Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: EDSONIA MORAIS DE OLIVEIRA
REU: UNIMED C. GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA SENTENÇA
Poder Judiciário da Paraíba 2ª Vara Mista de Ingá PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0801074-75.2022.8.15.0201 [Urgência, Tratamento médico-hospitalar]
Vistos, etc.
Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais proposta por EDSONIA MORAIS DE OLIVEIRA em face da UNIMED CAMPINA GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ambas qualificadas nos autos. Em síntese, a autora alega que contratou plano de saúde junto à demandada em 04/08/2021 e, pouco tempo depois, engravidou. Afirma que durante a gestação foi diagnosticada, dentre outras enfermidades, com trombofilia (SAF) e “HASC”, e fez uso de diversos medicamentos, a fim de prolongar a gestação e garantir o desenvolvimento regular do feto. Todavia, diante do seu quadro clínico e conforme prescrição médica, teve que antecipar a realização do parto, dando a luz a um bebê prematuro na data de 29/05/2022. Com a negativa de cobertura pelo plano, arcou com todas as despesas médico-hospitalares, no valor total de R$ 7.150,00. Ao final, requer o reembolso das despesas, de forma dobrada, e a indenização por danos morais. Foi concedida a gratuidade judiciária (Id. 68914270). Em audiência, restou frustrada a tentativa de conciliação (Id. 75066460). A promovida apresentou contestação e documentos (Id. 76014938). No mérito, em suma, aduz que o contrato foi firmado em 04/08/2021, de modo que a carência para o parto a termo - prazo de 300 dias (cláusula 18, alínea ‘h’, do contrato) - somente findaria em 27/06/2022, não podendo ser responsabilizada pelos exames pretendidos pela promovente. Por fim, requer a improcedência dos pedidos. Houve réplica (Id. 77887088). Instadas a especificar provas, as partes requereram o julgamento antecipado da lide (Id. 80478935 e Id. 81129415). É o breve relatório. Decido. O feito tramitou de forma regular e comporta julgamento antecipado, na forma do art. 355, inc. I, do CPC, pois dispensada a produção de provas e o arcabouço existente é suficiente para o convencimento desta magistrada. Não havendo preliminares, passo a analisar o mérito. A relação jurídica entre a cliente e a operadora de plano de saúde é regida pela Lei n° 9.656/98 e também pelo CDC, de acordo com a Súmula nº 486 do e. STJ, que assim dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. Disso decorre que a interpretação da situação concreta parte da hipossuficiência presumida do consumidor, exigindo-se adequado esclarecimento e o afastamento de cláusulas abusivas. No caso concreto, é preciso averiguar se existiu situação de urgência/emergência apta a afastar a carência prevista em contrato. Pois bem. Consoante jurisprudência do e. STJ “É lícita a cláusula de plano de saúde que prevê período de carência, salvo para os procedimentos urgentes e tratamentos de natureza emergencial, visto que o valor vida humana sobrepõe-se a qualquer outro interesse de índole patrimonial.”1. Dispondo sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, a Lei nº 9.656/98 estabelece: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1° do art. 1° desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (…) V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;” Por sua vez, o contrato (proposta n° CGR0002147) celebrado entre as partes, datado de 04/08/2021, prevê (Id. 62256352 - Pág. 8): Como se infere da contestação (Id. 76014938 - Pág. 2), a negativa da cobertura pela promovida está embasada na cláusula 18, alínea 'h', do contrato, que exige a carência de 300 (trezentos) dias para parto a termo. Oportuno esclarecer que o parto a termo é aquele que ocorre entre 39 semanas até 40 semanas e 06 dias (fontes2). Na hipótese, considerando que a idade gestacional (IG) na data de 17/05/2022 era de 35 semanas (Id. 62255851 - Pág. 2), deduz-se que em 29/05/2022 - data do parto - era de 36 semanas e 05 dias, ou seja, o bebê nasceu prematuro (pré-termo). O registro anexado ao Id. 62255480 - Pág. 1) atesta o nascimento no dia 29/05/2022 na Clínica Santa Clara. Não olvidemos, contudo, que a previsão do parto era o dia 21/06/2022 (Id. 62255851 - Pág. 6), no entanto, diante das comorbidades da gestante, dentre elas a trombofilia (SAF), a médica assistente decidiu antecipá-lo, como se constata da declaração datada de 25/05/2022 (Id. 76014939 - Pág. 4): Impõe elucidar que a “SAF” é reconhecida atualmente como a trombofilia adquirida mais comum (fonte3). Por sua vez, “HASC” significa hipertensão arterial sistêmica crônica. A despeito da declaração médica, a solicitação datada de 29/05/2022 foi negada pelo plano, como se infere do status da “Guia de Solicitação de Internação n° 1400419” acostada ao Id. 76014939 - Pág. 1 e ss. Em nova declaração, desta vez datada de 30/05/2022, a médica consignou (Id. 62255898 - Pág. 1): Embora a regra seja a observância dos prazos de carências estabelecidos nos contratos de plano de saúde, a Lei nº 9.656/98 contempla hipótese excepcional para as ocorrências de urgência e emergência, hipóteses em que há obrigatoriedade da cobertura de atendimento. Nesse viés, o art. 35-C da sobredita norma ampara a pretensão autoral: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.” Inclusive, o item 18.1 do contrato dispõe que “Caracteriza-se como urgência a situação resultante de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional e como emergência as que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.” (Id. 62256352 - Pág. 8). Como visto dos autos, exsurge evidente que o quadro clínico da autora constituía situação de urgência/emergência, não pelo parto em si, mas pelas complicações que poderiam decorrer do adiamento do parto, capazes de atingir a saúde da parturiente e do bebê. Destarte, não há como acolher a alegação da promovida de que seria necessário observar o prazo de carência contratual, pois o plano de saúde não pode, segundo o previsto no art. 51, inc. IV, do CDC, impor obrigações abusivas que coloquem o consumidor em desvantagem. O período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações de urgência e emergência nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido de ser do negócio jurídico firmado. Ilegítima, pois, a negativa de fornecimento de cobertura para a realização da cesárea, bem como, os procedimentos dispensados a autora e ao bebê. A esse respeito, o c. STJ já se pronunciou: “A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a legalidade da cláusula do contrato de plano de saúde que impõe limitação à cobertura durante período de carência, desde que não impeça o atendimento do beneficiário em situação emergencial” (AgInt no AREsp 1.870.602/PE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, T3, DJe 30/9/2021) Sobre a temática, a Corte Cidadão sumulou os seguintes entendimentos: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” (Súmula n° 597) “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado” (Súmula nº 302). Imperioso destacar, ainda, que a lei não limita o período de atendimento, mas apenas estabelece o período máximo de carência, a saber, 24 horas, a teor do disposto no art. 12, inc. V, da referida lei. DO DANO MATERIAL O art. 927 do Código Civil disciplina sobre o dever que alguém tem de reparar o prejuízo em face da ofensa a um direito alheio. Segundo Flávio Tartuce, “a responsabilidade civil surge em face do descumprimento obrigacional, pela desobediência de uma regra estabelecida em um contrato, ou por deixar determinada pessoa de observar um preceito normativo que regula a vida”4. Para caracterização da responsabilidade civil, necessário registrar que o art. 186 do Código Civil consagra a regra de que todo aquele que causa dano a outrem é obrigado a repará-lo, conforme abaixo transcrito: “Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.” Em exame de tal dispositivo, são pressupostos da responsabilidade civil, segundo Maria Helena Diniz5: i) a existência de uma ação comissiva ou omissiva, qualificada juridicamente; ii) ocorrência de dano moral ou patrimonial causado à vítima; iii) nexo de causalidade entre dano e ação, fato gerador da responsabilidade. Nesse passo, incumbe ao requerente de indenização por ato ilícito a demonstração da ocorrência desses 03 (três) requisitos, segundo as regras ordinárias de distribuição dos ônus da prova, conforme estabelece o art. 373, inc. I, do CPC, pois a sua coexistência é o fato constitutivo do direito perseguido na demanda reparatória. Incontestável a caracterização da responsabilidade civil a justificar a reparação do dano material suportado pela autora, devendo a promovida restituir valor desembolsado para o custeio das despesas médico-hospitalares, no valor total de R$ 7.150,00, conforme comprovantes (notas fiscais) anexados ao Id. 62255474 e Id. 62256351. Ao fornecer um convênio de saúde, prestadora de serviços não poderá se eximir de cobrir as despesas médico-hospitalares, quando o usuário a utiliza em casos de urgência-emergência, pois, tal risco está ínsito na sua atividade comercial, e não poderá ser repassado para o consumidor. A restituição, no entanto, devo ocorrer de forma simples, haja vista que não constitui medida de penalidade ou de enriquecimento ilícito. Não houve cobrança indevida nos autos e, sim, a recusa, pelo plano de saúde, em custear os gastos advindos do procedimento cirúrgico de que necessitava a autora. Ademais, não restou configurada má-fé da ré, uma vez que, segundo esta, agiu em atenção às cláusulas do contrato entabulado com a autora, devendo a condenação ao pagamento da repetição do indébito ser afastada. DO DANO MORAL Sabe-se que os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé (art. 422, CC), o que não se coaduna com a prática de descaso da ré que, inicialmente, se negou a prestar atendimento de urgência/emergência e, após, não reembolsou a autora pelas despesas despendidas para a efetivação do procedimento médico-hospitalar de que necessitava, obrigando-a a provocar a atuação do Poder Judiciário para defender seus direitos já expressos na legislação cível-consumerista vigente. Nessa toada, é patente o dever de indenizar do plano de saúde, pois a recusa indevida de autorização do procedimento indispensável à saúde e vida da parturiente e do bebê agravou a situação de aflição psicológica e de angústia experimentada, atentando contra o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito à saúde constitucionalmente previsto. Transtornos que ultrapassaram o mero dissabor ou aborrecimento. A propósito: “É pacífica a jurisprudência desta Corte no sentido de que há caracterização do dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa a cobrir o tratamento médico emergencial ou de urgência, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual.” (STJ - AgInt no REsp: 1613255/PR, Relator Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 15/12/2016, T3, DJe 02/02/2017) No entanto, o quantum fixado a título de reparação, deve obedecer à razoabilidade; logo, para aferição do valor correspondente à indenização devida a título de dano moral é necessário verificar o bem jurídico lesado, a intensidade da culpa, as consequências advindas do ato ilícito, as condições econômicas do ofensor e do ofendido, etc, os quais balizam a finalidade reparatória e, ainda, verificar se a quantia fixada está apta a inibir a reiteração da conduta ilícita. Por fim, corroborando todo o exposto, apresento os seguintes julgados: “APELAÇÃO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA À PARTURIENTE E À RECÉM-NASCIDA. PARTO PREMATURO. NEGATIVA DE COBERTURA. FALTA DE CUMPRIMENTO DO PERÍODO DE CARÊNCIA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA E DOS DIREITOS À SAÚDE E À VIDA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANOS MORAIS. FIXAÇÃO RAZOÁVEL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO DO RECURSO APELATÓRIO. - O reconhecimento da fundamentalidade do princípio da dignidade da pessoa humana impõe uma nova postura dos operadores do direito que devem, na aplicação das normas, assegurar a vida humana de forma integral e prioritária. - “Esta Corte Superior firmou o entendimento de que o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado.” (AgInt no AREsp 858.013/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/08/2016, DJe 16/08/2016) - Desta feita, impõe-se o teor da Jurisprudência do STJ, segundo a qual resta perfilhada no sentido de que, “Somente o fato de recusar indevidamente a cobertura pleiteada, em momento tão difícil para a segurada, já justifica o valor arbitrado, presentes a aflição e o sofrimento psicológico”1. - Nesse mister, consoante a Corte Superior, a indenização por dano moral deve ser fixada mediante prudente arbítrio do juiz, de acordo com o princípio da razoabilidade, observados a finalidade compensatória, a extensão do dano experimentado, bem como o grau de culpa. Simultaneamente, o valor não pode ensejar enriquecimento sem causa, nem pode ser ínfimo, a ponto de não coibir a reincidência.” (TJPB - AC 0816718-37.2015.8.15.2001, Rel. Des. João Alves da Silva, 4ª Câmara Cível, juntado em 22/05/2019) “PLANO DE SAÚDE – Contrato em período de carência para parto – Realização de parto prematuro que se deu em caráter de emergência – Recusa injusta à cobertura de despesas médico-hospitalares – Período de restrição que deve ser mitigado em hipóteses de urgência e emergência – Inteligência do art. 12, V, c, da Lei nº 9.656/98, bem como da Súmula 103, TJSP e Súmula 597, STJ – Ausente provas de que o Hospital não pertenceria à rede credenciada da apelante – Operadora do plano que deverá custear integralmente as despesas efetuadas pela autora perante o hospital – Dano moral - Indenização devida – Sentença mantida – Recurso desprovido.” (TJSP - AC 1007000-15.2020.8.26.0008, Relator: Luiz Antonio de Godoy, Data de Julgamento: 02/08/2021, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/08/2021) “APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL COM PLEITO DE TUTELA DE URGÊNCIA. SENTENÇA DE PROVIMENTO PARCIAL. PLANO DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA PARA PARTO. NECESSIDADE DE CIRURGIA CESARIANA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CONFIGURADA. GRAVE RISCO À SAÚDE DO BENEFICIÁRIO. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM. MANUTENÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS. 1. O art. 35-C, inc. I, da Lei n.º 9.656/98, preceitua a obrigatoriedade da cobertura nos casos de emergência, conceituados como sendo aqueles que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, devidamente atestados pelo médico, o que restou demonstrado na hipótese. 2. Nesse contexto, a negativa do plano de saúde restou temerária e abusiva, porquanto a circunstância emergencial determinava o cumprimento da obrigação contratual do plano de saúde em custear o atendimento postulado pela parte requerente (parto cesáreo em caráter de urgência), não sendo o período de carência justificativa à recusa. 3. Destarte, por mais que se admita a possibilidade da restrição à cobertura do procedimento requerido pela apelada, não se pode esquecer que o Princípio da Dignidade da Pessoa Humana pode, e deve, diante do caso concreto, se sobrepor a qualquer norma jurídica, seja de natureza legal, seja de natureza contratual, quando restarem ameaçados direitos fundamentais, principalmente aqueles inerentes à saúde e, consequentemente, à vida, essenciais ao exercício dos demais direitos e garantias, assegurados no ordenamento jurídico pátrio. 4. Mostrando-se presentes o fundamento da responsabilidade civil objetiva (art. 14 do CDC e arts. 186, 187, 389, 475 e 927 do Código Civil) pelos danos causados à autora, mormente em face negativa de cobertura para internação em caráter de urgência, e sobretudo diante do delicado estado de saúde, deve a operadora de plano de saúde arcar com a imposição de penalidade pecuniária a título de dano moral porquanto a beneficiária restou agredida em sua personalidade, gerando assim o dever de indenizar. 5. Em homenagem aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a verba compensatória a título de danos morais, no importe de R$ 5.000,00, atende às peculiaridades do caso concreto e às finalidades acima delineadas (reprovabilidade da conduta, repercussão na esfera íntima do ofendido, caráter educativo, capacidade econômica da parte), não sendo excessiva a ponto de beirar o enriquecimento ilícito, nem ínfima, que não coíba novas práticas.” (TJBA - APL 05588001920188050001, Relatora: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS, 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: 11/02/2020) ISTO POSTO, resolvendo o mérito (art. 487, inc. I, CPC), JULGO PROCEDENTES EM PARTE os pedidos, para CONDENAR a promovida: i) a restituir à autora, de forma simples, a quantia de R$ 7.150,00, a ser corrigida pelo INPC, desde a data do desembolso, com acréscimo de juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação, ambos até o efetivo pagamento; e ii) a pagar indenização por danos morais à autora, que fixo em R$ 6.000,00, a ser corrigida pelo INPC, desde o arbitramento (Súmula n° 362, STJ), acrescida de juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação (Precedentes6), ambos até o efetivo pagamento. O quantum debeatur será apurado em liquidação. Ante a sucumbência recíproca, na proporção de 30% para a autora e 70% para a promovida, condeno as partes ao pagamento das custas processuais e dos honorários sucumbenciais, que arbitro em 15% do valor da causa da condenação (arts. 85, § 2º, CPC), posto que vedada a compensação (art. 85, § 14, CPC), observando quanto à autora, a suspensão da cobrança pelo prazo quinquenal (art. 98, § 3°, CPC). P. R. I. Uma vez interposto recurso de apelação, caberá ao Cartório abrir vista à parte contraria para contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias (art. 1.010, § 1º, CPC). Idêntico procedimento deverá ser adotado na hipótese de interposição de recurso adesivo (art. 1.010, § 2º, CPC). Após as formalidades, independente do juízo de admissibilidade, os autos deverão ser remetidos à superior instância (art. 1.010, § 3º, CPC). Escoado o prazo recursal sem aproveitamento, certifique-se o trânsito em julgado e: 1. Intime-se a autora para requerer o cumprimento da sentença, no prazo de 05 dias, sob pena de arquivamento dos autos; 2. Intime-se a promovida para recolher as custas finais, no prazo de 15 dias, sob pena de protesto e inscrição do débito na dívida ativa. Cumpra-se. Ingá-PB, data e assinatura eletrônicas. Juiz(a) de Direito 1AgInt no AREsp 968.035/SE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, T3, julgado em 26/09/2017, DJe 10/10/2017. 2https://brasil.babycenter.com/a25014799/entenda-o-que-%C3%A9-a-gravidez-a-termo https://aps-repo.bvs.br/aps/qual-o-periodo-limite-de-uma-gestacao-houve-alguma-alteracao-recente/ Acesso em 16/02/2024. 3http://reumatorj.com.br/doencas/sindrome-do-anticorpo-antifosfolipideo-saf/ Acesso em 16/02/2024. 4 Manual de Direito Civil, 5. ed. Rio de Janeiro: Forense, 2015, p. 383. 5Curso de Direito Civil Brasileiro, 19. Ed. São Paulo: Saraiva 2005, v. 7. p. 42. 6“O Superior Tribunal de Justiça firmou orientação de que o termo inicial dos juros de mora, nas indenizações por danos morais decorrentes de ilícito contratual, é a data da citação. Precedentes.” (AgInt no AREsp 1728093/RJ, Relator Min. RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 08/02/2021, T4, DJe 23/02/2021)