Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: REGINALDO DE SOUSA MELO
REU: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL EMENTA: CONSUMIDOR. SAÚDE SUPLEMENTAR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. DIVERGÊNCIA QUANTO AO AMBIENTE DE EXECUÇÃO (HOSPITALAR VS. AMBULATORIAL). APLICABILIDADE DA ADI 7265/DF. NOTA TÉCNICA DO NAT-JUS COM CONCLUSÃO DESFAVORÁVEL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE IMPERATIVO CLÍNICO PARA INTERNAÇÃO. IMPACTO FINANCEIRO DE R$ 245.999,00 SEM DEMONSTRAÇÃO DE SUPERIORIDADE TERAPÊUTICA. INTERVENÇÃO MÍNIMA E SUSTENTABILIDADE DO SISTEMA. IMPROCEDÊNCIA. I. RELATÓRIO
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Fornecimento de medicamentos] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0839197-77.2022.8.15.2001
Trata-se de Ação de Procedimento Comum Cível com pedido de antecipação dos efeitos da tutela de urgência, proposta por REGINALDO DE SOUSA MELO em face da CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL. Na peça portal (ID 61419192, em 27/07/2022), o autor alega, em síntese, padecer de atrofia do rebordo alveolar (CID K08.2), necessitando de intervenção cirúrgica de alta complexidade. A exordial veio instruída com suporte probatório relevante, destacando-se exames de imagem (ID 61419964), laudo cirúrgico pormenorizado (ID 61419966) e a formalização da negativa de cobertura por parte da operadora ré (ID 61419972). Deferida a justiça gratuita pelo juízo competente (ID. 76611654) Ato contínuo à distribuição, este Juízo proferiu decisão deferindo pleito antecipatório (ID. 81445516) Regularmente citada, a demandada apresentou contestação (ID 113129353). Em suas razões de resistência, sustentou a tese de ausência de obrigatoriedade de cobertura, sob o argumento de que os procedimentos bucomaxilofaciais e insumos pleiteados não estariam previstos no rol de procedimentos da ANS ou nas cláusulas limitativas do contrato. Juntou, para tanto, pareceres de junta médica própria (ID 113172485) e extratos internos de auditoria. Houve réplica à contestação (ID 113856117), oportunidade em que a parte autora ratificou os termos da inicial e refutou as teses defensivas. No curso do feito, sobreveio comunicação de instância superior (ID 116289305), com a juntada de acórdão proferido no Agravo de Instrumento nº 0809424-68.2025.8.15.0000 (ID 116289306), que cassou a tutela anteriormente deferida. Em razão da especialização de competências desta Corte, o feito foi redistribuído a este Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde Suplementar (ID 122573119, em 02/09/2025), conforme certidão de estilo. Instadas as partes a especificarem provas, a operadora ré manifestou interesse na produção de prova pericial, procedendo com a apresentação de quesitos e a indicação de assistentes técnicos (IDs 127928094 a 127928096, em 26/11/2025). O feito foi saneado por meio de decisão interlocutória (ID 136176441, que traçou as diretrizes para o prosseguimento da instrução processual. Em auxílio ao convencimento deste magistrado, foi acostada aos autos a Nota Técnica nº 464908 do NAT-JUS (ID 136898933, em 20/02/2026). Referido documento técnico procedeu à análise científica da tecnologia pleiteada (osteotomia, palatoplastia e enxerto), concluindo como não favorável. Determinada a intimação das partes para manifestação sobre o parecer técnico (ID 136898932), sobreveio certidão cartorária atestando o decurso de prazo in albis (ID 156333530, em 24/03/2026). Vieram-me os autos conclusos. É o relatório. II. FUNDAMENTAÇÃO 1. DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO Compulsando os autos, verifico que, embora tenha sido proferida decisão de saneamento com previsão de prova pericial (ID 136176441), a superveniência da Nota Técnica do NAT-JUS (ID 136898933), órgão de apoio técnico institucional e imparcial, trouxe subsídios científicos suficientes para o deslinde da causa. Considerando que as partes, devidamente intimadas, quedaram-se inertes quanto ao teor do parecer técnico (ID 156333530), a produção de nova perícia judicial revela-se inócua e contrária aos princípios da celeridade e da eficiência. Ante a inexistência de necessidade de dilação probatória e estando presentes os requisitos legais, impõe-se o julgamento antecipado do mérito, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, conferindo-se ciência direta ao feito para fins decisórios Nesse sentir: “Presentes as condições que ensejam o julgamento antecipado da causa, é dever do juiz, e não mera faculdade, assim proceder” (STJ. Colenda Quarta Turma, REsp 2.832-RJ, Relator o Exmo. Sr. Ministro Sálvio de Figueiredo, j. 14.8.90, negaram provimento, v.u., DJU 17.9.1990, p. 9.513 ob. cit., p. 392). "O julgamento antecipado da lide, quando a questão proposta é exclusivamente de direito, não viola o princípio constitucional da empala defesa e do contraditório" (STF - 2a Turma - AI 203.793-5-MG, rel. Min. Maurício Corrêa, j. 3.11.97, DJU 19.12.97, p. 53) Verifico que o processo se encontra em ordem e que não há nulidades a serem sanadas de ofício, presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, motivo pelo qual decido julgar antecipadamente a presente causa. Assim, com esteio no Art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, procedo ao julgamento imediato do mérito, privilegiando a celeridade processual, especialmente em se tratando de demanda que envolve o direito à saúde. 2. DA APLICAÇÃO DO CDC A relação entre as partes é de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ). Todavia, a vulnerabilidade do consumidor não implica a procedência automática de seus pedidos, devendo a pretensão ser analisada à luz do equilíbrio contratual e das normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 3. DA LEGALIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA E DA PREVALÊNCIA DO PARECER TÉCNICO INSTITUCIONAL O cerne da controvérsia reside na adequação do ambiente para a realização do ato cirúrgico bucomaxilofacial para correção de atrofia do rebordo alveolar (CID K08.2). Enquanto a parte autora sustenta a imperatividade da estrutura hospitalar sob anestesia geral, amparando-se na prescrição de seu cirurgião assistente, a operadora ré fundamenta sua negativa na conclusão da Junta Odontológica, que classificou o procedimento como ambulatorial, passível de execução em consultório sob anestesia local e sedação. É imperativo estabelecer, de plano, a distinção entre a cobertura do procedimento e o seu modo de execução. Enquanto a primeira refere-se à inclusão do ato cirúrgico no Rol de Procedimentos da ANS, a segunda diz respeito ao ambiente (ambulatorial ou hospitalar) e às condições de segurança exigidas para o ato, as quais são vinculadas a critérios técnicos rigorosos e não apenas à conveniência do paciente ou do profissional assistente. A análise do pleito deve ser conduzida sob o prisma da Medicina Baseada em Evidências (MBE) e do princípio da Intervenção Mínima do Estado. Embora a Lei nº 14.454/2022 e a ADI 7265 tenham balizado a natureza do Rol da ANS, ambas as normas reforçam que qualquer excepcionalidade à regra regulatória deve estar estritamente vinculada à prova técnica de eficácia e segurança. Neste cenário de dissensão técnica, a prova produzida pelo NAT-JUS (ID 136898933) assume caráter determinante. Em sua conclusão, o órgão técnico manifestou-se de forma NÃO FAVORÁVEL à pretensão autoral. O parecer destacou que a controvérsia reside especificamente no ambiente de realização do ato (hospitalar vs. clínico), ressaltando que os exames apresentados pelo autor impede a comprovação fidedigna da necessidade atual de estrutura hospitalar de alta complexidade. Na espécie, o parecer do NATJUS evidenciou que a documentação acostada pela parte autora não logrou êxito em demonstrar tais condições de excepcionalidade. A força probatória deste documento é corroborada pelo Enunciado nº 18 da III Jornada de Direito da Saúde do CNJ, que orienta o magistrado a privilegiar a medicina baseada em evidências (MBE) em detrimento de laudos unilaterais. ENUNCIADO N° 18 Sempre que possível, as decisões liminares sobre saúde devem ser precedidas de notas de evidência científica emitidas por Núcleos de Apoio Técnico do Judiciário - NatJus e/ou consulta do banco de dados pertinente, observando-se a obrigatoriedade nas hipóteses definidas nas Súmulas Vinculantes 60 e 61 do STF.” (Redação dada na VII Jornada de Direito da Saúde - 25.04.2025) Nesse sentido, a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS é clara ao condicionar a cobertura de estrutura hospitalar para fins odontológicos à existência de imperativo clínico (Art. 19, IX). No caso em tela, embora o cirurgião assistente detenha a prerrogativa de avaliar essa necessidade (§ 1º, I), tal avaliação deve vir acompanhada de justificativa técnica idônea. Como bem ressaltado pelo NAT-JUS e pela Junta Odontológica, a documentação do Autor não demonstra patologias que exijam o ambiente de alta complexidade, revelando que a internação pleiteada carece do suporte normativo exigido." Ademais, o Supremo Tribunal Federal, ao julgar a ADI 7265, chancelou a constitucionalidade dos requisitos técnicos da Lei nº 14.454/2022, fixando que a ampliação da cobertura deve pautar-se pela Segurança do Paciente e pela Sustentabilidade Econômico-Atuarial do sistema. O NAT-JUS consignou a inexistência de urgência ou emergência que justifique o imediato custeio da estrutura hospitalar de R$ 245.999,00O, desprovido da demonstração de superioridade terapêutica em relação à via ambulatorial, revela uma pretensão que desborda dos limites da razoabilidade. A imposição judicial de custeio em ambiente de maior custo e, paradoxalmente, de maior risco (face à exposição desnecessária a infecções hospitalares), sem o respaldo da ciência institucionalizada, configuraria ativismo judicial desmedido. Quanto ao ônus probatório, a necessidade de ambiente hospitalar para procedimentos originalmente ambulatoriais constitui fato excepcional, cuja prova do preenchimento dos requisitos legais (imperativo clínico) recai sobre o Autor, nos termos do Art. 373, I, do CPC. Embora vigore a proteção do CDC, o "imperativo clínico" é condição sine qua non para o nascimento da obrigação de custeio hospitalar. Portanto, a negativa da operadora ré revela-se como exercício regular de direito, pautada em critérios técnicos validados regulatoriamente e ratificados pelo NAT-JUS, restando afastada qualquer abusividade. A autonomia do médico assistente não confere ao beneficiário o direito subjetivo de exigir a execução do contrato fora das balizas de segurança e evidência científica chanceladas pelo órgão técnico de apoio ao Judiciário. 4. DO DANO MORAL No tocante ao pleito indenizatório, é cediço que a responsabilidade civil das operadoras de saúde, embora pautada no Código de Defesa do Consumidor, pressupõe a existência de um ato ilícito, do dano e do nexo de causalidade (Arts. 186 e 927 do Código Civil). Na hipótese vertente, conforme exaustivamente demonstrado no tópico anterior, a negativa de custeio da internação hospitalar e dos materiais específicos não decorreu de arbítrio ou conduta abusiva da operadora, mas sim de uma divergência técnica legítima, devidamente amparada nas normas da ANS e ratificada pelo parecer técnico do NAT-JUS (ID 136898933). O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que a recusa de cobertura, quando lastreada em dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual ou em diretrizes técnicas regulamentares, configura exercício regular de direito e não enseja, por si só, o dever de indenizar. Neste sentido, colaciono precedente atualizado: "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a recusa de cobertura de procedimento médico pelo plano de saúde, quando fundada em divergência técnica razoável ou em interpretação contratual, sem que haja agravamento do quadro clínico ou sofrimento extraordinário, não configura dano moral in re ipsa." (STJ - AgInt no AREsp nº 2.450.312/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 2024). Considerando que a conduta da Ré pautou-se na estrita observância das balizas de segurança e evidência científica, inexistindo prova de que a negativa tenha acarretado dor, vexame ou humilhação que desborde do mero aborrecimento cotidiano, a improcedência do pedido indenizatório é medida que se impõe. III. DISPOSITIVO
Ante o exposto, e com fulcro no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na inicial. Em consequência, REVOGO a tutela de urgência anteriormente concedida (ID 81445516), confirmando os efeitos da decisão proferida pelo Tribunal de Justiça da Paraíba no Agravo de Instrumento nº 0809424-68.2025.8.15.0000 (ID 116289306), que já havia cassado a referida medida. Por via de consequência, resta declarada a inexigibilidade de quaisquer astreintes eventualmente fixadas ou acumuladas no curso do feito. Condeno a parte Autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios em favor dos patronos da parte Ré, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC. A exigibilidade de tais verbas fica suspensa, contudo, em razão da gratuidade de justiça deferida à parte Autora, observados os termos do art. 98, §3º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Com o trânsito em julgado, arquivem-se os autos. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Maria Carmen Heráclio do Rêgo Freire Farinha Juíza de Direito