Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Apelante: Unimed Montes Claros Cooperativa de Trabalho Médico Ltda Advogado: Gabriel Santos Cordeiro de Andrade - OAB/MG 172.164
Apelado: Y. M. C. R. (representado por Janaina Conttes da Silva) Advogado: Heluan Jardson Gondim de Oliveira - OAB/PB 18.442 EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE NÃO FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. RESCISÃO UNILATERAL. MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO DE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1.
Acórdão - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA PARAÍBA SEGUNDA CÂMARA CÍVEL GABINETE DO DES. ALUÍZIO BEZERRA FILHO Acórdão Apelação Cível nº: 0803826-11.2024.8.15.0731 Relator: Desembargador Aluizio Bezerra Filho Origem: 2ª Vara Mista da Comarca de Cabedelo
Trata-se de Apelação Cível interposta pela operadora de plano de saúde em face de sentença que, em Ação de Obrigação de Não Fazer, declarou a nulidade da rescisão unilateral de contrato coletivo por adesão e determinou a manutenção da cobertura assistencial em favor do autor/apelado, menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e em tratamento multidisciplinar contínuo. A decisão de primeiro grau determinou a migração do beneficiário para plano individual ou familiar, mas julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais. A operadora apelante requer a reforma da sentença para que seja reconhecida a legalidade da rescisão contratual. II. Questão em discussão 2. As questões controvertidas a serem analisadas no presente recurso consistem em: a) Aferir a legalidade da rescisão unilateral de contrato de plano de saúde coletivo por adesão de beneficiário em tratamento contínuo e essencial para o seu desenvolvimento neuropsicomotor. b) Analisar a aplicabilidade da tese firmada no Tema Repetitivo 1.082 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao caso concreto, que envolve tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA). c) Verificar a responsabilidade da operadora em ofertar plano na modalidade individual/familiar em condições compatíveis com a cobertura anterior, em face de alegação de impedimento estatutário para atuação em âmbito nacional. d) Examinar o pedido de concessão dos benefícios da justiça gratuita formulado pela pessoa jurídica apelante. III. Razões de decidir 3. O pedido de gratuidade de justiça formulado pela pessoa jurídica apelante merece acolhimento. A vasta documentação acostada aos autos, incluindo relatórios de direção fiscal instaurada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e balanços contábeis, evidencia de forma inequívoca a grave crise econômico-financeira enfrentada pela cooperativa, com patrimônio líquido negativo e passivo elevado, o que demonstra a sua hipossuficiência para arcar com as custas processuais sem prejuízo de sua já combalida atividade, nos termos da Súmula 481 do STJ. 4. A relação jurídica entre o beneficiário e a operadora de plano de saúde é de consumo, atraindo a incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, ainda que o contrato seja coletivo por adesão. A responsabilidade dos fornecedores que integram a cadeia de consumo é solidária, razão pela qual a operadora de saúde responde diretamente perante o consumidor pelos serviços prestados, não podendo se eximir de suas obrigações sob a alegação de que a relação contratual direta era com a administradora de benefícios. 5. A prerrogativa de rescisão unilateral imotivada dos contratos coletivos de plano de saúde, embora prevista na legislação, não é absoluta. Tal direito encontra limites nos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e, sobretudo, na dignidade da pessoa humana e no direito à saúde. A interrupção abrupta de tratamento essencial para a saúde e o desenvolvimento de um beneficiário, especialmente tratando-se de criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA), configura prática abusiva e viola o dever de cuidado da operadora. 6. A continuidade do tratamento multidisciplinar prescrito ao apelado é medida indispensável para garantir sua incolumidade física e psíquica. A interrupção das terapias baseadas no método ABA acarreta risco de regressão clínica e prejuízos irreparáveis ao desenvolvimento do menor. Tal situação se amolda, por analogia e finalidade protetiva, à tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo nº 1.082, que veda a suspensão de cobertura para usuário em pleno tratamento médico garantidor de sua incolumidade. 7. A alegação de impossibilidade de ofertar plano individual de abrangência nacional, em razão de limitação estatutária, não pode ser oposta ao consumidor como justificativa para a descontinuidade da assistência. A operadora, ao comercializar o plano coletivo com cobertura nacional, gerou a legítima expectativa de manutenção de tal abrangência, devendo, após a rescisão unilateral, disponibilizar ao beneficiário a migração para plano individual ou familiar com cobertura compatível, conforme determina a Resolução CONSU nº 19. IV. Dispositivo e tese 8. Recurso de Apelação conhecido e desprovido. Sentença mantida em sua integralidade. Tese de julgamento: "1. A operadora de plano de saúde, mesmo em se tratando de contrato coletivo por adesão, não pode proceder à rescisão unilateral imotivada que resulte na interrupção de tratamento essencial e contínuo de beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em observância aos princípios da dignidade da pessoa humana, da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 2. A vulnerabilidade acentuada do consumidor, menor de idade e pessoa com deficiência, impõe à operadora o dever de migrá-lo para plano individual/familiar compatível, nos termos da legislação consumerista e regulamentar da ANS, sendo o custeio das terapias indispensável à garantia de sua incolumidade física e psíquica." Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 13; Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990), art. 14; Código de Processo Civil, art. 85 e art. 98; Resolução CONSU nº 19/1999; Súmula 608 do STJ; Tema Repetitivo nº 1.082 do STJ. RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível interposta pela UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. em face da sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Mista da Comarca de Cabedelo que, nos autos da Ação de Obrigação de Não Fazer c/c Danos Morais, ajuizada por Y. M. C. R., menor impúbere representado por sua genitora, julgou parcialmente procedentes os pedidos para declarar a nulidade da rescisão contratual e condenar a promovida à obrigação de manter o plano de saúde do autor, migrando-o para a modalidade individual/familiar, julgando improcedente, contudo, o pleito de indenização por danos morais. Na petição inicial (Id. 38052544), a parte autora narrou ser beneficiária de plano de saúde coletivo por adesão, operado pela Unimed e administrado pela Allcare Administradora de Benefícios. Afirmou ser diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e estar em tratamento multidisciplinar contínuo e intensivo na Clínica Aliança. Sustentou que, em 15 de março de 2024, foi surpreendida com a comunicação de cancelamento unilateral do seu plano de saúde, com vigência final para 10 de abril de 2024, o que lhe causaria prejuízos irreparáveis ao seu desenvolvimento. Requereu, em sede de tutela de urgência, a abstenção do cancelamento do contrato e, no mérito, a confirmação da medida, com a manutenção do plano, e a condenação das rés ao pagamento de indenização por danos morais. A tutela de urgência foi deferida para determinar que as rés se abstivessem de cancelar ou suspender o contrato do autor (Id. 38052564). A promovida ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS SÃO PAULO LTDA. apresentou contestação (Id. 38052580), arguindo preliminar de ilegitimidade passiva e, no mérito, defendendo que a responsabilidade pela rescisão e pela assistência era exclusiva da operadora Unimed. Posteriormente, as partes firmaram acordo (Id. 38052647), que foi devidamente homologado, resultando na extinção do processo com resolução de mérito em relação à Allcare e sua exclusão do polo passivo (Id. 38052658). A promovida UNIMED MONTES CLAROS, ora apelante, apresentou sua contestação (Id. 38052604), na qual também arguiu preliminar de ilegitimidade passiva. No mérito, defendeu a legalidade da rescisão unilateral do contrato coletivo, afirmando ter cumprido todos os requisitos legais e contratuais, incluindo a notificação prévia à administradora. Sustentou a impossibilidade de manutenção do contrato e a ausência de ato ilícito a ensejar reparação por danos morais. Após a instrução processual, com apresentação de réplica e alegações finais pelas partes, e parecer do Ministério Público pela procedência parcial dos pedidos (Id. 38052712), sobreveio a sentença recorrida (Id. 38052713). O juízo a quo rejeitou a preliminar de ilegitimidade passiva, aplicando a teoria da aparência e a responsabilidade solidária da cadeia de consumo. No mérito, reconheceu a abusividade da rescisão unilateral por interromper tratamento essencial, declarando sua nulidade e determinando a migração do autor para plano individual/familiar. O pedido de danos morais foi julgado improcedente por ausência de comprovação de efetiva desassistência. Foram opostos Embargos de Declaração por ambas as partes (Id. 38052714 e 38052716), sendo os da promovida rejeitados e os do autor parcialmente acolhidos para sanar obscuridade na fixação dos honorários de sucumbência, arbitrando-os em R$ 2.000,00 (dois mil reais) (Num. 38052722). Irresignada, a UNIMED MONTES CLAROS interpôs o presente Recurso de Apelação (Id. 38052723). Em suas razões, pleiteia, preliminarmente, a concessão da justiça gratuita. No mérito, reitera a legalidade da rescisão do contrato coletivo, a inaplicabilidade do Tema 1.082 do STJ ao caso, a impossibilidade material de ofertar plano individual com abrangência nacional e a ausência de comprovação de vínculo do autor com a entidade de classe. Aponta, como fato novo, relatório da direção fiscal da ANS que, segundo alega, corrobora a licitude de sua conduta. Subsidiariamente, requer a fixação de um prazo para a manutenção do contrato. A parte apelada apresentou contrarrazões (Id. 38052734), pugnando pelo desprovimento do recurso e pela manutenção da sentença. Arguiu, como fato novo, a edição da Resolução Operacional nº 3.046 da ANS, que determinou a alienação da carteira de beneficiários da apelante. Instada a se manifestar, a Douta Procuradoria-Geral de Justiça emitiu parecer (Id. 39539221), opinando pelo conhecimento e desprovimento do apelo, para manter integralmente a sentença vergastada. É o relatório. VOTO: Exmo. Des. Aluízio Bezerra Filho - Relator O recurso preenche os pressupostos de admissibilidade, razão pela qual dele conheço. Do Pedido de Justiça Gratuita Inicialmente, analiso o pedido de concessão dos benefícios da justiça gratuita formulado pela pessoa jurídica apelante. A concessão da gratuidade de justiça à pessoa jurídica, seja ela com ou sem fins lucrativos, exige a comprovação da impossibilidade de arcar com os encargos processuais, conforme entendimento consolidado na Súmula nº 481 do Superior Tribunal de Justiça. No caso dos autos, a apelante UNIMED MONTES CLAROS demonstrou, por meio de vasta documentação, atravessar uma grave e notória crise econômico-financeira. Os relatórios da direção fiscal instaurada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) (Num. 40017808), as atas de assembleias e as demonstrações contábeis (Num. 38052724 e 38052725) revelam um patrimônio líquido negativo na casa das dezenas de milhões de reais, passivo a descoberto e insuficiência de capital regulatório. Tal cenário, que culminou inclusive em determinações da ANS para alienação compulsória de sua carteira de beneficiários, comprova de forma robusta a hipossuficiência alegada.Dessa forma, defiro o pedido de gratuidade judiciária à parte apelante. Do Mérito Cinge-se a controvérsia recursal à análise da legalidade da rescisão unilateral de contrato de plano de saúde coletivo por adesão, promovida pela operadora apelante, e seus consectários, em face de beneficiário menor de idade, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e em tratamento multidisciplinar contínuo. A sentença de primeiro grau, com acerto, declarou a nulidade do ato rescisório e determinou a manutenção do vínculo contratual, não merecendo reparos. De início, cumpre assentar que a relação jurídica estabelecida entre as partes submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme o enunciado da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Assim, a interpretação das cláusulas contratuais e a análise da conduta das partes devem pautar-se pelos princípios da proteção ao consumidor, da boa-fé objetiva e do equilíbrio contratual. A apelante sustenta a legitimidade de sua conduta com base na premissa de que os contratos coletivos, diferentemente dos individuais ou familiares, admitem a resilição unilateral imotivada, bastando o cumprimento dos requisitos formais de notificação prévia e vigência mínima de doze meses. De fato, a Lei nº 9.656/1998, em seu artigo 13, parágrafo único, inciso II, restringe a vedação de rescisão unilateral aos planos individuais. Contudo, a prerrogativa conferida às operadoras nos contratos coletivos não é absoluta. Ela deve ser exercida em conformidade com a função social do contrato e a boa-fé objetiva, princípios basilares do direito civil contemporâneo, que ganham especial relevo nas relações de consumo, sobretudo naquelas que tutelam direitos fundamentais como a saúde e a vida. A jurisprudência pátria, em uma interpretação sistemática e teleológica do ordenamento, tem mitigado o alcance dessa cláusula resolutiva quando seu exercício se mostra abusivo, em especial quando resulta na interrupção de tratamento médico essencial à saúde ou à sobrevivência do beneficiário. No caso concreto, o apelado é uma criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e, conforme fartamente documentado nos autos pelos laudos e relatórios terapêuticos (Num. 38052547, 38052552, 38052553, entre outros), encontra-se em tratamento multidisciplinar contínuo, com base na ciência ABA, essencial para o seu desenvolvimento neuropsicomotor e para a aquisição de habilidades sociais e de comunicação. O laudo médico da Dra. Laila Schultz (Num. 38052547) é claro ao afirmar que retardar, alternar ou reduzir o tratamento terá "impacto fortemente negativo e irreversíveis no desenvolvimento da criança". Nesse contexto, a interrupção da cobertura assistencial representaria um grave risco à incolumidade física e psíquica do menor, vulnerando sua dignidade e seu direito à saúde. A situação se amolda, com perfeição, à ratio decidendi do Tema Repetitivo nº 1.082 do Superior Tribunal de Justiça, que fixou a seguinte tese: "A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida." Embora o apelado não esteja "internado" no sentido estrito do termo, seu tratamento é contínuo, intensivo e essencial para garantir sua "incolumidade física" e, por extensão lógica, psíquica e de desenvolvimento. A jurisprudência tem evoluído para proteger beneficiários em situações análogas, como os portadores de TEA, reconhecendo a essencialidade de seus tratamentos. Ademais, o Comunicado nº 95/2022 da própria ANS orienta as operadoras a não suspenderem tratamentos para portadores de TEA, sob pena de configurar negativa de cobertura. A apelante também invoca o argumento de que sua responsabilidade contratual se restringia à administradora de benefícios Allcare, e não diretamente ao beneficiário. Tal alegação não prospera. Perante o consumidor, todos os integrantes da cadeia de fornecimento respondem de forma solidária pelos vícios na prestação do serviço, conforme o artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor. A Unimed, como efetiva prestadora dos serviços de saúde, é parte legítima e responsável pela garantia da cobertura. Por fim, a tese de impossibilidade material de ofertar plano individual com abrangência nacional, por limitação estatutária, revela-se comportamento contraditório (venire contra factum proprium). A operadora comercializou, ainda que por meio de administradora, um plano coletivo com cobertura nacional, criando no consumidor a legítima expectativa de acesso a uma rede ampla. A rescisão unilateral do contrato coletivo impõe à operadora, por força da Resolução CONSU nº 19/1999, o dever de ofertar ao beneficiário a migração para um plano individual ou familiar compatível, não podendo se valer de suas próprias limitações internas para se eximir de uma obrigação legal e regulatória. Cabe à operadora encontrar os meios para cumprir a determinação, assegurando a portabilidade das carências e a continuidade da assistência. Os fatos novos trazidos por ambas as partes – o relatório da diretoria fiscal da ANS e a resolução que determinou a alienação da carteira da apelante – apenas reforçam a complexidade do cenário, mas não afastam a proteção devida ao consumidor vulnerável. A crise financeira da operadora e suas disputas comerciais com a administradora não podem, em hipótese alguma, ser transferidas como ônus ao beneficiário, que se encontra em situação de extrema vulnerabilidade e dependência do tratamento contínuo.
Diante do exposto, a sentença de primeiro grau, ao declarar a nulidade da rescisão e determinar a manutenção do plano de saúde por meio da migração para a modalidade individual/familiar, aplicou de forma justa e correta o direito, ponderando os interesses em conflito e priorizando a proteção à saúde e à dignidade da pessoa humana. Dispositivo
Ante o exposto, conheço do recurso, defiro o pedido de gratuidade judiciária à apelante e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo inalterada a sentença vergastada por seus próprios e jurídicos fundamentos. Com fulcro no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios de sucumbência devidos pela apelante para o valor de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais), observada a suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade de justiça ora deferida. É como voto. João Pessoa, data do registro eletrônico. Desembargador ALUÍZIO BEZERRA FILHO Relator