Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: VITORIA LIMA E LIMA BREUEL
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Planos de saúde] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0866042-78.2024.8.15.2001
Vistos, etc.
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por VITORIA LIMA E LIMA BREUEL, qualificada nos autos, em face de UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, pessoa jurídica de direito privado, objetivando a condenação da promovida a autorizar e custear o tratamento com o medicamento CLORIDRATO DE ESCETAMINA SPRAY NASAL (SPRAVATO DE 28MG), nos termos da prescrição médica, além do pagamento de indenização por Danos Morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). A parte autora alegou ser portadora de Transtorno Depressivo Recorrente, episódio atual grave sem sintomas psicóticos (CID-10: F33.2), apresentando quadro clínico recorrente, crônico, resistente e refratário de depressão há cerca de 09 (nove) anos, com histórico de tentativa recente de suicídio e risco persistente. A solicitação de cobertura junto à operadora de saúde ré obteve negativa sob o argumento de que o medicamento não possui cobertura assistencial e não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Em fase de cognição sumária e em face da urgência caracterizada, este Juízo deferiu a Tutela de Urgência (ID 102671102), para compelir a ré a autorizar a aplicação da medicação SPRAVATO em regime de Hospital-dia, nos termos prescritos pelo médico assistente da autora, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais). A promovida comprovou o cumprimento da obrigação de fazer através de guia de autorização anexada aos autos (ID 103208457 e ID 103208461). A promovida apresentou Contestação (ID 104000480). No mérito, defendeu a ausência de cobertura contratual, a necessidade de adequação às Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS, a inaplicabilidade da Lei nº 14.454/2022 aos contratos vigentes, a taxatividade do rol, a validade das cláusulas contratuais, a inexistência de dano indenizável e a impossibilidade de inversão do ônus da prova. A parte autora apresentou réplica (ID 107954492), reiterando a abusividade da negativa e a configuração de danos morais, bem como a inaplicabilidade do ônus da impugnação específica ao Defensor Público. Após intimação para especificação de provas (ID 108999108), a parte ré requereu a remessa de ofício à ANS e consulta ao NATJUS para emissão de parecer técnico (ID 110375258), enquanto a parte autora informou não ter mais provas a produzir (ID 111874816). Este Juízo indeferiu o pedido da ré de remessa à ANS e consulta ao NATJUS (ID 113554917). Posteriormente, os autos foram remetidos ao Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde Suplementar (ID 123102922), e a parte autora foi intimada a comprovar a hipossuficiência financeira (ID 131067358). Em atendimento, a autora juntou documentos probantes de sua hipossuficiência e reiterou o pedido de justiça gratuita (ID 136421047 e ID 136421048). É o relatório. Decido. Da Gratuidade Judicial A parte autora, VITORIA LIMA E LIMA BREUEL, ao apresentar a declaração de hipossuficiência (ID 102003383) e, posteriormente, em atendimento à decisão de ID 131067358, juntou declaração de isenção de Imposto de Renda e extratos bancários (ID 136421048), demonstrou não possuir condições de arcar com as custas processuais sem prejuízo de seu sustento e de sua família. O § 3º do art. 99 do Código de Processo Civil confere presunção de verdadeira à alegação de insuficiência deduzida por pessoa natural. Inexiste nos autos elementos aptos a desconstituir tal presunção, especialmente considerando a ausência de prova que demonstre a capacidade financeira da parte autora para custear as despesas do processo. Defiro o pedido de justiça gratuita. Do Julgamento Antecipado do Mérito O Código de Processo Civil, em seu artigo 355, inciso I, permite ao Julgador apreciar antecipadamente o mérito, por meio de sentença, quando considerar desnecessária a produção de novas provas. No presente caso, a matéria em discussão é eminentemente de direito, e os fatos relevantes encontram-se fartamente comprovados pelos documentos acostados aos autos, incluindo relatórios médicos detalhados (ID 102003390), carteira do plano de saúde (ID 102003385), e decisões judiciais interlocutórias que já se debruçaram sobre a urgência e a probabilidade do direito (ID 102671102). A tese da promovida baseia-se em interpretações contratuais e regulatórias, enquanto a da parte autora se alicerça na imprescindibilidade médica do tratamento e na legislação aplicável. A controvérsia não demanda dilação probatória, estando o feito maduro para julgamento. Assim, em homenagem aos princípios da economia processual e da celeridade, é imperativo julgar antecipadamente o mérito da lide, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil. Da Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor A relação jurídica estabelecida entre as partes qualifica-se como relação de consumo, sujeitando-se às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990). A parte autora, na condição de beneficiária de plano de saúde, é consumidora de serviços fornecidos pela ré, operadora do plano, mediante remuneração. O contrato em tela é de adesão, o que impõe a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor, conforme artigos 47 e 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. O Superior Tribunal de Justiça, através da Súmula nº 469, pacificou o entendimento de que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". Complementarmente, a Súmula nº 608 do mesmo Tribunal ressalva apenas os planos administrados por entidades de autogestão, o que não é o caso da promovida. Desse modo, as disposições consumeristas incidem de forma supletiva e complementar à Lei nº 9.656/1998, balizando a interpretação das obrigações contratuais e a tutela dos direitos da parte hipossuficiente na relação. MÉRITO Da Obrigação de Fazer – Custeio do Tratamento com Spravato A controvérsia principal dos autos cinge-se à legalidade da recusa da operadora em custear o tratamento com CLORIDRATO DE ESCETAMINA SPRAY NASAL (SPRAVATO DE 28MG), sob a alegação de ausência de previsão no Rol da ANS e exclusão contratual. Verifica-se que a doença que acomete a autora, Transtorno Depressivo Recorrente, episódio atual grave sem sintomas psicóticos (CID-10: F33.2), encontra-se devidamente listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças (CID). Dessa forma, a patologia possui cobertura obrigatória pelo plano-referência, nos termos do Art. 10 da Lei nº 9.656/1998. Tendo a doença cobertura contratual, a escolha do método terapêutico mais adequado para o paciente é atribuição exclusiva do médico assistente, não cabendo à operadora de saúde interferir na conduta profissional ou limitar o tratamento a procedimentos constantes em listas administrativas. Tal conduta desvirtuaria a própria finalidade do contrato, que é a promoção da saúde e a preservação da vida do beneficiário, e violaria a boa-fé objetiva. A Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, estabeleceu critérios claros para a cobertura de procedimentos não previstos no Rol da ANS, determinando que a cobertura deverá ser autorizada se houver: Art. 10. (...) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. No presente caso, a prova dos autos demonstra o preenchimento desses requisitos excepcionais. O laudo médico (ID 102003390) é minucioso ao atestar o esgotamento de outros tratamentos e a necessidade imperiosa do Spravato para mitigar os sintomas graves e o altíssimo risco de suicídio da autora. O medicamento é indicado para adultos com Transtorno Depressivo Maior e pacientes com Transtorno Depressivo Maior com comportamento ou ideação suicida aguda, não responsivos às terapias habituais por via oral. O CLORIDRATO DE ESCETAMINA SPRAY NASAL (SPRAVATO) possui registro válido na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA desde 2020 sob o número 1123634350030, o que evidencia sua comprovação de eficácia à luz da ciência da saúde. Adicionalmente, o medicamento é reconhecido por agências de tecnologia em saúde de renome internacional, como a Food and Drug Administration (FDA) e a European Medicines Agency (EMA), satisfazendo a exigência do art. 10, § 13, II, da Lei nº 9.656/1998, conforme alegado na petição inicial. Ademais, a bula e os relatórios médicos (ID 102003390) indicam que o medicamento é de uso restrito a ambiente hospitalar ou clínica especializada, devendo ser administrado sob observação e supervisão de um profissional da saúde, o que descaracteriza o uso ambulatorial/domiciliar e afasta a única exclusão legal para medicamentos prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998. O tratamento em regime de Hospital-dia, já determinado em sede de tutela de urgência (ID 102671102), enquadra-se no rol de procedimentos de cobertura obrigatória durante o regime de internação ou Hospital-Dia, nos termos do art. 12, II, alínea "d", da mesma Lei. A tese da operadora de que o medicamento não constava no Rol da ANS não se sustenta diante da Lei nº 14.454/2022, que flexibilizou o caráter do rol, e da vasta comprovação de eficácia do tratamento. O Tribunal de Justiça da Paraíba já se manifestou nesse sentido, como nos seguintes julgados: AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE, COM IDEAÇÕES SUICIDAS. INEFICÁCIA DOS TRATAMENTOS ANTERIORES. CLORIDRATO DE ESCETAMINA (SPRAVATO). MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. LEI 14.454/22. PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA PARA A ENFERMIDADE. IMPOSSIBILIDADE DE EXCLUSÃO DO TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PRECEDENTES. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO. Conforme prevê a Lei nº. 14.454/2022, nos casos em que o tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente não estiver previsto no rol da ANS, os planos de saúde deverão autorizar a cobertura desde que tenha eficácia comprovada; seja recomendado pela Conitec - Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS ou por alguma entidade especializada de renome internacional;/;/l, (0804144-98.2023.8.15.2001, Rel. Gabinete 13 - Desa. Maria das Graças Morais Guedes, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 13/08/2024) AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PACIENTE PORTADOR DE DEPRESSÃO GRAVE E ANSIEDADE GENERALIZADA. LIMINAR DEFERIDA PARA FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO SPRAVATO®. DISPONIBILIZAÇÃO NECESSÁRIA PARA GARANTIR A SAÚDE DO SEGURADO. AGRAVADO COM IDEAIS SUICIDAS E QUE JÁ FOI SUBMETIDO A OUTROS TRATAMENTOS SEM SUCESSO. DEMONSTRAÇÃO DO QUADRO DELICADO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. PRECEDENTES. APLICAÇÃO DA LEI EM ATENDIMENTO AOS FINS SOCIAIS A QUE ELA SE DIRIGE. PRESERVAÇÃO DOS MAIS IMPORTANTES BENS A SEREM TUTELADOS, A SAÚDE E A VIDA. INTELIGÊNCIA DO ART. 8º DO NCPC. DESPROVIMENTO DO RECURSO. - “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608 do STJ) - “PLANO DE SAÚDE. Tutela de urgência concedida na origem. Manutenção. Cobertura de tratamento com a droga SPRAVATO. Relação de consumo. Negativa da cobertura do medicamento a paciente portador de transtorno depressivo vai de encontro com entendimento jurisprudencial absolutamente pacificado desta Corte. Medicamento devidamente registrado na ANVISA. Decisão impugnada em harmonia com recente entendimento do STJ sobre a natureza taxativa do rol da ANS. Discussão sobre a natureza off label não impede a cobertura de medicamentos devidamente registrados na ANVISA, conforme jurisprudência do STJ. Condições pessoais do paciente e evolução da doença foram consideradas objetivamente por psiquiatra na prescrição médica. Recurso desprovido. (TJSP; AI 2341154-85.2023.8.26.0000; Ac. 17569970; Ribeirão Preto; Primeira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Francisco Loureiro; Julg. 14/02/2024; DJESP 19/02/2024; Pág. 1263) - “Ao aplicar o ordenamento jurídico, o juiz atenderá aos fins sociais e às exigências do bem comum, resguardando e promovendo a dignidade da pessoa humana e observando a proporcionalidade, a razoabilidade, a legalidade, a publicidade e a eficiência.”. (Art. 8º do Código de Processo Civil) VISTOS, relatados e discutidos os autos acima referenciados. ACORDA a Primeira Câmara Especializada Cível do Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba, à unanimidade de votos, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO. (0805012-31.2024.8.15.0000, Rel. Gabinete 11 - Des. José Ricardo Porto, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 21/08/2024) Assim, a recusa administrativa da operadora em custear o tratamento com Spravato revelou-se abusiva e ilegal, uma vez que o procedimento é imprescindível e possui respaldo técnico-científico para o tratamento da doença coberta. Deste modo, o pedido de custeio integral do tratamento deve ser acolhido, confirmando-se a tutela de urgência anteriormente concedida. Do Dano Moral A parte autora persegue, na presente demanda, a reparação por Danos Morais em razão da negativa de cobertura do tratamento essencial para a sua saúde. O Superior Tribunal de Justiça, ao analisar situações de negativa de cobertura motivada por interpretação regulatória controversa, tem adotado a tese de que tais atos, por si só, não configuram automaticamente o Dano Moral. A recusa, ainda que reconhecida como indevida em sede judicial, quando está fundada em dúvida razoável sobre a interpretação de cláusulas contratuais ou normas regulatórias expedidas pela agência reguladora, sem ofensa aos deveres anexos da boa-fé objetiva, se insere no campo do mero aborrecimento e do transtorno decorrente do litígio e do inadimplemento contratual. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. (...) 6. Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais.Precedentes. 7. Agravo interno parcialmente provido. (STJ - AgInt no REsp: 2004410 MS 2022/0153286-9, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 20/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023). No presente caso, a promovida fundamentou sua negativa em questões regulatórias e contratuais, argumentando a ausência de cobertura assistencial e que o medicamento não constava no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (ID 102003391 e ID 104000480), o que pode ser interpretado como uma dúvida razoável na interpretação da norma à época da recusa. Além disso, a ré, ao ser intimada da decisão de tutela de urgência, comprovou seu cumprimento, autorizando o tratamento (ID 103208457 e ID 103208461). O caso em tela não demonstrou circunstâncias extraordinárias que extrapolem o aborrecimento e a necessidade de buscar a via judicial para dirimir a controvérsia decorrente da negativa administrativa. Desse modo, o sofrimento e a angústia inerentes à busca do tratamento e ao litígio não se traduzem em violação aos direitos da personalidade passível de compensação pecuniária por dano moral, devendo-se rejeitar o pedido de reparação nesse ponto. DISPOSITIVO
ANTE O EXPOSTO, com base em tudo o mais que dos autos consta, com fulcro no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO FORMULADO NA INICIAL para CONFIRMAR a Tutela de Urgência concedida (ID 102671102), tornando-a DEFINITIVA, e condenar a promovida UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO na obrigação de custear o tratamento com o medicamento CLORIDRATO DE ESCETAMINA SPRAY NASAL (SPRAVATO), conforme a indicação da médica assistente. Em razão da sucumbência recíproca, CONDENO as partes nas custas, se houver, na proporção de 1/3 (um terço) à autora e 2/3 (dois terços) à requerida, e honorários advocatícios, esses arbitrados em 10% (dez por cento) ao autor e 10% (dez por cento) à requerida, ambas as verbas sobre o valor atualizado da causa (Art. 85, § 2.º do CPC), sendo vedada a compensação (Art. 85, § 14 do CPC). Ante a concessão da justiça gratuita à parte autora, a exequibilidade dos ônus sucumbenciais fica sobrestada, de acordo com o Art. 98, § 3º, do CPC. P.R.I. Decorrido o prazo recursal sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e intime-se o promovido para cumprir a sentença no prazo de 10 (dez) dias e/ou, se tratando de obrigação de pagar, conforme disposição do art. 526 do CPC, intime-se o Réu para que diga do interesse em comparecer em juízo e oferecer em pagamento o valor que entender devido em razão da sentença, apresentando memória discriminada do cálculo. Prazo de 15 (quinze) dias. Atendida a intimação, independentemente de nova conclusão, EXPEÇA-SE o competente alvará, e em ato contínuo, INTIME-SE o Demandante para proceder ao seu levantamento e, na mesma ocasião, informar se algo tem a requerer, sob pena de ser declarada satisfeita a obrigação da parte vencida e arquivados os autos. Por outro lado, acaso interpostos embargos declaratórios, intime-se a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Diligências necessárias. Cumpra-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito