Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: J. L. A. D., MARIA ALECIA ANDRADE MARTINS
REU: UNIMED C. GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA Visto etc.
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Obrigação de Fazer / Não Fazer] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0800993-67.2023.8.15.0371
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais, ajuizada por J. L. A. D., menor representado por sua genitora MARIA ALECIA ANDRADE MARTINS DAMIAO, em face da UNIMED CAMPINA GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, objetivando a condenação da promovida a custear, de forma integral e ilimitada, o tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente para Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID 10 F84.0 e CID 11 6A02), cumulado com o pagamento de indenização por danos morais no valor sugerido de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). O Autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista em nível médio a elevado, teve seu quadro clínico atestado por laudo de neuropediatra (Dr. Hálamo Figueirêdo Lima de Abrantes, CRM 8230PB, ID 69082563), que prescreveu tratamento multidisciplinar intensivo baseado na metodologia ABA (Análise do Comportamento Aplicada). A promovida, por sua vez, inicialmente negou a cobertura para os procedimentos de "Analista de Comportamento" e "Assistente Terapêutica", e liberou a nutricionista com seletividade alimentar em frequência menor que a prescrita (1 sessão/mês em vez de 1/semana), sob a alegação de que tais terapias não estavam previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Em sede de cognição sumária, este Juízo proferiu Decisão (ID 70860422) que deferiu a Tutela de Urgência, determinando à Ré o custeio do tratamento multidisciplinar indicado, incluindo o tratamento com Analista de Comportamento e Assistente Terapêutica, desde que o assistente técnico fosse habilitado em alguma das áreas da saúde (psicologia, fisioterapia, fonoaudiologia, etc.), sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Contra essa decisão, a Ré interpôs Agravo de Instrumento nº 0809528-31.2023.8.15.0000. O Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba negou provimento ao recurso (Acórdão ID 78954474), confirmando a decisão de primeiro grau e reafirmando a obrigatoriedade da cobertura de terapias para TEA, bem como o caráter não taxativo do Rol da ANS e a ilimitação de sessões para profissionais de saúde. Os Embargos de Declaração opostos pela Ré (ID 82898945) foram rejeitados. A promovida Contestou o pleito (ID 71902067), defendendo a legalidade da recusa, argumentando a taxatividade do Rol da ANS e a ausência de obrigatoriedade de custeio do Assistente Terapêutico e Analista de Comportamento por não se darem em ambiente médico/hospitalar. Alegou, ainda, a inaplicabilidade retroativa da Lei nº 14.454/2022 e sua inconstitucionalidade, e refutou a pretensão de danos morais pela ausência de má-fé. A Autora, em Réplica, rebateu as alegações de defesa, invocando a Lei nº 14.454/2022 para sustentar o caráter não taxativo do Rol da ANS, a importância do Analista de Comportamento e do Assistente Terapêutico em todos os ambientes e a necessidade de cobertura integral, além de ratificar o pedido de danos morais pela conduta da operadora. Durante o curso processual, houve alegação de descumprimento de liminar pela Autora (ID 81953489), a qual foi rebatida pela Ré (ID 125900066), que alegou ter disponibilizado os serviços na rede credenciada (Clínica Prokids) e que a liminar não previa reembolso. O Ministério Público, instado a se manifestar, apresentou parecer no ID 136210377. É o relatório. FUNDAMENTAÇÃO Do Julgamento Antecipado do Mérito O caso em tela versa sobre questões de direito e fatos devidamente comprovados por meio de documentação robusta, incluindo laudos médicos e manifestações normativas, sendo a dilação probatória desnecessária ao convencimento deste Juízo. A controvérsia central refere-se à extensão da cobertura contratual em face da legislação e regulamentação aplicáveis, matéria eminentemente de direito. As partes, inclusive, foram intimadas para especificar provas e a Ré pugnou pelo julgamento antecipado (ID 136955253). Considerando que as provas documentais já acostadas aos autos são suficientes para o deslinde da controvérsia, a produção de outras provas, como a pericial, revela-se protelatória e dispensável. Portanto, em homenagem aos princípios da economia processual e da celeridade, é imperativo o julgamento antecipado do feito, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil. Da Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos Contratos de Plano de Saúde Constata-se, pela análise dos autos, que a relação jurídica estabelecida entre as partes se traduz inequivocamente em relação de consumo, sendo aplicáveis, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990).
Trata-se de vínculo jurídico atinente ao mercado de prestação de serviços médico-hospitalares e suplementares de saúde, no qual o autor, menor impúbere e portador de deficiência, figura como consumidor e beneficiário do plano contratado, e a ré, como fornecedora de serviços, na condição de operadora do plano de saúde. O contrato em questão é classificado como "Coletivo por adesão" e a Unimed Campina Grande como "sociedade Cooperativa de primeiro grau", afastando a hipótese de autogestão. O entendimento jurisprudencial acerca da aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde encontra-se plenamente pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, conforme sedimentado em seus enunciados sumulares. A Súmula nº 469/STJ estabelece que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. De igual modo, a Súmula nº 608/STJ dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Tais enunciados consolidam a compreensão de que as operadoras de saúde, enquanto fornecedoras de serviços no mercado de consumo, submetem-se aos ditames protetivos da legislação consumerista. Dessa forma, ainda que a matéria referente aos planos de saúde seja regulada pela Lei nº 9.656/1998, as normas do Código de Defesa do Consumidor incidem de maneira supletiva e complementar, especialmente no que concerne à interpretação das cláusulas contratuais, à observância da boa-fé objetiva e à tutela da parte hipossuficiente. Do Mérito - Da Obrigação de Fazer – Cobertura do Tratamento Multidisciplinar A controvérsia central reside na extensão da obrigação da operadora em custear o tratamento multidisciplinar completo, incluindo o método ABA e profissionais específicos (Analista de Comportamento, Assistente Terapêutico e Nutricionista com seletividade alimentar), conforme prescrito ao Autor, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA). É incontroverso que o TEA é uma condição de saúde com cobertura obrigatória pelo plano contratado. Uma vez que a patologia está coberta, o tratamento que se mostra cientificamente embasado e indispensável para mitigar as consequências da enfermidade, conforme prescrição do médico assistente, deve ser igualmente custeado de forma integral pela operadora, que não possui permissão para interferir na conduta terapêutica ou na escolha do método mais adequado para o paciente. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) corrobora a obrigatoriedade de cobertura ilimitada para o TEA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. INDENIZAÇÃO. VALOR RAZOÁVEL. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 3. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 4. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 5. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). \[...\] (STJ - AgInt no REsp: 2023469 SP 2022/0271656-2, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 15/04/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/04/2024) A Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, estabeleceu, de forma inequívoca, o caráter não taxativo do Rol da ANS, condicionando a cobertura de procedimentos não listados à comprovação de sua eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico (Lei 9.656/98, art. 10, § 13, I). No caso do TEA, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução Normativa nº 539/2022, que tornou obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente, como o ABA (Análise do Comportamento Aplicada), para o tratamento de beneficiários com Transtornos Globais do Desenvolvimento. Além disso, a cobertura para as terapias de psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta passou a ser ilimitada, afastando qualquer restrição ao número de sessões anteriormente imposta. O tratamento prescrito no laudo médico (ID 69082563) é intensivo e integra diversas terapias: Analista do Comportamento (com formação em psicologia), Acompanhamento Terapêutico (com formação em psicologia, terapia ocupacional ou fonoaudiologia), Fonoaudiologia com ABA, Psicopedagogia, Psicologia com ABA, Terapia Ocupacional, Psicomotricidade, Fisioterapia e Nutricionista com seletividade alimentar. Em relação a todas essas terapias principais, o entendimento pela cobertura integral e ilimitada, quando em ambiente clínico, é consolidado, prevalecendo o laudo médico sobre qualquer limitação imposta pela operadora, por força do princípio da integralidade do tratamento de doenças cobertas. O Superior Tribunal de Justiça, inclusive, reafirmou em julgados de 2023 a abusividade da recusa de cobertura de terapias especializadas para TEA. No que tange especificamente ao Analista do Comportamento, como peça central e imprescindível para a coordenação e supervisão do tratamento ABA, deve ser coberta no ambiente clínico/consultório, por integrar a própria essência do tratamento multidisciplinar. Tal profissional de saúde (psicólogo, fonoaudiólogo ou terapeuta ocupacional) é essencial para o sucesso do tratamento e a correta aplicação da ciência. Quanto à Nutricionista com habilitação em seletividade alimentar, a necessidade de 1 sessão por semana foi expressamente solicitada pelo médico especialista. Sendo o nutricionista um profissional da saúde, e considerando a necessidade específica do Autor com TEA, a cobertura é devida. A recusa ou limitação da frequência pela operadora se mostra abusiva. Em relação ao Assistente Terapêutico (AT), a jurisprudência mais recente do Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem se posicionado no sentido de que a obrigação de custeio de terapias não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. \[...\[.8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. \[...\](STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024) Importante consignar que o TJPB tem condicionado a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde dos profissionais que possuem formação na área de saúde: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PARA MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. RECENTE INCLUSÃO NO ROL DA ANS. RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. INCIDÊNCIA DO ART. 493 DO CPC. MANUTENÇÃO DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE E AO LAUDO MÉDICO. NÃO COBERTURA TAMBÉM DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS. EXCLUSÃO DO ASSISTENTE / ACOMPANHANTE / AUXILIAR TERAPÊUTICO (AT), ANALISTA DO COMPORTAMENTO, QUANDO NÃO SE TRATAR DE PROFISSIONAL DA SAÚDE. \[...\] Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa. Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde. (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 0800193-57.2020.8.15.0981, Relator: Desa. Maria das Graças Morais Guedes, 3ª Câmara Cível) Dessa forma, o pedido de obrigação de fazer é parcialmente procedente, devendo o plano de saúde custear a integralidade e continuidade do tratamento multidisciplinar prescrito, incluindo as terapias de Analista do Comportamento, Assistente Terapêutico (no âmbito clínico/consultório e desde que seja profissional da saúde) e Nutricionista com habilitação em seletividade alimentar (na frequência prescrita). A documentação apresentada pela promovida (ID 71827332 e ID 125900070) corrobora que a clínica parceira (Prokids) possui profissionais com habilitação em ABA e áreas correlatas, atestando sua capacidade para prestar o tratamento no ambiente clínico. Dos Danos Morais A Autora pleiteou a condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais, fundamentando-o na recusa indevida de cobertura dos procedimentos essenciais (Analista de Comportamento e Assistente Terapêutico) e a negativa parcial da terapia com nutricionista. A negativa inicial da operadora (ID 69082564, ID 69082567) deu-se em um contexto de controvérsia jurídica e regulatória, com alegação de exclusão do rol antes da edição da Lei nº 14.454/2022 e da RN nº 539/2022, o que denota uma dúvida razoável e fundada em interpretação de normativos à época, afastando a presunção de má-fé ou ilicitude manifesta. O Superior Tribunal de Justiça tem orientado que a dúvida razoável afasta a caracterização de má-fé, desídia injustificável ou ilicitude manifesta na conduta da operadora que justifique a condenação por dano moral no presente feito. O simples atraso ou a resistência fundada em interpretação jurídica ou técnica controversa, por si só, não é suficiente para configurar o dano moral indenizável. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. (...) 6. Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais.Precedentes. 7. Agravo interno parcialmente provido. (STJ - AgInt no REsp: 2004410 MS 2022/0153286-9, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 20/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023). A situação de vulnerabilidade do menor e a gravidade de seu estado de saúde, embora exijam a máxima intervenção judicial para garantir o tratamento, não são suficientes para caracterizar lesão autônoma aos direitos de personalidade apta a autorizar o dano moral, que é afastado em favor da confirmação da obrigação de fazer. Destarte, o pleito de indenização por danos morais deve ser julgado improcedente, por falta de comprovação de lesão moral que desborde o mero aborrecimento contratual ou dúvida razoável na interpretação da cobertura. DISPOSITIVO
ANTE O EXPOSTO, e com fulcro no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO FORMULADO NA INICIAL para: CONDENAR a promovida UNIMED CAMPINA GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO na obrigação de custear, em caráter contínuo e ilimitado, o tratamento multidisciplinar do Autor J. L. A. D., conforme a prescrição do médico assistente (ID 69082563), incluindo o Analista do Comportamento e o Assistente Terapêutico (quando habilitado em psicologia, terapia ocupacional ou fonoaudiologia) no âmbito clínico/consultório, e a Nutricionista com habilitação em seletividade alimentar (1 sessão por semana). DETERMINAR que o custeio do tratamento se dê por meio da rede credenciada/referenciada da Ré, observada a prescrição do médico assistente quanto à metodologia e qualificações dos profissionais. Na hipótese de escolha pela parte autora de profissionais não credenciados, a parte ré deverá custeá-lo por meio de reembolso, o qual será limitado aos valores da tabela de remuneração da operadora. Na hipótese de comprovada ausência ou insuficiência de profissionais credenciados que atendam à carga horária e qualificações exigidas (Método ABA), deverá a Ré garantir o custeio do tratamento por meio de reembolso integral das despesas à Autora, pelo preço de mercado. CONFIRMAR a Tutela de Urgência concedida na decisão de ID 70860422, estendendo-a aos termos desta sentença. Em razão da sucumbência recíproca, CONDENO as partes ao pagamento das custas processuais, se houver, na proporção de 1/3 (um terço) à Autora e 2/3 (dois terços) ao Requerido, e aos honorários advocatícios, esses arbitrados em 10% (dez por cento) à Autora e 10% (dez por cento) ao Requerido, ambas as verbas sobre o valor atualizado da causa (Art. 85, § 2.º do CPC), sendo vedada a compensação (Art. 85, § 14 do CPC). Ante a concessão da justiça gratuita à parte autora, a exequibilidade dos ônus sucumbenciais fica sobrestada, de acordo com o Art. 98, § 3º, do CPC. Concedo a prioridade processual em razão da condição de criança com deficiência (TEA), nos termos do art. 1.048, I, do CPC c/c Lei nº 12.764/12. P. R. I. Decorrido o prazo recursal sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e intime-se o promovido para cumprir a sentença no prazo de 10 (dez) dias e/ou, se tratando de obrigação de pagar, conforme disposição do art. 526 do CPC, intime-se o Réu para que diga do interesse em comparecer em juízo e oferecer em pagamento o valor que entender devido em razão da sentença, apresentando memória discriminada do cálculo. Prazo de 15 (quinze) dias. Atendida a intimação, independentemente de nova conclusão, EXPEÇA-SE o competente alvará, e em ato contínuo, INTIME-SE o Demandante para proceder ao seu levantamento e, na mesma ocasião, informar se algo tem a requerer, sob pena de ser declarada satisfeita a obrigação da parte vencida e arquivados os autos. Por outro lado, acaso interpostos embargos declaratórios, intime-se a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Diligências necessárias. Cumpra-se. Intimação realizada pelo gabinete. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito