Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado do(a)
APELANTE: THIAGO PESSOA ROCHA - PE29650-A 1º
APELADO: B. C. M Advogado do(a)
APELADO: ARTUR VALERIO FERNANDES BROVINE - RJ185770-A e JOSE AMERICO DA SILVA - RJ30603-A 2º
APELADO: RODRIGO VAL DE MEDEIROS Advogados do(a)
APELADO: JOSE AMERICO DA SILVA - RJ30603-A Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. ASTREINTES MANTIDAS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação ajuizada por menor diagnosticado com TEA e epilepsia para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar pelo método ABA, inclusive com Analista do Comportamento e Assistente Terapêutico em ambiente clínico na Clínica Rede Reviver, condenando a ré ao pagamento de danos morais e astreintes. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se há interesse processual diante da alegada ausência de negativa administrativa formal; (ii) estabelecer a obrigatoriedade de cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito; (iii) determinar se a negativa enseja danos morais; e (iv) verificar a validade e proporcionalidade das astreintes. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A impugnação à justiça gratuita não prospera por ausência de prova da capacidade financeira da parte autora. 4. O interesse processual está configurado pela interrupção do tratamento anteriormente autorizado pela operadora. 5. A recusa de cobertura do tratamento multidisciplinar pelo método ABA é abusiva, pois a terapia integra o rol da ANS e possui cobertura obrigatória, nos termos da RN nº 539/2022 da ANS e da jurisprudência do STJ. 6. Cabe ao médico assistente, e não à operadora, definir a metodologia e os profissionais necessários ao tratamento do paciente com TEA. 7. O custeio do tratamento em clínica não credenciada é admissível para preservação do vínculo terapêutico da criança, devendo ocorrer mediante reembolso limitado aos valores previstos na tabela contratual, ressalvada demonstração de insuficiência da rede credenciada. 8. A negativa de cobertura não configura dano moral presumido, sendo indispensável prova concreta de lesão extrapatrimonial relevante, inexistente no caso. 9. As astreintes são válidas e proporcionais, diante da intimação pessoal da operadora e do atraso injustificado no cumprimento da tutela de urgência. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar pelo método ABA para paciente com TEA, inclusive com Analista do Comportamento e Assistente Terapêutico em ambiente clínico, quando houver prescrição médica. 2. O tratamento realizado em clínica não credenciada pode ser mantido mediante reembolso limitado aos valores da tabela contratual, ressalvada comprovação de insuficiência da rede referenciada. 3. A recusa indevida de cobertura de tratamento por plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido. 4. A multa cominatória é cabível quando demonstrado o descumprimento injustificado da obrigação de fazer. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 227; CPC, arts. 85, § 14, 98, § 3º, 99, § 3º, 373, II, e 537, § 1º; CDC, arts. 3º, § 2º, e 14; Lei nº 9.656/1998; RN ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 410; STJ, Súmula 608; STJ, EREsp nº 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no AREsp nº 3.053.642/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 30.03.2026; STJ, Tema 1295; STJ, Tema 1365; STJ, REsp nº 2.190.683/RN, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 02.03.2026. RELATÓRIO
Acórdão - Poder Judiciário da Paraíba Gabinete 22 - Des. Carlos Eduardo Leite Lisboa ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL N. 0860373-10.2025.8.15.2001. ORIGEM: NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR RELATOR: MARCOS COELHO DE SALLES - Juiz Convocado para substituir o Des. CARLOS EDUARDO LEITE LISBOA
Trata-se de Apelação Cível interposta por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE em face da sentença proferida pelo Juízo do Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar (ID 41693108), que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais ajuizada por B. C. M., menor impúbere representado por seu genitor Rodrigo Val de Medeiros, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais. A sentença de primeiro grau, integrada pela decisão dos aclaratórios, confirmou a tutela de urgência anteriormente deferida (ID. 41692710) e, no mérito, julgou a demanda parcialmente procedente para: a) tornar definitiva a obrigação da ré de custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito, baseado no método ABA, incluindo as terapias com Analista de Comportamento e Assistente Terapêutico em ambiente clínico, a ser prestado especificamente na Clínica Rede Reviver; b) condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo INPC a partir da data do arbitramento e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação (art. 405 do Código Civil), por se tratar de responsabilidade contratual; e c) homologar a multa cominatória (astreintes) pelo descumprimento parcial da liminar, reduzindo-a para o montante de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), cujo levantamento foi condicionado ao trânsito em julgado. Em suas razões recursais (ID. 41693122), a apelante, SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, suscita, preliminarmente: i) a falta de interesse processual do autor, sob o argumento de que não houve negativa administrativa formal para o tratamento; e ii) a impugnação ao benefício da justiça gratuita concedido ao apelado, alegando que a contratação de plano de saúde particular seria incompatível com a hipossuficiência declarada. No mérito, a recorrente defende a legalidade de sua conduta, sustentando, em síntese, que: a) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui natureza taxativa, não havendo obrigatoriedade de cobertura para as terapias de Analista do Comportamento e Assistente Terapêutico; b) a inexistência de ato ilícito afasta o dever de indenizar por danos morais, os quais reputa inexistentes; c) a determinação de custeio do tratamento em clínica não credenciada viola os termos contratuais, especialmente diante da existência de rede apta ao atendimento; d) os consectários legais encontram-se em inobservância aos termos estabelecidos pela Lei n. 14.905/2024, na forma da nova redação dos art. 389 e 406 do Código Civil; e e) a nulidade da multa cominatória por ausência de sua intimação pessoal quanto à tutela de urgência, assim como a desproporcionalidade do valor consolidado das astreintes, devendo ser afastado ou reduzido. Ao final, pugna pela reforma integral da sentença para que os pedidos autorais sejam julgados improcedentes, com a inversão dos ônus sucumbenciais. Contrarrazões foram devidamente apresentadas (ID. 41693123), nas quais a parte apelada refuta as teses recursais e pugna pelo desprovimento do apelo. A douta Procuradoria de Justiça, em parecer de ID. 41969869, opinou pelo desprovimento do recurso, com a manutenção integral da sentença recorrida. É o relatório. VOTO - Marcos Coelho de Salles - Juiz Convocado - Relator Presentes os pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, notadamente diante do preparo recursal, conheço da apelação interposta, passando à análise dos seus argumentos. 1. Das Preliminares 1.1 Impugnação à Justiça Gratuita Nos casos de impugnação ao pedido de assistência judiciária gratuita, como o dos autos, cabe à parte impugnante, nos termos do artigo 373, II, do CPC, o ônus da prova de que a parte impugnada possui condições financeiras de arcar com as despesas processuais sem prejuízo de seu sustento. Sobre a questão, o Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou no sentido de que “cabe ao impugnante comprovar a ausência dos requisitos legais para a concessão do benefício” (AgInt no AREsp 1023791/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 16/03/2017, DJe 29/03/2017). Na hipótese em exame, verifica-se que a apelante formulou impugnação genérica, sem colacionar aos autos elementos concretos capazes de ilidir a presunção de hipossuficiência da parte autora, decorrente da declaração firmada (art. 99, § 3º, do CPC). Não havendo demonstração cabal da capacidade financeira, o benefício deve ser mantido, rejeitando-se a preliminar. 1.2. Ausência de Interesse Processual A apelante sustenta que a petição inicial carece de interesse de agir, argumentando que não houve negativa ou pretensão resistida na via administrativa, o que é frontalmente refutado pelo robusto conjunto probatório. Na realidade, restou demonstrado que o tratamento multidisciplinar já vinha sendo realizado com autorizações prévias da própria Apelante, tendo sido iniciado em 18/06/2024 (ID. 41692708). Contudo, em 19 de julho de 2025, o acompanhamento foi abruptamente interrompido conforme se extrai do ID. 41692706, sob a justificativa de que tais procedimentos não constariam do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Tal documento prova, de forma categórica, a existência de pretensão resistida e o consequente interesse de agir da parte autora. Afasto a preliminar suscitada. 2. Mérito Superadas as questões prefaciais, a controvérsia recursal remanescente cinge-se à análise da obrigatoriedade de custeio integral e ilimitado do tratamento multidisciplinar pelo método ABA ao menor diagnosticado com TEA, abrangendo terapias em ambiente clínico (analista do comportamento e assistente terapêutico), a manutenção na Clínica Rede Reviver (vínculo terapêutico e logística familiar), a configuração de danos morais e a proporcionalidade das astreintes. Os planos de saúde sujeitam-se à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3º, § 2º, daquele diploma normativo. Ademais, a própria Lei nº 9.656/1998, que regulamenta a atividade dos planos e seguros privados de assistência à saúde, em vários dispositivos, ao tratar dos assistidos, utiliza a nomenclatura técnica “consumidor”, o que denota a incidência da legislação consumerista. Outrossim, o STJ pacificou a questão sumulando o entendimento de que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” (Súmula 608). Nesse contexto, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, que ocupa posição de vulnerabilidade na relação jurídica. Tal diretriz visa garantir o equilíbrio contratual e a efetividade do direito à saúde, impedindo que restrições genéricas esvaziem o objeto do contrato de assistência médica. Pois bem. Extrai-se dos autos que o autor, criança de tenra idade diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e epilepsia, possui prescrição médica para tratamento multidisciplinar intensivo pelo método ABA, com expressa indicação de acompanhamento por Analista do Comportamento e Assistente Terapêutico em ambiente clínico. Conforme esclarecido acima, o tratamento vinha sendo custeado pela operadora na Clínica Rede Reviver (ID. 41692708), mas foi interrompido, sob a justificativa de que tais procedimentos não constariam no rol da ANS. Esses são pontos sobre os quais não repousam dúvidas. Não bastasse a ausência de impugnação do réu, os documentos colacionados aos autos são provas suficientes do convencimento sobre esta versão, quais sejam: certificado individual de plano de saúde firmado (ID. 41693071), carta de permanência (ID. 41693072), prescrição e laudo médico (ID. 41692695). Conforme esclarecido quando da oportunidade de análise do Agravo de Instrumento interposto (Processo n. 0822875-63.2025.8.15.0000), a tese do Apelante quanto à taxatividade do Rol da ANS e à exclusão do "Acompanhante Terapêutico" com base em parecer técnico administrativo não se sustenta diante da jurisprudência consolidada e da regulamentação atual. Primeiro, porque o Superior Tribunal de Justiça, ao mitigar a taxatividade do rol, firmou entendimento de que é abusiva a recusa de cobertura de terapias especializadas para o tratamento de TEA (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.). De outro lado, a terapia ABA é reconhecida como modalidade de psicoterapia, coberta pelo rol, e a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS impõe às operadoras o dever de cobrir o método ou técnica indicado pelo médico assistente para transtornos globais do desenvolvimento, de forma ilimitada. O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que é abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de TEA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. RECUSA. IMPOSSIBILIDADE. ACÓRDÃO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. 1. "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (..), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA". Precedentes. 2. Agravo interno provido. Decisão reconsiderada para conhecer do agravo em recurso especial e negar-lhe provimento. (AgInt no AREsp n. 3.053.642/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 30/3/2026, DJEN de 7/4/2026.) Nesse sentido, o Tema Repetitivo 1295 do STJ reforça a abusividade da limitação de sessões para terapias multidisciplinares em pacientes com autismo: É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar - psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional - prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista - TEA. (STJ. 2ª Seção. REsp 2.167.050-SP e REsp 2.153.672-SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, julgados em 11/3/2026). Portanto, a terapia baseada no método ABA (Análise do Comportamento Aplicada) é reconhecida pela comunidade científica e pela jurisprudência como modalidade de psicoterapia, estando contemplada no Rol da ANS. Ademais, a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS impõe à operadora o dever de oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicado pelo médico assistente, sem limitação de sessões. Por evidente que não se aplica à hipótese a tese fixada pelo STF na ADI 7.265/DF, porquanto os parâmetros jurídicos e técnicos ali estabelecidos se direcionam tão somente a tratamentos ou procedimentos não previstos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que, consoante esclarecido, não é o caso das terapias em análise, que se enquadram na categoria de "psicoterapia" já coberta. A negativa de cobertura de profissionais específicos, como o Analista do Comportamento e o Assistente Terapêutico, quando estes integram a metodologia prescrita, configura indevida ingerência da operadora na conduta terapêutica. Cabe exclusivamente ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, definir a técnica e a intensidade das intervenções necessárias à evolução clínica do menor. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que cabe ao médico assistente — e não à operadora de saúde — definir a terapia mais adequada ao paciente. Havendo prescrição fundamentada para a utilização do método ABA, constitui conduta abusiva a recusa de custeio dos profissionais essenciais à sua aplicação (AgInt no REsp n. 1.923.445/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/12/2025, DJEN de 12/12/2025.) No que tange ao local da prestação dos serviços, a jurisprudência deste Tribunal de Justiça da Paraíba consolidou o entendimento de que a cobertura é devida desde que os profissionais sejam da área de saúde e o tratamento ocorra em ambiente clínico: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. POSSIBILIDADE PARCIAL. OBRIGAÇÃO RESTRITA A PROFISSIONAIS DA SAÚDE. EXCLUSÃO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO DOMICILIAR/ESCOLAR E PSICOPEDAGOGO EM AMBIENTE EDUCACIONAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME (...) III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O STJ (EREsp nº 1.889.704) considera abusiva a recusa de cobertura de terapias especializadas prescritas para TEA. 4. A ANS, por meio da RN nº 539/2022, ampliou a cobertura obrigatória para tratamentos de transtornos do desenvolvimento, incluindo o TEA, assegurando sessões ilimitadas com profissionais da saúde (psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, fisioterapeutas). 5. O plano de saúde deve custear o tratamento pelo método ABA apenas quando ministrado por profissionais da saúde, habilitados e credenciados, afastando a obrigação de custear serviços realizados em ambiente domiciliar ou escolar. 6. O analista de comportamento pode integrar o tratamento, desde que seja profissional da área de saúde com formação em ABA, atuando em ambiente clínico. 7. O assistente terapêutico, por não integrar categoria regulamentada da saúde e atuar, em regra, em ambiente domiciliar/escolar, não gera obrigação de cobertura. 8. A psicopedagogia somente tem cobertura quando ministrada em ambiente clínico por profissional vinculado à área de saúde; não há obrigatoriedade de custeio em ambiente escolar. 9. A psicomotricidade associada à fisioterapia integra os tratamentos abrangidos pela RN nº 539/2022 e deve ser custeada pelo plano de saúde. 10. A exclusão de profissionais fora da saúde preserva o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e a função social da atividade securitária. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento:1. O plano de saúde deve custear terapias multidisciplinares pelo método ABA para beneficiário com TEA quando ministradas por profissionais da saúde credenciados e habilitados.2. O custeio não alcança assistente terapêutico em ambiente domiciliar/escolar nem psicopedagogo em ambiente escolar.3. A psicopedagogia, quando em ambiente clínico, e a psicomotricidade com fisioterapia integram a cobertura obrigatória.4. O analista de comportamento deve ser custeado desde que se trate de profissional da saúde com formação em ABA, atuando em clínica credenciada.(0816095-10.2025.8.15.0000, Rel. Gabinete 01 - Desa. Lilian Frassinetti Correia Cananéa, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 2ª Câmara Cível, juntado em 13/11/2025) No mesmo sentido, colhe-se o seguinte precedente do Superior Tribunal de Justiça: CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE NATURAL. DEVER DE COBERTURA AFASTADO. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência consolidada no STJ afasta a obrigatoriedade de cobertura por planos de saúde para terapias desenvolvidas em ambiente escolar ou domiciliar, bem como para aquelas realizadas por profissionais da área pedagógica, quando ausente expressa previsão contratual. 2. Recurso especial não provido. (REsp n. 2.190.683/RN, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 2/3/2026, DJEN de 5/3/2026.) Nessa perspectiva, preenchidos os requisitos ensejadores da concessão do tratamento multidisciplinar pelo método ABA pleiteado, entendo que inexiste qualquer incorreção na sentença guerreada nesse ponto. No mérito acerca da rede prestadora, compulsando os autos, verifica-se que a operadora de saúde logrou demonstrar a existência de clínica credenciada na localidade de residência do infante (a exemplo da Clínica Iluminar, situada em João Pessoa/PB). Contudo, é inconteste que o autor, menor impúbere diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), já se encontra em acompanhamento contínuo na 'Clínica Rede Reviver'. Em casos relativos ao tratamento de transtornos do neurodesenvolvimento, a jurisprudência pátria tem reconhecido que a ruptura abrupta da equipe multidisciplinar pode acarretar severos prejuízos à evolução clínica do paciente, ensejando regressão em suas habilidades. Nesse cenário, incide na espécie o Princípio da Proteção Integral e do Melhor Interesse da Criança (art. 227 da CF/88 e ECA), que justifica a excepcional manutenção do infante na clínica particular onde já possui vínculo terapêutico consolidado. Por outro lado, não havendo demonstração cabal, até o presente momento processual, de que a rede credenciada oferecida pela operadora (Clínica Iluminar) seria inidônea ou incapaz de absorver a carga horária prescrita, o custeio do tratamento fora da rede não pode ser imposto de forma integral. Havendo prestador credenciado apto e optando o beneficiário por clínica particular por razões de confiança ou vínculo, o dever da operadora restringe-se ao custeio da terapia mediante reembolso, estritamente adstrito aos limites e tabelas estipulados no contrato entabulado entre as partes. Portanto, impõe-se o reconhecimento do direito do autor de dar continuidade ao seu tratamento na Clínica Rede Reviver, cabendo à seguradora o dever de proceder ao reembolso das despesas geradas, limitando-se, contudo, aos valores praticados em sua tabela contratual para tratamentos equivalentes, ressalvado ao autor o direito de demonstrar, em eventual fase de liquidação ou cumprimento de sentença, a comprovada incapacidade técnica da rede credenciada indicada, hipótese que ensejaria o custeio integral. No tocante à compensação à título de danos morais, entendo que assiste razão ao Apelante, devendo a sentença ser reformada neste ponto. Ainda que inegáveis os transtornos pelos quais passou a parte promovente/apelada em virtude da negativa de cobertura, é forçoso reconhecer que não restou configurada a ocorrência de danos extrapatrimoniais no presente caso. Isso porque na relação de consumo, na qual se opera a inversão do ônus da prova, não fica desonerada a parte autora da comprovação mínima dos fatos constitutivos de seu direito com relação à indenização imaterial reivindicada. Em outras palavras, a recusa do plano de saúde em custear determinado tratamento não configura a hipótese de dano moral presumido - ou in re ipsa -, razão pela qual se mostra indispensável a comprovação do efetivo prejuízo para que haja o dever de compensar. Esse entendimento foi recentemente pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), sob a sistemática dos recursos repetitivos (art. 1.036 do CPC), culminando na fixação da seguinte tese vinculante: "A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos capazes de comprovar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor." (STJ, 2ª Seção, REsp 2.197.574-SP e REsp 2.165.670-SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgados em 11/3/2026 - Recurso Repetitivo - Tema 1365 - Info 881). Aplicando-se a referida ratio decidendi à hipótese dos autos, constata-se que a parte apelada fundamentou seu pedido de indenização essencialmente na "via-crúcis" administrativa enfrentada pelos genitores — consubstanciada nas reiteradas ligações, esperas em call centers, trocas de mensagens e protocolos de atendimento para tentar reverter a suspensão das terapias. Todavia, por mais desgastante e indesejável que seja a burocracia do atendimento ao consumidor, tais contratempos inserem-se na falha da prestação do serviço de atendimento, a qual, embora passível de sanções administrativas, não se confunde com lesão existencial. Ademais, não há nos autos laudos médicos que demonstrem, de forma concreta, que o período em que as terapias específicas do método ABA ficaram suspensas tenha causado uma regressão drástica, irreversível e extraordinária no quadro de Transtorno do Espectro Autista (TEA) do menor, tampouco há evidências de risco à sua integridade física. Cabe pontuar que o infante continuou amparado pelas demais terapias não canceladas na referida clínica. Dessa forma, por não restarem comprovados desdobramentos fáticos mais graves e excepcionais que justifiquem a ofensa aos direitos da personalidade da criança ou de sua família, a reforma da sentença para afastar a condenação por danos morais é medida de rigor, julgando-se improcedente o pleito neste particular e prejudicado o pedido de reforma dos consectários legais aplicados. Em sentido semelhante: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. DANO MORAL. EXCLUSÃO. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. I. Caso em exame Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais ajuizada por menor, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), em face de operadora de plano de saúde, em razão da falha na prestação do serviço, consubstanciada na omissão/negativa da cobertura de sessões de Terapia Ocupacional. A sentença de Primeiro Grau julgou procedentes os pedidos para determinar a cobertura do tratamento e condenar a operadora ao ressarcimento de danos materiais (R 160,00) e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R 3.000,00. II. Questão em discussão A abusividade da conduta da operadora de saúde em se omitir do custeio e fornecimento de tratamento de Terapia Ocupacional para beneficiário com TEA. A subsistência da condenação por danos morais decorrentes da omissão/negativa de cobertura. III. Razões de decidir A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, sendo aplicáveis as normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. A cobertura de tratamentos multidisciplinares para pacientes com TEA é obrigatória, conforme a Lei nº 9.656/98, alterada pela Lei nº 14.454/2022, e a Resolução Normativa 539/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A alegada ausência de negativa formal por parte da Apelante não afasta a ilicitude da conduta. A demora e a inércia da operadora em disponibilizar, por período prolongado, profissional habilitado em sua rede credenciada para o tratamento prescrito, configuram inexecução contratual e recusa implícita de cobertura, justificando a imposição da obrigação de fazer e o ressarcimento dos valores comprovadamente gastos com o tratamento particular. Entretanto, a recusa ou omissão da operadora, ainda que indevida, quando pautada em discussão jurídica plausível sobre a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, como era a tese vigente à época dos fatos e da contestação, não configura, por si só, dano moral passível de compensação. A situação vivenciada, embora cause angústia e aborrecimento, insere-se no âmbito do mero inadimplemento contratual qualificado, sem evidências de que a conduta da operadora tenha extrapolado o limite do razoável ou agravado, de maneira desumana, a condição do Apelado. IV. Dispositivo e tese Recurso de Apelação conhecido e provido parcialmente para reformar a sentença de Primeiro Grau e excluir a condenação por danos morais, mantendo as demais determinações. Tese de julgamento: "1. A omissão de operadora de plano de saúde em fornecer tempestivamente a cobertura de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA), embora configure falha na prestação do serviço e obrigue ao custeio e ressarcimento, não enseja, por si só, a indenização por dano moral, quando a controvérsia sobre a obrigatoriedade da cobertura estava em debate nos tribunais superiores à época dos fatos." (0826858-18.2024.8.15.2001, Rel. Gabinete 14 - Des. Leandro dos Santos, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 19/02/2026) Ausente fundamento, portanto, para um decreto condenatório por danos morais. No que tange ao pleito de afastamento ou redução da multa cominatória (astreintes), a pretensão da apelante não merece prosperar. Inicialmente, cumpre afastar a tese de nulidade por ausência de intimação, porquanto restou demonstrada a estrita observância ao entendimento consolidado na Súmula nº 410 do Superior Tribunal de Justiça de que "a prévia intimação pessoal do devedor constitui condição necessária para a cobrança de multa pelo descumprimento de obrigação de fazer ou não fazer". Conforme se verifica do conjunto probatório, a intimação pessoal da operadora SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE foi devidamente efetivada por meio de carta com aviso de recebimento (ID. 41692711 e 41692712), cientificando a ré sobre a decisão que deferiu a tutela de urgência, com ordem expressa de cumprimento em até 10 dias sob pena de multa diária. Tampouco prospera o argumento da operadora de que a multa seria incabível por se tratar, supostamente, de uma "obrigação de pagar". A decisão liminar impôs, de forma inequívoca, uma obrigação de fazer, consistente na autorização e custeio do tratamento médico prescrito ao infante. A tentativa da ré de converter tal dever em mero "reembolso" posterior (ID. 41692714) foi acertadamente rejeitada pelo juízo de origem, visto que tal manobra transferia um ônus financeiro insuportável à família, desvirtuando por completo a urgência da medida acautelatória. O cumprimento efetivo da obrigação de fazer somente ocorreu em 18/12/2025 (ID. 41693091), com a indicação da clínica "Iluminar", configurando um atraso injustificado de quase dois meses no tratamento de uma criança autista. Quanto ao valor e à proporcionalidade da sanção, nota-se que a multa diária fora fixada originariamente em R$ 1.000,00 (mil reais), com teto de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Todavia, na sentença guerreada, a magistrada a quo, fazendo uso da faculdade que lhe confere o art. 537, § 1º, do CPC, promoveu a redução equitativa do montante consolidado para R$ 15.000,00 (quinze mil reais). Essa adequação demonstra razoabilidade e equilíbrio ao passo que o montante não se afigura irrisório — preservando o seu imprescindível caráter coercitivo e punitivo ante a gravidade do atraso na prestação de serviço de saúde a um menor vulnerável —, tampouco se mostra excessivo a ponto de propiciar o enriquecimento sem causa da parte autora.
Trata-se de quantia que espelha a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça para casos de descumprimento moroso em demandas envolvendo pacientes com TEA, não havendo razões fáticas ou jurídicas para um novo decote. A propósito: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DO TRATAMENTO PRESCRITO. MÉTODO ABA. ROL DA ANS. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. DESCUMPRIMENTO DE DECISÃO JUDICIAL. APLICAÇÃO DE MULTA. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO.(...) Multa diária de R 1.000,00 pelo descumprimento da decisão judicial, limitada a R 50.000,00. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar para TEA, incluindo o método ABA e os serviços de analistas do comportamento, sem limitação de sessões, quando houver prescrição médica. 2. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde do beneficiário configura dano moral in re ipsa. 3. O descumprimento de decisão judicial que determina a continuidade de tratamento médico essencial justifica a imposição de multa coercitiva. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXV; CDC, arts. 6º, I, e 14; RN ANS nº 469/2021. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJ-BA, APL nº 0537789-65.2017.8.05.0001; TJ-PB, AI nº 0808962-53.2021.8.15.0000, Rel. Des. Leandro dos Santos. VISTOS, relatados e discutidos estes autos, acima identificados: ACORDA a Primeira Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, em sessão ordinária virtual realizada, por unanimidade, conhecer as Apelações para, negar provimento ao recurso do réu e dar provimento parcial ao recurso do autor. (0811762-09.2023.8.15.0251, Rel. Gabinete 02 - Desa. Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 17/04/2025) Destarte, a manutenção da multa cominatória no importe de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), nos exatos termos delineados pelo juízo de primeiro grau, é medida que se impõe.
Ante o exposto, REJEITO AS PRELIMINARES suscitadas e DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, tão somente para: a) reformar em parte a sentença no tocante à obrigação de fazer, assegurando ao menor a manutenção do tratamento multidisciplinar na Clínica Rede Reviver. Todavia, o custeio deverá ocorrer mediante reembolso limitado aos valores da tabela contratual da operadora ré, ressalvada a possibilidade de cobrança do valor integral caso reste comprovada, em sede de cumprimento de sentença, a inaptidão técnica ou indisponibilidade de vagas na rede referenciada; b) julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais. Em virtude do provimento parcial do apelo, configurada a sucumbência recíproca, redimensiono o ônus sucumbencial fixado na origem. Condeno a parte autora ao pagamento de 20% (vinte por cento) das custas processuais e dos honorários advocatícios, e a parte ré ao pagamento dos 80% (oitenta por cento) restantes, vedada a compensação (art. 85, § 14, do CPC), ressalvando-se, contudo, a suspensão da exigibilidade em relação à parte autora, por ser beneficiária da justiça gratuita (art. 98, § 3º, do CPC). Deixo de majorar os honorários sucumbenciais na forma do §11º do art. 85 do CPC nos termos do Tema 1059 do STJ. É o voto. Certidão de julgamento e assinatura eletrônicas. João Pessoa, data do registro eletrônico. Marcos Coelho de Salles - Juiz Convocado Relator