Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: MARCO AURELIO DE ABREU MOREIRA Advogado do(a)
AUTOR: EDSON ULISSES MOTA COMETA - PB13334
REU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado do(a)
REU: DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - MS6835 SENTENÇA PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – NEOPLASIA DE PRÓSTATA (CID C61) – CIRURGIA INDICADA POR MÉDICO ASSISTENTE – NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – ABUSIVIDADE – ROL EXEMPLIFICATIVO – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E URGENTE – RESSARCIMENTO DEVIDO – DANO MORAL CONFIGURADO. PROCEDÊNCIA EM PARTE.
Agravante: Marckson Roberto Ferreira de Sousa. Advogados: Júlio Paulo Neto; Yuri Paulino; Patrick Lima.
Agravado: GEAP – Fundação de Seguridade Social. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA. IRRESIGNAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. GEAP. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NÃO INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA Nº 608 DO STJ. PACIENTE PORTADOR DE NEOPLASIA DE PRÓSTATA. TRATAMENTO ATRAVÉS DE CIRURGIA ROBÓTICA. PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA DA DOENÇA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO ADERENTE. ART. 423, DO CÓDIGO CIVIL. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DO TIPO DE TRATAMENTO PARA A MOLÉSTIA COBERTA PELO CONTRATO. PRECEDENTES DO STJ. NECESSIDADE DE ADEQUAÇÃO À EVOLUÇÃO DOS PROCEDIMENTOS UTILIZADOS PELA MEDICINA. TRATAMENTO NÃO ELENCADO NA NORMAS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DIREITO A COBERTURA. PROVIMENTO DO RECURSO. - “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Súmula nº 608 do STJ. - O fato da GEAP atuar na modalidade de “autogestão” não a isenta de atender às disposições insertas na Lei dos Planos e Seguros Privados de Saúde. Ademais, também não se encontra desobrigada de observar os princípios da boa-fé contratual, equidade, lealdade e cooperação, em detrimento das práticas contratuais desleais, enganosas, desproporcionais e ilegítimas. - A negativa do plano de saúde de fornecer aos seus usuários o tratamento através de cirurgia robótica, apesar de haver previsão expressa no regulamento da cobertura da doença, configura-se numa conduta abusiva, de modo que a cláusula contratual deve ser interpretada de forma mais favorável ao aderente, nos termos do art. 423, do Código Civil. - O Colendo Tribunal da Cidadania possui entendimento no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, contudo fica impossibilitado de limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente, razão pela qual o rol de cobertura do plano de saúde não está imune à natural evolução dos procedimentos médicos e terapêuticos rotineiramente utilizados na medicina hodierna. - O rol divulgado pela Agência Nacional de Saúde tem conteúdo meramente exemplificativo, abarcando apenas os procedimentos básicos, motivo pelo qual o fato de o procedimento não constar nesta relação não importa, por si só, na exclusão da sua cobertura.
Poder Judiciário da Paraíba 11ª Vara Cível da Capital Processo número - 0846161-86.2022.8.15.2001 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde] Vistos etc.
Cuida-se de Ação Judicial com partes acima discriminadas, ambas igualmente qualificadas nos autos. Narra o autor que, apesar da expressa indicação médica para realização de prostatectomia radical laparoscópica, o procedimento foi indeferido pela operadora sob o argumento de ausência de previsão no Rol da ANS. Sustenta que se trata de técnica reconhecida, mais moderna e segura, cuja negativa configura abusividade contratual. Diante da urgência do caso e da demora processual em ação anterior, o autor realizou a cirurgia por meios próprios, pleiteando, agora, o ressarcimento do valor despendido. Pleiteia o reconhecimento da abusividade da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico necessário ao tratamento de neoplasia de próstata (CID C61), com consequente reembolso do valor de R$ 44.413,46 pago pelo autor para realização da cirurgia às suas expensas. Com a inicial, foram acostados documentos comprobatórios da doença, indicação médica, negativa da operadora, e comprovantes dos pagamentos efetuados. Custas pagas, de modo parcelado, como deferido. Citada, a promovida apresentou Contestação (ID 84101010), sem preliminares, e no mérito, aduz a ausência de cobertura para o tratamento, afirmando ser um rol da ANS taxativo. Argumenta o promovido a inexistência de ato ilícito, ao argumento que a documentação enviada pelo médico não foi suficiente para análise da solicitação, de forma que o pedido foi indeferido administrativamente Prossegue aduzindo que o procedimento foi solicitado, e que a demanda não consta no rol da ANS e que o reembolso será nos limites do contrato. Por fim, argumenta os princípios que regem o contrato e os artigos 421 e 422 do Código Civil e inocorrência dos danos morais. Impugnação à Contestação, ID 86948721. Intimadas as partes para informarem se possuem interesse na produção de novas provas, as partes informaram o não interesse e requereram o julgamento antecipado do mérito. Intimadas, as parte formularam suas razões finais, conforme consta dos autos. É o relatório. Decido. Inicialmente, é importante frisar que as normas consumeristas não se aplicam à relação contratual firmada entre as partes, tendo em vista que a promovida é entidade privada que oferta plano de saúde na modalidade autogestão, sendo pacífica a jurisprudência no sentido da inaplicabilidade do CDC à espécie. Assim, ante a natureza dos planos de saúde de autogestão, passa-se a analisar a presente relação jurídica de acordo com os termos pactuados no contrato entre as partes e as normas civis, sem incidência do CDC. Nesse sentido é a jurisprudência: Súmula 608-STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Não obstante a inaplicabilidade do CDC ao caso, o promovido é entidade de autogestão, oferecendo a cobertura do tratamento de saúde aos seus clientes, possuindo a obrigação legal e contratual de arcar com os serviços contratados. No caso em análise, o promovente necessitava, nos termos do laudo médico anexo, a autorização para cirurgia, sem qualquer ônus para realizar a cirurgia, bem como do fornecimento do material necessário para o procedimento cirúrgico. Nesses termos, a cirurgia e o respectivo material,
trata-se de casos de cobertura obrigatória pela entidade, eis que não incluso no rol de procedimentos excluídos contratualmente, consoante consta no regulamento. Assim, sendo hipótese de cobertura, tem o promovido o dever contratual de disponibilizar o requerido pelo paciente. Nesse sentido, entende a jurisprudência: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0803703-48.2019.815.0000. Origem: 4ª Vara Cível da Comarca da Capital. Relator: Onaldo Rocha de Queiroga – Juiz de Direito Convocado. VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos. ACORDA a Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, dar provimento ao agravo de instrumento, nos termos do voto do relator, unânime. (0803703-48.2019.8.15.0000, Rel. Des. Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 4ª Câmara Cível, juntado em 09/12/2019) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. GEAP. AUTOGESTÃO EM SAÚDE SUPLEMENTAR. CDC. INAPLICABILIDADE. SÚMULA 608 DO STJ. AUSÊNCIA DE GRAVAME À PARTE. COMANDO JUDICIAL QUE AFASTOU A INCIDÊNCIA DO CDC. NÃO CONHECIMENTO DO PEDIDO. CIRURGIA. INSUMOS NECESSÁRIOS E INDISPENSÁVEIS A SUA CONCRETIZAÇÃO. PATOLOGIA EVIDENCIADA. RECUSA NO FORNECIMENTO DOS MATERIAIS. ALEGAÇÃO. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA DEVIDA. NEGATIVA INADEQUADA. JUSTIFICATIVAS FRÁGEIS E NÃO CONVINCENTES. PREJUÍZO MORAL. INTERPRETAÇÃO DOS NORMATIVOS EM CONSONÂNCIA COM O DIREITO À VIDA E AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ESCORREITO. PRECEDENTES. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO DO APELO. Nos termos da exceção consolidada pela Súmula 608 do STJ, reconhece-se a inaplicabilidade do CDC à entidade de autogestão em saúde suplementar. Todavia, como no caso concreto, já foi afastada a incidência da norma consumerista, não se conhece do pedido, face a ausência de gravame a parte. É incabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. “O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor”.(AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio De Noronha, Terceira Turma, publicado no DJe de 26/02/2016) A recusa da operadora de saúde em autorizar o custeio de equipamentos necessário ao pronto restabelecimento do paciente é apta a caracterizar ofensa aos direitos de personalidade deste, pois o retardo no respectivo fornecimento, enseja sofrimento do segurado, acometido de patologia. Dano moral evidenciado. RECURSO ADESIVO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SUBLEVAÇÃO. MAJORAÇÃO DOS VALORES COMINADOS. QUANTUM DEVIDO. PROPORCIONALIDADE OBSERVADA. DESPROVIMENTO DO RECURSO. Considerando que ao ser reconhecido o dano moral, o valor cominado se mostrou adequado ao caso, inexiste razão para revisão pela Corte Revisora no sentido de majorá-lo. VISTOS, relatados e discutidos estes autos, acima identificados: ACORDA a Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, por unanimidade, NEGAR PROVIMENTO A AMBOS OS RECURSOS.( 0805874-43.2017.8.15.0001, Rel. Desa. Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 21/11/2019) Dessa forma, resta configurada a relação contratual entre as partes e responsabilidade do promovido de proceder com a cobertura integral do tratamento pleiteado, passando-se a análise dos pedidos de forma individualizada. No caso em comento, é importante frisar que a cirurgia e os respectivos materiais consistiam em solicitações médicas para cirurgia eletiva, no entanto, a demora por parte da promovida e os entraves administrativos contribuíram para a evolução do quadro doentio do promovente, o qual necessitou realizar a cirurgia urgentemente. Ao ID 62964157 consta Laudo Médico em que o médico assistente do paciente que foi diagnosticado com Neoplasia de Próstata – CID C61, enfermidade de natureza grave e progressiva, para a qual houve indicação médica expressa de realização de cirurgia de Prostatovesiculectomia Radical Laparoscópica, Linfadenectomia Pélvica Laparoscópica e Neouretra Proximal, conforme relatório médico que acompanha a petição inicial. Além disso, ao ID 62964178 consta a solicitação e negativa da promovida, a qual argumenta que o procedimento não está inserido no rol de procedimentos da ANS, sendo devida a negativa de cobertura. Todavia, não obstante a contestação apresentada, observa-se que o caso em análise não se trata de procedimento incluído ou não no rol da Agência Nacional de Saúde, mas sim da realização de cirurgia em que estava sendo negado pela promovida. Dessa forma, não obstante a regra da eletividade da cirurgia, há nos autos relatórios médicos indicando a urgência, em virtude do quadro doentio do promovente. Nesse sentido coleciona-se jurisprudência: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA PARA CONCRETIZAÇÃO DE DIREITO FUNDAMENTAL. DEFERIMENTO DE TUTELA PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. IRRESIGNAÇÃO. PACIENTE IDOSA ACOMETIDA DE DOENÇA GRAVE. DIAGNÓSTICO MÉDICO CONCLUSIVO PELA URGÊNCIA DA CIRURGIA. DEVER DA EDILIDADE EM REALIZAR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PRESERVAÇÃO DO DIREITO A VIDA E À SAÚDE. - O direito à saúde é direito social e está intimamente ligado ao direito à vida e à dignidade da pessoa humana; tem estatura de direito fundamental, seja no sentido formal, seja no sentido material, nos termos do art. 5º, §1º, da Constituição da República. - MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. DESPROVIMENTO DO AGRAVO. (0804498-25.2017.8.15.0000, Rel. Des. Marcos Cavalcanti de Albuquerque, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 26/11/2018) - Do pedido de danos morais Verte dos autos que os demandantes sofreram abalo de ordem moral em virtude do episódio vivenciado no tocante a ausência de cobertura contratual ao quadro doentio do promovente, ficando estarrecidos com todo o descaso do plano de autogestão. O dano moral consiste na violação aos direitos da personalidade, em que a vítima sofre dor, vexame, constrangimento. No caso em análise, o promovente, encontrava-se internado em hospital, necessitando da cobertura por parte da promovida para ser removido, custear a cirurgia e respectivos materiais, a fim de melhorar o seu quadro de saúde e salvar a sua vida. Verifica-se que a negativa da promovida, indubitavelmente, acarretou dor e vexame ao promovente, revestindo-se de verdadeiro abuso, apto a ensejar a condenação na compensação por dano moral requerida na presente ação. Com efeito, a conduta ilícita praticada pela promovida causou resultado danoso aos direitos da personalidade do demandante, estando evidente o nexo de causalidade que aproxima e une ambos. Cumpre esclarecer que, no trato de suas atividades, a demandada pratica atos que pela sua própria natureza, requerem cautela extremada por serem passíveis de repercutir na esfera jurídica alheia. Nessas condições, imperioso reconhecer o dever da empresa de se certificar, sob as mais variadas óticas, se os serviços oferecidos e a forma como foram cumpridos, respeitam a integridade dos seus clientes da forma pactuada, de maneira que a sua conduta interfere diretamente à vida e à saúde dos seus clientes. Assim, a reparação por danos morais deve advir de ato que, pela carga de ilicitude ou injustiça que traga, provoque indubitável violação ao direito da parte, de sorte a atingir o seu patrimônio psíquico, subjetivo ou ideal. Nessas condições, a indenização encontra amparo jurídico no direito pátrio, especialmente, no Art. 5º, incisos V e X, da Constituição Federal. Além disso, o dano moral no presente caso tem que observar a sua função pedagógica, caracterizada por nortear a fixação do dano, a fim de desestimular a prática de novas condutas ilícitas, sendo esta função paralela à função sancionatória. Acerca deste entendimento, importante citar as jurisprudências abaixo: APELAÇÃO CÍVEL — AÇÃO DE COBRANÇA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS — SEGURO VIAGEM COM PREVISÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES — NEGATIVA INJUSTIFICADA DE PAGAMENTO — DANOS MORAIS CONFIGURADOS — MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO — DESPROVIMENTO. A recusa ou omissão do seguro viagem em não custear ou ressarcir as despesas cobertas pelo contrato em caso de grave acidente gera dano moral in re ipsa.(0865490-26.2018.8.15.2001, Rel. Desa. Maria das Graças Morais Guedes, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 12/03/2024) AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS – SENTENÇA PROCEDENTE EM PARTE – IRRESIGNAÇÃO DA EMPRESA - PLANO DE SAÚDE - CONTRATO DE ADESÃO - NEGATIVA DE COBERTURA PARA FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MÉTODO THERASUIT - RESTRIÇÃO INDEVIDA – CLÁUSULA RESTRITIVA ABUSIVA - INCIDÊNCIA DAS REGRAS DO CDC – DANOS MATERIAIS COMPROVADOS – DOCUMENTOS NÃO REFUTADOS PELA APELANTE - REEMBOLSO DEVIDO - DANOS MORAIS CONFIGURADOS - VALOR FIXADO QUE ATENDE AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE- DESPROVIMENTO DO APELO. Vistos, relatados e discutidos os presentes autos acima identificados. Acordam os desembargadores da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça, por unanimidade, em negar provimento ao apelo. (0826940-93.2017.8.15.2001, Rel. Des. Marcos Cavalcanti de Albuquerque, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 07/12/2021) Nessa ordem de ideias, a moderna noção de indenização por danos morais, quanto aos seus objetivos imediatos e reflexos, funda-se no binômio “valor de desestímulo” e “valor compensatório”. Tem-se, assim, que a reparação deve ser proporcional à intensidade da dor, possuindo o quantum indenizatório, a forma de compensação à sensação de dor da vítima, uma vez que é impossível a restituio in integrum, o retorno à condição anterior à lesão, em decorrência dos efeitos suportados, não se podendo olvidar ainda, que aliado à satisfação compensatória, há o sentido punitivo da indenização, de maneira que assume especial relevo na fixação do quantum indenizatório a situação econômica do causador do dano. Nesta senda, tendo a empresa demandada prestado serviço defeituoso e que acarretou prejuízos ao promovente, deve responder por tais atos, assim, fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para o promovente.
Ante o exposto, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos, condenando a parte promovida SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE a reembolsar ao autor o valor de R$ 44.413,46 (quarenta e quatro mil, quatrocentos e treze reais e quarenta e seis centavos), corrigido monetariamente pelo INPC desde o efetivo desembolso e acrescido de juros moratórios de 1% ao mês a partir da citação, bem assim ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente pelo INPC e acrescido de juros de mora de 1% ao mês, ambos contados a partir da publicação desta sentença, além do pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2º, do CPC. Intimem-se e cumpra-se. João Pessoa, data e assinatura eletrônicas. Juiz(a) de Direito
Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: MARCO AURELIO DE ABREU MOREIRA Advogado do(a)
AUTOR: EDSON ULISSES MOTA COMETA - PB13334
REU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado do(a)
REU: DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - MS6835 SENTENÇA PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – NEOPLASIA DE PRÓSTATA (CID C61) – CIRURGIA INDICADA POR MÉDICO ASSISTENTE – NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – ABUSIVIDADE – ROL EXEMPLIFICATIVO – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E URGENTE – RESSARCIMENTO DEVIDO – DANO MORAL CONFIGURADO. PROCEDÊNCIA EM PARTE.
Agravante: Marckson Roberto Ferreira de Sousa. Advogados: Júlio Paulo Neto; Yuri Paulino; Patrick Lima.
Agravado: GEAP – Fundação de Seguridade Social. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA. IRRESIGNAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. GEAP. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NÃO INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA Nº 608 DO STJ. PACIENTE PORTADOR DE NEOPLASIA DE PRÓSTATA. TRATAMENTO ATRAVÉS DE CIRURGIA ROBÓTICA. PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA DA DOENÇA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO ADERENTE. ART. 423, DO CÓDIGO CIVIL. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DO TIPO DE TRATAMENTO PARA A MOLÉSTIA COBERTA PELO CONTRATO. PRECEDENTES DO STJ. NECESSIDADE DE ADEQUAÇÃO À EVOLUÇÃO DOS PROCEDIMENTOS UTILIZADOS PELA MEDICINA. TRATAMENTO NÃO ELENCADO NA NORMAS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DIREITO A COBERTURA. PROVIMENTO DO RECURSO. - “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Súmula nº 608 do STJ. - O fato da GEAP atuar na modalidade de “autogestão” não a isenta de atender às disposições insertas na Lei dos Planos e Seguros Privados de Saúde. Ademais, também não se encontra desobrigada de observar os princípios da boa-fé contratual, equidade, lealdade e cooperação, em detrimento das práticas contratuais desleais, enganosas, desproporcionais e ilegítimas. - A negativa do plano de saúde de fornecer aos seus usuários o tratamento através de cirurgia robótica, apesar de haver previsão expressa no regulamento da cobertura da doença, configura-se numa conduta abusiva, de modo que a cláusula contratual deve ser interpretada de forma mais favorável ao aderente, nos termos do art. 423, do Código Civil. - O Colendo Tribunal da Cidadania possui entendimento no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, contudo fica impossibilitado de limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente, razão pela qual o rol de cobertura do plano de saúde não está imune à natural evolução dos procedimentos médicos e terapêuticos rotineiramente utilizados na medicina hodierna. - O rol divulgado pela Agência Nacional de Saúde tem conteúdo meramente exemplificativo, abarcando apenas os procedimentos básicos, motivo pelo qual o fato de o procedimento não constar nesta relação não importa, por si só, na exclusão da sua cobertura.
Poder Judiciário da Paraíba 11ª Vara Cível da Capital Processo número - 0846161-86.2022.8.15.2001 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde] Vistos etc.
Cuida-se de Ação Judicial com partes acima discriminadas, ambas igualmente qualificadas nos autos. Narra o autor que, apesar da expressa indicação médica para realização de prostatectomia radical laparoscópica, o procedimento foi indeferido pela operadora sob o argumento de ausência de previsão no Rol da ANS. Sustenta que se trata de técnica reconhecida, mais moderna e segura, cuja negativa configura abusividade contratual. Diante da urgência do caso e da demora processual em ação anterior, o autor realizou a cirurgia por meios próprios, pleiteando, agora, o ressarcimento do valor despendido. Pleiteia o reconhecimento da abusividade da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico necessário ao tratamento de neoplasia de próstata (CID C61), com consequente reembolso do valor de R$ 44.413,46 pago pelo autor para realização da cirurgia às suas expensas. Com a inicial, foram acostados documentos comprobatórios da doença, indicação médica, negativa da operadora, e comprovantes dos pagamentos efetuados. Custas pagas, de modo parcelado, como deferido. Citada, a promovida apresentou Contestação (ID 84101010), sem preliminares, e no mérito, aduz a ausência de cobertura para o tratamento, afirmando ser um rol da ANS taxativo. Argumenta o promovido a inexistência de ato ilícito, ao argumento que a documentação enviada pelo médico não foi suficiente para análise da solicitação, de forma que o pedido foi indeferido administrativamente Prossegue aduzindo que o procedimento foi solicitado, e que a demanda não consta no rol da ANS e que o reembolso será nos limites do contrato. Por fim, argumenta os princípios que regem o contrato e os artigos 421 e 422 do Código Civil e inocorrência dos danos morais. Impugnação à Contestação, ID 86948721. Intimadas as partes para informarem se possuem interesse na produção de novas provas, as partes informaram o não interesse e requereram o julgamento antecipado do mérito. Intimadas, as parte formularam suas razões finais, conforme consta dos autos. É o relatório. Decido. Inicialmente, é importante frisar que as normas consumeristas não se aplicam à relação contratual firmada entre as partes, tendo em vista que a promovida é entidade privada que oferta plano de saúde na modalidade autogestão, sendo pacífica a jurisprudência no sentido da inaplicabilidade do CDC à espécie. Assim, ante a natureza dos planos de saúde de autogestão, passa-se a analisar a presente relação jurídica de acordo com os termos pactuados no contrato entre as partes e as normas civis, sem incidência do CDC. Nesse sentido é a jurisprudência: Súmula 608-STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Não obstante a inaplicabilidade do CDC ao caso, o promovido é entidade de autogestão, oferecendo a cobertura do tratamento de saúde aos seus clientes, possuindo a obrigação legal e contratual de arcar com os serviços contratados. No caso em análise, o promovente necessitava, nos termos do laudo médico anexo, a autorização para cirurgia, sem qualquer ônus para realizar a cirurgia, bem como do fornecimento do material necessário para o procedimento cirúrgico. Nesses termos, a cirurgia e o respectivo material,
trata-se de casos de cobertura obrigatória pela entidade, eis que não incluso no rol de procedimentos excluídos contratualmente, consoante consta no regulamento. Assim, sendo hipótese de cobertura, tem o promovido o dever contratual de disponibilizar o requerido pelo paciente. Nesse sentido, entende a jurisprudência: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0803703-48.2019.815.0000. Origem: 4ª Vara Cível da Comarca da Capital. Relator: Onaldo Rocha de Queiroga – Juiz de Direito Convocado. VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos. ACORDA a Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, dar provimento ao agravo de instrumento, nos termos do voto do relator, unânime. (0803703-48.2019.8.15.0000, Rel. Des. Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 4ª Câmara Cível, juntado em 09/12/2019) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. GEAP. AUTOGESTÃO EM SAÚDE SUPLEMENTAR. CDC. INAPLICABILIDADE. SÚMULA 608 DO STJ. AUSÊNCIA DE GRAVAME À PARTE. COMANDO JUDICIAL QUE AFASTOU A INCIDÊNCIA DO CDC. NÃO CONHECIMENTO DO PEDIDO. CIRURGIA. INSUMOS NECESSÁRIOS E INDISPENSÁVEIS A SUA CONCRETIZAÇÃO. PATOLOGIA EVIDENCIADA. RECUSA NO FORNECIMENTO DOS MATERIAIS. ALEGAÇÃO. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA DEVIDA. NEGATIVA INADEQUADA. JUSTIFICATIVAS FRÁGEIS E NÃO CONVINCENTES. PREJUÍZO MORAL. INTERPRETAÇÃO DOS NORMATIVOS EM CONSONÂNCIA COM O DIREITO À VIDA E AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ESCORREITO. PRECEDENTES. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO DO APELO. Nos termos da exceção consolidada pela Súmula 608 do STJ, reconhece-se a inaplicabilidade do CDC à entidade de autogestão em saúde suplementar. Todavia, como no caso concreto, já foi afastada a incidência da norma consumerista, não se conhece do pedido, face a ausência de gravame a parte. É incabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. “O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor”.(AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio De Noronha, Terceira Turma, publicado no DJe de 26/02/2016) A recusa da operadora de saúde em autorizar o custeio de equipamentos necessário ao pronto restabelecimento do paciente é apta a caracterizar ofensa aos direitos de personalidade deste, pois o retardo no respectivo fornecimento, enseja sofrimento do segurado, acometido de patologia. Dano moral evidenciado. RECURSO ADESIVO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SUBLEVAÇÃO. MAJORAÇÃO DOS VALORES COMINADOS. QUANTUM DEVIDO. PROPORCIONALIDADE OBSERVADA. DESPROVIMENTO DO RECURSO. Considerando que ao ser reconhecido o dano moral, o valor cominado se mostrou adequado ao caso, inexiste razão para revisão pela Corte Revisora no sentido de majorá-lo. VISTOS, relatados e discutidos estes autos, acima identificados: ACORDA a Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, por unanimidade, NEGAR PROVIMENTO A AMBOS OS RECURSOS.( 0805874-43.2017.8.15.0001, Rel. Desa. Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 21/11/2019) Dessa forma, resta configurada a relação contratual entre as partes e responsabilidade do promovido de proceder com a cobertura integral do tratamento pleiteado, passando-se a análise dos pedidos de forma individualizada. No caso em comento, é importante frisar que a cirurgia e os respectivos materiais consistiam em solicitações médicas para cirurgia eletiva, no entanto, a demora por parte da promovida e os entraves administrativos contribuíram para a evolução do quadro doentio do promovente, o qual necessitou realizar a cirurgia urgentemente. Ao ID 62964157 consta Laudo Médico em que o médico assistente do paciente que foi diagnosticado com Neoplasia de Próstata – CID C61, enfermidade de natureza grave e progressiva, para a qual houve indicação médica expressa de realização de cirurgia de Prostatovesiculectomia Radical Laparoscópica, Linfadenectomia Pélvica Laparoscópica e Neouretra Proximal, conforme relatório médico que acompanha a petição inicial. Além disso, ao ID 62964178 consta a solicitação e negativa da promovida, a qual argumenta que o procedimento não está inserido no rol de procedimentos da ANS, sendo devida a negativa de cobertura. Todavia, não obstante a contestação apresentada, observa-se que o caso em análise não se trata de procedimento incluído ou não no rol da Agência Nacional de Saúde, mas sim da realização de cirurgia em que estava sendo negado pela promovida. Dessa forma, não obstante a regra da eletividade da cirurgia, há nos autos relatórios médicos indicando a urgência, em virtude do quadro doentio do promovente. Nesse sentido coleciona-se jurisprudência: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA PARA CONCRETIZAÇÃO DE DIREITO FUNDAMENTAL. DEFERIMENTO DE TUTELA PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. IRRESIGNAÇÃO. PACIENTE IDOSA ACOMETIDA DE DOENÇA GRAVE. DIAGNÓSTICO MÉDICO CONCLUSIVO PELA URGÊNCIA DA CIRURGIA. DEVER DA EDILIDADE EM REALIZAR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PRESERVAÇÃO DO DIREITO A VIDA E À SAÚDE. - O direito à saúde é direito social e está intimamente ligado ao direito à vida e à dignidade da pessoa humana; tem estatura de direito fundamental, seja no sentido formal, seja no sentido material, nos termos do art. 5º, §1º, da Constituição da República. - MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. DESPROVIMENTO DO AGRAVO. (0804498-25.2017.8.15.0000, Rel. Des. Marcos Cavalcanti de Albuquerque, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 26/11/2018) - Do pedido de danos morais Verte dos autos que os demandantes sofreram abalo de ordem moral em virtude do episódio vivenciado no tocante a ausência de cobertura contratual ao quadro doentio do promovente, ficando estarrecidos com todo o descaso do plano de autogestão. O dano moral consiste na violação aos direitos da personalidade, em que a vítima sofre dor, vexame, constrangimento. No caso em análise, o promovente, encontrava-se internado em hospital, necessitando da cobertura por parte da promovida para ser removido, custear a cirurgia e respectivos materiais, a fim de melhorar o seu quadro de saúde e salvar a sua vida. Verifica-se que a negativa da promovida, indubitavelmente, acarretou dor e vexame ao promovente, revestindo-se de verdadeiro abuso, apto a ensejar a condenação na compensação por dano moral requerida na presente ação. Com efeito, a conduta ilícita praticada pela promovida causou resultado danoso aos direitos da personalidade do demandante, estando evidente o nexo de causalidade que aproxima e une ambos. Cumpre esclarecer que, no trato de suas atividades, a demandada pratica atos que pela sua própria natureza, requerem cautela extremada por serem passíveis de repercutir na esfera jurídica alheia. Nessas condições, imperioso reconhecer o dever da empresa de se certificar, sob as mais variadas óticas, se os serviços oferecidos e a forma como foram cumpridos, respeitam a integridade dos seus clientes da forma pactuada, de maneira que a sua conduta interfere diretamente à vida e à saúde dos seus clientes. Assim, a reparação por danos morais deve advir de ato que, pela carga de ilicitude ou injustiça que traga, provoque indubitável violação ao direito da parte, de sorte a atingir o seu patrimônio psíquico, subjetivo ou ideal. Nessas condições, a indenização encontra amparo jurídico no direito pátrio, especialmente, no Art. 5º, incisos V e X, da Constituição Federal. Além disso, o dano moral no presente caso tem que observar a sua função pedagógica, caracterizada por nortear a fixação do dano, a fim de desestimular a prática de novas condutas ilícitas, sendo esta função paralela à função sancionatória. Acerca deste entendimento, importante citar as jurisprudências abaixo: APELAÇÃO CÍVEL — AÇÃO DE COBRANÇA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS — SEGURO VIAGEM COM PREVISÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES — NEGATIVA INJUSTIFICADA DE PAGAMENTO — DANOS MORAIS CONFIGURADOS — MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO — DESPROVIMENTO. A recusa ou omissão do seguro viagem em não custear ou ressarcir as despesas cobertas pelo contrato em caso de grave acidente gera dano moral in re ipsa.(0865490-26.2018.8.15.2001, Rel. Desa. Maria das Graças Morais Guedes, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 12/03/2024) AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS – SENTENÇA PROCEDENTE EM PARTE – IRRESIGNAÇÃO DA EMPRESA - PLANO DE SAÚDE - CONTRATO DE ADESÃO - NEGATIVA DE COBERTURA PARA FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MÉTODO THERASUIT - RESTRIÇÃO INDEVIDA – CLÁUSULA RESTRITIVA ABUSIVA - INCIDÊNCIA DAS REGRAS DO CDC – DANOS MATERIAIS COMPROVADOS – DOCUMENTOS NÃO REFUTADOS PELA APELANTE - REEMBOLSO DEVIDO - DANOS MORAIS CONFIGURADOS - VALOR FIXADO QUE ATENDE AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE- DESPROVIMENTO DO APELO. Vistos, relatados e discutidos os presentes autos acima identificados. Acordam os desembargadores da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça, por unanimidade, em negar provimento ao apelo. (0826940-93.2017.8.15.2001, Rel. Des. Marcos Cavalcanti de Albuquerque, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 07/12/2021) Nessa ordem de ideias, a moderna noção de indenização por danos morais, quanto aos seus objetivos imediatos e reflexos, funda-se no binômio “valor de desestímulo” e “valor compensatório”. Tem-se, assim, que a reparação deve ser proporcional à intensidade da dor, possuindo o quantum indenizatório, a forma de compensação à sensação de dor da vítima, uma vez que é impossível a restituio in integrum, o retorno à condição anterior à lesão, em decorrência dos efeitos suportados, não se podendo olvidar ainda, que aliado à satisfação compensatória, há o sentido punitivo da indenização, de maneira que assume especial relevo na fixação do quantum indenizatório a situação econômica do causador do dano. Nesta senda, tendo a empresa demandada prestado serviço defeituoso e que acarretou prejuízos ao promovente, deve responder por tais atos, assim, fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para o promovente.
Ante o exposto, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos, condenando a parte promovida SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE a reembolsar ao autor o valor de R$ 44.413,46 (quarenta e quatro mil, quatrocentos e treze reais e quarenta e seis centavos), corrigido monetariamente pelo INPC desde o efetivo desembolso e acrescido de juros moratórios de 1% ao mês a partir da citação, bem assim ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente pelo INPC e acrescido de juros de mora de 1% ao mês, ambos contados a partir da publicação desta sentença, além do pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2º, do CPC. Intimem-se e cumpra-se. João Pessoa, data e assinatura eletrônicas. Juiz(a) de Direito