Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: LUCINEIA MAIA DE SOUZA BEZERRA
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Planos de saúde] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0800058-10.2025.8.15.2003
Vistos, etc. LUCINEIA MAIA DE SOUZA BEZERRA, devidamente qualificada nos autos, ingressou com a presente Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Indenização por Danos Morais e Tutela de Urgência em face da UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, também qualificada. A autora relata, em sua peça exordial de ID 105903766, ser usuária de plano de saúde operado pela cooperativa ré e ter sido diagnosticada com gonartrose bilateral grave (CID M17), condição degenerativa que lhe acarreta dores intensas, edema articular e significativa limitação funcional para as atividades do cotidiano. Sustenta que seu médico assistente prescreveu a realização de procedimento cirúrgico com a utilização imprescindível dos materiais Opus Joint (ácido hialurônico) e Kit Cânulas de Bloqueio Lev Block. Alega que a operadora ré negou a autorização para o fornecimento de tais insumos sob o fundamento de ausência de previsão no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Diante desses fatos, requereu a concessão de tutela de urgência para compelir a ré ao fornecimento imediato dos materiais e, no mérito, a confirmação da obrigação de fazer e a condenação da promovida ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 50.000,00. O pedido de tutela de urgência foi indeferido por este Juízo conforme decisão de ID 105930411. O magistrado fundamentou que, em sede de cognição sumária, não restaram demonstrados os requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano, ressaltando a necessidade de dilação probatória para aferir a eficácia e a real necessidade dos materiais pleiteados frente às diretrizes da ANS. Devidamente citada, a parte ré apresentou Contestação (ID 107823254). Em sua defesa, defendeu a legalidade da conduta e a ausência de cobertura obrigatória, argumentando que os materiais solicitados não estão contemplados na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. Destacou, ainda, que a divergência assistencial foi submetida a Junta Médica administrativa, conforme prevê a RN nº 424/2017, e que o médico desempatador emitiu parecer favorável à negativa da operadora, justificando que a literatura médica atual não suporta a superioridade do ácido hialurônico sobre tratamentos convencionais com corticoides e analgésicos. Por fim, impugnou o pedido de indenização extrapatrimonial, alegando exercício regular de direito. A Nota Técnica nº 458088, elaborada pelo Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário da Paraíba (NatJus/PB), foi anexada ao ID 136168800. O comitê técnico emitiu parecer não favorável à demanda da autora. A fundamentação técnica destacou que evidências científicas de alta qualidade indicam que o ácido hialurônico possui benefício pequeno e clinicamente irrelevante em relação ao placebo no tratamento da artrose, não havendo comprovação de superioridade técnica que justifique a excepcionalidade da cobertura. Ressaltou, ademais, que órgãos como a CONITEC não recomendam a incorporação da tecnologia e que existem alternativas terapêuticas eficazes disponíveis tanto no SUS quanto na saúde suplementar. Após a juntada da prova técnica, as partes foram intimadas. A autora apresentou novo relatório médico assistencial (ID 155398856) visando contrapor a nota técnica e reforçar a adequação da terapia para preservação funcional da articulação. A promovida, por sua vez, manifestou-se ao ID 153082853, pugnando pelo julgamento de total improcedência, dada a harmonia entre a negativa administrativa, o parecer da Junta Médica e a conclusão do NatJus. Os autos vieram conclusos para prolação de sentença. É o relatório. Decido. O ponto central da controvérsia é definir se a UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO tem a obrigação de custear os materiais Opus Joint (ácido hialurônico) e o Kit Cânulas de Bloqueio Lev Block, prescritos pelo médico assistente da autora para o tratamento de gonartrose bilateral grave (CID M17). A operadora de saúde fundamentou sua negativa no fato de que o procedimento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e que, por isso, não haveria cobertura contratual ou legal obrigatória. A parte autora, por sua vez, sustenta que o rol é exemplificativo, especialmente após a edição da Lei nº 14.454/2022, e que a prescrição médica é soberana para determinar o tratamento mais adequado à sua condição. A entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022 reforçou a natureza exemplificativa do rol da ANS ao incluir o § 13 no art. 10 da Lei nº 9.656/98, estabelecendo que tratamentos não previstos na lista devem ser autorizados desde que haja comprovação de eficácia baseada em evidências científicas. O Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 7265 modulou a aplicação desses critérios consolidando a tese da taxatividade mitigada, entendendo que em caso de tratamento não previsto no rol da ANS, a cobertura deve ser autorizada quando preenchidos os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. (STF ADI 7265, Tribunal Pleno, julgado em 19/09/2025) A análise do caso concreto deve, portanto, passar pela verificação desses requisitos. A prescrição médica está devidamente comprovada nos autos (ID 155398856). Contudo, os requisitos da ausência de alternativa terapêutica adequada no rol da ANS e comprovação de eficácia do tratamento se mostram como um obstáculo intransponível à pretensão da autora. O NatJus/PB, órgão técnico atuando como auxiliar imparcial do Juízo, realizou minuciosa revisão da literatura médica atualizada, fundamentando que evidências científicas de alta qualidade — incluindo ensaios clínicos duplo-cegos e revisões sistemáticas — demonstram que o uso intra-articular de ácido hialurônico (viscossuplementação) apresenta um benefício clínico pequeno e muitas vezes irrelevante quando comparado ao placebo ou a infiltrações com corticoides. A fundamentação técnica exposta pelo NatJus evidencia a ausência de superioridade técnica robusta do material pleiteado em relação às alternativas já consagradas pela medicina e previstas no Rol de Procedimentos da ANS. Segundo a nota técnica, o tratamento da artrose deve seguir uma abordagem escalonada, sendo que a RENAME 2022 já padroniza medicamentos analgésicos e anti-inflamatórios eficazes, além da possibilidade de infiltração de corticoides. O parecer técnico ressalta, ainda, que a CONITEC recomendou a não incorporação de tecnologia de viscossuplementação semelhante, reforçando a incerteza sobre a magnitude do benefício frente aos elevados custos e potenciais efeitos secundários, como crises de dor e risco de infecção articular. A parte autora se manifestou apresentando novo laudo médico (ID 155398856) questionando a nota técnica, contudo o fato é que o parecer do NatJus, como órgão técnico e imparcial, concluiu pela existência de outras opções terapêuticas. Embora a prescrição do profissional que acompanha o paciente seja o ponto de partida para o pleito, ela não goza de presunção absoluta de acerto frente às evidências da medicina baseada em evidências. Dessa forma, a negativa da operadora ré se mostra legítima. A conduta da UNIMED JOÃO PESSOA, ao negar a cobertura, amparou-se na regulamentação da agência reguladora e na ausência de preenchimento dos critérios excepcionais que autorizariam o custeio de tratamento não listado. Trata-se, portanto, de exercício regular de um direito, baseado em uma interpretação razoável do contrato e das normas aplicáveis, o que afasta a ilicitude da recusa. Pelo exposto, a ausência de ato ilícito da Ré conduz, inevitavelmente, à improcedência do pedido de indenização por danos morais. DISPOSITIVO
Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos da ação, dando por resolvido o mérito do processo, nos termos do art. 487, I, do CPC. Condeno a promovente em honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa (CPC, art. 85, §2.º) e nas custas processuais, se houver. Acaso concedida a justiça gratuita, exequibilidade sobrestada, de acordo com o art. 98, §3º, do NCPC. Decorrido o prazo recursal, sem recurso voluntário, certifique-se o trânsito em julgado e arquivem-se os autos, com as cautelas de estilo. Interpostos embargos declaratórios, intime a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Por outro lado, caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Publicada e registrada eletronicamente. Intimem-se. Intimações feitas pelo gabinete. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito