO-OS e mantendo íntegros os termos da decisão embargada. É como voto. João Pessoa, data do registro eletrônico. Inácio Jário Queiroz de Albuquerque RELATOR

09/03/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA APELANTE: Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Nordeste do Brasil – CAMED ADVOGADO: Felipe Silveira Gurgel do Amaral - OAB CE 18476 APELADO: G.C.M.R. e Adélia Carneiro da Silva Rosado ADVOGADO: Kleyton Alves da Silva Viriato - OAB PB 17345 - A Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PSICOPEDAGOGIA CLÍNICA E HIDROTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RESSARCIMENTO DE DESPESAS COMPROVADAS. ROL DA ANS COM NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. APELAÇÃO DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta pela Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Nordeste do Brasil – CAMED contra sentença que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Materiais ajuizada por menor representado por sua genitora, julgou procedente o pedido inicial. A decisão recorrida tornou definitiva a tutela de urgência e condenou a apelante ao custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito para o infante diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA – CID F84.0), incluindo psicopedagogia clínica e hidroterapia. Ainda, fixou indenização por danos morais em R$ 10.000,00 e danos materiais de R$ 6.970,00, ambos com correção e juros legais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se operadora de plano de saúde de autogestão está obrigada a custear integralmente os tratamentos multidisciplinares prescritos para paciente com TEA, ainda que não previstos no rol da ANS; (ii) determinar se a negativa de cobertura justifica a condenação ao pagamento de danos morais e materiais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Súmula 608 do STJ, embora reconheça a inaplicabilidade do CDC a planos de autogestão, não afasta a incidência da Lei nº 9.656/1998, que impõe a cobertura de tratamentos das doenças constantes da CID-10, como o TEA (F84.0), conforme indicação do médico assistente. 4. O artigo 12, I, "b", da Lei nº 9.656/1998, combinado com a Resolução Normativa ANS nº 539/2022, impõe à operadora o dever de fornecer o tratamento prescrito, desde que realizado por profissional de saúde habilitado, o que abrange a psicopedagogia clínica e a hidroterapia em ambiente clínico. 5. A Lei nº 14.454/2022 estabelece que o rol de procedimentos da ANS é referência mínima, e tratamentos não listados devem ser cobertos quando houver evidência científica de eficácia ou recomendação por órgão técnico nacional ou internacional. 6. A psicopedagogia clínica, quando indicada por profissional habilitado, possui função terapêutica relevante no tratamento do TEA e deve ser custeada pelo plano, mesmo sendo atividade interdisciplinar entre saúde e educação. 7. A hidroterapia, reconhecida pelo COFFITO como modalidade fisioterapêutica válida, também é de cobertura obrigatória quando realizada por profissional habilitado em ambiente clínico. 8. A negativa de cobertura pela operadora, com base exclusiva na ausência dos procedimentos no rol da ANS, mostra-se abusiva, viola o princípio da integralidade do tratamento e desconsidera a prescrição médica, o que configura falha na prestação do serviço. 9. A recusa indevida gerou angústia, sofrimento e sensação de abandono em momento de vulnerabilidade, caracterizando dano moral indenizável, conforme jurisprudência consolidada do STJ. 10. Os danos materiais foram devidamente comprovados por documentos juntados aos autos, legitimando a condenação ao ressarcimento das despesas médicas suportadas pelos genitores. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde de autogestão está obrigada a custear tratamento multidisciplinar prescrito para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista, ainda que os procedimentos indicados não constem expressamente no rol da ANS. 2. A negativa de cobertura com base exclusiva na ausência de previsão no rol da ANS configura conduta abusiva, desde que o tratamento tenha respaldo médico e técnico. 3. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde, quando causa agravamento do sofrimento do beneficiário, enseja reparação por danos morais. 4. A psicopedagogia clínica e a hidroterapia, quando indicadas por profissional habilitado e realizadas em ambiente clínico, integram a cobertura obrigatória do tratamento de TEA. _________________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 12, I, “b”; Lei nº 14.454/2022, arts. 1º, §§ 12 e 13; RN ANS nº 539/2022, art. 6º, § 4º; COFFITO, Resolução nº 382/2010. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2.273.679/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 27.09.2023; STJ, AgInt no AREsp 2.396.847/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 18.12.2023; STJ, AgInt no REsp 2.098.663/PE, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 18.12.2023; TJPB, Apelação Cível 0835976-86.2022.8.15.2001, Rel. Des. José Ricardo Porto, j. 13.12.2023; TJPB, Apelação Cível 0802544-72.2016.8.15.0001, Rel. Desa. Maria das Graças Morais Guedes, j. 14.06.2024; TJSP, AI 2129959-53.2024.8.26.0000, Rel. João Batista Vilhena, j. 18.06.2024. Acórdão - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA PARAÍBA TERCEIRA CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL GABINETE 18 - DES. JOÃO BATISTA BARBOSA ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0803027-13.2017.8.15.0181 ORIGEM: 2ª Vara Mista da Comarca de Guarabira RELATOR: Inácio Jairo Queiroz de Albuquerque - Juiz de Direito Substituto em Segundo Grau VISTOS, RELATADOS E DISCUTIDOS os presentes autos acima identificados. ACORDA a Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba por unanimidade em negar provimento à apelação cível, nos termos do relatório e voto que integram o presente julgado. RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Nordeste do Brasil – CAMED, contra sentença proferida pelo juízo da 2ª Vara Mista da Comarca de Guarabira nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Materiais ajuizada por G.C.M.R, representado por sua genitora, Adélia Carneiro da Silva Rosado. A sentença recorrida, julgou procedente o pedido formulado na petição inicial, tornando definitiva a tutela de urgência anteriormente deferida e condenando a promovida ao custeio integral do tratamento multidisciplinar necessário ao menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F84.0), conforme laudo médico. Ademais, fixou indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária e juros legais, e danos materiais de R$ 6.970,00 (seis mil novecentos e setenta reais), também acrescidos de correção monetária e juros, além de condenação ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação (ID 37114118). Em suas razões recursais, a apelante sustenta, em síntese a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à espécie, por se tratar de entidade de autogestão sem fins lucrativos, conforme reconhecido pela Súmula nº 608 do STJ; a legalidade da negativa de cobertura de determinados procedimentos (como psicopedagogia clínica e hidroterapia), por não estarem elencados no rol da ANS; a inexistência de abusividade na recusa, haja vista o caráter taxativo do rol de procedimentos da ANS, conforme recente jurisprudência do STJ; a impossibilidade de imputação de responsabilidade civil à operadora, tendo em vista o exercício regular de um direito contratual; e a ausência de dano moral indenizável, pleiteando, ao final, a reforma integral da sentença (ID 37114136). Em contrarrazões, os apelados defenderam a manutenção da sentença, argumentando, em síntese a plena aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, mesmo de autogestão, ante a hipossuficiência do consumidor; abusividade da cláusula contratual que exclui cobertura de tratamento essencial à saúde do menor; a natureza exemplificativa do rol de procedimentos da ANS; e a configuração do dano moral decorrente da indevida negativa de cobertura médica, pugnando, ao final, pela manutenção integral da sentença recorrida (ID 37114143). Parecer ministerial opinando pelo desprovimento da apelação cível, e, manutenção integral da sentença de primeiro grau, ao considerar demonstrado o direito ao tratamento multidisciplinar, inclusive os métodos impugnados pela ré, em consonância com o ordenamento jurídico vigente e a jurisprudência dos Tribunais Superiores. (Id 37762318). É o relatório. VOTO - Inácio Jairo Queiroz de Albuquerque - Relator Conheço do presente recurso, porquanto presentes os pressupostos de admissibilidade, e passo à análise de mérito. A controvérsia devolvida a este Colegiado reside na obrigatoriedade, ou não, de custeio por parte da entidade de autogestão CAMED dos tratamentos prescritos ao infante autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo psicopedagogia clínica e hidroterapia, bem como no reconhecimento da responsabilidade civil da operadora de saúde pelas negativas de cobertura. De início, aponto ser aplicável a Súmula 608 do STJ, que desautoriza o uso do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, assim orientando: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Prosseguindo, tem-se que o “caput” do art. 10 da Lei n.º 9.656/98 (que dispõe sobre planos e seguros de saúde e é aplicada em regime de complementaridade ao CDC), determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, que é uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde. Nesse diapasão, cabe ao médico assistente, com conhecimentos especializados sobre o problema de saúde do paciente, prescrever a conduta mais adequada ao caso concreto. De início, tem-se que o “caput” do art. 10 da Lei nº 9.656/98 (que dispõe sobre planos e seguros de saúde e é aplicada em regime de complementaridade ao CDC), determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, que é uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde. Nesse diapasão, cabe ao médico assistente, com conhecimentos especializados sobre o problema de saúde do paciente, prescrever a conduta mais adequada ao caso concreto. No caso em disceptação, conforme relatório juntado aos autos a parte apelante é uma criança, e apresenta transtorno do espectro autista/TEA (CID 10 F84.0). Destaca-se, então, que por estar em fase de desenvolvimento, o médico pontuou a necessidade de intervenções clínicas para evitar futuros danos irreparáveis, como déficit permanente de comunicação, isolamento social e dependência completa. Por sua vez, a operadora de plano de saúde negou o fornecimento do tratamento indicado à criança, quanto à psicopedagoga clínica e hidroterapia, entre outros tratamentos, em razão da inexistência da referida terapia no rol da ANS. Impende destacar que o tratamento multidisciplinar para pacientes com TEA encontra respaldo na legislação infraconstitucional e nas diretrizes regulatórias da ANS. A Lei nº 9.656/1998, em seu artigo 12, incisos I, impõe aos planos de saúde a obrigação de cobertura integral de tratamento das doenças listadas pela Organização Mundial da Saúde (CID-10), o que inclui o TEA (CID F84.0), assim dispondo: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: [...] b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; Corroborando essa diretriz, a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, em seu artigo 6º, § 4º, estabelece de forma expressa: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. [...] § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Incluído pela RN n.º 539, 23/06/2022) Como se não bastasse, posteriormente, entrou em vigor a Lei n.º 14.454/2022, que obriga os planos de saúde a cobrirem tratamentos e procedimentos fora do rol da Agência Nacional da Saúde – ANS. A mencionada lei estabelece, expressamente, que o rol de procedimento e eventos em saúde suplementar da ANS constitui referência básica para os planos, como se vê, com os destaques necessários: Art. 1º Esta Lei altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. [...] § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico, ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR). Anote-se que a própria ANS, através do Ofício n.º 64/2022/COMEC/GCITS/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, ratificou o entendimento de que “passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente”, incluindo-se o método ABA, realizado por “profissional de saúde habilitado”, mas excluídos os atendimentos fora do consultório (escolas e domicílio). Neste cenário, tanto a psicopedagogia clínica como a hidroterapia devem ser interpretadas como componentes integrantes da abordagem multidisciplinar exigida para pacientes com TEA. A psicopedagogia clínica, embora com raízes na interface entre a saúde e a educação, possui reconhecido valor terapêutico no desenvolvimento cognitivo de crianças com transtornos globais do desenvolvimento. Portanto, havendo indicação expressa do médico assistente de que a psicopedagogia clínica é imprescindível ao manejo terapêutico do transtorno, impõe-se ao plano de saúde a cobertura respectiva, independentemente de constar expressamente no rol da ANS, dada sua natureza meramente exemplificativa, conforme entendimento consolidado do STJ. A recusa de custeio, fundada exclusivamente na classificação da atividade como não médica, configura afronta ao princípio da integralidade do tratamento e desconsidera a indicação do profissional assistente, cuja autonomia deve ser preservada, conforme jurisprudência reiterada. A hidroterapia, sob a nomenclatura de psicomotricidade aquática, por sua vez é reconhecida pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO) como modalidade fisioterapêutica válida, nos termos da Resolução COFFITO n.º 382/2010, desde que realizada em ambiente clínico e sob responsabilidade de profissional habilitado. Nesse cenário, sendo a psicomotricidade aquática um método de saúde, deve ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde para os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista. Nesse sentido, a jurisprudência mais recente do Tribunal de Justiça da Paraíba: APELAÇÃO CÍVEL. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID 10 F 84.0). INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. HIDROTERAPIA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. PRECEDENTES DO STJ. CONTRATAÇÃO SUBSIDIÁRIA DE PROFISSIONAIS FORA DA REDE CREDENCIADA. DESPROVIMENTO. - “Art. 8º Ao aplicar o ordenamento jurídico, o juiz atenderá aos fins sociais e às exigências do bem comum, resguardando e promovendo a dignidade da pessoa humana e observando a proporcionalidade, a razoabilidade, a legalidade, a publicidade e a eficiência.” (CPC/2015) - Da análise dos autos, vislumbra-se que o menor/apelado, usuário do plano de saúde da Unimed, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID 10 F84), sendo indicado tratamento multidisciplinar pelo médico que o acompanha. - Normalmente, o programa é desenvolvido por um psicólogo (após um estudo individualizado do comportamento da criança) e é aplicado, sob a coordenação deste, por terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, pedagogos, educadores físicos, cuidadores, assistentes técnicos e até pelos próprios pais. - A ANS- Agência Nacional de Saúde Suplementar, que tem como atribuição ser responsável pelos Planos de Saúde Suplementar e, sendo um órgão de regulação, normatização e fiscalização de tais atividades – decidiu, através da Resolução nº 539/22, de 23/06/22, publicada em 24/06/22 que, a partir do dia 1º/07/22, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno de desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista - o TEA, sem limitações de sessões, conforme já havia decidido a Agência Nacional de Saúde Suplementar, através da Resolução nº. 469, de 09 de junho de 2021. - Quanto à hidroterapia, merece ser destacado que, consoante bem registrado na sentença, tal tratamento configura-se como uma modalidade de fisioterapia, devendo suas sessões serem de cobertura do plano de saúde. -PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. PRESCRIÇÃO DE SESSÕES DE HIDROTERAPIA E EQUOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. (...) (STJ; AgInt-AREsp 2.273.679; Proc. 2023/0001526-0; RJ; Terceira Turma; Relª Min. Nancy Andrighi; DJE 27/09/2023)” VISTOS, relatados e discutidos os autos acima referenciados. ACORDA a Primeira Câmara Especializada Cível do Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba, à unanimidade de votos, DESPROVER O RECURSO. (0835976-86.2022.8.15.2001, Rel. Gabinete 11 - Des. José Ricardo Porto, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 13/12/2023) APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDÊNCIA PARCIAL. PRELIMINAR DE OFÍCIO. FALTA DE INTERESSE RECURSAL. AUSÊNCIA DE CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS. ACOLHIMENTO. MÉRITO. TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUTORIZAÇÃO NEGADA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR REALIZADO EM AMBIENTE CLÍNICO E ADSTRITO AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE E MÉTODOS MENCIONADOS NOS LAUDOS. PSICOPEDAGOGO COM FORMAÇÃO EM PSICOLOGIA E HIDROTERAPIA/EQUOTERAPIA REALIZADAS POR FISIOTERAPEUTA. CUSTEIO DEVIDO. MANTIDO O REEMBOLSO NOS MOLDES DETERMINADOS NA SENTENÇA. RECURSO DO PLANO DE SAÚDE PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESSA EXTENSÃO, PROVIDO EM PARTE. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO DO AUTOR. Considerando que não houve condenação por danos morais, resta ausente o interesse recursal quanto a esse ponto, pois inexiste necessidade de a parte ré buscar reforma de decisão, razão pela qual o recurso não merece ser conhecido nessa parte. Quanto aos métodos e técnicas indicadas pelo médico assistente, ABA, recentemente (23/06/2022) a ANS determinou que “passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a classificação internacional de doenças”. Então, incumbe ao plano de saúde disponibilizar profissional habilitado à prestação das terapias, mas somente em ambiente controlado, não tendo obrigação de custeio em ambiente domiciliar ou escolar. Considerando que os planos de saúde só têm obrigação contratual com tratamentos diretamente ligados à saúde e realizados por profissionais da saúde, não estão obrigados ao pagamento de despesa por terapia realizada por Auxiliar Terapêutico que não tenha formação nessa área. Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, nutricionistas, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e psicopedagogos com formação em Psicologia, estes devem ser custeados pela empresa, bem como as terapias por eles realizadas, aí inclusas a Equoterapia/Hidroterapia. [...] (0802544-72.2016.8.15.0001, Rel. Desa. Maria das Graças Morais Guedes, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 14/06/2024) Em sentido convergente, a jurisprudência do Tribunal de Justiça de São Paulo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER – [...] Hidroterapia que consiste em modalidade fisioterápica, disciplinada na Resolução nº 443/2014, do COFFITO, reconhecida como método eficiente, e que não pode deixar de ter cobertura pelo plano de saúde pelo fato de reclamar infraestrutura peculiar para o seu desenvolvimento – Coberturas ofertadas pelo convênio médico que devem evoluir conforme evoluem os tratamentos – Prevalência da prescrição médica em favor de tratamento necessário ao hipervulnerável – Contrato realizado entre as partes que deve cumprir sua função social - Inteligência dos art. 39, inc. IV, do CDC; art. 1º, do ECA; art. 5º, parágrafo único, do Estatuto da Pessoa com Deficiência; do caput, do art. 421, do CC, e, do inc. III, do art. 1°, da Constituição da República, todos a informar a adequada interpretação que sempre se deve dar às regras contratuais que os envolvam - Precedentes desta Corte Estadual, bem como do STJ. AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – Período terapêutico prescrito de 40 horas semanais – Insurgência genérica da operadora de saúde, a qual não apontou qual seria, então, o período adequado para o desenvolvimento de tudo o que está envolvido no tratamento que deve ser concedido à criança – Situação em que, em sede de cognição sumária, faz prevalecer a prescrição do médico assistente. Agravo parcialmente provido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2129959-53.2024.8.26.0000; Relator (a): João Batista Vilhena; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional I - Santana - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 18/06/2024; Data de Registro: 18/06/2024) Nesse sentido, a negativa de custeio pela apelante mostra-se não apenas infundada, mas violadora de normas regulamentares e da dignidade do beneficiário, especialmente por tratar-se de menor em situação de especial vulnerabilidade. Assim, deve ofertar serviço especializado para o portador de Transtorno do Espectro Autista. O mesmo podendo-se dizer de qualquer outra especialidade que não esteja dentro do contexto do objeto do contrato do plano de saúde. No tocante à indenização por danos morais, a jurisprudência dos Tribunais Superiores é uníssona em reconhecer que a negativa indevida de cobertura por plano de saúde, especialmente em hipóteses de urgência ou continuidade de tratamento de doença grave, acarreta abalo moral passível de reparação. Ora, a negativa na realização do tratamento médico, inclusive no âmbito clínico, é sim, capaz de gerar dano moral, por ofensa à dignidade humana, uma vez que este é o que atinge o ofendido como pessoa. Com efeito, para a ocorrência do dano moral é indispensável que o ato apontado como ofensivo seja suficiente para, de forma hipotética, adentrar na esfera jurídica da vítima e causar-lhe sofrimento, desgosto, angústia. No presente caso, destaco a gravidade do diagnóstico, uma condição que frequentemente acarreta repercussões emocionais significativas. Em momentos tão delicados, espera-se que o plano de saúde, enquanto prestador de serviços, assuma um papel proativo ao lado do consumidor, proporcionando o suporte necessário para enfrentar os desafios decorrentes dessa enfermidade. Segundo entendimento pacífico do STJ, a negativa injustificada em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário, a ensejar indenização por dano moral. Está e a jurisprudência: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. DEVER DE COBERTURA. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR FIXADO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais. 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. Na hipótese em que a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual. Precedentes. 4. Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu o menor beneficiário, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e a piora do seu estado de saúde, configura dano moral. 5. A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula 7/STJ, impedindo o conhecimento do recurso. 6. Agravo interno não provido. (grifamos). (AgInt no AREsp n. 2.396.847/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023). AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS JULGADA PROCEDENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME PET-SCAN. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO. DIAGNÓSTICO DE CÂNCER. RECUSA. ABUSIVIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. SÚMULA 83/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO PELA CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL INDENIZÁVEL. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DOS ARTIGOS DE LEI TIDOS POR VIOLADOS. DEFICIÊNCIA NA FUNDAMENTAÇÃO DO RECLAMO. SÚMULA 284/STF. REVISÃO DAS CONCLUSÕES DO ACÓRDÃO RECORRIDO. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência desta Casa, incide, na hipótese, a Súmula n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo nas alíneas a e/ou c do permissivo constitucional. Precedentes. 2. A ausência de indicação dos artigos tidos por vulnerados ou que tiveram a interpretação divergente não permite verificar se a legislação federal infraconstitucional ficou, ou não, malferida, sendo de rigor a incidência da Súmula 284 do Supremo Tribunal Federal. 3. Reverter a conclusão do acórdão recorrido, para acolher a pretensão recursal, demandaria, necessariamente, a interpretação de cláusulas contratuais e o reexame do acervo fático-probatório dos autos, providências vedadas no âmbito do recurso especial, ante os óbices das Súmulas 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça. 4. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 5. Agravo interno desprovido. (grifamos). (AgInt no REsp n. 2.098.663/PE, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023). Não há dúvida, pois, de que se encontra configurado o dano moral no caso concreto. O valor arbitrado de R$10.000,00, mostra-se razoável, proporcional à extensão do dano e suficiente ao fim punitivo-pedagógico da sanção. Quanto aos danos materiais, restaram comprovados nos autos os pagamentos realizados com recursos próprios pelos genitores, em razão da negativa da ré, legitimando a condenação ressarcitória nos termos fixados na sentença. Assim, a sentença recorrida se harmoniza com a legislação vigente, os preceitos constitucionais e infraconstitucionais de proteção ao consumidor, à saúde e à dignidade da pessoa humana, merecendo integral confirmação. DISPOSITIVO Diante do exposto, VOTO no sentido que esse Colegiado NEGUE PROVIMENTO À APELAÇÃO, mantendo a sentença recorrida em todos os seus termos. Ante o resultado do julgamento, nos termos do art. 85, §§ 2º e 11 e art. 86, do CPC, MAJORO os honorários advocatícios de sucumbência fixados no 1º Grau, que ficam agora fixados em 15% sobre o valor atualizado da causa, a ser suportado exclusivamente pela parte promovida. É como voto. João Pessoa, data do registro eletrônico. Inácio Jário Queiroz de Albuquerque RELATOR

12/11/2025, 00:00

—

Advogados / Representantes(7)

Publicacao/Comunicacao Intimação EXPEDIENTE - Intimação a parte embargada, a fim de, querendo, no prazo legal, responder aos termos os EMBARGOS DECLARATÓRIOS opostos. João Pessoa, data e assinatura registradas eletronicamente.

Remessa (em grau de recurso)

Todas as movimentações(117)

legal

Todos os documentos(17)