Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: S. B. S. R.REPRESENTANTE: JULLYANE KELLY RAMOS
REU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Visto etc.
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Planos de saúde, Tratamento médico-hospitalar] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0845850-90.2025.8.15.2001
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por S. B. S. R., menor impúbere representado por sua genitora JULLYANE KELLY RAMOS, em face da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. O Autor busca a autorização e o custeio do exame "VIDEO ELETROENCEFALOGRAMA EM SONO ESPONTÂNEO DURANTE 12 HORAS", além de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. Narra a inicial que o menor, beneficiário do plano de saúde da Ré, é portador de epilepsia de difícil controle e apresenta quadro regressivo de fala, deglutição e tônus muscular, necessitando de sonda nasoenteral. Em razão da urgência e complexidade neurológica, a médica assistente prescreveu o referido exame para elucidação diagnóstica. A operadora ré negou a cobertura, sob a justificativa de divergência técnica em Junta Médica, oferecendo em substituição apenas uma consulta com especialista. O Autor ressaltou ainda o histórico de recorrentes negativas da operadora em outros procedimentos essenciais à sua saúde (dieta enteral, home care e insumos), todos obtidos mediante liminares. (ID 117716959) A tutela de urgência foi deferida (ID 118524767), determinando a autorização do exame no prazo de 48 horas. Citada, a Ré interpôs Agravo de Instrumento, ao qual foi negado efeito suspensivo e, posteriormente, julgado desprovido por perda de objeto, ante o cumprimento voluntário da obrigação pela operadora. Em sede de Contestação (ID 122976054), a Ré impugnou o valor da causa e, no mérito, defendeu a legalidade da Junta Médica que contraindicou o exame, sustentando a ausência de ato ilícito e do dever de indenizar. O Ministério Público manifestou-se pela rejeição da preliminar e procedência total dos pedidos (ID 128289808). Intimadas as partes para especificação de provas, a Ré informou que o processo estava suficientemente instruído, enquanto o Autor manteve-se silente. É O BREVE RELATÓRIO. PASSO A DECIDIR. Do valor da causa A parte Ré, em sua Contestação (ID 122976054), arguiu preliminar de impugnação ao valor da causa, sob o fundamento de que o montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais) atribuído pela parte Autora seria exorbitante e desprovido de comprovação de dano, servindo apenas para onerar eventuais custas recursais e dificultar o acesso à justiça. Contudo, a análise da petição inicial revela que o valor atribuído à causa não se limita meramente à obrigação de fazer, mas engloba também o pedido de indenização por danos morais. O artigo 292, inciso VI, do Código de Processo Civil, estabelece que, na ação em que há cumulação de pedidos, o valor da causa corresponderá à soma dos valores de todos eles. Não se verifica, no presente caso, uma manifesta discrepância entre o valor atribuído à causa e o proveito econômico pretendido pela parte Autora, de modo a justificar a correção de ofício ou o acolhimento da impugnação. Assim, considerando a natureza estimativa do pedido de danos morais e a cumulação das pretensões, a impugnação ao valor da causa não prospera. Da aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor Inicialmente, cumpre reconhecer que a relação jurídica estabelecida entre o Autor, na condição de beneficiário, e a Ré, na qualidade de operadora de plano de saúde, possui natureza eminentemente consumerista, em atendimento à Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Tal entendimento impõe, dentre outras consequências, que as cláusulas contratuais sejam interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, conforme preceitua o artigo 47 do CDC, e que a vulnerabilidade técnica e jurídica do beneficiário seja levada em consideração na análise da validade das restrições impostas. Da obrigação de fazer A controvérsia central do presente feito reside na negativa inicial da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA em custear o exame "VIDEO ELETROENCEFALOGRAMA EM SONO ESPONTÂNEO DURANTE 12 HORAS", procedimento considerado essencial e urgente pela médica assistente do menor. A operadora justificou sua recusa com base em uma divergência técnico-assistencial resolvida por junta médica, a qual concluiu pela não indispensabilidade do exame, sugerindo, em vez disso, um acompanhamento ambulatorial com especialista para manejo farmacológico (IDs 117716971, 122976062 e 122976061). O quadro clínico do Autor, menor impúbere, é de extrema gravidade, caracterizado por epilepsia de difícil controle, regressão neurológica de fala, deglutição e tônus muscular, além do agravamento das crises epilépticas, exigindo inclusive o uso de sonda nasoenteral. Diante de tal cenário, o laudo da médica assistente (ID 117716968), é categórico ao indicar a "urgência" na realização do videoeletroencefalograma de 12 horas, frisando sua importância para a "melhor condução de crises epiléticas, movimentos repetitivos e elucidação diagnóstica de quadro regressivo". A escolha do tratamento e dos exames mais adequados para o paciente é prerrogativa do médico que o acompanha, pois este detém o conhecimento técnico aprofundado e a vivência do histórico e da evolução do quadro clínico, sendo o profissional apto a determinar as medidas terapêuticas e diagnósticas indispensáveis à preservação da saúde e da vida do paciente. Destaco, ainda, que cabe ao médico, e não ao operador do plano de saúde a indicação do tratamento/procedimento/exame adequado ao paciente. Neste sentido, jurisprudência recente do STJ e em seguida do próprio TJ/PB: 5. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo e não exaustivo, sendo possível a cobertura de tratamento não listado, quando devidamente prescrito e necessário à preservação da saúde e da vida do paciente, conforme entendimento consolidado do STJ. 6. É firme a orientação jurisprudencial de que, havendo cobertura para a doença, cabe exclusivamente ao médico assistente a escolha do tratamento e do medicamento adequado, não podendo a operadora limitar os meios terapêuticos disponíveis. (STJ, 3ª Turma, REsp 2204321/CE, RECURSO ESPECIAL 2025/0095469-4, Rel. Min. Daniela Teixeira, julgado em 23/06/2025) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SEQUELAS DE CIRURGIA DE TUMOR RAQUIMEDULAR. NECESSIDADE DE SESSÕES DE HIDROTERAPIA. PLANO DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO E DA BOA FÉ CONTRATUAL. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO ADERENTE. IMPOSSIBILIDADE DE RESTRIÇÃO AO TRATAMENTO, MEDICAMENTO OU PROCEDIMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE. DESPROVIMENTO. - "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017) (TJ/PB 0806736-85.2018.8.15.2003, Rel. Desa. Maria das Graças Morais Guedes, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 04/05/2022) Assim, a indicação do exame é ato médico. Não compete à operadora de saúde decidir qual o tipo de tratamento ou exame é mais adequado, mas sim ao médico assistente, que detém o conhecimento técnico sobre a condição particular do paciente. Embora a operadora de saúde alegue que a realização de junta médica para dirimir divergências técnico-assistenciais seja um procedimento legítimo, amparado pelas Resoluções Normativas da ANS (a exemplo da RN nº 424/2017 e da CONSU nº 08/1998, mencionadas na contestação ID 122976054 e no agravo ID 122966637), e que sua conclusão deve ser acatada, tal prerrogativa não pode se sobrepor, de forma irrestrita, à soberania da indicação do médico assistente. A finalidade do plano de saúde é, primordialmente, garantir a assistência à saúde do segurado, e qualquer interpretação contratual ou burocrática que esvazie essa finalidade primordial é manifestamente abusiva. A alternativa proposta pela Hapvida, de uma simples consulta com outro especialista, é patentemente insuficiente diante da necessidade de um exame diagnóstico específico e urgente, conforme a prescrição médica detalhada. Portanto, diante da farta prova documental acerca da condição de saúde do menor, da prescrição médica fundamentada e urgente, e da postura inicial de recusa da operadora que culminou em intervenção judicial para a garantia do direito à saúde, impõe-se a confirmação da tutela de urgência concedida, a fim de assegurar o direito fundamental do Autor à vida e à saúde. Danos morais Ainda, a parte Autora pleiteou a condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais, motivado pela recusa da operadora em autorizar o exame. Para a configuração do dever de indenizar, nos termos dos artigos 186 e 927 do Código Civil, é imperativa a comprovação de três elementos essenciais: a conduta ilícita, o dano efetivo e o nexo de causalidade entre a conduta e o dano. No caso em tela, embora tenha sido reconhecida a ilegalidade da negativa, esta conclusão não implica, automaticamente, o reconhecimento do dano moral indenizável. Isso porque a ré instaurou um procedimento de junta médica, um mecanismo previsto pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para dirimir divergências técnico-assistenciais, conforme o contrato (ID 122976057). A operadora notificou o beneficiário e o médico assistente sobre a composição e o resultado da junta (ID 122976062). Embora a conclusão da referida junta, que desaconselhou o videoeletroencefalograma em favor de uma consulta com especialista, tenha sido considerada inadequada pelo Judiciário, não se pode classificar essa divergência técnica, por si só, como um ato de má-fé ou arbitrária recusa de cobertura. O Superior Tribunal de Justiça, ao analisar situações de negativa de cobertura baseada em divergência interpretativa razoável de cláusulas contratuais ou normas regulatórias, tem adotado a tese de que tais atos, por si só, não configuram o dano moral, conforme se infere do seguinte precedente: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ROL DA ANS. DANO MORAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. NÃO CONFIGURAÇÃO. (...) 6. Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais.Precedentes. 7. Agravo interno parcialmente provido. (STJ - AgInt no REsp: 2004410 MS 2022/0153286-9, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 20/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023) Portanto, em que pese a natureza essencial do direito à saúde e a necessidade de confirmação da obrigação de fazer, o pedido de indenização por danos morais deve ser julgado improcedente. DISPOSITIVO
Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos (art. 487, I, CPC) para: A) CONFIRMAR a tutela antecipada deferida e CONDENAR a ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA a autorizar e custear o procedimento "VIDEO ELETROENCEFALOGRAMA EM SONO ESPONTÂNEO DURANTE 12 HORAS" para o autor. B) INDEFERIR o pedido de indenização por danos morais. CONDENO as partes nas custas, se houver, na proporção de 1/3 (um terço) ao autor e 2/3 (dois terços) ao requerido, e honorários advocatícios, esses arbitrados em 10% (dez por cento) ao autor e 10% (dez por cento) ao requerido, ambas as verbas sobre o valor atualizado da causa (CPC, art. 85, §2.º), sendo vedada a compensação (art. 85, §14). Acaso concedida a justiça gratuita, exequibilidade sobrestada, de acordo com o art. 98, §3º, do NCPC. P.R.I. Decorrido o prazo recursal sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e intime-se o promovido para cumprir a sentença no prazo de 10 (dez) dias Por outro lado, acaso interpostos embargos declaratórios, intime-se a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Transitado em julgado, e não havendo requerimento em 15 dias, arquivem-se os autos. Diligências necessárias. Cumpra-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito