Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
RECORRENTE: GEAP Autogestão em Saúde ADVOGADO: Cícero Pereira de Lacerda Neto – OAB/PB 15.401
RECORRIDO: Edmilson Alves de Azevedo ADVOGADA: Sarah Raquel Macedo Sousa de Farias Aires – OAB/PB 17.057
EXPEDIENTE - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Vice-Presidência Diretoria Jurídica RECURSO ESPECIAL Nº 0832260-17.2023.8.15.2001 Vistos etc.
Trata-se de recurso especial, interposto pela GEAP Autogestão em Saúde (Id. 36045737), com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal, impugnando acórdão proferido pela Terceira Câmara Cível deste Tribunal de Justiça (Id. 33831257), cuja ementa restou assim redigida: “DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR - Apelação Cível - Plano de saúde - Rol da ANS - Taxatividade mitigada - Exame PETCT (FDG) - Dever de cobertura - Indenização por danos morais - Recurso desprovido. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por GEAP Fundação de Seguridade Social contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada e danos morais ajuizada por Edmilson Alves de Azevedo, condenou a operadora de saúde ao custeio do exame PETCT (FDG) e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa em razão do indeferimento de prova pericial e de consulta à ANS e ao NatJus; (ii) estabelecer se a operadora de saúde tem o dever de custear o exame pleiteado, mesmo não constando do rol obrigatório da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A negativa de realização da prova pericial e de consulta à ANS e ao NatJus não configura cerceamento de defesa, pois o exame da questão demanda análise eminentemente contratual, sendo suficiente o laudo médico acostado aos autos. 4. O rol de procedimentos da ANS é taxativo, mas admite mitigação quando preenchidos determinados requisitos, como a ausência de negativa expressa da ANS, a existência de comprovação científica da eficácia do tratamento e a recomendação de órgãos técnicos. 5. No caso, há laudo médico especializado e estudo científico comprovando a necessidade e a eficácia do exame, sem que tenha sido demonstrado pela operadora de saúde o indeferimento expresso da ANS ou a ineficácia do procedimento. 6. A recusa indevida à cobertura do exame configura dano moral in re ipsa, pois impôs ao paciente sofrimento exacerbado e insegurança quanto à continuidade do seu tratamento oncológico. 7. O STJ firmou entendimento de que o plano de saúde não pode limitar a terapêutica prescrita por profissional habilitado quando há cobertura para a doença. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa indevida de cobertura de exame essencial ao tratamento oncológico, com respaldo médico e científico, autoriza a mitigação da taxatividade do rol da ANS. 2. A recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde configura dano moral in re ipsa. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 464, § 1º, I, e 85, § 11; Código Civil, arts. 186 e 389. Jurisprudência relevante citada: STJ, ERESP 1.886.929-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08/06/2022; STJ, REsp 1.733.013/PR; STJ, AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Min. Raul Araújo, j. 24/08/2020.” Irresignada, a GEAP interpôs embargos de declaração, alegando omissão e contradição no julgado, com o propósito de prequestionamento da matéria. Todavia, os aclaratórios não foram conhecidos, sob o entendimento de que inexistiam os vícios previstos no art. 1.022 do CPC, consignando-se, ainda, a aplicação do art. 1.025 do CPC quanto ao prequestionamento ficto (Id 35539431). No apelo especial, a parte recorrente aponta ofensa aos arts. 186, 421, 422 e 423 do Código Civil, aos arts. 10 e 12 da Lei n.º 9.656/1998, aos arts. 4º, incisos III e VII, da Lei n.º 9.961/2000, bem como ao art. 355 do Código de Processo Civil. Sustenta, em síntese, que a decisão recorrida teria afastado indevidamente os limites contratuais e normativos do plano de saúde, ao impor o custeio de procedimento não previsto no rol da ANS e nas diretrizes de utilização aplicáveis, além de ter reconhecido dano moral sem a configuração de ato ilícito. Aduz, ainda, que a controvérsia demandaria produção de prova técnica, razão pela qual a dispensa de perícia configuraria violação ao devido processo legal. Por fim, alega divergência jurisprudencial, indicando como paradigmas, dentre outros, os Recursos Especiais n.º 1.733.013/PR e n.º 1.800.758/SP, bem como o AgInt no AREsp n.º 1.395.816/SP. Intimado, o recorrido não apresentou contrarrazões ao recurso especial (Id 36713243). Os autos foram remetidos ao Ministério Público do Estado da Paraíba, que, em parecer, opinou pela inadmissibilidade do recurso especial (Id 37846840). É o relatório. Passo ao juízo de admissibilidade. A controvérsia central do presente recurso especial reside na obrigatoriedade de cobertura, por plano de saúde, do exame PET-CT (PET-SCAN) para paciente em tratamento oncológico, bem como na configuração de dano moral em razão da negativa. Ao analisar a questão, o Tribunal de origem concluiu pela abusividade da recusa da operadora de saúde, determinando o custeio do exame prescrito pelo médico assistente, por entender que a negativa impôs ao paciente sofrimento e insegurança que ultrapassam o mero aborrecimento. Tal entendimento encontra-se em perfeita harmonia com a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, que se firmou no sentido da obrigatoriedade da cobertura do referido exame em casos de tratamento de câncer, sendo abusiva a negativa baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS ou em suas diretrizes de utilização. Nesse sentido, a Corte Superior tem reiteradamente decidido, conforme se extrai dos seguintes julgados: “CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO INTERPOSTOS NA ORIGEM PARA FIM DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA N. 98 DO STJ. AFASTAMENTO DA MULTA APLICADA. EXAME PET CT OU PET SCAN. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Não identificado o caráter protelatório dos embargos de declaração ou o abuso da recorrente pela sua oposição, impõe-se o afastamento da multa processual, nos termos do enunciado 98 da Súmula do STJ. 2. Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de procedimentos e exames integrantes do tratamento oncológico. Precedentes. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, do exame integrante do tratamento de câncer da parte agravada (PET-SCAN), conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior. 3. Recurso especial parcialmente provido.” (REsp n. 2.223.023/PB, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 15/9/2025, DJEN de 18/9/2025.) “DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET CT OU PET SCAN. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL E ANÁLISE PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento ao recurso de apelação e manteve a condenação em ação civil pública ajuizada pelo Ministério Público. A decisão impugnada reconheceu a abusividade da cláusula contratual que excluía a cobertura do exame PET CT ou PET SCAN, prescrito para tratamento de câncer, e impôs à operadora obrigações de fazer e não fazer, condenação genérica por danos materiais e morais, bem como medidas de publicidade da decisão. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura, por plano de saúde, do exame PET CT ou PET SCAN prescrito por médico, sob o argumento de ausência de previsão contratual ou de não enquadramento nas Diretrizes de Utilização da ANS; e (ii) estabelecer se a análise do acórdão recorrido viola as normas federais indicadas, viabilizando o conhecimento do recurso especial. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O exame das cláusulas contratuais e do conjunto probatório demonstra que a negativa da operadora se fundamenta exclusivamente em diretrizes da ANS e na ausência de previsão contratual expressa, desconsiderando a indicação médica e a finalidade do tratamento da doença coberta contratualmente, o que caracteriza conduta abusiva. 4. A Corte estadual interpretou as cláusulas do contrato e analisou minuciosamente as provas dos autos, concluindo que o exame prescrito é necessário ao tratamento do câncer, configurando a recusa como afronta aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e à proteção do consumidor. 5. A pretensão da operadora de afastar a obrigação de custear o exame exigiria reexame das provas e cláusulas contratuais, providência vedada pela Súmula 5 e pela Súmula 7 do STJ. 6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que é obrigatória a cobertura de exame PET CT ou PET SCAN quando vinculado ao tratamento de câncer, sendo irrelevante, nesses casos, a natureza taxativa do rol da ANS. 7. O acórdão recorrido está em conformidade com precedentes do STJ, o que reforça a impossibilidade de revisão por meio de recurso especial. Incidência da Súmula 83/STJ. 8. A legitimidade do Ministério Público para propor ação civil pública em defesa dos consumidores contratantes de plano de saúde é reconhecida pelo STJ, dada a relevância social e a indisponibilidade dos direitos tutelados. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso não conhecido.” (REsp n. 2.059.994/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 16/6/2025, DJEN de 27/6/2025.) Quanto à alegada ausência de ato ilícito apto a ensejar danos morais, o STJ também possui entendimento consolidado de que, em regra, a recusa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde enseja reparação por danos morais. Nesse sentido, seguem os seguintes julgados: “AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. TRATAMENTO DE CÂNCER. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REDE CREDENCIADA. SERVIÇO INDISPONÍVEL. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Discute-se nos autos acerca do reembolso das despesas médicas realizadas na rede particular em decorrência da recusa do plano de saúde de cobertura de tratamento de câncer. 2. É entendimento desta Corte Superior que, no caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário. Precedentes. 3. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 4. Existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais, o que não ocorreu nestes autos. 5. O Superior Tribunal de Justiça, afastando a incidência da Súmula nº 7/STJ, tem reexaminado o montante a título de danos morais fixado pelas instâncias ordinárias apenas quando irrisório ou abusivo, circunstâncias inexistentes no presente caso, em que arbitrada indenização no valor de R$ R$ 2.000,00 - dois mil reais. 6. Agravo conhecido para conhecer parcialmente e negar provimento ao recurso especial." (AREsp n. 2.772.582/MA, relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 1/9/2025, DJEN de 5/9/2025.) "DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE EXAMES PET CT E PET SCAN. CARÁTER ABUSIVO DA NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadoras de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que determinou a cobertura de exames PET CT e PET SCAN para diagnóstico, estadiamento e acompanhamento de câncer e outras enfermidades cobertas contratualmente. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura dos exames PET CT e PET SCAN, com base na ausência de previsão no rol da ANS, é abusiva. III. Razões de decidir 3. O rol de procedimentos da ANS é considerado meramente exemplificativo, não podendo a operadora de plano de saúde recusar cobertura de exames indicados por médico para tratamento de enfermidades cobertas contratualmente. 4. A jurisprudência do STJ admite a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos e necessidade comprovada. 5. A recusa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde enseja reparação por danos morais, conforme entendimento consolidado do STJ. IV. Dispositivo 6. Recurso especial desprovido." (REsp n. 2.060.900/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 22/9/2025, DJEN de 26/9/2025.) Nota: Indenização por dano moral: R$ 2.000,00 (dois mil reais). Dessa forma, estando o acórdão recorrido em consonância com o entendimento pacífico do Superior Tribunal de Justiça, a pretensão recursal encontra óbice no enunciado da Súmula 83/STJ, aplicável tanto aos recursos interpostos com fundamento na alínea "c" quanto na alínea "a" do permissivo constitucional.
Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Intimem-se. João Pessoa/PB, data do registro eletrônico. Desembargador João Batista Barbosa Vice-Presidente do Tribunal de Justiça da Paraíba