Procedimento Comum Cível 0804399-62.2024.8.15.0371 - TJPB

Procedimento Comum Cível 0804399-62.2024.8.15.0371 - TJPB | JusConsulta

Movimentações

Remessa (em grau de recurso)

03/06/2026, 10:24

Mero expediente

02/06/2026, 15:28

Conclusão (para despacho)

01/06/2026, 12:33

Petição (Contraminuta)

16/04/2026, 19:57

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

25/03/2026, 00:20

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Processo: 0804399-62.2024.8.15.0371. AUTOR: O. A. B. REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA I – RELATÓRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA NÚCLEO 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR ACERVO "B" Tel.: (83) 9.9133-9477 (Gabinete)/ e-mail: [email protected] Nº DO CLASSE DO PROCESSO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S) DO PROCESSO: [Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde] Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ajuizada por O. A. B., menor impúbere, devidamente representado por sua genitora, PRISCILA GRAZIELLE ARAÚJO DE SOUSA, em face de UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, qualificados nos autos. Narra a parte autora ser beneficiária de plano de saúde operado pela ré e ter sido diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), nível 2 de suporte. Em razão do diagnóstico, o médico assistente prescreveu tratamento multidisciplinar intensivo, incluindo Fonoaudiologia com métodos ABA, PECS e PROMPT, Terapia Ocupacional com integração sensorial, Psicologia com abordagem Denver/ABA, Acompanhante Terapêutico (AT), entre outros. Alega que, embora tenha solicitado a cobertura, a promovida não disponibilizou rede credenciada apta e qualificada na comarca de domicílio do autor (Sousa/PB) para a realização das terapias específicas prescritas. Informa que, inicialmente, houve reembolsos, mas que a ré passou a limitar os valores ou dificultar o acesso, alegando a existência de rede credenciada (Clínica Prokids), a qual, segundo a autora, não possui os profissionais com as qualificações técnicas exigidas (certificações específicas). Requereu, em sede de tutela de urgência, o custeio integral do tratamento com os profissionais de sua confiança e, no mérito, a confirmação da obrigação, o reembolso integral das despesas pretéritas e indenização por danos morais. Foi deferida parcialmente a tutela de urgência (ID 100347961), determinando o custeio do tratamento mediante reembolso, contudo limitado aos valores da tabela praticada pela operadora. A parte autora interpôs Agravo de Instrumento (0822811-87.2024.8.15.0000), ao qual foi negado efeito suspensivo ativo, mantendo-se, provisoriamente, a decisão de primeiro grau. Citada, a promovida apresentou contestação (ID 100271430). Impugnou a gratuidade da justiça. No mérito, sustentou a inexistência de negativa de cobertura, afirmando ter indicado prestador credenciado (Clínica Prokids) apto ao atendimento. Defendeu a legalidade do reembolso limitado aos valores de tabela quando o beneficiário opta pela livre escolha e a inexistência de danos morais. Em réplica (ID 104755230), a parte autora reiterou os termos da inicial, juntou provas da inadequação técnica da clínica indicada pela ré e denunciou o descumprimento da liminar pela operadora, que estaria realizando reembolsos em valores aleatórios e decrescentes, inviabilizando a continuidade do tratamento. Instadas a especificarem provas, ambas as partes pugnaram pelo julgamento antecipado da lide (IDs 129437606 e 136094540). O Ministério Público ofertou parecer opinando pela procedência dos pedidos, destacando o direito do menor ao tratamento de saúde adequado (ID 127948762). Vieram os autos conclusos para sentença. É o relatório. Decido. II – FUNDAMENTAÇÃO DO JULGAMENTO ANTECIPADO E PRELIMINARES O feito comporta julgamento antecipado nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil, visto que a matéria é de direito e de fato, mas as provas documentais carreadas aos autos são suficientes para o deslinde da controvérsia, sendo desnecessária a produção de outras provas em audiência. Rejeito a impugnação à gratuidade da justiça, mantendo o benefício deferido, considerando que a parte autora é menor de idade e, portanto, não possui rendimentos próprios, sendo presumida sua hipossuficiência, não tendo a promovida apresentado prova cabal em contrário capaz de elidir tal presunção. Ratifico a competência deste Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde Suplementar, nos termos da Resolução nº 32/2025 do TJPB, uma vez que a demanda versa sobre garantia de acesso à atenção médico-hospitalar e terapias, enquadrando-se nas hipóteses de competência absoluta deste juízo. DO MÉRITO A relação jurídica travada entre as partes é de consumo, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), conforme entendimento sumulado pelo STJ (Súmula 608). As cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC). A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade de custeio integral, via reembolso ou pagamento direto, de tratamento multidisciplinar para autismo em clínica não credenciada, sob o fundamento de inexistência ou inadequação da rede credenciada da operadora. A Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, garante o acesso a ações e serviços de saúde, incluindo o atendimento multiprofissional. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), através da Resolução Normativa nº 539/2022, estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84). No caso em apreço, o laudo médico é claro e circunstanciado ao prescrever terapias com métodos específicos (ABA, PROMPT, PECS) e integração sensorial, essenciais para o desenvolvimento do autor. A operadora de saúde tem o dever legal e contratual de garantir o atendimento no município de residência do beneficiário ou em municípios limítrofes, com prestadores aptos a executar o tratamento conforme a prescrição médica. A parte autora demonstrou que a rede credenciada indicada pela ré (Clínica Prokids) não possui profissionais com as certificações técnicas específicas exigidas (ex: Fonoaudiologia com método PROMPT/PECS). A ré, apesar de alegar a aptidão da sua rede, não comprovou documentalmente que os profissionais de sua clínica credenciada possuem as especializações prescritas pelo médico assistente, limitando-se a alegações genéricas. A jurisprudência pátria consolidou o entendimento de que, na hipótese de inexistência ou insuficiência de rede credenciada apta a oferecer o tratamento prescrito na localidade do beneficiário, a operadora deve garantir o atendimento em prestador não credenciado, custeando-o integralmente. A inadequação técnica da rede credenciada equipara-se à indisponibilidade do serviço. Portanto, não havendo profissional habilitado na rede credenciada para as terapias específicas (ABA, PROMPT, PECS, Integração Sensorial) na comarca de domicílio do autor, o reembolso das despesas não pode ser limitado aos valores de tabela da operadora, devendo ser integral, sob pena de inviabilizar o tratamento e ofender o direito à saúde e à vida digna do beneficiário. A falha na rede assistencial impõe à operadora o ônus de arcar com os custos da rede privada eleita pelo consumidor. O STJ consolidou o entendimento de que a escolha da terapêutica cabe ao médico assistente, e não à operadora: "A definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado" (AgInt no AREsp 1185690/SP). No mesmo sentido, o TJPB reafirma: "A recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA) é abusiva" (AC 0814259-38.2021.8.15.0001). DOS DANOS MATERIAIS Reconhecida a falha na prestação do serviço pela ausência de rede credenciada qualificada, o autor tem direito ao reembolso integral dos valores despendidos com o tratamento. A ré deve restituir a diferença entre o valor efetivamente pago pela parte autora e o valor que foi parcialmente reembolsado (limitado à tabela) durante o curso da demanda, bem como reembolsar integralmente eventuais despesas futuras, caso não providencie o pagamento direto ao prestador. DOS DANOS MORAIS A recusa de cobertura integral e a imposição de entraves administrativos para o tratamento de criança com autismo, obrigando a família a custear despesas elevadas e a buscar o Poder Judiciário para garantir direito básico à saúde, configuram dano moral. A conduta da ré ultrapassa o mero dissabor contratual, atingindo a esfera psicológica da representante legal e colocando em risco o desenvolvimento do menor. Considerando a gravidade da conduta, a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico da medida, fixo a indenização em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). DAS ASTREINTES Considerando os reiterados relatos de descumprimento da liminar, com pagamentos em valores aleatórios e decrescentes, homologo o valor da multa cominatória consolidada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), referente ao período de descumprimento, a ser paga em favor da parte autora. III – DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para: 1. DETERMINAR que a ré UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO custeie integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor (Métodos ABA, Denver, PECS, PROMPT, Integração Sensorial, e demais terapias indicadas no laudo médico), sem limite de sessões, junto aos profissionais/clínicas que já o acompanham, mediante pagamento direto ou reembolso integral das despesas, afastando-se a limitação aos valores de tabela, enquanto perdurar a indicação médica e a inexistência de rede credenciada com idêntica qualificação técnica no domicílio do autor. 2. CONDENAR a ré ao pagamento de DANOS MATERIAIS, consistentes no reembolso integral das despesas comprovadas nos autos referentes ao tratamento objeto da lide, devendo restituir a diferença entre o valor pago pela parte autora e o valor eventualmente reembolsado a menor, acrescido de correção monetária pelo INPC a partir de cada desembolso e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação. 3. HOMOLOGAR a multa por descumprimento da tutela provisória no valor consolidado de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em favor da parte autora. 4. CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por DANOS MORAIS no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com correção monetária pelo INPC a partir desta sentença (Súmula 362 STJ) e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação. 5. CONDENAR a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. 6. Disposições Finais: Recursos: Interposta Apelação/Recurso Inominado, intime-se para contrarrazões (15 dias), e remeta-se ao TJPB ou Turma Recursal, independente de nova conclusão (art. 1.010, §3º, CPC). Decorrido o prazo sem manifestação, remeta-se ao TJPB ou Turma Recursal. Trânsito em Julgado: Decorridos 5 dias sem pedidos, arquive-se. Eventual execução de astreintes exige depósito judicial, com levantamento após o trânsito (art. 537, §3º, CPC). Pagamentos: Valores devem ser transferidos à conta do hospital/clínica, vedado o pagamento direto à parte. Em caso de não pagamento voluntário no prazo de 15 (quinze) dias após a intimação para cumprimento de sentença, o débito será acrescido de multa de 10% e honorários de advogado de 10%, nos termos do art. 523, § 1º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. João Pessoa, 10 de fevereiro de 2026. Juliana Duarte Maroja Juíza de Direito

Petição (Contraminuta)

17/03/2026, 17:49

Petição (Contraminuta)

17/03/2026, 16:44

Petição (Contraminuta)

17/03/2026, 15:27

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

24/02/2026, 17:54

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Processo: 0804399-62.2024.8.15.0371. AUTOR: O. A. B. REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA I – RELATÓRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA NÚCLEO 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR ACERVO "B" Tel.: (83) 9.9133-9477 (Gabinete)/ e-mail: [email protected] Nº DO CLASSE DO PROCESSO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S) DO PROCESSO: [Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde] Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ajuizada por O. A. B., menor impúbere, devidamente representado por sua genitora, PRISCILA GRAZIELLE ARAÚJO DE SOUSA, em face de UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, qualificados nos autos. Narra a parte autora ser beneficiária de plano de saúde operado pela ré e ter sido diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), nível 2 de suporte. Em razão do diagnóstico, o médico assistente prescreveu tratamento multidisciplinar intensivo, incluindo Fonoaudiologia com métodos ABA, PECS e PROMPT, Terapia Ocupacional com integração sensorial, Psicologia com abordagem Denver/ABA, Acompanhante Terapêutico (AT), entre outros. Alega que, embora tenha solicitado a cobertura, a promovida não disponibilizou rede credenciada apta e qualificada na comarca de domicílio do autor (Sousa/PB) para a realização das terapias específicas prescritas. Informa que, inicialmente, houve reembolsos, mas que a ré passou a limitar os valores ou dificultar o acesso, alegando a existência de rede credenciada (Clínica Prokids), a qual, segundo a autora, não possui os profissionais com as qualificações técnicas exigidas (certificações específicas). Requereu, em sede de tutela de urgência, o custeio integral do tratamento com os profissionais de sua confiança e, no mérito, a confirmação da obrigação, o reembolso integral das despesas pretéritas e indenização por danos morais. Foi deferida parcialmente a tutela de urgência (ID 100347961), determinando o custeio do tratamento mediante reembolso, contudo limitado aos valores da tabela praticada pela operadora. A parte autora interpôs Agravo de Instrumento (0822811-87.2024.8.15.0000), ao qual foi negado efeito suspensivo ativo, mantendo-se, provisoriamente, a decisão de primeiro grau. Citada, a promovida apresentou contestação (ID 100271430). Impugnou a gratuidade da justiça. No mérito, sustentou a inexistência de negativa de cobertura, afirmando ter indicado prestador credenciado (Clínica Prokids) apto ao atendimento. Defendeu a legalidade do reembolso limitado aos valores de tabela quando o beneficiário opta pela livre escolha e a inexistência de danos morais. Em réplica (ID 104755230), a parte autora reiterou os termos da inicial, juntou provas da inadequação técnica da clínica indicada pela ré e denunciou o descumprimento da liminar pela operadora, que estaria realizando reembolsos em valores aleatórios e decrescentes, inviabilizando a continuidade do tratamento. Instadas a especificarem provas, ambas as partes pugnaram pelo julgamento antecipado da lide (IDs 129437606 e 136094540). O Ministério Público ofertou parecer opinando pela procedência dos pedidos, destacando o direito do menor ao tratamento de saúde adequado (ID 127948762). Vieram os autos conclusos para sentença. É o relatório. Decido. II – FUNDAMENTAÇÃO DO JULGAMENTO ANTECIPADO E PRELIMINARES O feito comporta julgamento antecipado nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil, visto que a matéria é de direito e de fato, mas as provas documentais carreadas aos autos são suficientes para o deslinde da controvérsia, sendo desnecessária a produção de outras provas em audiência. Rejeito a impugnação à gratuidade da justiça, mantendo o benefício deferido, considerando que a parte autora é menor de idade e, portanto, não possui rendimentos próprios, sendo presumida sua hipossuficiência, não tendo a promovida apresentado prova cabal em contrário capaz de elidir tal presunção. Ratifico a competência deste Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde Suplementar, nos termos da Resolução nº 32/2025 do TJPB, uma vez que a demanda versa sobre garantia de acesso à atenção médico-hospitalar e terapias, enquadrando-se nas hipóteses de competência absoluta deste juízo. DO MÉRITO A relação jurídica travada entre as partes é de consumo, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), conforme entendimento sumulado pelo STJ (Súmula 608). As cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC). A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade de custeio integral, via reembolso ou pagamento direto, de tratamento multidisciplinar para autismo em clínica não credenciada, sob o fundamento de inexistência ou inadequação da rede credenciada da operadora. A Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, garante o acesso a ações e serviços de saúde, incluindo o atendimento multiprofissional. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), através da Resolução Normativa nº 539/2022, estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84). No caso em apreço, o laudo médico é claro e circunstanciado ao prescrever terapias com métodos específicos (ABA, PROMPT, PECS) e integração sensorial, essenciais para o desenvolvimento do autor. A operadora de saúde tem o dever legal e contratual de garantir o atendimento no município de residência do beneficiário ou em municípios limítrofes, com prestadores aptos a executar o tratamento conforme a prescrição médica. A parte autora demonstrou que a rede credenciada indicada pela ré (Clínica Prokids) não possui profissionais com as certificações técnicas específicas exigidas (ex: Fonoaudiologia com método PROMPT/PECS). A ré, apesar de alegar a aptidão da sua rede, não comprovou documentalmente que os profissionais de sua clínica credenciada possuem as especializações prescritas pelo médico assistente, limitando-se a alegações genéricas. A jurisprudência pátria consolidou o entendimento de que, na hipótese de inexistência ou insuficiência de rede credenciada apta a oferecer o tratamento prescrito na localidade do beneficiário, a operadora deve garantir o atendimento em prestador não credenciado, custeando-o integralmente. A inadequação técnica da rede credenciada equipara-se à indisponibilidade do serviço. Portanto, não havendo profissional habilitado na rede credenciada para as terapias específicas (ABA, PROMPT, PECS, Integração Sensorial) na comarca de domicílio do autor, o reembolso das despesas não pode ser limitado aos valores de tabela da operadora, devendo ser integral, sob pena de inviabilizar o tratamento e ofender o direito à saúde e à vida digna do beneficiário. A falha na rede assistencial impõe à operadora o ônus de arcar com os custos da rede privada eleita pelo consumidor. O STJ consolidou o entendimento de que a escolha da terapêutica cabe ao médico assistente, e não à operadora: "A definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado" (AgInt no AREsp 1185690/SP). No mesmo sentido, o TJPB reafirma: "A recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA) é abusiva" (AC 0814259-38.2021.8.15.0001). DOS DANOS MATERIAIS Reconhecida a falha na prestação do serviço pela ausência de rede credenciada qualificada, o autor tem direito ao reembolso integral dos valores despendidos com o tratamento. A ré deve restituir a diferença entre o valor efetivamente pago pela parte autora e o valor que foi parcialmente reembolsado (limitado à tabela) durante o curso da demanda, bem como reembolsar integralmente eventuais despesas futuras, caso não providencie o pagamento direto ao prestador. DOS DANOS MORAIS A recusa de cobertura integral e a imposição de entraves administrativos para o tratamento de criança com autismo, obrigando a família a custear despesas elevadas e a buscar o Poder Judiciário para garantir direito básico à saúde, configuram dano moral. A conduta da ré ultrapassa o mero dissabor contratual, atingindo a esfera psicológica da representante legal e colocando em risco o desenvolvimento do menor. Considerando a gravidade da conduta, a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico da medida, fixo a indenização em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). DAS ASTREINTES Considerando os reiterados relatos de descumprimento da liminar, com pagamentos em valores aleatórios e decrescentes, homologo o valor da multa cominatória consolidada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), referente ao período de descumprimento, a ser paga em favor da parte autora. III – DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para: 1. DETERMINAR que a ré UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO custeie integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor (Métodos ABA, Denver, PECS, PROMPT, Integração Sensorial, e demais terapias indicadas no laudo médico), sem limite de sessões, junto aos profissionais/clínicas que já o acompanham, mediante pagamento direto ou reembolso integral das despesas, afastando-se a limitação aos valores de tabela, enquanto perdurar a indicação médica e a inexistência de rede credenciada com idêntica qualificação técnica no domicílio do autor. 2. CONDENAR a ré ao pagamento de DANOS MATERIAIS, consistentes no reembolso integral das despesas comprovadas nos autos referentes ao tratamento objeto da lide, devendo restituir a diferença entre o valor pago pela parte autora e o valor eventualmente reembolsado a menor, acrescido de correção monetária pelo INPC a partir de cada desembolso e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação. 3. HOMOLOGAR a multa por descumprimento da tutela provisória no valor consolidado de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em favor da parte autora. 4. CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por DANOS MORAIS no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com correção monetária pelo INPC a partir desta sentença (Súmula 362 STJ) e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação. 5. CONDENAR a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. 6. Disposições Finais: Recursos: Interposta Apelação/Recurso Inominado, intime-se para contrarrazões (15 dias), e remeta-se ao TJPB ou Turma Recursal, independente de nova conclusão (art. 1.010, §3º, CPC). Decorrido o prazo sem manifestação, remeta-se ao TJPB ou Turma Recursal. Trânsito em Julgado: Decorridos 5 dias sem pedidos, arquive-se. Eventual execução de astreintes exige depósito judicial, com levantamento após o trânsito (art. 537, §3º, CPC). Pagamentos: Valores devem ser transferidos à conta do hospital/clínica, vedado o pagamento direto à parte. Em caso de não pagamento voluntário no prazo de 15 (quinze) dias após a intimação para cumprimento de sentença, o débito será acrescido de multa de 10% e honorários de advogado de 10%, nos termos do art. 523, § 1º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. João Pessoa, 10 de fevereiro de 2026. Juliana Duarte Maroja Juíza de Direito

Expedição de documento (Outros documentos)

20/02/2026, 12:23

Procedência

10/02/2026, 15:29

Conclusão (para despacho)

10/02/2026, 13:45

Documentos

Sentença

•24/03/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Processo: 0804399-62.2024.8.15.0371. AUTOR: O. A. B. REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA I – RELATÓRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA NÚCLEO 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR ACERVO "B" Tel.: (83) 9.9133-9477 (Gabinete)/ e-mail: [email protected] Nº DO CLASSE DO PROCESSO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S) DO PROCESSO: [Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde] Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ajuizada por O. A. B., menor impúbere, devidamente representado por sua genitora, PRISCILA GRAZIELLE ARAÚJO DE SOUSA, em face de UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, qualificados nos autos. Narra a parte autora ser beneficiária de plano de saúde operado pela ré e ter sido diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), nível 2 de suporte. Em razão do diagnóstico, o médico assistente prescreveu tratamento multidisciplinar intensivo, incluindo Fonoaudiologia com métodos ABA, PECS e PROMPT, Terapia Ocupacional com integração sensorial, Psicologia com abordagem Denver/ABA, Acompanhante Terapêutico (AT), entre outros. Alega que, embora tenha solicitado a cobertura, a promovida não disponibilizou rede credenciada apta e qualificada na comarca de domicílio do autor (Sousa/PB) para a realização das terapias específicas prescritas. Informa que, inicialmente, houve reembolsos, mas que a ré passou a limitar os valores ou dificultar o acesso, alegando a existência de rede credenciada (Clínica Prokids), a qual, segundo a autora, não possui os profissionais com as qualificações técnicas exigidas (certificações específicas). Requereu, em sede de tutela de urgência, o custeio integral do tratamento com os profissionais de sua confiança e, no mérito, a confirmação da obrigação, o reembolso integral das despesas pretéritas e indenização por danos morais. Foi deferida parcialmente a tutela de urgência (ID 100347961), determinando o custeio do tratamento mediante reembolso, contudo limitado aos valores da tabela praticada pela operadora. A parte autora interpôs Agravo de Instrumento (0822811-87.2024.8.15.0000), ao qual foi negado efeito suspensivo ativo, mantendo-se, provisoriamente, a decisão de primeiro grau. Citada, a promovida apresentou contestação (ID 100271430). Impugnou a gratuidade da justiça. No mérito, sustentou a inexistência de negativa de cobertura, afirmando ter indicado prestador credenciado (Clínica Prokids) apto ao atendimento. Defendeu a legalidade do reembolso limitado aos valores de tabela quando o beneficiário opta pela livre escolha e a inexistência de danos morais. Em réplica (ID 104755230), a parte autora reiterou os termos da inicial, juntou provas da inadequação técnica da clínica indicada pela ré e denunciou o descumprimento da liminar pela operadora, que estaria realizando reembolsos em valores aleatórios e decrescentes, inviabilizando a continuidade do tratamento. Instadas a especificarem provas, ambas as partes pugnaram pelo julgamento antecipado da lide (IDs 129437606 e 136094540). O Ministério Público ofertou parecer opinando pela procedência dos pedidos, destacando o direito do menor ao tratamento de saúde adequado (ID 127948762). Vieram os autos conclusos para sentença. É o relatório. Decido. II – FUNDAMENTAÇÃO DO JULGAMENTO ANTECIPADO E PRELIMINARES O feito comporta julgamento antecipado nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil, visto que a matéria é de direito e de fato, mas as provas documentais carreadas aos autos são suficientes para o deslinde da controvérsia, sendo desnecessária a produção de outras provas em audiência. Rejeito a impugnação à gratuidade da justiça, mantendo o benefício deferido, considerando que a parte autora é menor de idade e, portanto, não possui rendimentos próprios, sendo presumida sua hipossuficiência, não tendo a promovida apresentado prova cabal em contrário capaz de elidir tal presunção. Ratifico a competência deste Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde Suplementar, nos termos da Resolução nº 32/2025 do TJPB, uma vez que a demanda versa sobre garantia de acesso à atenção médico-hospitalar e terapias, enquadrando-se nas hipóteses de competência absoluta deste juízo. DO MÉRITO A relação jurídica travada entre as partes é de consumo, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), conforme entendimento sumulado pelo STJ (Súmula 608). As cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC). A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade de custeio integral, via reembolso ou pagamento direto, de tratamento multidisciplinar para autismo em clínica não credenciada, sob o fundamento de inexistência ou inadequação da rede credenciada da operadora. A Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, garante o acesso a ações e serviços de saúde, incluindo o atendimento multiprofissional. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), através da Resolução Normativa nº 539/2022, estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84). No caso em apreço, o laudo médico é claro e circunstanciado ao prescrever terapias com métodos específicos (ABA, PROMPT, PECS) e integração sensorial, essenciais para o desenvolvimento do autor. A operadora de saúde tem o dever legal e contratual de garantir o atendimento no município de residência do beneficiário ou em municípios limítrofes, com prestadores aptos a executar o tratamento conforme a prescrição médica. A parte autora demonstrou que a rede credenciada indicada pela ré (Clínica Prokids) não possui profissionais com as certificações técnicas específicas exigidas (ex: Fonoaudiologia com método PROMPT/PECS). A ré, apesar de alegar a aptidão da sua rede, não comprovou documentalmente que os profissionais de sua clínica credenciada possuem as especializações prescritas pelo médico assistente, limitando-se a alegações genéricas. A jurisprudência pátria consolidou o entendimento de que, na hipótese de inexistência ou insuficiência de rede credenciada apta a oferecer o tratamento prescrito na localidade do beneficiário, a operadora deve garantir o atendimento em prestador não credenciado, custeando-o integralmente. A inadequação técnica da rede credenciada equipara-se à indisponibilidade do serviço. Portanto, não havendo profissional habilitado na rede credenciada para as terapias específicas (ABA, PROMPT, PECS, Integração Sensorial) na comarca de domicílio do autor, o reembolso das despesas não pode ser limitado aos valores de tabela da operadora, devendo ser integral, sob pena de inviabilizar o tratamento e ofender o direito à saúde e à vida digna do beneficiário. A falha na rede assistencial impõe à operadora o ônus de arcar com os custos da rede privada eleita pelo consumidor. O STJ consolidou o entendimento de que a escolha da terapêutica cabe ao médico assistente, e não à operadora: "A definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado" (AgInt no AREsp 1185690/SP). No mesmo sentido, o TJPB reafirma: "A recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA) é abusiva" (AC 0814259-38.2021.8.15.0001). DOS DANOS MATERIAIS Reconhecida a falha na prestação do serviço pela ausência de rede credenciada qualificada, o autor tem direito ao reembolso integral dos valores despendidos com o tratamento. A ré deve restituir a diferença entre o valor efetivamente pago pela parte autora e o valor que foi parcialmente reembolsado (limitado à tabela) durante o curso da demanda, bem como reembolsar integralmente eventuais despesas futuras, caso não providencie o pagamento direto ao prestador. DOS DANOS MORAIS A recusa de cobertura integral e a imposição de entraves administrativos para o tratamento de criança com autismo, obrigando a família a custear despesas elevadas e a buscar o Poder Judiciário para garantir direito básico à saúde, configuram dano moral. A conduta da ré ultrapassa o mero dissabor contratual, atingindo a esfera psicológica da representante legal e colocando em risco o desenvolvimento do menor. Considerando a gravidade da conduta, a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico da medida, fixo a indenização em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). DAS ASTREINTES Considerando os reiterados relatos de descumprimento da liminar, com pagamentos em valores aleatórios e decrescentes, homologo o valor da multa cominatória consolidada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), referente ao período de descumprimento, a ser paga em favor da parte autora. III – DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para: 1. DETERMINAR que a ré UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO custeie integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor (Métodos ABA, Denver, PECS, PROMPT, Integração Sensorial, e demais terapias indicadas no laudo médico), sem limite de sessões, junto aos profissionais/clínicas que já o acompanham, mediante pagamento direto ou reembolso integral das despesas, afastando-se a limitação aos valores de tabela, enquanto perdurar a indicação médica e a inexistência de rede credenciada com idêntica qualificação técnica no domicílio do autor. 2. CONDENAR a ré ao pagamento de DANOS MATERIAIS, consistentes no reembolso integral das despesas comprovadas nos autos referentes ao tratamento objeto da lide, devendo restituir a diferença entre o valor pago pela parte autora e o valor eventualmente reembolsado a menor, acrescido de correção monetária pelo INPC a partir de cada desembolso e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação. 3. HOMOLOGAR a multa por descumprimento da tutela provisória no valor consolidado de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em favor da parte autora. 4. CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por DANOS MORAIS no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com correção monetária pelo INPC a partir desta sentença (Súmula 362 STJ) e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação. 5. CONDENAR a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. 6. Disposições Finais: Recursos: Interposta Apelação/Recurso Inominado, intime-se para contrarrazões (15 dias), e remeta-se ao TJPB ou Turma Recursal, independente de nova conclusão (art. 1.010, §3º, CPC). Decorrido o prazo sem manifestação, remeta-se ao TJPB ou Turma Recursal. Trânsito em Julgado: Decorridos 5 dias sem pedidos, arquive-se. Eventual execução de astreintes exige depósito judicial, com levantamento após o trânsito (art. 537, §3º, CPC). Pagamentos: Valores devem ser transferidos à conta do hospital/clínica, vedado o pagamento direto à parte. Em caso de não pagamento voluntário no prazo de 15 (quinze) dias após a intimação para cumprimento de sentença, o débito será acrescido de multa de 10% e honorários de advogado de 10%, nos termos do art. 523, § 1º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. João Pessoa, 10 de fevereiro de 2026. Juliana Duarte Maroja Juíza de Direito

24/03/2026, 00:00

23/02/2026, 00:00

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Remessa (em grau de recurso)

Mero expediente

Conclusão (para despacho)

Petição (Contraminuta)

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

Petição (Contraminuta)

Petição (Contraminuta)

Petição (Contraminuta)

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

Expedição de documento (Outros documentos)

Procedência

Conclusão (para despacho)

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