Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: HAMLET ALVES ARAUJO
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Planos de saúde] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0847970-82.2020.8.15.2001
Vistos, etc. HAMLET ALVES ARAUJO, já qualificado nos autos, ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de indenização por danos morais contra a UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO. Afirma ser beneficiário do plano de saúde e que, em razão de seu grave quadro de saúde, diagnosticado com tetraplegia e outras complicações (CIDs G82.5, N31.9, R25.8, G58.9), necessita de tratamento domiciliar (Home Care) com suporte de equipe multiprofissional, incluindo enfermagem 24 horas, fisioterapia e acompanhamento nutricional, conforme prescrição médica [ID 34803405 e ID 34803408]. Alega que a ré negou a cobertura integral do tratamento. Requereu, em síntese, a concessão do tratamento e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. A tutela de urgência foi inicialmente indeferida pelo juízo de primeiro grau [ID 35007822], mas posteriormente concedida em sede de Agravo de Instrumento para determinar que a ré fornecesse o tratamento indicado [ID 35636455]. Em contestação [ID 36699664], a UNIMED JOÃO PESSOA sustentou que o serviço de Home Care não está incluído no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, que a cobertura não é contratualmente obrigatória na complexidade pleiteada e que o quadro clínico do autor não justificaria tecnicamente a modalidade de internação domiciliar, mas sim cuidados que poderiam ser prestados por um cuidador, com base na avaliação da Tabela ABEMID [ID 36700254]. O autor apresentou impugnação à contestação, rebatendo as teses defensivas e reforçando a necessidade do tratamento [ID 37801221]. Durante a instrução, foi determinada a utilização da Tabela de Avaliação de Complexidade Assistencial – ABEMID como meio de prova. A ré apresentou a referida tabela, classificando o autor como de baixa complexidade, com 7 pontos [ID 36700254], o que foi impugnado pela parte autora, que apontou a incorreção da pontuação e defendeu que o quadro clínico se enquadra em alta complexidade [ID 37801221 e ID 136415704]. As partes apresentaram suas alegações finais [ID 155069917 e ID 155605397]. Vieram os autos conclusos para sentença. É o breve relatório. Passo a decidir. Da aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor Inicialmente, cumpre reconhecer que a relação jurídica estabelecida entre o Autor, na condição de beneficiário, e a Ré, na qualidade de operadora de plano de saúde, possui natureza eminentemente consumerista, em atendimento à Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Tal entendimento impõe, dentre outras consequências, que as cláusulas contratuais sejam interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, conforme preceitua o artigo 47 do CDC, e que a vulnerabilidade técnica e jurídica do beneficiário seja levada em consideração na análise da validade das restrições impostas. Da obrigação de fazer A controvérsia central nos autos reside na obrigatoriedade do fornecimento do tratamento de Home Care pela operadora de plano de saúde. A UNIMED JOÃO PESSOA defendeu a legalidade da recusa com base na ausência de previsão contratual expressa para a modalidade e no argumento de que o serviço não consta no rol obrigatório da ANS. A Lei nº 9.656/98 veio a ratificar o que já era imposto pelas regras e princípios do Código de Defesa do Consumidor, cuja aplicação aos planos de saúde é inquestionável. Na dúvida, a interpretação das cláusulas contratuais de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor, em consonância com o artigo 47 do CDC. A vedação ou limitação da assistência domiciliar, na hipótese dos autos, inviabiliza o usufruto do próprio plano contratado, restringindo um direito fundamental inerente à natureza do contrato. Ainda, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (REsp 1300781/RJ e REsp 1378707/RJ), firmou-se no sentido de que o serviço de Home Care constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, não podendo ser limitado pela operadora de plano de saúde. O tratamento domiciliar pode ser utilizado em substituição à internação hospitalar, desde que haja indicação médica, concordância do paciente e não afete de forma desarrazoada o equilíbrio contratual, nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar superar o custo diário em hospital. No caso em análise, foi reconhecido nos autos que houve indicação médica, aquiescência do paciente, e não foi comprovada afetação do equilíbrio contratual pela operadora, visto que não se demonstrou que o custo do atendimento domiciliar superaria o custo diário em ambiente hospitalar ou clínico. Na oportunidade concedida para a análise da Tabela ABEMID, a ré apresentou documento que classifica o autor com apenas 7 pontos, considerando-o "não elegível para internação domiciliar" [ID 36700254]. Contudo, tal classificação, realizada de forma unilateral pela operadora, não possui o poder de afastar a necessidade do tratamento prescrito. A própria parte autora demonstrou que a avaliação da ré desconsiderou a necessidade do uso de Sonda Vesical Intermitente [ID 37801221], procedimento que, por si só, atribuiria 2 pontos adicionais, elevando o escore para 9 e enquadrando o paciente em "Baixa Complexidade", elegível para o programa. Mais adiante, a parte autora apresentou um Laudo Comparativo atual [ID 136415704] detalhado, que, com base nos múltiplos critérios da própria tabela (dependência total, necessidade de fisioterapia diária, uso de sonda), concluiu pela classificação de Alta Complexidade, indicando a necessidade de enfermagem 24 horas. Os relatórios médicos são decisivos para a questão. O relatório do neurocirurgião, [ID 136415707], e do urologista [ID 136415708], detalham a complexidade do quadro clínico do autor, atestando a tetraplegia, a bexiga neurogênica e a necessidade de cateterismo intermitente limpo de cinco a seis vezes por dia. O laudo urológico [ID 136415708] é claro ao afirmar que o paciente, por ser tetraplégico, necessita de acompanhamento contínuo pelo Serviço de Atendimento Domiciliar para auxiliar na passagem das sondas e na higiene diária a, ao mesmo tempo em que recebe auxílio na fisioterapia, na administração de medicações e alimentação. Essa prescrição médica qualificada se sobrepõe à avaliação administrativa da operadora e à sua alegação de que um cuidador seria suficiente, especialmente considerando os riscos de lesões e infecções graves decorrentes da manipulação inadequada da sonda, conforme ressaltado pelo autor [ID 37801221]. Neste cenário, a confirmação da tutela de urgência anteriormente concedida é medida que se impõe, garantindo a continuidade e integralidade do tratamento domiciliar necessário à saúde e dignidade do autor. Danos morais Ainda, a parte autora pleiteou a condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais, motivado pela recusa da operadora em autorizar o tratamento integralmente. Para a configuração do dever de indenizar, nos termos dos artigos 186 e 927 do Código Civil, é imperativa a comprovação de três elementos essenciais: a conduta ilícita, o dano efetivo e o nexo de causalidade entre a conduta e o dano. No caso em tela, embora tenha sido reconhecida a ilegalidade da negativa, esta conclusão não implica, automaticamente, o reconhecimento do dano moral indenizável. Isso porque a conduta da operadora se deu em razão de controvérsia jurídica relevante (rol/alcance regulatório). O Superior Tribunal de Justiça, ao analisar situações de negativa de cobertura baseada em divergência interpretativa razoável de cláusulas contratuais ou normas regulatórias, tem adotado a tese de que tais atos, por si só, não configuram o dano moral, conforme se infere do seguinte precedente: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ROL DA ANS. DANO MORAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. NÃO CONFIGURAÇÃO. (...) 6. Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais.Precedentes. 7. Agravo interno parcialmente provido. (STJ - AgInt no REsp: 2004410 MS 2022/0153286-9, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 20/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023) Portanto, em que pese a natureza essencial do direito à saúde e a necessidade de confirmação da obrigação de fazer, o pedido de indenização por danos morais deve ser julgado improcedente. DISPOSITIVO
Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos (art. 487, I, CPC) para: i. CONFIRMAR a tutela antecipada deferida e CONDENAR a UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO na obrigação de fazer, consistente no fornecimento integral e contínuo do tratamento médico domiciliar (Home Care), conforme prescrição médica. ii. INDEFERIR o pedido de indenização por danos morais. CONDENO as partes nas custas, se houver, na proporção de 1/3 (um terço) ao autor e 2/3 (dois terços) ao requerido, e honorários advocatícios, esses arbitrados em 10% (dez por cento) ao autor e 10% (dez por cento) ao requerido, ambas as verbas sobre o valor atualizado da causa (CPC, art. 85, §2.º), sendo vedada a compensação (art. 85, §14). Acaso concedida a justiça gratuita, exequibilidade sobrestada, de acordo com o art. 98, §3º, do NCPC. P.R.I. Intimações feitas pelo gabinete. Decorrido o prazo recursal sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e intime-se o promovido para cumprir a sentença no prazo de 10 (dez) dias Por outro lado, acaso interpostos embargos declaratórios, intime-se a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Transitado em julgado, e não havendo requerimento em 15 dias, arquivem-se os autos. Diligências necessárias. Cumpra-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito