Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: MARIANGELA CENCI
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Fornecimento de medicamentos] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0847388-09.2025.8.15.2001
Vistos, etc. MARIANGELA CENCI processa a UNIMED JOÃO PESSOA pedindo o fornecimento urgente do medicamento Romiplostim (Nplate®) para tratar a plaquetopenia (trombocitopenia) severa, condição desenvolvida em decorrência do tratamento para Neoplasia Maligna de Ovário (CID C56), em estágio IV. A autora alega que a continuidade de seu tratamento oncológico com Olaparibe depende da correção dos níveis de plaquetas e que a recusa da operadora em fornecer o medicamento, que possui registro na ANVISA, é abusiva, violando seus direitos fundamentais e as normas de defesa do consumidor. [ID 120193333] A tutela de urgência foi deferida, determinando que a ré fornecesse o medicamento no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária. [ID 120282485] Em sua defesa, a UNIMED JOÃO PESSOA alegou que não é obrigada a custear o medicamento por se tratar de uso off-label (fora das indicações da bula) para a condição da autora e por não constar no rol de procedimentos obrigatórios da ANS para tal finalidade, defendendo a natureza taxativa da lista. Argumentou que a prescrição médica não pode se sobrepor às normas regulatórias e à ausência de cobertura contratual, afirmou a inexistência de danos morais e pediu a realização de perícia médica e consulta ao NATJUS. [ID 123072044] Durante a instrução, o juízo indeferiu o pedido de perícia e a oitiva do médico assistente, optando por solicitar uma Nota Técnica ao NATJUS-PB para garantir a celeridade e a eficiência na formação de seu convencimento técnico. [ID 136200849] O NATJUS emitiu parecer favorável, confirmando que, embora o Romiplostim (Nplate®) não tenha finalidade antineoplásica, seu uso é essencial como medicação de suporte para corrigir a trombocitopenia e viabilizar a continuidade segura do tratamento quimioterápico da autora, reduzindo o risco de sangramentos e permitindo a manutenção da terapia principal contra o câncer de ovário. [ID 154620883] A ré recorreu da decisão que deferiu a tutela de urgência, mas o Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba negou provimento ao Agravo de Instrumento, mantendo a obrigação de fornecimento do medicamento. [ID 128332537]. Após intimação para manifestação sobre a Nota Técnica, a ré reiterou sua posição de que o tratamento é experimental para o caso e que não há cobertura obrigatória. [ID 156403322] Os autos vieram conclusos para julgamento. É o breve relatório. Decido. Da aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor Inicialmente, cumpre reconhecer que a relação jurídica estabelecida entre a Autora, na condição de beneficiário, e a Ré, na qualidade de operadora de plano de saúde, possui natureza eminentemente consumerista, em atendimento à Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Tal entendimento impõe, dentre outras consequências, que as cláusulas contratuais sejam interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, conforme preceitua o artigo 47 do CDC, e que a vulnerabilidade técnica e jurídica do beneficiário seja levada em consideração na análise da validade das restrições impostas. Do Fornecimento do Medicamento A controvérsia central gravita em torno do dever da operadora de plano de saúde de custear medicamento registrado na ANVISA, quando prescrito para uma condição diretamente relacionada a uma doença coberta (câncer), mas para uma finalidade de suporte que não consta expressamente na bula do fármaco (uso off-label). A autora, MARIANGELA CENCI, foi diagnosticada com Neoplasia Maligna do Ovário (CID C56) em estágio clínico IV. Em decorrência do tratamento oncológico com o medicamento Olaparibe, desenvolveu plaquetopenia persistente, uma condição que, conforme detalhado no relatório médico [ID 120194806] e na Nota Técnica do NATJUS (ID 154620883), representa uma limitação clínica relevante, aumentando o risco de eventos hemorrágicos e inviabilizando a continuidade segura da quimioterapia. A Lei nº 9.656/1998 define a cobertura mínima dos planos, e a ANS publica a lista de procedimentos obrigatórios. Com base nisso, a ré sustenta que o uso do Romiplostim (Nplate®) para a trombocitopenia induzida por quimioterapia é experimental e, por isso, estaria fora da cobertura obrigatória. A entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022 reforçou a natureza exemplificativa do rol da ANS ao incluir o § 13 no art. 10 da Lei nº 9.656/98, estabelecendo que tratamentos não previstos na lista devem ser autorizados desde que haja comprovação de eficácia baseada em evidências científicas. O Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 7265 modulou a aplicação desses critérios consolidando a tese da taxatividade mitigada, entendendo que em caso de tratamento não previsto no rol da ANS, a cobertura deve ser autorizada quando preenchidos os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. (STF ADI 7265, Tribunal Pleno, julgado em 19/09/2025) Reputo que, no caso em tela, os cinco requisitos elencados pelo STF estão devidamente preenchidos, uma vez que: (i) o tratamento foi prescrito por médico habilitado; (ii) não há negativa expressa da ANS; (iii) há ausência de alternativa terapêutica, conforme demonstrado pelo relatório médico; (iv) restou comprovada a eficácia e segurança do tratamento respaldadas em evidências científicas, conforme atestado na nota técnica do NatJus/PB; e (v) o medicamento tem registro na ANVISA. No caso em tela, o histórico médico da paciente demonstra que a plaquetopenia se tornou um fator dose-limitante, forçando a suspensão da terapia principal, o que compromete diretamente o tratamento da neoplasia. O médico assistente, de forma clara e fundamentada, indicou o Romiplostim (Nplate®) como medicação de suporte indispensável para viabilizar a continuidade do tratamento oncológico. [ID 120194806] A Nota Técnica do NATJUS [ID 154620883] corrobora essa necessidade, explicando que o medicamento, embora não antineoplásico, é crucial para o manejo dos efeitos adversos da quimioterapia: "No contexto desta paciente, o uso do romiplostim não tem finalidade antineoplásica e não substitui o tratamento quimioterápico. Seu papel é exclusivamente adjuvante, atuando na correção da trombocitopenia para viabilizar a continuidade do tratamento oncológico com quimioterápicos, reduzindo o risco de sangramentos e permitindo que a paciente receba os esquemas terapêuticos indicados para o câncer de ovário avançado. Dessa forma, o romiplostim configura-se como medicação de suporte essencial, cujo uso é necessário para possibilitar a administração segura dos quimioterápicos, evitando interrupções do tratamento, atrasos terapêuticos ou reduções de dose que possam comprometer o controle da doença oncológica." Desconsiderar a prescrição médica fundamentada e as evidências técnicas que atestam a essencialidade do fármaco como suporte vital, em favor de uma interpretação restritiva do contrato e do rol da ANS, seria ignorar a complexidade do tratamento oncológico e a necessidade de preservar a saúde e a vida da paciente. Ademais, o Superior Tribunal de Justiça entende que “A recusa da operadora do plano de saúde em custear medicamento registrado pela ANVISA e prescrito pelo médico do paciente é abusiva, ainda que se trate de fármaco off-label ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário”. (Info 782, STJ) Neste sentido, ainda, em recente decisão: AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. MEDICAMENTOS. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. USO OFF-LABEL. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE CUSTEIO. SÚMULA 83/STJ. PREVISÃO CONTRATUAL. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO CONHECIDO PARA CONHECER PARCIALMENTE DO RECURSO ESPECIAL E, NESSA EXTENSÃO, NEGAR-LHE PROVIMENTO. 1. A jurisprudência do STJ considera abusiva a negativa de cobertura ou reembolso de medicamentos prescritos pelo médico assistente, ainda que o uso seja off label ou classificado como experimental, por não caber à operadora interferir na indicação do tratamento para moléstia coberta contratualmente. 2. A Corte estadual concluiu, com base nos relatórios médicos e nos documentos contratuais, que os medicamentos solicitados se enquadram nas previsões de reembolso contratual e que a prescrição médica conferiu às substâncias natureza medicamentosa, essencial à qualidade de vida da beneficiária. 3. Para infirmar as conclusões do tribunal de origem e acolher a tese da operadora, seria necessário o reexame das cláusulas contratuais e das provas produzidas nos autos, providência vedada em recurso especial, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ. 4. Agravo conhecido para conhecer parcialmente do recurso especial e, nesta extensão, negar-lhe provimento. (STJ AREsp 2690880 / DF / AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL 2024/0255551-9. Relator Ministro Ministro Raul Araújo. Data do Julgamento: 27/10/2025. Data da Publicação: DJEN 03/11/2025) Portanto, diante da gravidade da doença, da expressa e fundamentada indicação médica, do registro do medicamento na ANVISA e da prova técnica que atesta sua essencialidade para a continuidade do tratamento oncológico coberto pelo plano, a confirmação da tutela de urgência e a procedência do pedido de obrigação de fazer são medidas que se impõem. Do dano moral Ainda, a Autora pleiteou a condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais, motivado pela recusa da operadora em custear o medicamento prescrito. Para a configuração do dever de indenizar, nos termos dos artigos 186 e 927 do Código Civil, é imperativa a comprovação de três elementos essenciais: a conduta ilícita, o dano efetivo e o nexo de causalidade entre a conduta e o dano. No caso em tela, embora tenha sido reconhecida a ilegalidade da negativa, esta conclusão não implica, automaticamente, o reconhecimento do dano moral indenizável. Isso porque a conduta da operadora se deu em razão de controvérsia jurídica relevante (rol/alcance regulatório). Isso porque a conduta da operadora se deu no exercício do seu direito, tentando aplicar os mecanismos de regulação previstos contratualmente. É de conhecimento público que a questão da taxatividade ou exemplificatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS gerou intensa discussão no Poder Judiciário, culminando em decisões e legislação que buscaram pacificar o tema. O Superior Tribunal de Justiça, ao analisar situações de negativa de cobertura baseada em divergência interpretativa razoável de cláusulas contratuais ou normas regulatórias, tem adotado a tese de que tais atos, por si só, não configuram o dano moral, conforme se infere do seguinte precedente: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ROL DA ANS. DANO MORAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. NÃO CONFIGURAÇÃO. (...) 6. Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais.Precedentes. 7. Agravo interno parcialmente provido. (STJ - AgInt no REsp: 2004410 MS 2022/0153286-9, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 20/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023) Assim, o dano moral somente se configuraria se a negativa tivesse resultado em um agravamento da condição de saúde da Autora, em uma espera prolongada e injustificável que extrapolasse os limites do aceitável, ou se houvesse sido demonstrada má-fé ou conduta vexatória por parte do plano, o que não foi solidamente comprovado nos autos. Portanto, em que pese a natureza essencial do direito à saúde e a necessidade de confirmação da obrigação de fazer, o pedido de indenização por danos morais deve ser julgado improcedente. DISPOSITIVO
Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos (art. 487, I, CPC) para: 1. Confirmar a tutela de urgência, tornando definitiva a obrigação da UNIMED JOÃO PESSOA de autorizar e pagar o tratamento completo e contínuo com o medicamento Romiplostim (Nplate®) para a autora, conforme prescrição médica, mantendo o fornecimento enquanto perdurar a indicação clínica e a vigência do vínculo contratual. 2. INDEFERIR o pedido de indenização por danos morais. CONDENO as partes nas custas, se houver, na proporção de 1/3 (um terço) ao autor e 2/3 (dois terços) ao requerido, e honorários advocatícios, esses arbitrados em 10% ( dez por cento) ao autor e 10% (dez por cento) ao requerido, ambas as verbas sobre o valor atualizado da causa (CPC, art. 85, §2.º), sendo vedada a compensação (art. 85, §14). Acaso concedida a justiça gratuita, exequibilidade sobrestada, de acordo com o art. 98, §3º, do NCPC. P.R.I. Decorrido o prazo recursal sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado. Por outro lado, acaso interpostos embargos declaratórios, intime-se a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Oficie-se a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória. Diligências necessárias. Cumpra-se. Intimações feitas pelo gabinete. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito