Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: F. D. F. C. B.REPRESENTANTE: MARCIA LOURENA DE FRANCA COSTA BAIA
REU: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).. PRELIMINARES DE IMPUGNAÇÃO À JUSTIÇA GRATUITA E FALTA DE INTERESSE DE AGIR REJEITADAS. RESCISÃO UNILATERAL DO CONTRATO DURANTE TRATAMENTO DE DOENÇA GRAVE. ABUSIVIDADE RECONHECIDA (TEMA 1.082/STJ). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR (MÉTODO ABA). COBERTURA OBRIGATÓRIA E ILIMITADA. LEI Nº 14.454/2022. LIMITAÇÃO AO AMBIENTE CLÍNICO. EXCLUSÃO DE COBERTURA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. DANO MORAL CONFIGURADO. PROCEDÊNCIA PARCIAL I. RELATÓRIO
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Liminar, Planos de saúde] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0840130-16.2023.8.15.2001
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência c/c Indenização por Danos Morais, ajuizada por F. D. F. C. B., menor impúbere, devidamente representado por sua genitora MÁRCIA LOURENA DE FRANÇA COSTA BAÍA, em face da UNIMED NACIONAL COOPERATIVA CENTRAL. Narra a exordial que o autor é beneficiário de plano de saúde da promovida, bem como que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), CID F84, e Transtorno de Déficit de Atenção (TDAH), CID F90, conforme laudos médicos da Dra. Ana Moema P. da Nóbrega, neurologista (CRM 2171), e do Dr. Bruno Duarte, psiquiatra (CRM 204250/SP). Aduz que, diante desses diagnósticos, foi prescrito tratamento multidisciplinar com método ABA, com carga horária de 40h/semanais. As terapias solicitadas incluíam terapia ocupacional ABA com integração sensorial, fonoaudiologia ABA, psicopedagogia, nutricionista, psicóloga, analista comportamental, e assistente terapêutico escolar e domiciliar. O laudo médico enfatizou a urgência em iniciar a terapia multidisciplinar, destacando a relação direta entre a precocidade do tratamento e a eficácia nos resultados do desenvolvimento da criança. Sustenta que ao buscar a cobertura integral do tratamento, a promovida negou a realização da terapia mediante assistente terapêutico e analista comportamental, sob a alegação de que o plano não possuía cobertura para tais serviços. Diante da negativa, o autor ingressou com a presente ação, pleiteando a concessão de tutela de urgência para que a promovida fosse compelida a custear integralmente o tratamento médico, incluindo assistente terapêutico e analista comportamental, na quantidade prescrita no laudo médico, sob pena de multa diária, bem como a condenação em danos morais no valor de R$ 10.000,00. Requereu os benefícios da justiça gratuita e prioridade de tramitação. A decisão de ID 77036055 deferiu o benefício da justiça gratuita em favor do promovente, mas indeferiu a tutela provisória de urgência pleiteada, sob o fundamento de que os procedimentos de assistente terapêutico (AT) e analista de comportamental não se mostram como parte dos profissionais de áreas de saúde e, por isso, não seriam de obrigação do plano de saúde. Em seguida, a Defensoria Pública requereu a intimação pessoal da parte autora para tomar conhecimento da decisão que indeferiu o pedido liminar (ID 78065244), o que foi cumprido (ID 78700951). Citada, a parte ré apresentou contestação (ID 100878269), alegando, preliminarmente, a perda do objeto e a falta de interesse de agir, sob o argumento que a apólice da autora fora cancelada em 19/04/2024, antes mesmo de sua citação, e que não houve negativa de cobertura durante a vigência contratual para tratamentos previstos no Rol da ANS. No mérito, sustentou a legalidade da negativa com fundamento na não inclusão dos procedimentos de assistente terapêutico e analista comportamental no Rol da ANS, atribuindo-lhes natureza educacional. Impugnou, ainda, o benefício da justiça gratuita e contestou a pretensão de indenização por danos morais. A parte autora apresentou impugnação à contestação (ID 106552099), refutando as preliminares e reiterando que a Lei nº 9.656/98 assegura o direito à continuidade do atendimento, mesmo após rescisão do vínculo coletivo (Tema 1.082, do STJ). Aduziu que a negativa compromete a saúde do menor e argumentou que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou o entendimento de que o Rol da ANS é exemplificativo e que a Lei nº 14.454/2022 afasta a taxatividade. Reiterou a alegação de que a conduta da ré configura ato ilícito, reiterando o pedido de indenização por danos morais. O Ministério Público apresentou manifestação no ID 108125426, pela necessidade de intimação das partes para especificarem as provas que pretendiam produzir. As partes foram intimadas para especificarem as provas (ID 108134245). A parte ré (ID 109374230) pugnou pelo julgamento antecipado do mérito, reiterando a ausência de previsão normativa e contratual para o acompanhante terapêutico e citando precedentes do STJ. A parte autora (ID 109519774) também informou não ter mais provas a produzir e requereu a procedência da ação. O Ministério Público, em parecer conclusivo (ID 114807866), reiterou que o feito comportava julgamento antecipado e manifestou-se pela procedência parcial da demanda. O órgão ministerial opinou pela obrigação da Unimed Nacional em cobrir os tratamentos multidisciplinares, incluindo assistente terapêutico e analista comportamental, na forma prescrita pelos médicos assistentes, excluindo, contudo, a obrigação de custeio em ambiente escolar e domiciliar, com base em entendimento do STJ (REsp 2064964/SP). Também se manifestou pela improcedência do pedido de danos morais. Os autos foram redistribuídos para o presente Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde Suplementar (ID 125969897, 128652049). É o relatório. Passo a fundamentar e decidir. II. FUNDAMENTAÇÃO 2.1. Das Preliminares 2.1.1. Da Impugnação à Justiça Gratuita A promovida impugnou o benefício da justiça gratuita concedido ao autor, sob a alegação de que não haveria prova da hipossuficiência econômica. Contudo, a parte autora encontra-se assistida pela Defensoria Pública do Estado da Paraíba, o que, por si só, já configura a presunção relativa de hipossuficiência, conforme preceitua a Lei Complementar Federal nº 80/94 e a Lei Complementar Estadual nº 104/2012. A defesa da ré não trouxe elementos capazes de elidir tal presunção, limitando-se a alegações genéricas. A simples argumentação de que o custo do tratamento é elevado não descaracteriza a hipossuficiência para arcar com as custas processuais sem prejuízo do sustento próprio e familiar, especialmente considerando a condição de menor com Transtorno do Espectro Autista. Dessa forma, rejeito a preliminar de impugnação à justiça gratuita, mantendo o benefício concedido anteriormente. 2.1.2. Da Ausência de Interesse de Agir A ré sustenta a falta de interesse de agir do autor, alegando que o contrato de plano de saúde foi rescindido em 19/04/2024 e que não houve negativa de cobertura de tratamentos previstos no Rol da ANS durante a vigência contratual. Entretanto, a controvérsia central da demanda não se limita apenas à negativa de cobertura de determinadas terapias em um contrato vigente, mas também ao direito à continuidade do tratamento do autor, que é pessoa com deficiência (TEA) e possui direito à atenção integral à saúde, nos termos da Lei nº 12.764/2012 e do Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/15). A pretensão do autor é resistida pela ré tanto na negativa inicial de cobertura de terapias essenciais quanto na rescisão contratual que afetou o acesso ao tratamento. O direito à saúde, como direito fundamental, não pode ser obstado por interpretações restritivas de cláusulas contratuais ou por rescisões unilaterais que desconsiderem a vulnerabilidade do beneficiário e a necessidade de tratamento contínuo. A recusa em custear integralmente o tratamento prescrito, bem como a rescisão do vínculo geram a necessidade e a utilidade do provimento jurisdicional. Assim, rejeito a preliminar de ausência de interesse de agir. 2.2. Do Indeferimento da Produção de Provas e Julgamento da Lide Nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, o julgamento antecipado do mérito é cabível quando a questão debatida for exclusivamente de direito ou quando os elementos de prova constantes dos autos forem suficientes para a solução do mérito, tornando desnecessária a produção de outras provas. No presente caso, as partes foram devidamente intimadas para especificarem as provas que pretendiam produzir e ambas pugnaram pelo julgamento antecipado da lide (ID 109519774 e ID 109374230). A controvérsia cinge-se à obrigação da ré em fornecer cobertura para os tratamentos indicados no laudo médico anexo à inicial, bem como à análise da validade da rescisão contratual à luz da legislação protetiva dos direitos da pessoa com deficiência. Trata-se, portanto, de matéria essencialmente documental e de direito, que pode ser dirimida com base nos documentos já acostados aos autos. Desnecessária se mostra a produção de prova pericial, porquanto os laudos médicos apresentados já atestam o diagnóstico e a imprescindibilidade do tratamento. O cerne da questão é a interpretação jurídica das obrigações do plano de saúde frente à legislação vigente e à prescrição médica, não havendo necessidade de produção de prova técnica adicional sobre o quadro clínico do autor ou a eficácia das terapias. Dessa forma, ante a suficiência das provas documentais existentes nos autos e o expresso desinteresse das partes na produção de outras provas, reconhece-se que o processo está maduro para julgamento, sendo cabível o julgamento antecipado do mérito, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. 2.3. Da Relação Jurídica e Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor A relação estabelecida entre o autor, na qualidade de beneficiário de plano de saúde, e a operadora ré, Unimed Nacional Cooperativa Central, configura-se como uma nítida relação de consumo, sujeita às normas do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90). A despeito da natureza jurídica da operadora como cooperativa médica, a jurisprudência pátria, inclusive a do Superior Tribunal de Justiça, consolidou o entendimento de que as operadoras de planos de saúde, que atuam no mercado de consumo e prestam serviços mediante remuneração, submetem-se às regras consumeristas. Nesse sentido, a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça estabelece que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Considerando que a UNIMED NACIONAL COOPERATIVA CENTRAL não se enquadra na modalidade de autogestão, as disposições do CDC são plenamente aplicáveis ao presente caso, impondo-se a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor, conforme previsto no artigo 47 do referido diploma legal. Ademais, as cláusulas contratuais que, de alguma forma, limitem, restrinjam ou excluam direitos do consumidor devem ser interpretadas de forma restritiva e, para terem validade, devem ser redigidas com clareza e destaque, em observância ao dever de informação e transparência. A ausência desses requisitos pode acarretar a nulidade de tais disposições, especialmente quando confrontadas com direitos fundamentais. Acima de qualquer regra consumerista ou contratual, impõe-se a observância dos direitos fundamentais à saúde e à vida, insculpidos nos artigos 1º, inciso III, 5º e 196 da Constituição Federal. O contrato de plano de saúde possui uma finalidade intrínseca de garantir a incolumidade física e mental do segurado, e não pode ser tratado como mero instrumento mercantil, sendo a cobertura de tratamento a razão de ser da contratação, especialmente em situações de comprovada urgência e necessidade para o pleno desenvolvimento de uma criança com Transtorno do Espectro Autista. 2.4. Do Mérito 2.4.1. Da abusividade da Rescisão Contratual e o Direito à Continuidade do Tratamento A ré argumenta que o contrato de plano de saúde do autor foi rescindido em 19/04/2024, data anterior à sua citação, configurando perda do objeto ou falta de interesse de agir. No entanto, esta alegação deve ser analisada sob a ótica da proteção do consumidor e da legislação específica que rege os planos de saúde, mormente tratando-se de beneficiário com Transtorno do Espectro Autista, condição considerada deficiência para todos os efeitos legais. A Lei nº 9.656/98, em seu artigo 30, assegura o direito à manutenção do contrato de plano de saúde, em caso de rescisão do vínculo empregatício ou do contrato coletivo por adesão, mediante a assunção integral do pagamento das mensalidades pelo beneficiário. A Portaria Conjunta nº 8.163/2023 do Ministério da Saúde e da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), publicada em 28 de dezembro de 2023, reforçou a proteção dos beneficiários em situações de rescisão unilateral de contratos coletivos, exigindo a comunicação prévia e a oferta de opções de migração para planos individuais ou portabilidade de carências. No presente caso, o autor é menor impúbere e portador de Transtorno do Espectro Autista, uma condição que demanda tratamento contínuo e ininterrupto para o seu desenvolvimento. A rescisão unilateral do contrato coletivo pela operadora, sem a devida informação e garantia de continuidade da assistência, pode configurar prática abusiva e violar o direito fundamental à saúde do beneficiário, que se encontra em situação de vulnerabilidade. A interrupção abrupta do tratamento pode acarretar prejuízos irreversíveis ao desenvolvimento do menor. O dever de informar sobre as opções de continuidade do plano, como a portabilidade de carências ou a migração para plano individual, recai sobre a operadora e a administradora de benefícios. A ré informou a rescisão unilateral do contrato coletivo por adesão em 19/04/2024. Ocorre que tal conduta, no curso de tratamento de doença grave ou transtorno de desenvolvimento como o TEA, encontra óbice no entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça através do Tema Repetitivo 1082, cuja tese fixada estabelece: "A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano de saúde coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a beneficiário detentor de doença grave ou em estado de saúde crítico, até a efetiva alta, desde que o usuário arque integralmente com o valor das mensalidades." Tratando-se de beneficiário com Transtorno do Espectro Autista em pleno regime de terapias multidisciplinares indispensáveis ao seu desenvolvimento, a interrupção do vínculo por iniciativa da operadora configura flagrante abusividade. A rescisão não opera efeitos para extinguir a obrigação de assistência enquanto perdurar a necessidade do tratamento específico, em respeito ao princípio da boa-fé objetiva e à função social do contrato. Dessa forma, reconheço a abusividade da rescisão unilateral operada em 19/04/2024 e entendo que a ré deve manter o autor vinculado ao plano para fins de continuidade do tratamento prescrito, mediante o pagamento das contraprestações pecuniárias pela parte autora. Portanto, a alegação de rescisão contratual não afasta a pretensão do autor. O direito à saúde e à vida do autor, amparados constitucionalmente, sobrepõem-se a meras cláusulas contratuais que busquem exonerar a operadora de sua responsabilidade social. 2.4.2. Da Obrigação de Cobertura do Tratamento Multidisciplinar pelo Método ABA e Outras Terapias O cerne da questão reside na obrigatoriedade de o plano de saúde réu custear o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, FELIPE DE FRANÇA COSTA BAÍA, que é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA). A controvérsia abrange a inclusão de terapias não expressamente previstas no contrato ou no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) à época da negativa, bem como a delimitação dos profissionais e do ambiente de tratamento. A defesa da Unimed sustenta a legalidade da negativa com base na taxatividade do Rol da ANS e no caráter educacional de algumas terapias. Contudo, a discussão sobre a taxatividade do Rol da ANS foi superada pela Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98. Esta legislação estabelece, em seu artigo 10, § 13, que a cobertura é obrigatória quando (I) existir comprovação da eficácia da tecnologia ou tratamento, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (II) existirem recomendações de órgãos técnicos, como a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), ou de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. Essa alteração normativa reforça o entendimento de que o rol não pode ser considerado exaustivo para limitar a cobertura de tratamentos essenciais, especialmente quando há prescrição médica fundamentada. O diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) em crianças, como é o caso do autor, patologia que compromete severamente o desenvolvimento neuropsicomotor, exige, como única forma eficaz de tratamento, a intervenção multidisciplinar precoce e contínua. A comunidade médica esclarece que o autismo é um distúrbio incurável, mas que os sintomas podem ser substancialmente reduzidos com tratamento adequado iniciado o mais cedo possível, proporcionando uma vida mais próxima da normalidade. Os laudos médicos do autor (IDs 76493213 e 76493216) indicam claramente a necessidade das terapias multidisciplinares e a urgência no início do tratamento. A Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, assegura à pessoa com TEA o direito a atendimento integral e multidisciplinar, reconhecendo essa condição como deficiência para todos os efeitos legais (art. 1º, § 2º) e garantindo o atendimento multiprofissional (art. 3º, III, "b"). Veja-se: “Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: (...) III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; c) a nutrição adequada e a terapia nutricional; d) os medicamentos; e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento; (...)” A legislação estabelece que as operadoras de planos de saúde devem fornecer cobertura para todas as condições relacionadas ao transtorno e, em especial, para os tratamentos médicos considerados essenciais à evolução do quadro clínico. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio das Resoluções Normativas nº 469/2021 e nº 539/2022, que alteraram a RN nº 465/2021, tornou obrigatória a cobertura, em número ilimitado de sessões, para terapias com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de TEA, e para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno de desenvolvimento, sem limitações de sessões. O método ABA, especificamente, é reconhecido como eficaz e pode ser aplicado por profissionais habilitados. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem jurisprudência pacífica no sentido de que cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, a escolha da melhor terapêutica para o paciente, sendo abusiva a recusa de cobertura de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente, desde que a patologia esteja coberta. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Assim, afigura-se manifestamente ilegal qualquer recusa pautada na limitação de sessões ou na recusa do método prescrito (ABA). A conduta da Ré em negar o tratamento urgente, sob pretexto contratual ou regulatório, frustra o objetivo primordial do contrato de seguro-saúde e submete o consumidor a desvantagem excessiva, violando o princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato, tornando-se abusiva e nula a recusa, nos termos do artigo 51, inciso IV, c/c § 1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor. O tratamento, portanto, deve ser custeado de forma integral e contínua, nos termos do laudo médico, incluindo-se a utilização dos métodos ABA e outros, de modo que não pode a parte ré tentar esquivar-se da sua responsabilidade legal, o que inclui a impossibilidade de limitação ao número de sessões, quando justificadas em laudo médico. Nesse sentido é o entendimento do TJPB: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PARA TEA - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA EM FACE DA RECUSA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. PRECEDENTES DO STJ E DESTE E. TJPB. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. DESPROVIMENTO. - Segundo a orientação jurisprudencial predominante no STJ e neste E. TJPB, a natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de terapia prescrita para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. - É dever da operadora de saúde garantir substancialmente o tratamento prescrito pelo médico assistente no laudo constante dos autos, custeando o tratamento prestado pelos profissionais com formação na área de saúde, com vistas a garantir a saúde do paciente menor de idade e prevenir maiores implicações para o seu desenvolvimento neurológico, cognitivo e psicossocial. - “É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil”. – Precedentes do STJ. - Desprovimento. VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos. ACORDA a Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, por unanimidade, em negar provimento ao agravo de instrumento, em conformidade com o voto do relator, integrando a decisão a certidão de julgamento constante dos autos.” (TJPB. 0800550-70.2020.8.15.0000, Rel. Des. Márcio Murilo da Cunha Ramos, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 04/08/2022) No que concerne aos profissionais, o psicólogo é profissional de saúde essencial no tratamento do TEA, com cobertura expressamente prevista nas normas da ANS, sendo abusiva sua exclusão do plano terapêutico custeado. A atuação do Assistente Terapêutico (AT) em ambiente clínico, quando integra o plano terapêutico prescrito e é parte essencial da aplicação das técnicas ABA, deve ser coberta pelo plano de saúde, pois se trata de uma parte do processo de recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, nos termos do artigo 35-F da Lei nº 9.656/98. O psicopedagogo, quando atuante em ambiente clínico e como parte do tratamento médico, também deve ser incluído na cobertura, sendo inadequada a confusão com apoio educacional escolar. A psicomotricidade pode ser executada por profissionais da saúde, cuja cobertura é garantida, não podendo ser excluída quando indicada por prescrição médica especializada. O profissional de Educação Física é reconhecido pelo Conselho Nacional de Saúde (Resolução nº 218/1997) como profissional de saúde, e sua atuação pode ser indicada como terapêutica no contexto de Transtornos de Desenvolvimento. A musicoterapia, por sua vez, é uma prática reconhecida pelo SUS como integrativa ou complementar, sendo, portanto, abusiva a sua exclusão pelo Plano de Saúde. É imperioso balizar a obrigação de cobertura do tratamento médico prescrito pelo médico assistente, ressaltando-se que o plano de saúde deve custear o tratamento em ambiente clínico/ambulatorial. Contudo, a extensão para ambiente escolar ou domiciliar (home care), salvo em casos de internação domiciliar substitutiva à hospitalar (o que não é o caso dos autos), não encontra amparo na cobertura obrigatória padrão, a menos que haja previsão contratual expressa ou comprovada impossibilidade de atendimento em ambiente clínico. A jurisprudência tem diferenciado o acompanhante terapêutico com natureza pedagógica/educacional, cuja responsabilidade recai sobre a instituição escolar ou os pais, daquele com função estritamente de saúde em ambiente clínico. Nesse sentido, destaco trecho do voto da Ministra Relatora Nancy Andrighi, no julgamento do Resp nº 2.064.964/SP, no qual o Superior Tribunal de Justiça (STJ) destacou que o plano de saúde deve arcar com tratamentos médicos essenciais, mas que aspectos de caráter educativo ou suporte domiciliar não se enquadram na obrigatoriedade contratual: “Assim, a psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. Dessa forma, merece reparo o acórdão recorrido, neste ponto, para afastar a obrigação de S A C DE S S cobrir as sessões de psicopedagogia em ambiente escolar e domiciliar, como requerido, no particular, por V. F. A., sem prejuízo da eventual obrigação de cobertura das sessões de psicopedagogia conduzidas por profissional de saúde e em ambiente clínico, conforme prescrição do médico assistente.” (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024.) Portanto, não há obrigatoriedade do plano de saúde demandado de cobrir com os custos de atendimento escolar/domicílio, tampouco custear profissionais que não sejam da área da saúde. Esse é o entendimento do TJPB em casos análogos: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE MENOR ACOMETIDO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA). NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RESTRIÇÃO AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE. REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA. PROVIMENTO PARCIAL. 1. A “análise do comportamento aplicada”, ou ABA (Applied Behavior Analysis, na sigla em inglês) tem como objetivo, dentre outros, a promoção do “desenvolvimento de habilidades sociais, comunicativas, adaptativas, cognitivas, acadêmicas”. 2. Por envolver profissionais de diversas áreas trabalhando em conjunto, é importante delimitar quais devem ser custeados pelo plano de saúde. Aqueles que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa. Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, como pedagogos e educadores físicos, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde. (...)” (TJPB. 0816006-26.2021.8.15.0000, Rel. Des. José Aurélio da Cruz (aposentado), AGRAVO DE INSTRUMENTO, 2ª Câmara Cível, juntado em 10/05/2022) AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID 10 F84.0). MÉTODO ABA. RECENTE INCLUSÃO NO ROL DA ANS. RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA SEM LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE. NÃO COBERTURA DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS. EXCLUSÃO DO ASSISTENTE OU ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT), QUANDO NÃO SE TRATAR DE PROFISSIONAL DA ÁREA DE SAÚDE. IRRESIGNAÇÃO. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. (...)- “Embora não se negue a complexidade do tratamento, bem como que as medidas em questão possam ensejar eventual melhora do quadro clínico do paciente, as demandas relacionadas à sua educação fogem do escopo da cobertura do contrato de seguro-saúde. - Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa. Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, como pedagogos, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde”. (TJPB - 0804307-66.2018.8.15.0251, Rel. Des. Marcos Cavalcanti de Albuquerque, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 13/09/2022). – A RN 469, publicada em 12/07/2021, alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA). Consta na referida resolução a “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento – Autismo”. Deste modo, não é possível limitar a quantidade de terapias.” (TJPB. 0823416-04.2022.8.15.0000, Rel. Des. Leandro dos Santos, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 19/12/2022) Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Gabinete 13 - Desa. Maria das Graças Morais Guedes A C Ó R D Ã O Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. PROFISSIONAIS DE SAÚDE. PSICOPEDAGOGO E MUSICOTERAPIA. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por H. D. S. R. V. G., representado por sua genitora, contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais contra a UNIMED FORTALEZA, julgou parcialmente procedente o pedido para obrigar a ré a custear o tratamento prescrito para o autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), excetuando, contudo, o custeio de determinados profissionais e terapias, como analista de comportamento, auxiliar terapêutico, psicopedagogo e musicoterapia. A parte autora apelou, requerendo a inclusão desses profissionais e terapias no custeio. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) se o plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar, incluindo psicopedagogo e musicoterapia, como parte do tratamento do TEA; (ii) se há obrigatoriedade de custeio de terapias como analista de comportamento, assistente terapêutico e natação. III. RAZÕES DE DECIDIR A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento do TEA, desde que em ambiente clínico e por profissionais habilitados da rede credenciada. O plano de saúde não é obrigado a custear tratamentos realizados em ambiente domiciliar ou escolar, pois tal deferimento imporia ônus financeiro indevido, resultando em enriquecimento ilícito. O custeio de psicopedagogos com formação em Psicologia é obrigatório, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, sendo considerados como profissionais de saúde, cuja cobertura é mandatória para o tratamento multidisciplinar do TEA. A musicoterapia, incluída na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC), também deve ser custeada pelo plano de saúde, conforme prescrição médica, desde que realizada em ambiente clínico por profissional especializado. Profissionais como analista de comportamento, assistente terapêutico, auxiliar terapêutico e atividades como natação não possuem natureza médica estrita, extrapolando a cobertura obrigatória dos planos de saúde. O pedido de indenização por danos morais foi corretamente rejeitado, pois o descumprimento contratual, por si só, não gera violação à honra ou imagem. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: O plano de saúde deve custear o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) em ambiente clínico, incluindo psicopedagogo com formação em Psicologia e musicoterapia, conforme prescrição médica. Não há obrigatoriedade de cobertura de tratamentos realizados em ambiente domiciliar ou escolar, nem de custeio de atividades e profissionais que não possuam natureza estritamente médica. Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, arts. 14 e 51; CPC/2015, arts. 85 e 487, I; Portaria nº 849/2017 do Ministério da Saúde. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2064964, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 20.02.2024; STJ, REsp 2043003, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 21.03.2023; TJPB, AI nº 0810555-88.2019.8.15.0000, Rel. Des. José Ricardo Porto, 1ª Câmara Cível, j. 12.05.2020. (0806180-78.2021.8.15.2003, Rel. Gabinete 13 - Desembargador (Vago), APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 19/12/2024) A C Ó R D Ã O APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. TRATAMENTO SOLICITADO PELO MÉDICO ASSISTENTE DA PARTE AUTORA. AUTISMO. MÉTODO/CIÊNCIA ABA. AUTORIZAÇÃO NEGADA. ABUSIVIDADE. EXCLUSÃO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. CIRCUNSTÂNCIA QUE, POR SI SÓ, NÃO GERA DANO MORAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO. Quanto aos métodos e técnicas indicadas pelo médico assistente, ABA, recentemente (23/06/2022) a ANS determinou que “passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a classificação internacional de doenças”. Então, incumbe ao plano de saúde disponibilizar profissional habilitado à prestação das terapias, mas somente em ambiente controlado. Especificamente em relação ao acompanhante terapêutico em aulas em estabelecimento escolar, não há dever de cobertura por operadora de plano de saúde, pois, nesses casos, prepondera a função pedagógico-social e educacional na atribuição conferida a esse acompanhante, a constituir dever da instituição escolar, e não da operadora do plano de saúde, em ofertá-lo em conjunto do ensino e aprendizagem destinado ao infante. Quanto ao dano moral, a jurisprudência tem se consolidado no sentido de que o descumprimento de cláusula contratual é incapaz, por si só, de gerar violação a honra ou imagem da pessoa, a justificar indenização por danos morais. (0824744-82.2019.8.15.2001, Rel. Gabinete 13 - Desembargador (Vago), APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 09/10/2023 Assim, embora o acompanhamento terapêutico e o analista comportamental sejam fundamentais para o tratamento terapêutico prescrito, a cobertura do plano de saúde limita-se ao custeio dessas terapias quando realizadas por profissionais da área de saúde em ambiente clínico/ambulatorial, não abrangendo o ambiente escolar ou domiciliar, nem profissionais com função preponderantemente pedagógica. 2.4.3. Da Rede Credenciada e do Reembolso Integral em Caso de sua Indisponibilidade A defesa da UNIMED sustenta possuir rede credenciada apta para os procedimentos cobertos e que a cobertura em rede não credenciada só se aplica em casos excepcionais. A prerrogativa de escolha de prestadores de serviço reside primeiramente na operadora, que tem o dever de disponibilizar rede credenciada adequada e necessária para a execução do tratamento coberto no município de residência do beneficiário. O direito de escolha do médico assistente particular só deve implicar o reembolso integral ou o custeio direto pela operadora quando restar comprovada a ineficácia, inexistência ou indisponibilidade da rede credenciada em fornecer o tratamento integralmente necessário (na frequência, intensidade e com a técnica prescrita). Conforme o exposto na inicial, a autorização inicial da Unimed para o tratamento multidisciplinar foi parcial e limitada, excluindo analista de comportamento, supervisor e assistente terapêutico, o que denota uma indisponibilidade da rede credenciada para o tratamento completo prescrito. O mero fato de a rede credenciada existir, mas não oferecer o serviço de forma integral, conforme especialidade técnica e intensidade prescrita pelo médico assistente especialista, equivale à indisponibilidade funcional do tratamento, justificando, em tese, o reembolso integral ou a garantia de custeio fora da rede. Portanto, a cobertura deve ser primariamente realizada na rede credenciada. Todavia, caso a Unimed não disponibilize vaga imediata em sua rede com a qualificação técnica exigida, ou se a rede credenciada não for apta a realizar o tratamento na frequência e intensidade necessárias para a plena recuperação do paciente, a promovida deverá arcar com o tratamento em clínica particular escolhida pelo autor, mediante pagamento direto ou reembolso integral das despesas suportadas, sem limitação aos valores de tabela da operadora, até que providencie a disponibilidade do tratamento integral e adequado em sua rede. 2.4.4. Dos Danos Morais A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial para criança portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), especialmente diante da comprovada necessidade e urgência da intervenção precoce para o seu desenvolvimento, causou inegável abalo psicológico e angústia à família e ao próprio autor. O sofrimento imposto à genitora, que se viu obrigada a buscar a tutela jurisdicional para garantir o direito à saúde de seu filho, ultrapassa o limite do mero dissabor cotidiano e do simples inadimplemento contratual.
Trata-se de dano moral decorrente da ilicitude da conduta da operadora, que afronta o direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana. A situação de vulnerabilidade do menor, potencializada pela recusa da ré, justifica a reparação. No caso dos autos, a negativa inicial da Unimed em cobrir as terapias de assistente terapêutico e analista comportamental, sob o argumento de ausência de cobertura, gerou incerteza e angústia à família em um momento delicado, especialmente porque o tratamento precoce é crucial para o TEA. Embora o Ministério Público tenha opinado pela improcedência dos danos morais, argumentando que a recusa decorreu de interpretação razoável da cláusula contratual, a jurisprudência do STJ tem considerado a recusa indevida de tratamento como causa de dano moral in re ipsa, especialmente em casos envolvendo saúde. Na fixação do quantum indenizatório, devem ser observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como o caráter punitivo, pedagógico e compensatório da medida, sem que se configure enriquecimento ilícito do autor. O valor pleiteado de R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra excessivo diante da gravidade da situação e do bem jurídico tutelado, que é a saúde e o desenvolvimento de uma criança. Assim, entendo que a quantia de R$ 7.000,00 (sete mil reais) revela-se adequada para compensar o sofrimento e repreender a conduta da operadora, sem implicar enriquecimento ilícito do autor, valor este em consonância com o modelo de referência. III. DISPOSITIVO
Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, extinguindo o feito com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: I. RECONHECER a abusividade da rescisão unilateral operada em 19/04/2024, determinando que a ré mantenha o autor vinculado ao plano para fins de continuidade do tratamento prescrito, mediante o pagamento das contraprestações pecuniárias pela parte autora II. CONDENAR a UNIMED NACIONAL COOPERATIVA CENTRAL à obrigação de autorizar e custear o tratamento multidisciplinar integral prescrito ao autor FELIPE DE FRANÇA COSTA BAÍA pelos médicos neurologista Dra. Ana Moema P. da Nóbrega (CRM 2171) e psiquiatra Dr. Bruno Duarte (CRM 204250/SP) (Laudos Médicos IDs 76493213 e 76493216), incluindo, sem limitação de sessões, as seguintes terapias e profissionais, desde que realizadas em ambiente clínico/ambulatorial e por profissionais com formação na área de saúde: Analista Comportamental; Assistente terapêutico ABA Fonoterapia; Terapia Ocupacional; Psicoterapia; Psicopedagogia (realizada em ambiente clínico e por profissional de saúde); Nutricionista; Terapia Ocupacional em integração sensorial. II. DETERMINAR que o cumprimento da obrigação se dê, preferencialmente, através da rede credenciada da operadora no município de residência do autor. Na hipótese de comprovada e justificada indisponibilidade (por falta de vaga imediata, insuficiência da rede ou falta de capacitação técnica dos profissionais para a técnica e intensidade prescritas), a promovida deverá garantir o atendimento através de prestador particular não credenciado, mediante pagamento direto ou reembolso integral das despesas suportadas pela parte autora, sem limitação aos valores de tabela da operadora, até que providencie a disponibilidade do tratamento integral e adequado em sua rede. III. CONDENAR a UNIMED NACIONAL COOPERATIVA CENTRAL ao pagamento de Indenização por Danos Morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), corrigidos monetariamente pelo INPC a partir da data desta sentença (Súmula 362, STJ) e acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação válida (Art. 405, Código Civil). Considerando que a parte promovente decaiu de parte mínima do pedido, condeno a parte promovida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º c/c artigo 86, parágrafo único, ambos do Código de Processo Civil. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Havendo interposição de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazões e remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba (TJPB). Após o trânsito em julgado, em sendo mantida esta sentença, tome a Secretaria as seguintes providências: 1-) Intime-se a parte Autora para requerer o cumprimento de sentença, no prazo de 15 dias, sob pena de arquivamento. 2-) Emita-se Guia de custas processuais e intime-se o promovido para pagamento, no prazo de 15 dias, sob pena de bloqueio eletrônico e inscrição da dívida no SERASAJUD. João Pessoa/PB, 12 de fevereiro de 2026. Maria Carmen Heráclio do Rêgo Freire Farinha Juíza de Direito