Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: GEAP – AUTOGESTÃO EM SAÚDE ADVOGADO(S): ÉLIDA CAMILA E S. XIMENES PINHEIRO - OAB/DF 52.698; EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - OAB/DF 24.923 APELADO(S): CARLOS JOSÉ DE ARAÚJO E OUTROS (SUCESSORES DE MARIA SALETE DANTAS DE ARAÚJO) ADVOGADO(S): MICHELLE ALMEIDA DANTAS - OAB/PB 25.743; JOSENILDO GOMES DE BRITO - OAB/PB 25.141 Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET-CT. CÂNCER DE OVÁRIO EM ESTÁGIO AVANÇADO. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos morais. O juízo de primeiro grau confirmou a tutela de urgência para determinar o custeio de exame PET-CT a beneficiária acometida por neoplasia maligna de ovário e fixou indenização extrapatrimonial em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). II. Questão em discussão 2. A controvérsia recursal consiste em definir: (i) se houve cerceamento de defesa ante o indeferimento de prova pericial; (ii) a legalidade da negativa de cobertura de exame não previsto no rol da ANS, considerando a superveniência da Lei nº 14.454/2022; (iii) a ocorrência de dano moral e a adequação do quantum indenizatório. III. Razões de decidir 3. Não configura cerceamento de defesa o julgamento da lide sem a produção de prova pericial quando o magistrado, destinatário das provas, entende que o acervo documental — especialmente relatórios médicos detalhados — é suficiente para a formação de seu convencimento. 4.Com o advento da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, consolidou-se o caráter exemplificativo do rol da ANS. É obrigatória a cobertura de tratamento ou exame prescrito por médico assistente quando houver comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde ou recomendações de órgãos técnicos de renome nacional ou internacional. 5.Demonstrada a necessidade premente do exame PET-CT para o adequado tratamento de câncer em estágio avançado, a recusa da operadora revela-se abusiva, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato. 6.A negativa indevida de procedimento essencial em contexto de grave enfermidade oncológica ultrapassa o mero descumprimento contratual, gerando angústia e sofrimento que ensejam reparação por danos morais. 7.O montante de R$ 5..000,00 (cinco mil reais) atende aos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade, em consonância com a jurisprudência desta Corte e do Superior Tribunal de Justiça para casos análogos. IV. Dispositivo e tese 8.Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O indeferimento de prova pericial desnecessária ao deslinde da causa não configura cerceamento de defesa. 2. É obrigatória a cobertura de exames e tratamentos oncológicos prescritos por médico assistente, ainda que não previstos no rol da ANS, desde que preenchidos os critérios de evidência científica estabelecidos na Lei nº 14.454/2022. 3. A recusa injustificada de cobertura de exame para tratamento de doença grave caracteriza dano moral in re ipsa. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CC, arts. 186 e 927; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1.925.051/SP; STJ, REsp nº 2.037.616/SP; TJPB, AC nº 0863165-39.2022.8.15.2001. RELATÓRIO
Acórdão - Poder Judiciário da Paraíba Gabinete 22 - Des. Carlos Eduardo Leite Lisboa ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0849521-92.2023.8.15.2001 ORIGEM: NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 – SAÚDE SUPLEMENTAR RELATOR: DESEMBARGADOR CARLOS EDUARDO LEITE LISBOA
Trata-se de Apelação Cível interposta pela GEAP – AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra a sentença proferida pelo Juízo do Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde Suplementar, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por MARIA SALETE DANTAS DE ARAÚJO, sucedida por seus herdeiros, julgou parcialmente procedentes os pedidos e condenou a operadora-ré a: a) promover o reembolso integral do valor de R$ 3.960,00 (três mil, novecentos e sessenta reais), despendido pela autora para a realização do exame, com correção monetária e juros de mora; e b) pagar indenização por danos morais no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Por fim, julgou improcedente o pedido de custeio do tratamento futuro em razão da perda superveniente do objeto, ante o falecimento da autora, e condenou a ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação. A GEAP sustenta, em síntese: a) a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, argumentando ser imprescindível a produção de prova pericial para aferir a necessidade do exame e o preenchimento dos requisitos da Diretriz de Utilização (DUT) da ANS; b) a legalidade da negativa de cobertura, sob o fundamento de que a patologia da autora não constava nas indicações da DUT para o exame PET-CT e que o rol da ANS é taxativo; e c) a inexistência de ato ilícito a ensejar a condenação por danos morais, tratando-se de mero exercício regular de um direito, ou, subsidiariamente, a redução do valor arbitrado. Os apelados apresentaram contrarrazões, pugnando pela manutenção integral da sentença. Argumentaram a ocorrência de preclusão quanto ao pedido de produção de prova, a ilegalidade da recusa com base na Lei nº 14.454/2022 e na jurisprudência pacífica, bem como a clara configuração do dano moral in re ipsa. A Douta Procuradoria de Justiça emitiu parecer pela rejeição da preliminar e, no mérito, pelo desprovimento do recurso. É o relatório. VOTO - Des. Carlos Eduardo Leite Lisboa - Relator Presentes os pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, conheço da apelação interposta, passando à análise dos seus argumentos. II - Da Preliminar de Cerceamento de Defesa A apelante suscita a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, em virtude do indeferimento da produção de prova pericial, a qual, segundo alega, seria essencial para demonstrar que o procedimento solicitado não era de cobertura obrigatória. A preliminar não merece acolhida. O juiz é o destinatário final da prova, cabendo-lhe, nos termos do art. 370 do Código de Processo Civil, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito e indeferir, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias. No caso dos autos, a controvérsia não demandava maior dilação probatória. Os relatórios médicos acostados foram claros e suficientes ao atestar a gravidade do quadro clínico da paciente – portadora de "Carcinossarcoma Endometrial" (CID C49), uma neoplasia agressiva já em processo de metástase – e a imprescindibilidade do exame PET-CT para o correto estadiamento da doença e planejamento terapêutico. A questão central a ser dirimida é eminentemente de direito, qual seja, a interpretação das cláusulas contratuais e das normas regulatórias frente à legislação aplicável, notadamente a Lei nº 9.656/98 e suas alterações. A discussão não reside na eficácia do exame, mas sim na legalidade da recusa administrativa. Ademais, como bem pontuado nas contrarrazões e no parecer ministerial, a apelante, após a declinação da perita nomeada, manteve-se inerte, não se opondo ao julgamento antecipado, o que reforça a ausência de prejuízo e a correção da decisão que considerou o feito maduro para julgamento. Desse modo, rejeito a preliminar de cerceamento de defesa. III - Do Mérito No mérito, a insurgência da apelante cinge-se a três pontos: a legalidade da recusa de cobertura, a inexistência de dano moral e o dever de reembolso. Analiso-os separadamente. III.I - Da Obrigação de Custeio do Exame PET-CT A apelante defende a legalidade de sua conduta, sustentando que a negativa de autorização para o exame PET-CT se deu em exercício regular de direito, uma vez que a patologia da beneficiária não se enquadrava nas hipóteses taxativamente previstas na Diretriz de Utilização (DUT) da ANS. O argumento é insubsistente. Inicialmente, cumpre registrar que, embora a relação jurídica com planos de saúde na modalidade de autogestão não se submeta ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ, ela é regida pela Lei nº 9.656/98 e pelos princípios do Código Civil, como a boa-fé objetiva e a função social do contrato. O objeto principal do contrato de plano de saúde é a cobertura do risco à saúde do beneficiário. Se a doença (neoplasia maligna) possui cobertura contratual, não cabe à operadora escolher ou limitar o procedimento diagnóstico ou terapêutico mais adequado, atribuição que pertence exclusivamente ao médico que assiste o paciente. A tese da taxatividade do rol da ANS, principal pilar da defesa da apelante, foi superada pela promulgação da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou o art. 10 da Lei dos Planos de Saúde. A nova legislação estabeleceu que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar tem caráter exemplificativo, constituindo apenas uma referência de cobertura mínima obrigatória. O § 13 do referido artigo passou a prever expressamente o dever de cobertura de tratamento ou procedimento não incluído no rol, desde que exista comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação por órgãos técnicos. No caso em tela, o exame PET-CT foi expressamente solicitado por médico especialista como ferramenta indispensável para o estadiamento de um câncer agressivo e metastático, sendo um procedimento de eficácia consagrada na prática oncológica para guiar o tratamento. A recusa da apelante, pautada em uma interpretação literal e restritiva de uma diretriz administrativa, revela-se, portanto, manifestamente ilegal e abusiva, por confrontar diretamente a nova disposição legal e esvaziar a finalidade precípua do contrato. A recusa, portanto, foi ilícita. Nesse sentido, trago à colação jurisprudência deste E. Tribunal em caso similar: Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET-CT. CÂNCER DE OVÁRIO EM ESTÁGIO AVANÇADO. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por GEAP Autogestão em Saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por beneficiária acometida por neoplasia maligna de ovário em estágio avançado. A sentença confirmou a tutela de urgência para autorizar a realização de exame PET-CT e condenou a operadora ao pagamento de R$8.000,00 por danos morais, acrescidos de juros e correção monetária. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do exame PET-CT caracteriza cerceamento de defesa ou falha na prestação jurisdicional por ausência de produção probatória; (ii) estabelecer se é devida a cobertura do exame não incluído no rol da ANS e a consequente indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A rejeição da preliminar de cerceamento de defesa se justifica pela suficiência das provas constantes nos autos, em especial o relatório médico detalhado que demonstrou a necessidade do exame, sendo desnecessária a produção de outras provas. 4. A recusa da operadora de plano de saúde em custear exame essencial prescrito por oncologista configura ilícito contratual, mesmo quando o procedimento não está incluído no rol da ANS, desde que atendidos os requisitos legais para cobertura, conforme previsto no art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/1998, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022. 5. Comprovada a eficácia do exame PET-CT à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, resta configurado o dever de cobertura pela operadora. 6. A negativa indevida de cobertura em caso de tratamento oncológico essencial configura falha na prestação do serviço, agravando o sofrimento da paciente e ensejando reparação por dano moral. 7. O valor da indenização fixado em R$8.000,00 observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, alinhando-se aos parâmetros jurisprudenciais do STJ para casos similares. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: A negativa de produção de prova pericial não configura cerceamento de defesa quando os elementos constantes dos autos são suficientes para o julgamento da causa. A operadora de plano de saúde deve custear exame não previsto no rol da ANS quando preenchidos os requisitos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, com a redação dada pela Lei nº 14.454/2022. A recusa indevida de cobertura de tratamento oncológico essencial configura falha na prestação do serviço e gera o dever de indenizar por danos morais. O valor de R$8.000,00 a título de indenização por danos morais é compatível com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade diante da gravidade da enfermidade e da indevida negativa de cobertura. (…) (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 08058004720218150001, Relator: Gabinete 02 - Desa. Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão, Data de Julgamento: 13/10/2025, 1ª Câmara Cível) III.II - Do Dano Moral No que tange ao dano moral, a apelante argumenta que sua conduta não constituiu ato ilícito e que a situação vivenciada pela autora foi um mero dissabor, não passível de indenização. A tese não se sustenta. A recusa indevida de cobertura de exame essencial para uma paciente idosa, em momento de extrema fragilidade física e emocional, lutando contra uma doença grave e terminal, extrapola em muito o mero aborrecimento cotidiano ou a simples controvérsia contratual. A conduta da operadora impôs à beneficiária um sofrimento adicional, uma angústia e uma aflição desnecessárias, forçando-a a buscar amparo no Judiciário para obter um direito que lhe era devido. Em situações como esta, o dano moral é considerado in re ipsa, ou seja, decorre da própria gravidade do fato ofensivo e prescinde de comprovação. O abalo psicológico de quem tem um tratamento oncológico vital retardado ou negado por questões burocráticas é evidente. A dignidade da paciente foi violada no momento em que ela mais necessitava de amparo e segurança. O fato de a autora ter falecido no curso do processo apenas realça a gravidade de seu estado de saúde e a irresponsabilidade da ré em agravar seu sofrimento. Quanto ao valor da indenização, o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado na sentença mostra-se adequado, razoável e proporcional às particularidades do caso, atendendo ao caráter compensatório para os sucessores e pedagógico-punitivo para a apelante, sem gerar enriquecimento indevido. III.III - Do Reembolso Integral Reconhecida a ilicitude da recusa, o dever de reembolsar integralmente as despesas que a paciente teve de arcar para realizar o exame particular é consequência lógica. Ao negar indevidamente a cobertura em uma situação de urgência, a apelante tornou o serviço indisponível na sua rede credenciada no tempo e modo necessários, forçando a beneficiária a custeá-lo para não agravar seu quadro de saúde. A recusa injustificada equivale, para todos os efeitos, à inexistência de prestador apto a realizar o procedimento, o que atrai o dever de ressarcimento integral, nos termos do art. 80 do próprio regulamento da GEAP e em conformidade com o princípio da reparação integral (restitutio in integrum). Assim, a manutenção da condenação ao reembolso do valor de R$ 3.960,00 (três mil, novecentos e sessenta reais) é medida de rigor.
Ante o exposto, em harmonia com o parecer ministerial, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO, para manter integralmente a sentença vergastada por seus próprios e jurídicos fundamentos. Com fulcro no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela apelante de 15% (quinze por cento) para 20% (vinte por cento) sobre o valor total da condenação. É o voto. Certidão de julgamento e assinatura eletrônicas. João Pessoa, data do registro eletrônico. Des. Carlos Eduardo Leite Lisboa Relator