Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: MARIA DA PENHA GONCALVES FILGUEIRAS
REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Fornecimento de insumos] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0800267-76.2025.8.15.2003
Vistos, etc.
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Concessão de Tutela de Urgência Antecipada e Indenização por Danos Morais, ajuizada por MARIA DA PENHA GONÇALVES FILGUEIRAS em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. A autora busca a condenação da Promovida ao custeio integral e imediato do tratamento com o medicamento VERZENIOS (ABEMACICLIBE) 150mg, para uso contínuo por 2 (dois) anos, além do pagamento de indenização por danos morais. A Promovente narrou na petição inicial [ID 106326170] ser beneficiária do plano de saúde administrado pela Promovida e ter sido diagnosticada com Neoplasia Maligna de Mama Luminal B (CID C50), patologia de alta agressividade, com índice de proliferação Ki-67 de 25% e comprometimento de linfonodos axilares. Em razão da gravidade do quadro e do alto risco de recorrência, a médica assistente indicou o tratamento adjuvante com o fármaco Abemaciclibe como a terapêutica mais adequada para aumentar a chance de cura e diminuir o risco de progressão da doença [ID 106326172]. Ocorre que, ao solicitar a autorização para o medicamento, a Promovida negou o custeio em duas oportunidades [IDs 106326173 e 106326174]. A negativa foi fundamentada na ausência de preenchimento dos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização Técnica (DUT) nº 64 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O pedido de tutela de urgência foi deferido por este juízo, determinando-se à AMIL a autorização e o custeio do medicamento prescrito [ID 106779118] Posteriormente, em sede de Agravo de Instrumento interposto pela operadora de saúde, o Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba negou provimento ao recurso, mantendo integralmente a decisão liminar que garantiu o tratamento à autora [ID 109561779]. A promovida informou o cumprimento da decisão. A promovida apresentou contestação [ID 109212357], na qual defendeu a legitimidade da negativa, sustentando a ausência de cobertura para medicamentos de uso domiciliar, o não enquadramento do caso da autora nos critérios da DUT nº 64 e a ausência de previsão contratual. Alegou que sua conduta foi regular e baseada nas normativas da ANS, impugnando a obrigatoriedade de cobertura e refutando o pedido de danos morais por ausência de ato ilícito. Apresentada Réplica à Contestação [ID 123944739], na qual a autora reforçou a tese de que a escolha do tratamento cabe à médica assistente, que a recusa da operadora é abusiva e que o medicamento possui cobertura obrigatória por lei. Em fase de instrução, foi determinada a elaboração de Nota Técnica pelo Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NATJUS/PB), que foi juntada aos autos [ID 136543298]. As partes se manifestaram sobre o parecer técnico [IDs 123944739 e 155527134]. É o relatório. Passo a decidir. A controvérsia central reside na legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em custear medicamento oncológico de uso oral (Abemaciclibe) indicado pela médica assistente da beneficiária, sob o argumento de não preenchimento de Diretriz de Utilização Técnica (DUT) da ANS, e na eventual ocorrência de dano moral indenizável decorrente dessa negativa. Tratando-se de relação de consumo, os contratos de planos de saúde, mesmo firmados por cooperativas médicas como a Promovida, são regidos pelas normas do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990), conforme entendimento consolidado. Esta aplicação impõe a interpretação das cláusulas contratuais da maneira mais favorável ao consumidor, conforme preceitua o artigo 47 do CDC, e considera abusivas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou que sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade, conforme o artigo 51, IV, do mesmo normativo. Da cobertura do tratamento oncológico É incontroverso que a patologia que acomete a Promovente, qualificada como Neoplasia Maligna de Mama (CID C50), possui cobertura contratual. A controvérsia cinge-se à técnica terapêutica empregada. Pela análise dos autos, constata-se que a médica oncologista que acompanha a paciente, conhecedora de seu histórico e da agressividade do tumor, indicou o uso do Abemaciclibe como terapia adjuvante essencial para aumentar as chances de cura e reduzir o risco de recorrência, com base em evidências científicas de alto nível, como o estudo clínico de fase 3 MONARCH-E [ID 106326172]. A divergência instaurou-se quando a operadora, baseando-se em uma interpretação restritiva da DUT nº 64, negou a cobertura. Em que pese a Nota Técnica do NATJUS/PB [ID 136543298] ter concluído de forma “não favorável” ao pleito no momento de sua elaboração, o parecer fundamentou sua ressalva na ausência de documentação completa nos autos, afirmando textualmente: "Este comitê torna-se não favorável ao pleito, por não possuir elementos técnicos que fortaleçam a análise técnica. É necessário anexar todos os exames complementares para melhor análise". Em que pese a Nota Técnica do NATJUS/PB (ID 136543298) ter concluído de forma “não favorável” ao pleito, apontando a ausência de determinados exames complementares para uma análise aprofundada, é fundamental ponderar a natureza e o peso de cada elemento técnico no processo decisório judicial. A própria nota, embora restritiva em sua conclusão, reconhece a recomendação do fármaco pela CONITEC e o benefício esperado de "melhora da sobrevida global livre da doença" e "remissão da neoplasia", o que corrobora, em seu mérito, a adequação do tratamento. O que se vê, portanto, é a existência de uma controvérsia eminentemente técnica, onde de um lado está a médica que assiste a paciente e conhece a fundo seu histórico e sofrimento, e de outro, uma negativa administrativa baseada em interpretação de norma regulatória. Não se pode deixar às custas da paciente a espera por uma unanimidade científica ou o cumprimento de protocolos que, embora recomendáveis, não podem se sobrepor à avaliação clínica soberana do profissional responsável pelo tratamento, sobretudo quando a indicação está amparada por robustas evidências científicas e pela legislação. A Lei nº 9.656/98, com as alterações promovidas pela Lei nº 12.880/2013, é clara ao estabelecer a cobertura obrigatória para tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral (art. 12, I, 'c', e II, 'g'). Nessa linha de pensamento, o STJ já fez ressalva de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado: é possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico (...). (STJ. 4ª Turma. AgInt no REsp 1.941.905/DF, Rel. Min. Raul Araújo, julgado em 22/11/2021). A decisão proferida em sede de Agravo de Instrumento [ID 109561779], que manteve a tutela de urgência, já havia reconhecido, em cognição sumária qualificada, a prevalência da indicação da médica assistente, ponderando a urgência do quadro e o risco de dano à saúde da paciente. Os argumentos ali expendidos se mantêm hígidos e são agora confirmados em cognição exauriente. Portanto, o pedido de obrigação de fazer deve ser acolhido para confirmar a tutela de urgência e determinar que a parte demandada arque integralmente com os custos do procedimento cirúrgico prescrito à Autora, nos exatos termos da requisição médica. Do dano moral A Autora pleiteou a condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais, motivada pela recusa da operadora em autorizar o tratamento, causando-lhe aflição e angústia em um momento de fragilidade decorrente do diagnóstico de neoplasia maligna. Para a configuração do dever de indenizar, nos termos dos artigos 186 e 927 do Código Civil, é imperativa a comprovação de três elementos essenciais: a conduta ilícita, o dano efetivo e o nexo de causalidade entre a conduta e o dano. No caso em tela, embora tenha sido reconhecida a ilegalidade da negativa, esta conclusão não implica, automaticamente, o reconhecimento do dano moral indenizável. Isso porque a conduta da operadora se deu no exercício do seu direito, tentando aplicar os mecanismos de regulação previstos contratualmente. O Superior Tribunal de Justiça, ao analisar situações de negativa de cobertura baseada em divergência interpretativa razoável de cláusulas contratuais ou normas regulatórias, tem adotado a tese de que tais atos, por si só, não configuram o dano moral, conforme se infere do seguinte precedente: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ROL DA ANS. DANO MORAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. NÃO CONFIGURAÇÃO. (...) 6. Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais.Precedentes. 7. Agravo interno parcialmente provido. (STJ - AgInt no REsp: 2004410 MS 2022/0153286-9, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 20/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023) No presente caso, a conduta da operadora baseou-se na interpretação das diretrizes da agência reguladora, configurando uma controvérsia técnica. O dano moral somente se configuraria se a negativa tivesse resultado em um agravamento da condição de saúde da Autora, em uma espera prolongada e injustificável que extrapolasse os limites do aceitável, ou se houvesse sido demonstrada má-fé ou conduta vexatória por parte da AMIL, o que não foi solidamente comprovado nos autos. Portanto, em que pese a natureza essencial do direito à saúde e a necessidade de confirmação da obrigação de fazer, o pedido de indenização por danos morais deve ser julgado improcedente. DISPOSITIVO
ANTE O EXPOSTO, com base em tudo o mais que dos autos consta, com fulcro no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO FORMULADO NA INICIAL, confirmando a tutela de urgência, para condenar a ré à obrigação de fazer consistente no custeio integral e fornecimento do medicamento VERZENIOS (ABEMACICLIBE) 150mg, conforme a prescrição médica, e INDEFERIR o pedido de indenização por danos morais. CONDENO as partes nas custas, se houver, na proporção de 1/3 (um terço) ao autor e 2/3 (dois terços) ao requerido, e honorários advocatícios, esses arbitrados em 10% ( dez por cento) ao autor e 10% (dez por cento) ao requerido, ambas as verbas sobre o proveito econômico obtido sendo vedada a compensação (art. 85, §14). Acaso concedida a justiça gratuita, exequibilidade sobrestada, de acordo com o art. 98, §3º, do NCPC. P.R.I. Decorrido o prazo recursal sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado. Por outro lado, acaso interpostos embargos declaratórios, intime-se a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Diligências necessárias. Cumpra-se. Intimações feitas pelo gabinete. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito