Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: DANIEL REIS GOMES DANTAS
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Visto etc.
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos, Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0857500-08.2023.8.15.2001
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Reparação de Danos e Pedido Liminar ajuizada por DANIEL REIS GOMES DANTAS contra UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, pleiteando o custeio integral de procedimento cirúrgico de artrodese lombar com a utilização de materiais específicos, notadamente 06 (seis) parafusos canulados percutâneos, além de indenização por danos morais no valor de R$ 12.000,00 (doze mil reais). Alega a parte Autora que é segurada do plano de saúde UNIVIDA ESP PLUS I, estando adimplente. Aduz que padece de discopatia degenerativa lombar/lombociatalgia esquerda (CID M48.0 e M51.1), o que lhe causa fortes dores e limitações funcionais para atividades cotidianas e laborais, sendo comerciante. Após esgotamento do tratamento conservador, o médico assistente, Dr. Thiago Gomes Martins - CRM 7624, indicou a realização de cirurgia de artrodese com o uso de parafusos canulados percutâneos por se tratar de técnica minimamente invasiva, com benefícios evidentes. Ocorre que a Ré, embora tenha autorizado o procedimento cirúrgico, recusou-se a cobrir o material específico (parafusos canulados percutâneos), alegando questões de economia e autorizando apenas parafusos convencionais. Afirmou o Autor que a recusa da técnica mais eficiente traria riscos de agravamento do quadro de dores. O pleito de Justiça Gratuita foi deferido (ID 80754096). Em 18/12/2023, este Juízo proferiu decisão (ID 83745863), deferindo a tutela de urgência antecipada para determinar que a UNIMED autorizasse e custeasse integralmente o procedimento cirúrgico, incluindo os materiais requeridos pelo médico assistente. A UNIMED interpôs Agravo de Instrumento, mas o Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba negou provimento ao recurso em 12/06/2024, mantendo a decisão que determinou o custeio integral (ID 92565424). A Ré apresentou contestação (ID 85496048), sustentando a legalidade de sua conduta, a ausência de cobertura obrigatória para a técnica minimamente invasiva no Rol da ANS (RN 465/2021) e a existência de substituto terapêutico (procedimento convencional). Defendeu o caráter taxativo mitigado do Rol da ANS, a irretroatividade da Lei nº 14.454/2022 e a inexistência de dano moral. O Autor noticiou o cumprimento da obrigação de fazer em 06/05/2024, com a realização do procedimento cirúrgico utilizando a técnica de parafusos pediculares canulados, requerendo a confirmação da liminar e o prosseguimento do feito para análise dos danos morais (ID 91703655). Houve réplica à contestação (ID 98244195), na qual o Autor rebateu as teses defensivas e reiterou os pedidos. Em fase de instrução, o Juízo, a pedido da Ré, determinou o encaminhamento dos autos ao NATJUS para emissão de nota técnica (ID 109512087). As partes manifestaram-se sobre a nota técnica (ID 113960323 e 113985756). É o relatório. Decido. DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO Dispõe o CPC, em seu artigo 355, inciso I, que é permitido ao Julgador apreciar antecipadamente o mérito, através de sentença com resolução de mérito, quando julgar desnecessária a produção de novas provas. Desta feita, considerando que a causa já se encontra madura o suficiente para ser julgada, bem como em homenagem aos princípios da economia processual e da celeridade, é imperativo julgar antecipadamente o feito, nos termos do art. 355, I, do CPC. DA APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE Constata-se, pela análise dos autos, que a relação jurídica estabelecida entre as partes se traduz inequivocamente em relação de consumo, sendo aplicáveis, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990).
Trata-se de vínculo jurídico atinente ao mercado de prestação de serviços médico-hospitalares e suplementares de saúde, no qual a autora figura como consumidora e beneficiária do plano contratado, e a ré, como fornecedora de serviços, na condição de operadora do plano de saúde. O enquadramento jurídico decorre da própria natureza do contrato de assistência à saúde, que, embora disciplinado pela Lei nº 9.656/98, apresenta-se como típico contrato de relação de consumo, por inserir-se no contexto das atividades empresariais de fornecimento de serviços mediante remuneração. Nesse panorama, o artigo 2º do Código de Defesa do Consumidor define como consumidor toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final, enquanto o artigo 3º, § 2º, dispõe que serviço é toda atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária — categoria na qual se enquadram as operadoras de planos de saúde. O entendimento jurisprudencial acerca da aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde encontra-se plenamente pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, conforme sedimentado em seus enunciados sumulares. Com efeito, a Súmula nº 469/STJ estabelece que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.” De igual modo, a Súmula nº 608/STJ dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Tais enunciados consolidam a compreensão de que as operadoras de saúde, enquanto fornecedoras de serviços no mercado de consumo, submetem-se aos ditames protetivos da legislação consumerista, ressalvada apenas a hipótese de planos de autogestão. Dessa forma, ainda que a matéria referente aos planos de saúde seja regulada pela Lei nº 9.656/1998, as normas do Código de Defesa do Consumidor incidem de maneira supletiva e complementar, especialmente no que concerne à interpretação das cláusulas contratuais, à observância da boa-fé objetiva e à tutela da parte hipossuficiente. DO MÉRITO A controvérsia cinge-se na legalidade da recusa da operadora em custear os materiais (parafusos canulados percutâneos) necessários para a realização da cirurgia por meio da técnica minimamente invasiva, bem como na análise do pleito de indenização por danos morais. É incontroverso que o contrato de plano de saúde do Autor possui cobertura para a patologia que o acomete (discopatia degenerativa lombar). É igualmente incontroverso que o procedimento cirúrgico de artrodese lombar com instrumentação está coberto pelo plano de referência da ANS (RN 465/2021). A recusa inicial se limitou à técnica e ao material específico mais moderno e menos invasivo ("parafusos canulados percutâneos"). Nesse sentido, faz-se mister pontuar que após a vigência da Lei nº 1.454/2022, consolidou-se o entendimento de que o rol da ANS constitui uma “referência básica para os planos privados de assistência à saúde”, conforme passou a dispor o §12 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998. Portanto, atualmente, o rol da ANS funciona como um piso mínimo de procedimentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir. A recusa de um tratamento com base unicamente em sua ausência no rol é considerada ilegal e abusiva se o procedimento ou medicamento atender a pelo menos um dos critérios estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022. Assim, a nova lei determinou que um tratamento ou procedimento prescrito pelo médico, mesmo que não esteja no rol, deve ter cobertura obrigatória se preenchido um dos seguintes critérios estabelecidos no §13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998: § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica ao reconhecer que, embora o plano de saúde possa estabelecer as doenças que terão cobertura, não lhe cabe limitar o tipo de tratamento indicado pelo médico assistente para alcançar a cura ou mitigar o sofrimento da doença coberta. Impor ao beneficiário o uso de material ou técnica considerada inferior ou com maiores riscos/tempo de recuperação é restringir indevidamente o objeto do contrato. Inserido nessa matéria, eis o entendimento do STJ: PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER (CARBOMETYX/CABOZANTINIBE). ROL DA ANS. NATUREZA TAXATIVA.. RECUSA ABUSIVA. DEVER DE CUSTEIO. SÚMULA 83/STJ. MANUTENÇÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO. É possível que o plano de saúde delimite as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento indicado pelo médico, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento, tratamento, medicamento ou material essencial à preservação da vida e da saúde do paciente. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a natureza taxativa do rol da ANS é desimportante nos casos de tratamento de câncer, em que há diretriz específica de obrigatoriedade de cobertura.A recusa injustificada de cobertura viola o princípio da boa-fé contratual e configura prática abusiva, especialmente quando o medicamento é imprescindível à sobrevida do paciente.Mantida a condenação da operadora de plano de saúde ao custeio do medicamento prescrito, nos termos da orientação consolidada desta Corte Superior.Aplicação da Súmula 83/STJ.Agravo conhecido para negar provimento ao recursoespecial. (STJ, AREsp 1919285/GO, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 28/02/2023, DJe 02/03/2023) No caso concreto, a própria Nota Técnica do NATJUS (ID 112349490), embora formalmente "não favorável" à técnica percutânea, fornece evidências robustas que comprovam sua eficácia e superioridade clínica em relação à técnica convencional nos quesitos de segurança e recuperação: "tempo de operação foi de 29,75 minutos... perda de sangue de 390,18 ml... dor pós-operatória 1,54 pontos... e duração da estadia de 4,49 dias... menos do que com a fixação de OPS [parafuso convencional] e infecção de feridas 7,2% (P =0,003) menos frequente". A cirurgia com parafusos canulados percutâneos (técnica minimamente invasiva) proporciona ao paciente menor tempo cirúrgico, menor perda sanguínea e redução na dor e no tempo de internação. Tais benefícios são cruciais para a recuperação do Autor, que já se encontrava com dor intensa (VAS 7/10) e limitações laborais. Portanto, a técnica indicada pelo médico assistente, que minimiza a agressividade do ato cirúrgico e favorece a rápida recuperação, deve ser considerada a mais adequada sob a ótica da melhor prática médica e do princípio da dignidade da pessoa humana. Considerando que a obrigação de fazer foi cumprida pela Ré em 06/05/2024 (ID 91703655), por força da tutela de urgência deferida e mantida em sede recursal (ID 92565424), a procedência do pedido de obrigação de fazer é medida que se impõe, para que o comando judicial seja confirmado em definitivo. DOS DANOS MORAIS O Autor pleiteia indenização por danos morais no valor de R$ 12.000,00 (doze mil reais) em decorrência da recusa de cobertura dos materiais e do consequente atraso na realização da cirurgia, gerando prolongado sofrimento físico e emocional. Embora reconhecida a natureza abusiva da conduta da operadora de saúde em negar o custeio do material específico sob o pretexto de ser técnica mais avançada para um procedimento coberto, tal ato, por si só, sem a demonstração de consequências excepcionais que extrapolem o mero aborrecimento e a perturbação anímica inerente à disputa judicial de cobertura, não acarreta automaticamente o dever de indenizar por danos morais. A conduta da Ré, nesse particular, baseou-se na controvérsia sobre a interpretação das normas de regulação e na defesa de que o procedimento já estava coberto pela técnica convencional, amparando-se em uma divergência que, embora afastada judicialmente, possui respaldo em discussões técnicas sobre a obrigatoriedade de novas tecnologias não listadas como as únicas opções terapêuticas. O inadimplemento contratual em matéria de saúde só se qualifica como dano moral indenizável quando a negativa injustificada agrava significativamente o sofrimento do paciente ou o coloca em risco de vida iminente e desassistido, o que, no caso em análise, foi mitigado pela rápida intervenção do Poder Judiciário, que restaurou a integralidade da cobertura, mediante o deferimento da tutela de urgência. Deste modo, a divergência de cobertura em relação a qual técnica ou material específico deve ser utilizado, ainda que resolvida em favor do consumidor, não configura violação aos direitos da personalidade passível de indenização por dano moral, mas sim mero dissabor, visto que o objeto precípuo do contrato (o tratamento da patologia) não foi integralmente negado pela operadora, que concedeu a artrodese com materiais convencionais, ficando a controvérsia restrita à superioridade da técnica a ser utilizada. Portanto, por entender que a situação vivenciada, embora desgastante, não ultrapassou o limite do mero aborrecimento para configurar o dano moral, o pleito indenizatório deve ser julgado improcedente. DISPOSITIVO
Ante o exposto, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para confirmar a tutela de urgência antecipada (ID 83745863), ratificando a obrigação da Ré, UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, de custear integralmente o procedimento cirúrgico de artrodese lombar realizado no Autor, DANIEL REIS GOMES DANTAS, incluindo os parafusos canulados percutâneos e demais materiais, insumos e honorários médicos prescritos, sem ônus adicional ao Autor, bem como para julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais formulado. Diante da sucumbência recíproca, distribuo despesas e custas em 50% para cada parte, observada a gratuidade deferida ao autor. Nos termos do art. 85, §14, do CPC, é vedada a compensação de honorários. Assim, condeno a ré ao pagamento de honorários ao patrono do autor em 10% sobre o valor atualizado da causa. Condeno o autor ao pagamento de honorários ao patrono da ré em 10% sobre o valor atualizado da causa, suspensa a exigibilidade em razão da gratuidade de justiça. Interpostos embargos declaratórios, intime a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Em caso de recurso de apelação, intime a parte apelada para que apresente contrarrazões, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias. Decorrido o prazo, subam os autos ao E. TJPB. Após o trânsito em julgado, conforme disposição do art. 534 do NCPC, determino a intimação do exequente para requerer a execução do julgado. Em caso de inércia, arquive-se. Publicado e registrado eletronicamente. Intimem-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito