Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
AUTOR: K. A. B. D. S.REPRESENTANTE: VANIA BARROS FEITOSA
REU: HUB HEALTH ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA, SAUDE BRASIL ASSISTENCIA MEDICA LTDA
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual DECISÃO [Fornecimento de medicamentos] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0868179-96.2025.8.15.2001 Vistos etc.
Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, ajuizada por K. A. B. D. S., menor impúbere representado por sua genitora VÂNIA BARROS FEITOSA, em face da HUB HEALTH ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA e, posteriormente, a SAUDE BRASIL ASSISTENCIA MEDICA LTDA. A parte autora busca a condenação das rés ao fornecimento e custeio integral e imediato de tratamento multidisciplinar pelo método ABA para o menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica, além de indenização por danos morais em razão da negativa e da alegada falha na prestação do serviço de saúde suplementar. A justiça gratuita foi deferida (ID 127844185). A HUB HEALTH ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA e a SAUDE BRASIL ASSISTENCIA MEDICA LTDA foram devidamente intimadas para manifestação prévia acerca do pedido liminar. A parte ré apresentou manifestação (ID. 128082741) alegando a disponibilização de clínicas credenciadas. Contudo, a parte autora, em resposta (ID. 128529206), infirmou o cumprimento da obrigação, apontando insuficiência na oferta e problemas de acessibilidade e quitação de débitos pela operadora com as clínicas indicadas, reiterando a necessidade da tutela de urgência diante da persistência da recusa. É o relatório. DECIDO. O art. 300 do Código de Processo Civil preconiza que “a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”, podendo ser concedida liminarmente ou após prévia justificação. Se houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão, a tutela não será concedida (art. 300, §3º). A relação jurídica sub judice é regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor. É assente que, embora os planos de saúde possam delimitar as doenças cuja cobertura está incluída no contrato securitário, não lhes é dada a prerrogativa de limitar o tipo de tratamento indicado pelo médico assistente, tampouco a técnica adequada para a cura ou minimização dos riscos inerentes à moléstia coberta. A probabilidade do direito da parte autora é manifesta. O menor é diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e possui prescrição médica para um conjunto de terapias multidisciplinares, incluindo fonoaudiologia, psicologia ABA, terapia ocupacional, analista comportamental, psicomotricidade, terapia nutricional ABA, atendente Terapêutico e psicopedagogia, conforme descrito no laudo (ID 126272599 e ID. 128529206). Em que pese a inexistência de negativa expressa, verifica-se que a demora na apreciação do pedido administrativo ou mesmo os vários contatos devidamente comprovados pela parte autora (ID. 126272600) equivalem à recusa tácita, devido ao descumprimento dos prazos previstos na Resolução Normativa 566/2022 (que revogou a RN nº 259/2011), válidos mesmo após a vigência da Resolução Normativa 623/2024. Nos termos dos artigos 12, I, c e 35-C, I da Lei nº 9.656/98 c/c artigo 3º, da RN 266 da ANS, os procedimentos de urgência e emergência devem ser autorizados no prazo máximo de 10 (dez) dias. Nesse sentido tem se manifestado a jurisprudência pátria: (...) A demora injustificada na autorização de cirurgia essencial ao tratamento de neoplasia maligna configura negativa tácita de cobertura e autoriza a busca da tutela jurisdicional, configurando o interesse de agir do beneficiário. O plano de saúde deve autorizar procedimentos de urgência no prazo máximo de 24 horas, conforme previsto nos artigos 12, V, c, e 35-C, I, da Lei nº 9.656/98, bem como no art. 3º, XIII, da Resolução Normativa nº 259 da ANS. A inércia da operadora por mais de três meses violou essa exigência, justificando a condenação imposta. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50234951520228080035, Relator.: ROBSON LUIZ ALBANEZ, 4ª Câmara Cível, publicado em 13/02/2025) (...) 7. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "1. Configura pretensão resistida a ausência de atendimento ou resposta eficaz por operadora de plano de saúde, mesmo que não formalizada a negativa. 2. A negativa tácita de cobertura gera dano moral in re ipsa quando inviabiliza tratamento médico essencial à pessoa idosa. 3. As cooperativas integrantes do sistema Unimed respondem solidariamente perante o consumidor, independentemente da alegada autonomia entre as unidades." (TJ-MG - Apelação Cível: 51481698920248130024, Relator.: Des.(a) Régia Ferreira de Lima, Data de Julgamento: 12/11/2025, Câmaras Cíveis / 12ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/11/2025) A Lei 9.656/98, a lei dos planos de saúde, determina a cobertura obrigatória para doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde. O Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) passou a constar como um diagnóstico unificado na nova Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-11(11ª Revisão da Classificação Internacional de Doenças), que foi lançada pela OMS em 2018, entrou em vigor globalmente em 2022 e passou a valer no Brasil em janeiro de 2025, unificando os antigos "Transtornos Globais do Desenvolvimento" (como o autismo infantil) sob o código 6A02, alinhando-se com o DSM-5. O Autismo é considerado por Lei uma deficiência, já que embora exista tratamento, não tem cura. É o que diz o artigo 1º, §2 da Lei 12.764/2012: § 2º A pessoa com transtorno do espectro autista é considerada pessoa com deficiência, para todos os efeitos legais. Ademais, a lei que Institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo (art. 3° da Lei 12.764/2012). A propósito, em 24/06/2022, foi publicada a Resolução Normativa 539/2022 da ANS, que tornou obrigatória a cobertura, pelas operadoras de planos de saúde, de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, mediante atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente (art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa 465/2021). Na mesma data, a ANS publicou, em seu site, o Comunicado nº 95, alertando as operadoras sobre a necessidade de assegurarem a continuidade do tratamento em curso para os pacientes portadores de transtornos globais do desenvolvimento, sob pena de incorreram em negativa indevida de cobertura. Em 01/07/2022, entrou em vigor a Resolução Normativa 539/2022, e a ANS advertiu as operadoras que, “a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças”. Diante disso, depois de 01/07/2022, não há mais dúvidas de que os planos de saúde possuem a obrigação de arcar como s custos decorrentes do tratamento pelo método ABA para infantes com espectro autista. Nesse sentido: É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - CONITEC, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA. STJ. 4ª Turma. AgInt no REsp 1900671/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 12/12/2022 (Info 764). A recusa de cobertura para terapias como fonoaudiologia, psicologia ABA, terapia ocupacional, analista comportamental, psicomotricidade, terapia nutricional aba, atendente Terapêutico e psicopedagogia, quando prescritas para tratamento de TEA, é considerada abusiva, conforme entendimento consolidado do STJ: A psicopedagogia, a equoterapia e a musicoterapia são de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista. STJ. 3ª Turma. REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 20/2/2024 (Info 802). Logo, a manifestação prévia acerca do pedido liminar (ID. 128082741), apresentada pela demandada, não pode ser considerada como cumprimento dos tratamentos solicitados. Primeiramente, por apenas ter apresentado o nome de clínicas sem comprovar a efetiva autorização e a abrangência integral do tratamento prescrito e, em segundo lugar, conforme petição de ID. 128529206, a parte autora aduz que, ao entrar em contato com a clínica Fisiokids indicada pela ré, localizada em João Pessoa, obteve a resposta de que a SB Saúde autorizou apenas o atendimento para psicomotricidade, o que, desacompanhado dos demais tratamentos, não surtiria efeito prático. Adicionalmente, a clínica Affetos informou que a operadora possuía débitos, impedindo o atendimento, e sua localização (Bayeux-PB) inviabiliza o deslocamento semanal necessário. Assim, a urgência e a necessidade dos tratamentos são manifestas, resguardando o direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana, especialmente de crianças em desenvolvimento. A probabilidade do direito dos requerentes, para fins de tutela de urgência, também se mostra robusta, ainda que haja controvérsia acerca da alegada fraude na contratação do plano. O perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (periculum in mora) é evidente e de difícil reparação. A ausência dos tratamentos multidisciplinares para uma criança com Transtorno do Espectro Autista e comorbidades, como a hipotonia global e a rotação interna de quadril, representa um risco iminente e prejuízos significativos e permanentes ao seu desenvolvimento físico, cognitivo, social e psíquico. Por fim, quanto à irreversibilidade dos efeitos da decisão, preconizada pelo art. 300, §3º, do CPC, verifica-se que a concessão da tutela de urgência, impondo à operadora o custeio dos tratamentos, possui natureza reversível, pois, em tese, caso a parte autora sucumba ao final, o valor das terapias poderia ser revertido à Ré. Contudo, a não concessão da tutela, resultando na ausência de prestação do tratamento essencial à saúde do menor, pode gerar danos irreversíveis à sua saúde e desenvolvimento, um bem jurídico de valor inestimável e irrecuperável. Assim, o perigo de dano inverso, neste caso, pende desproporcionalmente para o lado do Autor.
Diante do exposto, e em conformidade com o art. 300 do Código de Processo Civil, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a requerida, SAUDE BRASIL ASSISTENCIA MEDICA LTDA, no prazo de 5 (cinco) dias úteis: 1. Autorizem e custeiem integralmente e imediatamente todas as terapias multidisciplinares prescritas pelos médicos assistentes para K. A. B. D. S., devendo a cobertura, neste momento processual, ser restrita ao ambiente clínico/ambulatorial, incluindo, impreterivelmente: a) Fonoaudiologia especializada em ABA (3 vezes na semana); b) Psicologia ABA (2 vezes na semana); c) Psicopedagogia (2 vezes na semana); d) Psicomotricidade (2 vezes na semana); e) Terapia Ocupacional (2 vezes na semana); f) Terapia Nutricional aba (1 vezes na semana); g) Analista comportamental (1 vezes semana); h) AT (Atendente Terapêutico) 5 vezes na semana na clínica; 2. O tratamento, nos termos deferidos, deverá ser ofertado na rede credenciada e habilitada da Ré, devendo a promovida comprovar nos autos o agendamento integral das terapias deferidas, no prazo de 05 (cinco) dias úteis, constados de sua intimação. 3. Caso a operadora não comprove o agendamento integral nos moldes e frequência prescritos no prazo supra, deverá, em substituição, arcar com o reembolso integral das despesas comprovadamente realizadas pelo Autor em clínica particular de sua escolha, atinentes estritamente às terapias deferidas neste dispositivo, mediante a apresentação das notas fiscais ou recibos correspondentes pela família, sob pena de bloqueio online de valores. 4. Comunique ao Juízo, no mesmo prazo, a realização da autorização, juntando a guia de autorização integral ou documento equivalente. 5. O descumprimento implicará pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (hum mil reais) por dia, até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), além do bloqueio de ativos financeiros do demandado no valor necessário à realização do tratamento, sem prejuízo das demais medidas legais cabíveis, a fim de assegurar a máxima efetividade desta decisão. 6. Para cumprimento da ordem, com fundamento no art. 5º, §5º, da Lei 11.419/2006, intimem-se os réus por mandado urgente. Constará no mandado que, esgotado o prazo fixado sem cumprimento da obrigação, deverá o demandado efetuar depósito judicial do valor necessário à realização do tratamento, sob pena de sequestro, conforme Enunciado nº 94 das Jornadas de Direito à Saúde. 7. Ressalto que o prazo concedido para cumprimento da liminar possui natureza material, devendo ser contado em dias corridos, nos termos do art. 219, parágrafo único, do CPC. 8. INTIME o Ministério Público (MP) para manifestação, nos termos dos artigos 698 do CPC e 201 do ECA, por envolver interesse de menor de idade. 9. CITE a parte promovida réu para, querendo, apresentar contestação no prazo de 15 (quinze) dias úteis, sob pena de revelia, o que poderá ensejar a presunção de veracidade dos fatos articulados na petição inicial. 10. Aportando nos autos a peça de resistência, com a juntada de novos documentos, INTIME a parte autora para, no prazo de 15 (quinze) dias, manifestar-se sobre a contestação (art. 437, §1º, do CPC). 11. Proceda-se a Escrivania com a inclusão da empresa SAUDE BRASIL ASSISTENCIA MEDICA LTDA, inscrita no CNPJ 28.633.372/0001-74, com os dados indicados na emenda à inicial (ID 127796894), no polo passivo da demanda, conforme determinado na decisão de Id. 127844185. DOU FORÇA DE MANDADO/OFÍCIO a presente decisão, em prestígio aos princípios da celeridade e da economia processuais, nos termos do Provimento 08 da CGJ de 24.10.2014. João Pessoa/PB, data e assinatura eletrônicas. Maria Carmen Heráclio do Rêgo Freire Farinha Juíza de Direito