Apelação Cível 0804880-82.2023.8.15.0331 - TJPB

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Movimentações

Publicacao/Comunicacao Intimação APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA APELADO: J. L. E. D. O., MAYHARA STEFEN EVARISTO FRANCISCO I N T I M A Ç Ã O Intimação da(s) parte(s) recorrida(s), por meio de seu(s) advogado(s), para apresentar contrarrazões ao Recurso Especial. Gerência Judiciária do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, João Pessoa, 11 de maio de 2026. EXPEDIENTE - Processo nº 0804880-82.2023.8.15.0331

12/05/2026, 00:00

Publicação

15/04/2026, 01:23

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

15/04/2026, 01:23

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO EXPEDIENTE - Intimo as partes para conhecimento da Decisão / Acórdão (ID 41290177) proferida(o) neste caderno processual virtual, constante no expediente retro.

13/04/2026, 00:00

Expedição de documento (Outros documentos)

10/04/2026, 12:59

Não-Acolhimento de Embargos de Declaração

06/04/2026, 11:32

Decurso de Prazo

31/03/2026, 04:34

Mérito

27/03/2026, 11:36

Publicação

16/03/2026, 01:04

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

15/03/2026, 01:13

Expedição de documento (Outros documentos)

12/03/2026, 07:50

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação de pauta - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 8ª Sessão Ordinária Virtual, da 4ª Câmara Cível, a realizar-se de 23 de Março de 2026, às 14h00, até 30 de Março de 2026.

12/03/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação de pauta - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 8ª Sessão Ordinária Virtual, da 4ª Câmara Cível, a realizar-se de 23 de Março de 2026, às 14h00, até 30 de Março de 2026.

12/03/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação de pauta - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 8ª Sessão Ordinária Virtual, da 4ª Câmara Cível, a realizar-se de 23 de Março de 2026, às 14h00, até 30 de Março de 2026.

12/03/2026, 00:00

Expedição de documento (Outros documentos)

11/03/2026, 17:24

Documentos

EXPEDIENTE

•12/05/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA AUTOR: J. L. E. D. O., MAYHARA STEFEN EVARISTO FRANCISCO REU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO ESPECÍFICO. CRIANÇA COM AUTISMO. OBRIGAÇÃO DE TRATAMENTO EM REDE CREDENCIADA. CUSTEIO DE SESSÕES COM PROFISSIONAIS QUANDO NÃO HOUVER EM SUA REDE CREDENCIADA. PROCEDÊNCIA PARCIAL DOS PEDIDOS. "Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA)." (STJ - REsp: 2043003 SP 2022/0386675-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 21/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/03/2023). Poder Judiciário da Paraíba 4ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0804880-82.2023.8.15.0331 [Planos de saúde] Vistos, etc. Cuida-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA proposta por JOSÉ LEVI EVARISTO DE OLIVEIRA, representado por sua genitora MAYHARA STÉFEN EVARISTO FRANCISCO em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. Alegou a genitora do promovente que o menor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) – CID 10 F84.0 e que apresenta problemas de desenvolvimento próprios do transtorno, razão pela qual a médica que o acompanha solicitou a realização de tratamento com os seguintes profissionais: a) analista do comportamento com certificado ABA; b) Auxiliar terapêutico (AT); c) Fonoaudiólogo com especialização em PRONTS e PECS; d) Psicopedagogo; e) Psicólogo infantil; f) Terapeuta Ocupacional e; g) fisioterapeuta. Ressaltou que solicitou a realização do tratamento perante a ré, mas esta liberou apenas psicóloga e fonoaudióloga, mantendo a decisão negativa sob a justificativa de que a HAPVIDA ainda não é obrigada a disponibilizar para seus beneficiários tratamentos não previstos no rol da ANS. Deste modo, requereu o deferimento da tutela de urgência, a fim de que a promovida autorize o tratamento multidisciplinar especializado que o autor necessita, nos moldes descritos pela médica que o assiste. No mérito, pleiteou a procedência da demanda com a confirmação da liminar, bem como a condenação da promovida a ressarcir a parte autora em R$ 1.350,00 (mil trezentos e cinquenta reais) pelas despesas já realizadas, bem como danos morais em R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Acostou documentos. Justiça gratuita concedida integralmente (id 79208291). Tutela de urgência deferida (id 80287449) para determinar que a ré “autorize, no prazo de 5 (cinco) dias, o tratamento prescrito, nos termos do laudo médico anexo ao id 77469052, exceto para o AT, sem qualquer ônus por parte do demandante, seja através dos profissionais credenciados ou, na impossibilidade, para que arque com os custos do tratamento na clínica em que a requerente já faz acompanhamento, enquanto perdurar a orientação médica neste sentido, sob pena de multa diária.”. Parece Ministerial (id 79800189). Devidamente citada, a promovida ofereceu contestação (id 81600389) com preliminares. No mérito, alegou, em suma, a ausência de previsão dos tratamentos pleiteados pelo autor no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS. Ao final, postulou a improcedência do pedido. Acostou documentos. O promovente interpôs Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo (processo nº 0823216-60.2023.8.15.0000) em face da decisão que deferiu a liminar pleiteada. O pedido foi deferido para determinar que a parte ré/agravada também custeie o tratamento do menor por assistente terapêutico exclusivamente em ambiente clínico. (id 81692497) A parte autora juntou petição informando o descumprimento da liminar e requerendo a aplicação de multa diária (id 82237212). Intimada, a parte ré juntou petição alegando o cumprimento da tutela de urgência (id 83319000). Pedido de aplicação de multa indeferido (id 85255541). O promovente reiterou o descumprimento da ré quanto ao cumprimento integral da liminar (id 85884706). A parte ré juntou petição com novos agendamentos de terapias para o tratamento do autor (id 88896960). Vieram-me os autos conclusos. É o relatório. DECIDO. Viável o julgamento da lide no estado em que se encontra, porquanto incidente a regra do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, já que a matéria de fato se encontra provada pelos documentos acostados aos autos, sendo desnecessária a produção de outras provas. De proêmio, necessário registrar que, consoante o enunciado da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Seguindo esse raciocínio, e considerando que a parte ré não se enquadrada no conceito de entidade de autogestão, a controvérsia estabelecida na presente ação deverá, então, ser analisada e dirimida segundo os preceitos estabelecidos pelo Código de Defesa do Consumidor, considerando que a relação jurídica existente entre as partes é a de fornecedor e de consumidor, nos termos dos arts. 2º, 3º e 7, incidindo, ainda, pelo diálogo das fontes, as normas do Código Civil. Em resumo, a parte autora pugna que seu tratamento médico para o Transtorno do Espectro Autista (TEA) seja custeado pelo plano de saúde, ora entidade ré. Na hipótese, tem-se por incontroversa a relação contratual existente entre as partes, conforme documentação de id 777468492. Outrossim, há expressa indicação médica para o tratamento vindicado pelo promovente, conforme o laudo médico acostado (id 77469052). Para que o tratamento seja efetivo, faz-se necessário o acompanhamento de diversos profissionais formando uma equipe multidisciplinar. Esses profissionais exigidos pela médica do menor são (id 77469052): a. Um analista de comportamento; b. Um auxiliar terapêutico; c. Um fonoaudiólogo; d. Psicopedagoga; e. Psicólogo; f. Terapeuta ocupacional; e, g. Psicomotricidade. Em relação à negativa da cobertura do tratamento do menor, deve-se observar o que prescreve a Lei nº 9.656/98, em seu art. 10: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; VIII - REVOGADO IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. Note-se que, por força legal, a operadora do plano de saúde é obrigada a custear o tratamento para todas as doenças catalogadas, à exceção de, por exemplo, tratamentos experimentais, o que não é caso dos autos. O tratamento ao qual o paciente deve ser submetido é apenas a critério médico. Dessa forma, se a doença é coberta contratualmente seria ilógico também não contemplar os tratamentos a ela necessários, desde que com a devida indicação médica. Além disso, no que diz respeito às regras para cobertura de tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a Resolução Normativa ANS nº 539 de 23/06/2022, que altera a RN nº 465 de 24/02/2021, dispondo sobre o rol de procedimentos e eventos em saúde no âmbito da saúde suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. Acrescente-se, ainda, que a Lei n.14.454/2022 estabeleceu critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Diante disso, para o caso concreto, uma vez prescrito por médica o tratamento do qual necessita o autor e comprovada a sua necessidade, cujo pedido se fundamenta na RN ANS nº 539 de 23/06/2022, os tratamentos devem ser fornecidos pela ré. Nesse sentido: "Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA)." (STJ - REsp: 2043003 SP 2022/0386675-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 21/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/03/2023). Dessa forma, considerando que o tratamento prescrito é efetivamente necessário e não é de cunho experimental, não se enquadra em exceção legal, inexistem motivos para a negativa do plano de saúde. Em relação ao custeio do auxiliar terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, entendo que é obrigação da ré de custear esses profissionais, conforme decisão proferida em sede de Agravo de Instrumento nº 0823216-60.2023.8.15.0000 interposto nestes autos (id 81692497), desde que o tratamento se proceda exclusivamente em ambiente clínico, conforme laudo médico de id 77469052, excluindo-se a cobertura no tocante às esferas escolar e domiciliar. Ressalte-se que, todo o referido tratamento deverá ser fornecido pela ré, via de regra, por meio dos profissionais contratados, conveniados e/ou credenciados da HAPVIDA ou, na impossibilidade de disponibilização dos serviços, ou de parte deles, assegura-se ao autor o direito de valer-se dos serviços de profissionais/clínicas da rede privada, mediante reembolso pelo plano de saúde ora réu, sendo possível que este proceda a uma cotação de preço para escolher entre os estabelecimentos não credenciados, aquele que pelo menor orçamento possa atender o promovente, nas condições previstas na lei nº 9.656/98. Em relação aos danos morais, não merece acolhimento. Isso porque não se vislumbra, no caso concreto, lesão a direito da personalidade, com consequências no âmbito psicológico ou mesmo em outro aspecto subjetivo, que pudesse ser relevante para a obtenção de reparação a esse título. De fato, o descumprimento de cláusula contratual é incapaz, por si só, de gerar violação a honra ou imagem da pessoa humana, que justifique indenização por danos morais, sendo certo que não basta a mera ocorrência de ilícito para caracterizar lesão a direito subjetivo, o que se qualifica como aborrecimento inerente àqueles que vivem nos grandes centros urbanos. Veja-se, a exemplo, a seguinte decisão: “1. Segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde do paciente. Precedentes. 2. No caso, o Tribunal de origem observou que, mesmo com a negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, a paciente foi submetida ao tratamento médico e permaneceu internada pelo tempo necessário para sua recuperação, sem que a recusa de pagamento das despesas médicas lhe tenha causado risco ou agravamento do quadro clínico. 3. Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ - AgInt no REsp: 1776261 SC 2018/0283186-4, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/11/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/12/2019). Ausente fundamento, portanto, para um decreto condenatório por danos morais. Por fim, no que diz respeito ao pedido de ressarcimento do autor no valor de R$ 1.350,00 (mil trezentos e cinquenta reais) pelas consultas realizadas fora da cobertura do plano de saúde réu, entendo não ser cabível. Isto porque, conforme descrito na exordial, foi faculdade do próprio promovente realizar as consultas com neurologista particular, sob a alegação de que os profissionais credenciados ao plano não são adequados. Deste modo, não se tratando de caso que é possível o reembolso das despesas nos termos da Lei nº 9.656/98, não há o que se falar em ressarcimento das consultas particulares realizadas pelo autor. Diante do exposto RATIFICO a tutela de urgência deferida nos ids 80287449 e 81692497 e, nos termos do art. 487, I, do CPC, JULGO PROCEDENTE EM PARTE a pretensão autoral para condenar a parte ré na obrigação de autorizar e arcar com os custos do tratamento do autor em relação à ANALISTA DE COMPORTAMENTO, FONOAUDIÓLOGO, PSICOPEDAGOGA, AUXILIAR TERAPÊUTICO EM AMBIENTE EXCLUSIVAMENTE CLÍNICO, PSICÓLOGO, TERAPEUTA OCUPACIONAL e PSICOMOTRICIDADE, nos termos requisitados pela médica assistente (id 77469055) e em consonância com as orientações exaradas pelo Segundo Grau nestes autos. É imperioso salientar que, todo o referido tratamento deverá ser fornecido pela ré, via de regra, por meio dos profissionais contratados, conveniados e/ou credenciados da HAPVIDA ou, na impossibilidade de disponibilização dos serviços, ou de parte deles, assegura-se ao promovente o direito de valer-se dos serviços de profissionais/clínicas da rede privada, mediante reembolso pelo plano de saúde ora réu, sendo possível que este proceda a uma cotação de preço para escolher entre os estabelecimentos não credenciados, aquele que pelo menor orçamento possa atender o autor nas condições previstas na lei nº 9.656/98. Eventuais multas diárias devidas ou inadimplemento da obrigação de custeio deverão ser analisadas no momento de cumprimento da sentença. Condeno a parte promovida ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados no valor de 10% (vinte por cento) sobre o valor da causa (art.85, § 2º, CPC). P. I. C. Com o trânsito em julgado, arquive-se. Havendo no Cumprimento de Sentença, desarquive-se e evolua a classe processual. JOÃO PESSOA, 5 de novembro de 2024. Juiz(a) de Direito

08/11/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Processo: 0804880-82.2023.8.15.0331. AUTOR: J. L. E. D. O., MAYHARA STEFEN EVARISTO FRANCISCO REU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA DECISÃO Poder Judiciário da Paraíba 4ª Vara Cível da Capital Nº do Classe Processual: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assuntos: [Planos de saúde] Vistos. Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada por JOSÉ LEVI EVARISTO DE OLIVEIRA, representado por sua genitora MAYHARA STÉFEN EVARISTO FRANCISCO, em face da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, todos devidamente qualificados. Sustenta o promovente, em síntese, que foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA) – CID 10 F84.0 e CID 11:6A02, e que apresenta problemas de desenvolvimento próprios do transtorno. Narra que, em consulta médica, a neurologista que o acompanha solicitou a realização de acompanhamento multiprofissional com analista do comportamento, analista terapêutico, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicopedagogo, psicológico infantil, neurologista e psicomotricidade (id. 77469052). Realçou a urgência da medida, em razão da necessidade de intervenção precoce para que se consiga alcançar melhores resultados, razão pela qual requereu, ao final, o deferimento da tutela de urgência, a fim de que o réu autorize o tratamento multidisciplinar especializado que o autor necessita, nos moldes descritos pela médica que a assiste com os profissionais descritos no laudo. Laudo do Ministério Público do Estado da Paraíba ao id. 79800189. É o relatório. Passo a decidir. Torna-se necessário, para acolhimento da tutela de urgência, a configuração dos requisitos legalmente previstos, quais sejam a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Analisando o acervo probatório constante nos autos, verifica-se a ocorrência da primeira condição, uma vez que o promovente devidamente comprovou a existência do plano de saúde firmado perante a ré e a condição de beneficiária da criança. Restou comprovada também a doença afirmada e a recomendação médica de acompanhamento multidisciplinar, bem como a solicitação da genitora de autorização do tratamento e a negativa emitida pela ré. O perigo de dano resta patente diante do laudo médico anexo aos autos, que comprova o quadro clínico delicado da criança, que apresenta atraso global no desenvolvimento neuropsicomotor e de linguagem com regressão, ausência de socialização, estereotipias motoras e ecolalia associado a comportamento com interesses restritos, de modo que o descumprimento no fornecimento do tratamento médico indicado pode acarretar prejuízo irreparável à saúde do autor. Ademais, como se vê do laudo médico, devidamente elaborado por profissional especialista, o tratamento é o único comprovado cientificamente capaz de gerar bons resultados no tratamento do autismo, devendo, pois, a indicação médica ser levada em consideração quando da análise do direito da parte autora. Outrossim, a lei 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde prevê em seus artigos 10 e 12 a cobertura assistencial, compreendendo tratamentos, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, dentre as quais se incluem o autismo (CID – F84 – Transtornos Globais do Desenvolvimento). Sobre o tema, em caso semelhante, decidiu o TJRS: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO. AUTOR PORTADOR DE AUTISMO. PRESCRIÇÃO MÉDICA ATESTANDO A NECESSIDADE DE FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL USANDO A INTEGRAÇÃO SENSORIAL, FISIOTERAPIA BOBATH, EQUOTERAPIA, ALÉM DE TERAPIA COMPORTAMENTAL PELO MÉTODO ABA. PRESENÇA DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO ARTIGO 300 DO NOVO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. DECISÃO MANTIDA. À MAIORIA NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO. (TJ-RS - AI: 70074070814 RS, Relator: Luís Augusto Coelho Braga, Data de Julgamento: 24/08/2017, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 28/08/2017) No que tange aos tratamentos necessários, deve-se destacar que não cabe à operadora de plano de saúde restringir ou limitar o tratamento indicado por médico especialista como essencial para o quadro clínico do paciente. Isso porque, se a doença tem cobertura obrigatória, não se revela coerente que a existência de limitação aos tratamentos da doença, pois ferem o princípio da dignidade da pessoa humana, analisado aqui sob o prisma do direito à vida saudável. Nesse sentido, vejamos: AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL E PROCESSO CIVIL. DIREITO À SAÚDE. DISTÚRBIO DE COMPORTAMENTO SOCIAL COMPATÍVEL COM O AUTISMO. CUSTEIO DO TRATAMENTO. NEGATIVA DE REEMBOLSO INTEGRAL POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE. LIMINAR DEFERIDA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA PARA ACOMPANHAMENTO ESPECIALIZADO COM FONOAUDIÓLOGO, TERAPEUTA OCUPACIONAL E PSICÓLOGO. OBRIGATORIEDADE DO PLANO EM CUSTEAR. DIREITO À SAÚDE E À VIDA CONSTITUCIONALMENTE PROTEGIDOS. PRINCÍPIO DA BOA-FE OBJETIVA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECURSO IMPROVIDO. (Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo: 0024963-38.2015.8.05.0000, Relator (a): Gardenia Pereira Duarte, Quarta Câmara Cível, Publicado em: 06/07/2016) Cabe a médica que acompanha a paciente indicar o tratamento adequado para o transtorno, não sendo possível ao plano de saúde a limitação daquele, conforme vem entendendo o Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA ABUSIVA. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. ENUNCIADOS 5 E 7 DA SÚMULA DO STJ. DOENÇA COBERTA. PROCEDIMENTO. LIMITAÇÃO. NÃO PERMISSÃO. ENTENDIMENTO ADOTADO NESTA CORTE. VERBETE 83 DA SÚMULA DO STJ. FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO. NÃO IMPUGNAÇÃO. INCIDÊNCIA DO VERBETE 283 DA SÚMULA/STF. INOVAÇÃO. INADMISSIBILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O Tribunal de origem concluiu pela abusividade na negativa de cobertura e a revisão do entendimento adotado esbarra no óbice dos enunciados 5 e 7 da Súmula/STJ. 2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. 3. O Tribunal de origem julgou nos moldes da jurisprudência pacífica desta Corte. Incidente, portanto, o enunciado 83 da Súmula do STJ. 4. As razões elencadas pelo Tribunal de origem não foram devidamente impugnadas. Incidência do enunciado 283 da Súmula/STF. 5. Não se admite a adição de teses não expostas no recurso especial em sede agravo regimental, por importar em inadmissível inovação. Precedentes. 6. Agravo regimental a que se nega provimento. (AgRg no Ag 1355252/MG, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 24/06/2014, DJe 05/08/2014) O auxiliar terapêutico (AT), todavia, é um profissional cuja principal função é acompanhar o paciente que apresenta déficit comportamental significativo e necessita de uma intervenção profissional intensa, que seja no ambiente escolar ou domiciliar, conforme o caso, estimulando-o para desenvolver habilidades de independência no contexto em que vive. O entendimento prevalente do Tribunal de Justiça da Paraíba é de que o plano de saúde não pode ser compelido a custear o profissional assistente terapêutico: No que tange aos profissionais Analista Comportamental e Auxiliar Terapêutico, sabe-se que este primeiro é um psicólogo com formação em ABA, com carga horária mínima de 360 horas-aula (pós-graduação), e que existe cobertura no plano de saúde para psicólogo. O método ou técnica que este profissional vai utilizar não pode ser direcionado pelo setor administrativo de um plano de saúde. (...) Já em relação ao assistente terapêutico, mostra-se inviável obrigar o plano de saúde a custear um psicólogo com formação em análise do comportamento e um psicólogo assistente, pois onera a operadora de saúde, sem justificativa detalhada para tal conduta em laudo médico (…) o plano de saúde não pode ser compelido a custear profissionais SIMULTANEAMENTE com a mesma graduação, entendendo-se, neste caso, que uma terapia DEVE EXCLUIR a outra”. (AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 0812010-20.2021.8.15.0000, Des. Leandro dos Santos, 1ª Câmara Cível, 07 de março de 2022). Além disso, discute-se a natureza educacional do referido profissional, fato que exclui a obrigação de custeio pelo plano de saúde: EMBARGOS DECLARATÓRIOS. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/C TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. UNIMED FORTALEZA. AUTISMO. EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO, MÉTODO ABA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA PARCIALMENTE DEFERIDA. IRRESIGNAÇÃO. AUSÊNCIA DO DEVER DE COBERTURA E CUSTEIO DO AUXILIAR TERAPÊUTICO EM ÂMBITO DOMICILIAR E ESCOLAR. NÃO ENQUADRAMENTO NA DEFINIÇÃO DE TRATAMENTO MÉDICO. EMBARGOS PREJUDICADOS. AGRAVO PROVIDO EM PARTE. - Tratamentos intensivos para sintomas de autismo abordam o social, a comunicação, os problemas comportamentais e a dificuldade de aprendizagem, por isso, o trabalho interdisciplinar no tratamento do autismo inclui profissionais como fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, pedagogos e psicólogos. Aqueles profissionais com formação na área de saúde devem ser custeados pelo plano de saúde, os pedagogos e assistentes de sala de aula, por outro lado, são de responsabilidade das escolas. – Não é de competência do plano de saúde a extensão do custeio do trabalho do assistente terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, tendo em vista tal recomendação, ainda que aliada, latu sensu, à saúde, possui natureza eminentemente educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. VISTOS, relatados e discutidos estes autos, em que figuram como partes as acima nominadas. ACORDA a Quarta Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, dar provimento parcial ao recurso, nos termos do voto do relator, integrando a decisão a certidão de julgamento ID 15257573. (0812541-09.2021.8.15.0000, Rel. Des. João Alves da Silva, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 4ª Câmara Cível, juntado em 30/03/2022). Sobreleva ressaltar, ainda, que não se reputa irreversível a concessão da tutela, posto que, se restar demonstrado que a promovida não tem qualquer responsabilidade pelo custeio do tratamento ora pleiteado, poderá cobrar da promovente o devido ressarcimento. Inadmissível é colocar em risco a probabilidade de êxito de tratamento do transtorno apresentado pelo paciente, razão pela qual a questão da irreversibilidade apresenta-se irrelevante, quando comparada com a possibilidade de dano irreparável em desfavor da autora. Sendo assim, pelo exposto, com fulcro no art. 300 do CPC/15, DEFIRO a tutela de urgência pleiteada na peça vestibular, determinando que a Hapvida Assistência Medica LTDA autorize, no prazo de 5 (cinco) dias, o tratamento prescrito, nos termos do laudo médico anexo id. 77469052, exceto para o AT, sem qualquer ônus por parte do demandante, seja através dos profissionais credenciados ou, na impossibilidade, para que arque com os custos do tratamento na clínica em que a requerente já faz acompanhamento, enquanto perdurar a orientação médica neste sentido, sob pena de multa diária. Destaque-se que o tratamento deverá ser prestado, a priori, por profissionais contratados, conveniados e/ou credenciados do réu e, apenas na ausência de disponibilização deste serviço, ou de parte dele, assegura-se a suplicante o direito de valer-se dos serviços de profissionais/clínicas da rede privada, mediante reembolso mensal pelo plano de saúde ora réu, nas condições previstas na Lei nº 9.656/98. O promovente deverá anexar aos autos, semestralmente, laudo médico que ateste a necessidade de continuidade do tratamento, podendo a presente decisão ser revista em caso de descumprimento. Intime-se a parte promovida para cumprimento desta decisão. Cite-se a ré para, querendo, contestar a ação no prazo legal, sob pena de revelia. P.I. Cumpra-se com urgência. João Pessoa, data e assinatura eletrônicas. Juiz de Direito

09/10/2023, 00:00

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Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO EXPEDIENTE - Intimo as partes para conhecimento da Decisão / Acórdão (ID 41290177) proferida(o) neste caderno processual virtual, constante no expediente retro.

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Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação de pauta - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 8ª Sessão Ordinária Virtual, da 4ª Câmara Cível, a realizar-se de 23 de Março de 2026, às 14h00, até 30 de Março de 2026.

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