Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
REQUERENTE: AECIO CAVALCANTE DE MEDEIROS
REQUERIDO: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual DECISÃO [Planos de saúde] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0802167-68.2025.8.15.0201
Vistos, etc.
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela antecipada, ajuizada por AECIO CAVALCANTE DE MEDEIROS em face da UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, visando compelir a operadora de plano de saúde a autorizar e custear um procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, incluindo todos os materiais e honorários médicos necessários, para tratamento de severa reabsorção óssea na maxila. Alega o autor que padece de reabsorção óssea severa em maxila posterior esquerda, edentulismo parcial com atrofia do rebordo alveolar, dificuldade mastigatória associada a distúrbios gástricos (gastrite e refluxo) e ronco persistente (suspeita de distúrbio do sono), conforme atestado em laudos médicos e exames, como a Tomografia Computadorizada (ID: 117595932). O diagnóstico clínico foi categorizado sob os CID-10 K08.2 (Atrofia de rebordo ósseo sem dentes), K07.2 (Anomalias da relação entre as arcadas dentárias) e G47.63 (Distúrbio respiratório relacionado ao sono). Juntou documentos comprobatórios, laudo médico e negativa de cobertura por parte da ré, sob alegação de os procedimentos serem de natureza odontológica, sem cobertura contratual pela segmentação médica hospitalar do beneficiário e passíveis de serem realizados em consultório odontológico sob anestesia local (ID 117595936). Deferida a gratuidade judicial e determinada a intimação da parte promovida para manifestação prévia acerca do pedido liminar, no prazo de 72 horas, nos termos do artigo 10 do Código de Processo Civil, e solicitada nota técnica junto ao NatJus (ID 127190225). A UNIMED JOÃO PESSOA apresentou manifestação prévia (ID 127955288), reiterando a negativa do procedimento sob a alegação de que o quadro não seria de urgência e que se trata de tratamento odontológico convencional, não coberto pelo plano médico hospitalar. Emitida nota técnica do NATJUS/PB, foi juntado aos autos o parecer técnico nº 430646, elaborado por profissional do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário, o qual analisou o caso à luz da legislação sanitária e das diretrizes da ANS. (ID 128818744). Vieram os autos conclusos para apreciação da tutela de urgência. É o breve relatório. Decido. Da aplicação do princípio da fungibilidade das tutelas provisórias Embora a parte autora tenha formulado pedido sob a denominação de tutela de urgência, o exame dos autos revela tratar-se, na realidade, de hipótese de tutela de evidência, nos termos do art. 311 do Código de Processo Civil. No âmbito do Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde Suplementar, verifica-se que muitas demandas, embora formuladas sob a rubrica de tutela de urgência, não configuram situações de emergência médica que impliquem risco iminente à vida ou à integridade física do beneficiário. Em tais hipóteses, impõe-se o exame do pedido sob a ótica da tutela de evidência, uma vez que a controvérsia se limita ao reconhecimento de direito cuja probabilidade jurídica decorre de entendimento consolidado e de teses firmadas pelos tribunais superiores, especialmente pelo Superior Tribunal de Justiça, afastando-se, assim, a exigência de demonstração de perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo. O princípio da fungibilidade das tutelas provisórias autoriza o magistrado a conceder a medida adequada ao direito material evidenciado, independentemente da nomenclatura adotada pela parte, desde que presentes seus pressupostos específicos.
Trata-se de aplicação direta dos princípios da instrumentalidade das formas e da efetividade da tutela jurisdicional, que visam evitar a negação de prestação jurisdicional em razão de mero erro técnico na formulação do pedido. Desse modo, à luz do princípio da fungibilidade das tutelas provisórias e diante da natureza predominantemente jurídica da controvérsia, procede-se à análise do pedido liminar, considerando os pressupostos legais aplicáveis e a evidência do direito invocado, a fim de avaliar a pertinência e a necessidade de concessão, ou não, da medida requerida. Da tutela de evidência O art. 311 do Código de Processo Civil consagra a denominada tutela provisória de evidência, modalidade que visa assegurar a imediata satisfação do direito cuja probabilidade jurídica é manifesta, prescindindo da demonstração do perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo, típico das tutelas de urgência. Tal modalidade de tutela provisória, alicerçada nos princípios da efetividade da jurisdição e da duração razoável do processo (arts. 4º e 5º, LXXVIII, da Constituição Federal), permite ao magistrado antecipar os efeitos da decisão final quando o direito alegado se apresenta manifestamente comprovado, seja em razão da robustez da prova documental que o sustenta, seja por encontrar respaldo em precedente vinculante, súmula ou jurisprudência pacificada dos tribunais superiores. Dispõe o referido dispositivo legal: Art. 311. A tutela da evidência será concedida independentemente da demonstração de perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo quando: I – ficar caracterizado o abuso do direito de defesa ou o manifesto propósito protelatório da parte; II – as alegações de fato puderem ser comprovadas apenas documentalmente e houver tese firmada em julgamento de casos repetitivos ou em súmula vinculante; III – se tratar de pedido reipersecutório fundado em prova documental adequada do contrato de depósito; IV – a petição inicial for instruída com prova documental suficiente dos fatos constitutivos do direito do autor, a que o réu não oponha prova capaz de gerar dúvida razoável. O fundamento central da tutela de evidência é, portanto, o alto grau de probabilidade jurídica do direito afirmado, em substituição à urgência temporal.
Trata-se de modalidade destinada a evitar que o formalismo processual e a morosidade da marcha procedimental inviabilizem a concretização de direitos cuja existência se apresenta notória, não havendo razão para aguardar a formação integral do contraditório quando o ordenamento jurídico já oferece substrato normativo e jurisprudencial consolidado que autoriza a pronta entrega da tutela jurisdicional. No caso em tela, o Autor fundamentou seu pedido de antecipação dos efeitos da tutela na suposta urgência que o seu quadro clínico impunha. No entanto, o extenso e detalhado relatório da Nota Técnica 430646 do Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NatJus), um órgão auxiliar deste Juízo, é taxativo ao afastar o caráter de urgência do procedimento. Contudo, a mesma Nota Técnica, ao tempo em que afasta a urgência, robustece de maneira singular a probabilidade do direito do Autor, fornecendo elementos consistentes para a concessão da tutela provisória sob a modalidade da tutela de evidência, nos termos do artigo 311 do Código de Processo Civil. A Nota Técnica do NatJus (ID 128818744) funciona como um instrumento técnico-científico robusto, elaborado por profissionais da área de saúde com o propósito de subsidiar a decisão judicial. Sua análise não apenas confirmou o diagnóstico do Autor (Atrofia de rebordo ósseo sem dentes - CID K08.2, Anomalias da relação entre as arcadas dentárias, Distúrbio respiratório relacionado ao sono) e a necessidade de intervenção, mas também endossou a eficácia e segurança dos procedimentos solicitados. Explicitamente, a conclusão da Nota Técnica é "Favorável à solicitação", com as seguintes justificativas: Considerando os laudos médicos e de exames de imagem (tomografia) que asseguram a situação clínica do paciente; Considerando as alterações na mastigação, fonação e vida social, que produzem impactos na qualidade de vida do paciente; Considerando a ausência de recomendações da CONITEC para a situação clínica avaliada; Considerando que muitos dos materiais a serem utilizados já estão presentes em centros cirúrgicos odontológicos, não apresentando justificativa válida para aquisição; Considerando os benefícios através da cirurgia; Dá-se, PORTANTO, como FAVORÁVEL à solicitação. Esta conclusão favorável do NatJus, baseada em evidências científicas e na avaliação da condição do paciente, preenche o requisito da "prova documental suficiente dos fatos constitutivos do direito do autor" com um grau de evidência que dificilmente seria infirmado pela Ré sem uma contraprova igualmente robusta. A operadora, em sua manifestação prévia (ID 127955288), limitou-se a reiterar a negativa administrativa e a alegar a natureza odontológica do procedimento e a ausência de urgência, demandando perícia médica especializada. Contudo, a própria Nota Técnica do NatJus, emitida por um órgão de apoio técnico do Poder Judiciário, já realiza essa "perícia técnica" prévia, confrontando as alegações da operadora com o estado da arte médico-científico e as normativas do setor. Alegar que o procedimento é "odontológico" e, por isso, sem cobertura, conforme sustentado pela Unimed e pelos pareceres iniciais da junta odontológica (ID 117596717), não se sustenta diante da Lei nº 9.656/1998 e das Resoluções Normativas da ANS. O artigo 19, inciso VIII, da RN nº 465/2021 da ANS, prevê expressamente a cobertura de "procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar", incluindo o fornecimento de órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico durante a internação hospitalar. Complementarmente, o artigo 22, §1º, da mesma RN, esclarece que procedimentos bucomaxilofaciais que necessitem de internação hospitalar, embora não cobertos pelos planos odontológicos, têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência. O laudo do médico assistente (ID 117595933) e, indiretamente, a própria Nota Técnica do NatJus ao reconhecerem a complexidade e os riscos inerentes à manipulação de estruturas ósseas profundas, tecidos moles adjacentes e interfaces com cavidades aéreas, afirmam a necessidade do ambiente hospitalar e da equipe multidisciplinar. A qualificação do procedimento como "odontológico" pela operadora é, portanto, insuficiente para negar a cobertura quando o procedimento, por sua natureza e complexidade, exige estrutura hospitalar, inserindo-se na cobertura do plano hospitalar do Requerente. A Nota Técnica destaca, inclusive, que os procedimentos estão inseridos no SUS (SIGTAP), o que demonstra seu reconhecimento técnico-científico e não o desqualifica como ato médico. Portanto, ainda que não se configure a urgência capaz de amparar a concessão da tutela de urgência, a vasta prova documental, robustecida pela Nota Técnica do NatJus, demonstra de forma cabal a probabilidade do direito do Autor à cobertura do procedimento. A controvérsia sobre a adequação ou caráter meramente odontológico do tratamento perde força diante da análise técnica que reconhece a validade e a pertinência do procedimento para a condição do paciente, bem como a necessidade de ambiente hospitalar para sua realização segura. Diante da evidência do direito do Autor, configurada pela harmonização da prova documental, laudo do médico assistente e, sobremaneira, pela Nota Técnica do NatJus, que valida a pertinência e a segurança do procedimento, impõe-se a concessão da tutela provisória na modalidade de tutela de evidência, independentemente da demonstração do periculum in mora. DISPOSITIVO Ante todo o exposto, DEFIRO a tutela provisória de evidência determinando à UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO que, no prazo de 30 (trinta) dias, autorize e custei integralmente, preferencialmente em rede credenciada, os procedimentos de Osteotomia Alvéolo-Palatina (Código TUSS: 30208033) e Reconstrução Parcial de Maxila com Prótese e/ou Enxerto Ósseo (Código TUSS: 30208106), conforme prescrição médica constante dos autos. O descumprimento implicará pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) por dia, até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), além do bloqueio de ativos financeiros do demandado no valor necessário à realização do tratamento, sem prejuízo das demais medidas legais cabíveis, a fim de assegurar a máxima efetividade desta decisão. Em tempo, INDEFIRO a tutela de urgência inicialmente pleiteada pelo Requerente, ante a ausência do requisito de periculum in mora, conforme exarado pela Nota Técnica do NatJus. Considerando a necessidade de adequação do rito processual às peculiaridades do conflito, bem como em observância ao princípio da duração razoável do processo, deixo, por ora, de designar audiência de conciliação, tendo em vista a impossibilidade deste juízo de concentrar tais atos sem comprometer o regular funcionamento desta unidade judiciária, nos termos do artigo 139, inciso VI, do Código de Processo Civil e do Enunciado nº 35 da ENFAM. Dessa forma, determino a citação do réu para, querendo, apresentar contestação no prazo de 15 (quinze) dias úteis, sob pena de revelia, o que poderá ensejar a presunção de veracidade dos fatos articulados na petição inicial. Após, intime-se a parte autora para, no prazo de 15 (quinze) dias, manifestar-se sobre a contestação. Na sequência, intimem-se as partes para, no prazo de 5 (cinco) dias, indicar eventual interesse em audiência de conciliação ou especificar as provas que pretendem produzir, justificando sua pertinência. O silêncio será interpretado como ausência de interesse na produção de provas, implicando o julgamento antecipado da lide, conforme art. 355, I, do CPC. Se houver juntada de novos documentos, intime-se a parte contrária para manifestação no prazo de 15 (quinze) dias (art. 437, §1º, do CPC). Habilitem-se os advogados subscritores, conforme requerido. Ressalto que o prazo concedido possui natureza material, devendo ser contado em dias corridos, nos termos do art. 219, parágrafo único, do CPC. DOU FORÇA DE MANDADO/OFÍCIO a presente decisão, em prestígio aos princípios da celeridade e da economia processuais, nos termos do Provimento 08 da CGJ de 24.10.2014. Cumpra-se integralmente, com a devida atenção. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Maria Carmen H R Freire Farinha Juíza de Direito em substituição