Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: SEBASTIAO NEVES SANTIAGO
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Visto etc.
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Fornecimento de medicamentos] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0801152-68.2025.8.15.7701
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais, ajuizada por SEBASTIÃO NEVES SANTIAGO, devidamente qualificado nos autos, em face de UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, também qualificada. Narrou que foi diagnosticado com Mieloma Múltiplo (CID C90.0), uma neoplasia maligna de plasmócitos, acometendo a medula óssea; que foi submetido a um primeiro ciclo de tratamento, o qual compreendeu quimioterapia e transplante autólogo de medula óssea; que, apesar dos esforços terapêuticos iniciais, a doença, que se encontrava em remissão, apresentou sinais claros de recidiva e progressão, com agravamento do quadro clínico evidenciado por exames recentes. Disse que, diante da severidade do quadro e da premente necessidade de uma intervenção eficaz, o médico hematologista responsável pelo acompanhamento do Autor, Dr. Lafayette Cavalcanti Bezerra Dias Cruz, prescreveu, em caráter de urgência, o tratamento com a associação dos medicamentos Daratumumabe (Dalinvi®) e Lenalidomida (Revlimid®). Afirmou que ao buscar a autorização para o custeio do tratamento junto à Ré, foi surpreendido com a negativa da operadora de saúde. Requereu, em síntese, a concessão da tutela de urgência para que a Ré fosse compelida a autorizar e custear integralmente o tratamento com os medicamentos Daratumumabe (Dalinvi®) e Lenalidomida (Revlimid®); e, ao final, a total procedência da ação para confirmar a tutela de urgência, condenando a Ré na obrigação de fazer de custear o tratamento enquanto perdurar a necessidade clínica, bem como a condená-la ao pagamento de indenização por danos morais em valor não inferior a R$ 25.000,00, além das custas processuais e honorários advocatícios. Foi juntada aos autos a Nota Técnica nº 419063, emitida pelo NatJus da Paraíba (ID 126226392). Decisão deferindo a tutela de urgência, determinando que a Ré autorizasse e custeasse integralmente o fornecimento dos medicamentos Daratumumabe (Dalinvi®) e Lenalidomida (Revlimid®) no prazo de 05 (cinco) dias. A Ré apresentou contestação (ID 128221432). Preliminarmente, impugnou a gratuidade judiciária. No mérito, defendeu a legalidade de sua negativa de cobertura, argumentando a ausência de preenchimento dos critérios da Diretriz de Utilização (DUT) da ANS, a taxatividade do Rol da ANS e a inexistência de elementos técnico-médicos aptos a fundamentar a prescrição e a indispensabilidade do fármaco, mencionando enunciados do CNJ. Sustentou, ainda, a ausência de dano moral indenizável, afirmando que a negativa se deu no exercício regular de um direito e que o dano moral não seria in re ipsa. Impugnação à contestação (ID 128331985). Intimadas as partes para dizerem do interesse em produzir outras provas, o Autor requereu o julgamento antecipado do mérito (ID 128396372). A ré pugnou pela expedição de ofício à ANS, consulta ao NatJus e ao CONITEC. É o relatório. DECIDO. Da Gratuidade da Justiça A Ré impugnou a concessão dos benefícios da gratuidade da justiça ao Autor, sustentando que os extratos bancários acostados (ID 125099640) demonstram uma capacidade financeira que, comparada ao teto dos benefícios do Regime Geral de Previdência Social (RGPS), afastaria a presunção de hipossuficiência. No caso, o autor é um idoso de 69 anos, está em tratamento de uma doença oncológica grave e progressiva (Mieloma Múltiplo), cujo tratamento prescrito tem um custo anual estimado de R$ 169.550,00 (cento e sessenta e nove mil, quinhentos e cinquenta reais) (ID 125099648). A mera existência de uma renda que não se enquadre como "parca" em termos absolutos não é suficiente para afastar o benefício da gratuidade da justiça quando as despesas extraordinárias e inadiáveis decorrentes de uma condição de saúde grave comprometem substancialmente a capacidade de o indivíduo arcar com os custos processuais sem prejuízo de seu próprio sustento e de sua família. Assim, a impugnação à gratuidade da justiça deve ser rejeitada, mantendo-se o benefício previamente concedido. Do Pedido de Expedição de Ofício à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e ao CONITEC A Ré, em sua contestação (ID 129115202), requereu a expedição de ofício à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para que esta emitisse parecer técnico sobre a obrigatoriedade de cobertura do medicamento vindicado no caso concreto, bem como a consulta ao NatJus e ao CONITEC para averiguar o direito e a eficácia científica dos tratamentos. No tocante ao pedido de expedição de ofício à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cumpre destacar que, embora se trate de órgão regulador e fiscalizador do setor, o exercício da função jurisdicional não se subordina à emissão de pareceres ou manifestações de órgãos administrativos acerca de casos concretos. Ressalte-se, ainda, que não compete à ANS emitir parecer técnico individualizado sobre a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos específicos, conforme se extrai do art. 4o da Lei no 9.961/2000, cuja atuação se limita à regulação normativa e à fiscalização do setor, e não à análise casuística de demandas judiciais. Assim, indefiro a expedição de ofício à ANS. De igual modo, o pedido de consulta à Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) não merece acolhimento. A CONITEC tem por finalidade assessorar o Ministério da Saúde nos processos de incorporação, exclusão ou alteração de tecnologias no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), não possuindo atribuição relacionada à regulação de contratos de planos privados de assistência à saúde ou à definição de cobertura assistencial no setor suplementar. Desse modo, a controvérsia dos autos não se insere no âmbito de competência da CONITEC, razão pela qual indefiro a expedição de ofício ao referido órgão. No presente caso, a necessidade de um subsídio técnico para a elucidação da controvérsia já foi devidamente atendida pela Nota Técnica nº 419063, elaborada pelo NatJus da Paraíba (ID 126226392), órgão auxiliar do próprio Poder Judiciário, que analisou o caso concreto do Autor à luz das evidências científicas mais recentes. Assim, o feito encontra-se maduro para julgamento, conforme pleiteado pelas partes, sendo a matéria majoritariamente de direito e as questões fáticas devidamente comprovadas pela prova documental já produzida. MÉRITO A controvérsia central reside na obrigatoriedade da Ré, operadora de plano de saúde, em custear o tratamento do Autor com a associação dos medicamentos Daratumumabe (Dalinvi®) e Lenalidomida (Revlimid®) para o Mieloma Múltiplo recidivado. A Ré negou a cobertura sob a alegação de que a combinação medicamentosa não atende aos critérios da Diretriz de Utilização (DUT) nº 64 da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, e invocou a natureza taxativa do Rol de Procedimentos da ANS. Inicialmente, é imperioso registrar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, sujeitando-se, portanto, às normas do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90). A doença que acomete o Autor, Mieloma Múltiplo (CID C90.0), é uma patologia oncológica, e sua cobertura é incontroversa no contrato de plano de saúde. A discussão, portanto, não se refere à exclusão da doença, mas sim à recusa de um método terapêutico específico, qual seja, a combinação de Daratumumabe e Lenalidomida. A Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, tornou obrigatória a cobertura de tratamentos e procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que preenchidos determinados requisitos que garantem a evidência científica do tratamento. Neste ponto, a matéria em questão está profundamente relacionada à interpretação constitucional do Rol da ANS, objeto de análise pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7.265, Relator Ministro Luís Roberto Barroso. Consoante o entendimento firmado pelo Pretório Excelso, a intervenção judicial, embora deva obedecer a critérios técnicos rigorosos, impõe a relativização do rol em casos específicos, como forma de proteger o direito fundamental à saúde. Nessa perspectiva, destaco o teor da Tese de Julgamento fixada pelo Ministro Luís Roberto Barroso no julgamento da ADI 7.265, citada na íntegra para fins de fundamentação e demonstração da probabilidade do direito: "1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa.” Analisando o caso de SEBASTIÃO NEVES SANTIAGO à luz dos cinco requisitos cumulativos determinados pelo STF (voto do Ministro Barroso): 1. Prescrição por médico ou odontólogo assistente: Presente (Dr. Lafayette Cavalcanti Bezerra Dias Cruz, CRM PB 6382), com robusto laudo médico (ID 125099645). 2. Inexistência de negativa expressa ou pendência de avaliação da ANS: A negativa da operadora baseou-se a negativa da ré foi integral e exclusivamente baseada na ausência da combinação medicamentosa na Diretriz de Utilização (DUT) da ANS, conforme consta do ID 125099647. A operadora não negou a existência da doença ou a validade intrínseca dos fármacos, mas sim a obrigatoriedade de seu custeio associado, sob o argumento de que tal regime triplo não preenchia os requisitos técnicos de cobertura mínima previstos na RN 465/2021, o que é diferente de uma negativa expressa da ANS sobre uma Proposta de Atualização do Rol (PAR). 3. Ausência de alternativa terapêutica adequada no rol: A análise detida do acervo probatório, notadamente dos relatórios médicos e das manifestações técnicas especializadas, permite concluir que a combinação dos fármacos Daratumumabe (Dalinvi®) e Lenalidomida (Revlimid®) não se apresenta apenas como uma alternativa preferencial, mas como a única terapia eficaz e cientificamente validada para o atual estágio de progressão da patologia do Autor, considerando o histórico de falha terapêutica anterior e as especificidades biológicas do Mieloma Múltiplo (CID C90.0) que o acomete. (ID 125099645). 4. Comprovação de eficácia e segurança: A eficácia é provada pelos estudos científicos de Fase 3 citados na Nota Técnica do NatJus (ID 126226392) e no Relatório Médico (ID 125099645), enquanto a segurança é garantida pelo registro na ANVISA e pelo perfil de tolerabilidade descrito nos pareceres técnicos. O conjunto probatório é uníssono em apontar que a terapia negada pela ré é a única via técnico-científica capaz de assegurar o direito à vida e à saúde do Autor frente à progressão da neoplasia. 5. Existência de registro na Anvisa: Presente. A Nota Técnica nº 419063 do NatJus-PB (ID 126226392): O documento, elaborado especificamente para subsidiar este juízo, consigna expressamente em sua página 2: "Registro na ANVISA? Sim / Situação do registro: Válido / Nome comercial: DALINVI / Princípio Ativo: DARATUMUMABE". Dessa forma, o direito pleiteado não só é provável à luz da proteção consumerista e do direito à saúde, mas também atende rigorosamente aos parâmetros técnicos e jurídicos estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal para a cobertura de tratamentos fora do rol (ADI 7.265, voto do Min. Barroso). Neste sentido: Ementa: DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO OFF-LABEL. RITUXIMABE (MABTHERA). ESCLEROSE MÚLTIPLA E NEUROMIELITE ÓPTICA. ADI 7265/STF. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO. (...) III. RAZÕES DE DECIDIR 4. O Supremo Tribunal Federal, na ADI 7265, firmou entendimento de que o rol da ANS tem caráter taxativo mitigado, impondo cobertura de procedimentos e tratamentos não listados, desde que observados requisitos técnico-científicos e jurídicos. 5. O caso concreto atende a todos os critérios fixados na ADI 7265/STF: (i) prescrição por especialista que acompanha a paciente; (ii) inexistência de alternativa eficaz no rol da ANS; (iii) registro do medicamento na ANVISA; (iv) respaldo técnico do NATJUS; e (v) negativa infundada da operadora, sem justificativa técnico-científica idônea. (...) APELAÇÃO / REMESSA NECESSÁRIA n. 0841408-52.2023.8.15.2001, relator(a) ANNA CARLA LOPES CORREIA LIMA DE FREITAS, 4ª Câmara Cível, julgado em 10/11/2025. No caso, a imprescindibilidade e a eficácia da combinação medicamentosa Daratumumabe e Lenalidomida foram cabalmente comprovadas pela Nota Técnica nº 419063 do NatJus da Paraíba (ID 126226392). Este documento técnico, elaborado por um órgão auxiliar do Poder Judiciário e dotado de expertise na área da saúde, manifestou-se favoravelmente ao fornecimento da combinação medicamentosa para o Autor. A Nota Técnica é explícita ao afirmar que: "O requerente é diagnosticado com Mieloma Múltiplo, uma neoplasia hematológica que requer tratamento contínuo e progressivo. Os documentos clínicos demonstram que o paciente apresentou progressão da doença após as linhas de tratamento previamente instituídas, sinalizando a falha da terapia anterior. Diante da progressão e da necessidade imperativa de resgate do controle da doença, o médico assistente indica o início imediato do regime terapêutico que comprovadamente oferece as melhores taxas de resposta e sobrevida neste cenário: a combinação de Daratumumabe (anticorpo monoclonal anti-CD38) com Lenalidomida (agente imunomodulador)." A Nota Técnica do NatJus fundamentou sua conclusão em "evidências científicas de Nível I", destacando os resultados dos estudos MAIA e POLLUX, que são "ensaios clínicos randomizados" e demonstram a "superioridade significativa da combinação D-Rd (Daratumumabe, Lenalidomida e Dexametasona) em relação ao Rd isolado" em termos de Sobrevida Livre de Progressão (SLP) e Sobrevida Global (SG), bem como maiores taxas de resposta para pacientes com Mieloma Múltiplo recém-diagnosticado e recidivado ou refratário (ID 126226392, páginas 3-5). Conforme apurado, o estudo POLLUX demonstrou que a adição de Daratumumabe reduziu o risco de progressão ou morte em 63%, com a taxa de SLP em 12 meses sendo de 83,2% no grupo Daratumumabe, em comparação com 60,1% no grupo controle. A taxa de resposta global foi significativamente mais alta no grupo Daratumumabe (92,9% vs. 76,4%), e a taxa de resposta completa ou melhor foi mais que o dobro (43,1% vs. 19,2%). Dessa forma, considerando a doença grave, a comprovação científica da eficácia da terapia indicada pela Nota Técnica do NatJus, o registro dos fármacos na ANVISA, a falha das terapias prévias e a natureza do contrato de plano de saúde, a obrigação da Ré de custear o tratamento é medida que se impõe. Danos morais A negativa pautou-se em controvérsia jurídica relevante (interpretação da Diretriz de Utilização (DUT) da ANS) e foi, em parte, superada no curso do processo, uma vez que a ré cumpriu a liminar, sem prova de agravamento concreto da saúde da parte autora. À luz da orientação do STJ, o mero inadimplemento contratual ou dúvida interpretativa não configura, por si, dano moral in re ipsa; exige-se demonstração de abalo a direitos da personalidade. Inexistente prova nesse sentido, o pedido não procede. DISPOSITIVO
Ante o exposto, e por tudo o mais que dos autos consta, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, nos termos da fundamentação acima, para: 1) CONFIRMAR a tutela de urgência concedida anteriormente, condenando a Ré, UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integralmente o tratamento do Autor, SEBASTIÃO NEVES SANTIAGO, com os medicamentos Daratumumabe (Dalinvi®) e Lenalidomida (Revlimid®), nos exatos termos da prescrição feita pelo médico assistente no relatório de ID. 125099645, enquanto perdurar a necessidade clínica do tratamento, devendo ser observados os custos e o protocolo estabelecidos. 2) JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais. 3) INDEFERIR o pedido de expedição de ofício à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e consulta ao CONITEC formulado pela Ré, com as justificativas delineadas na fundamentação desta sentença. Diante da sucumbência recíproca, distribuo despesas e custas em 50% para cada parte, observada a gratuidade deferida ao autor. Nos termos do art. 85, §14, do CPC, é vedada a compensação de honorários. Assim, condeno a ré ao pagamento de honorários ao patrono do autor em 10% sobre o valor do proveito econômico obtido pelo Autor no tocante à obrigação de fazer. Condeno o autor ao pagamento de honorários ao patrono da ré em 10% sobre o valor atualizado da causa, suspensa a exigibilidade em razão da gratuidade de justiça. Publicado e registrado eletronicamente. Intimem-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito