Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: ALESSANDRA CAMILA BRITO SILVA DE SOUZA
REU: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELANTE: UNIMED Campina Grande Cooperativa de Trabalho Médico ADVOGADO: Cícero Pereira de Lacerda Neto - OAB/PB 15.401
APELADO: H.G. G. de A., representado por sua genitora, OZENILDA GONÇALVES DE OLIVEIRA GUEDES ADVOGADA: Juliana de Ó Tejo e Torres - OAB/PB 15.203 Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE COLUNA EM ADOLESCENTE PORTADOR DE ACONDROPLASIA. RECUSA PARCIAL DE MATERIAIS SOLICITADOS PELO MÉDICO. CORTE DE OSSO ULTRASSÔNICO. IMPRESCINDIBILIDADE DO INSUMO PARA O ATO CIRÚRGICO. LIMITAÇÃO ABUSIVA. INTERFERÊNCIA INDEVIDA NA AUTONOMIA MÉDICA. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL. MERA NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE ABALO EXTRAPATRIMONIAL. INEXISTÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação interposta por operadora de saúde contra sentença que a condenou a fornecer integralmente os materiais solicitados para cirurgia de artrodese de coluna em adolescente com acondroplasia e a indenizar por danos morais, diante da negativa de cobertura parcial do kit cortador de osso ultrassônico. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a recusa de cobertura de material cirúrgico prescrito pelo médico caracteriza prática abusiva; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura, por si só, gera dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR O contrato de plano de saúde deve ser interpretado à luz do CDC (Súmula 608/STJ), devendo-se assegurar a cobertura dos insumos indispensáveis ao procedimento cirúrgico autorizado. A negativa de custeio de material indicado pelo médico assistente, sem comprovação de substituição equivalente e segura, constitui ingerência abusiva na atividade médica e afronta a boa-fé objetiva (CDC, art. 51, IV). A jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade da cobertura de órteses, próteses e acessórios indispensáveis ao êxito do ato cirúrgico (REsp 1.731.762/GO, AgInt no REsp 1.901.977/SC). O dano moral não se configura in re ipsa em casos de negativa de cobertura, sendo necessária demonstração de abalo relevante à esfera extrapatrimonial, o que não ocorreu, pois a cirurgia foi realizada por força de liminar, sem agravamento do quadro clínico. O mero descumprimento contratual não gera indenização extrapatrimonial, conforme precedentes do STJ (AgInt no REsp 1.988.367/SE; AgInt no REsp 2.018.599/SP). IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido para excluir a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, mantida a obrigação de custear integralmente o material solicitado para a cirurgia. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de material indispensável a procedimento cirúrgico autorizado, sob pena de prática abusiva. A escolha dos materiais e técnicas cabíveis ao tratamento é prerrogativa exclusiva do médico assistente. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXV; CDC, arts. 6º, VI, e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VII; CPC/2015, art. 932, IV. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.731.762/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 22.05.2018; STJ, AgInt no REsp 1.901.977/SC, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 19.06.2023; STJ, AgInt no REsp 1.988.367/SE, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, j. 30.09.2022; STJ, AgInt no REsp 2.018.599/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 18.03.2024. (0800079-91.2024.8.15.0201, Rel. Gabinete 19 - Des. Aluizio Bezerra Filho, APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 14/10/2025) A escolha da terapêutica mais adequada compete ao profissional de saúde que acompanha o paciente, visto ser ele o especialista detentor do conhecimento técnico necessário para avaliar o quadro clínico. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.RECURSO MANEJADO PELA U. G. C. DE T. M. SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. RECUSA ILÍCITA DE COBERTURA DE TRATAMETO. APLICAÇÃO DA SÚMULA N.º 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016:Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida. 3. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento de transtorno global de desenvolvimento pelo método escolhido pelo equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto. 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1949964 GO 2021/0238047-6, Data de Julgamento: 22/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/11/2022) De igual modo, a Resolução CFM nº 2.318/2022 assegura a autonomia do médico para determinar as características de órteses, próteses e materiais especiais implantáveis. Na hipótese, o cirurgião assistente indicou três marcas de materiais disponíveis no mercado, cumprindo as exigências regulamentares e deixando a escolha da marca comercial a critério do plano de saúde. Portanto, a confirmação da obrigação de fazer é medida que se impõe, consolidando o dever das rés de custear integralmente o procedimento cirúrgico de artrodese de coluna via anterior (ALIF) e todos os materiais empregados, nos exatos termos em que foram autorizados e executados em cumprimento à tutela de urgência. DO PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS A promovente pleiteou a condenação das rés ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, sob a alegação de que a recusa parcial de cobertura agravou seu sofrimento físico e psíquico. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo 1365, consolidou o entendimento de que a recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa): TEMA REPETITIVO STJ Tema 1365 (SEGUNDA SEÇÃO) [DIREITO DO CONSUMIDOR]: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. É indispensável a demonstração de elementos concretos que revelem sofrimento ou abalo psicológico extraordinário, que extrapole o mero descumprimento contratual. No caso concreto, verifica-se que a divergência técnica instalada entre o médico assistente e a auditoria das rés era razoável e fundamentou-se em processo regulatório de junta médica, nos termos da RN nº 424/2017 da ANS, tendo sido corroborada pelas conclusões científicas da Nota Técnica do NATJUS-PB. Ademais, a negativa parcial foi prontamente revertida por este juízo em sede de reconsideração de tutela de urgência, garantindo-se a realização da cirurgia em tempo hábil, sem que tenha havido demonstração de agravamento irreversível do quadro de saúde ou sequelas adicionais decorrentes do período de discussão jurídica. A jurisprudência do Tribunal de Justiça da Paraíba afasta a condenação em danos morais em situações de controvérsia técnica razoável, especialmente quando o procedimento é realizado por força de liminar: O mero descumprimento contratual decorrente de divergência técnica razoável não é apto a violar direitos da personalidade, razão pela qual o pedido de indenização por danos morais deve ser rejeitado. DISPOSITIVO
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) Cartório Judicial: www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0858251-58.2024.8.15.2001
Vistos, etc.
Trata-se de Ação Ordinária de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais ajuizada por ALESSANDRA CAMILA BRITO SILVA DE SOUZA em face de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. A promovente aduziu ser portadora de discopatia degenerativa na região lombar da coluna vertebral (CID 10 M51.1) e fibromialgia (CID 10 M79.7). Afirmou que necessitava, conforme indicação de seu médico assistente, de procedimentos cirúrgicos de artrodese de coluna via anterior ou póstero-lateral (ALIF), tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito e tratamento cirúrgico de hérnia de disco toracolombar com enxerto ósseo. Sustentou a abusividade da recusa parcial de cobertura das operadoras rés, fundada em parecer de junta médica que limitou os procedimentos e alterou os materiais requisitados. Pleiteou, assim, a autorização e o custeio integral do tratamento cirúrgico e dos materiais, além de compensação por danos morais. A tutela provisória de urgência foi inicialmente indeferida por este juízo pela ausência de perigo de dano iminente, diante do caráter eletivo originalmente atribuído ao procedimento. Contra essa decisão, a autora interpôs agravo de instrumento, cujos efeitos liminares foram indeferidos pela relatoria em segundo grau, motivando a interposição de agravo interno. Posteriormente, a promovente apresentou pedido de reconsideração acompanhado de novo laudo do médico assistente, o qual atestou o grave e progressivo agravamento do quadro clínico, indicando a necessidade da cirurgia em caráter de urgência sob risco de sequelas neurológicas e dor permanente. Diante disso, este juízo reconsiderou a decisão anterior e concedeu a tutela de urgência para determinar que as rés autorizassem e custeassem o tratamento cirúrgico prescrito e todos os materiais necessários. Em cumprimento à ordem judicial, a ré Unimed João Pessoa emitiu a guia de autorização integral, e a autora realizou o procedimento cirúrgico em 27/11/2024. O agravo de instrumento foi julgado prejudicado pela perda de objeto em segundo grau. Citadas, as promovidas apresentaram contestações. A Unimed João Pessoa alegou, preliminarmente, sua ilegitimidade passiva, argumentando que o contrato da autora foi firmado exclusivamente com a Central Nacional Unimed. No mérito, defendeu a ausência de nexo causal e de ato ilícito de sua parte, além de impugnar os pedidos de indenização por danos morais e de inversão do ônus da prova. A Central Nacional Unimed sustentou a legalidade de sua conduta, pautada em parecer de junta técnica desempatadora que considerou desnecessário o procedimento de canal estreito e indicou a substituição da técnica ALIF pela técnica TLIF, bem como a adequação de materiais cirúrgicos. Rechaçou, ao final, a ocorrência de danos morais. Após a réplica da autora, o feito foi chamado à ordem para tornar sem efeito a nomeação de perito judicial e determinar a elaboração de parecer técnico pelo Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS-PB). A Nota Técnica nº 425422 concluiu de forma desfavorável ao pleito da autora, apontando que, embora houvesse indicação cirúrgica para o quadro, a técnica TLIF e os materiais convencionais oferecidos pela operadora eram adequados e dotados de respaldo científico, inexistindo suporte técnico para a exigência da técnica ALIF e dos materiais específicos pleiteados. As partes se manifestaram sobre o teor da nota técnica, e os autos vieram conclusos para julgamento. É o relatório. Decido. DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO O processo comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. A matéria controvertida é essencialmente de direito e de fato com comprovação documental suficiente nos autos. Ademais, a juntada da detalhada Nota Técnica nº 425422 do NATJUS-PB fornece subsídios técnicos e científicos suficientes para o esclarecimento das divergências de técnica cirúrgica e materiais, tornando desnecessária a produção de outras provas em audiência ou por meio de perícia judicial. DA LEGITIMIDADE PASSIVA DA UNIMED JOÃO PESSOA A preliminar de ilegitimidade passiva arguida pela Unimed João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico não merece acolhimento. Embora a promovente possua vínculo contratual direto com a Central Nacional Unimed, ambas as cooperativas integram o conhecido Sistema Unimed e se apresentam perante o consumidor sob a mesma marca de abrangência nacional. A autora realizou todo o seu acompanhamento clínico e o procedimento cirúrgico na cidade de João Pessoa, utilizando-se do regime de intercâmbio de serviços prestados pela cooperativa local. Aplica-se ao caso a teoria da aparência, de modo que as cooperativas do mesmo sistema de saúde respondem solidariamente perante o consumidor por falhas na prestação do serviço assistencial. Nesse sentido, a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça reconhece a legitimidade passiva e a responsabilidade solidária das cooperativas que integram o Sistema Unimed: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ILEGITIMIDADE PASSIVA 'AD CAUSAM'. EXISTÊNCIA DE RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. 1. No julgamento do REsp 1.665.698/CE, julgado em 23/05/2017, DJe de 31/05/2017 por esta Terceira Turma, ao reexaminar questão afeta à natureza do Sistema Unimed e ao regime de intercâmbio existente entre suas unidades (singulares, federações e confederações), concluiu-se: (i) É transmitida ao consumidor a imagem de que o Sistema Unimed garante o atendimento à saúde em todo o território nacional, haja vista a integração existente entre as cooperativas de trabalho médico e (ii) Deve haver responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, sobretudo para aquelas que compuseram a cadeia de fornecimento de serviços que foram mal prestados (teoria da aparência). 2. AGRAVO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. (STJ - AgInt no AREsp: 2041068 SP 2021/0393342-9, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 03/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 27/04/2023) Portanto, rejeito a preliminar e mantenho a Unimed João Pessoa no polo passivo da relação processual, respondendo solidariamente com a corré. DA APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza nitidamente consumerista, sujeitando-se às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990) e às disposições da Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde). A autora qualifica-se como consumidora e destinatária final dos serviços de assistência à saúde oferecidos pelas rés, as quais atuam como fornecedoras de serviços médico-hospitalares de forma habitual e remunerada. O entendimento quanto à incidência da legislação consumerista a contratos de plano de saúde encontra-se consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça na Súmula nº 608: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Por conseguinte, as cláusulas contratuais e os mecanismos de regulação devem ser interpretados de maneira mais favorável à consumidora, coibindo-se práticas abusivas que limitem ou esvaziem o próprio objeto do contrato, qual seja, a preservação da saúde e da vida da beneficiária. MÉRITO Da Obrigação de Fazer e Da Abusividade da Negativa No mérito, a controvérsia reside na legalidade da recusa parcial de cobertura da cirurgia de artrodese de coluna via anterior (ALIF) e na imposição, pelas operadoras rés, de técnica cirúrgica diversa (TLIF) e materiais convencionais, amparada em parecer de junta médica e corroborada pela nota técnica do NATJUS. É incontroverso que a autora apresentava grave patologia na coluna vertebral, caracterizada por discopatia degenerativa em L4-L5 e L5-S1, protrusão discal e listese L5-S1, associada a quadro crônico de dores intensas (escala de dor VAS 8/10 e posteriormente agudizada para VAS 10) e déficit motor no membro inferior direito, resistente aos tratamentos conservadores e à cirurgia anterior de descompressão. Embora o parecer do NATJUS-PB e a junta médica das rés apontem que a técnica TLIF e os materiais convencionais seriam eficazes e adequados ao caso, a escolha da técnica cirúrgica e dos materiais necessários cabe exclusivamente ao médico assistente que acompanha a paciente. O profissional assistente é quem detém o conhecimento detalhado das particularidades clínicas da autora, de sua idade (jovem, com 21 anos) e de suas comorbidades associadas, como a fibromialgia, justificando a escolha da técnica ALIF percutânea como menos invasiva e mais adequada para evitar dor crônica e sequelas permanentes. A operadora de plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas pelo contrato, mas não lhe é permitido restringir a técnica cirúrgica, o método de abordagem ou os materiais especiais (OPME) prescritos pelo profissional habilitado. A imposição de técnica diversa e a glosa de materiais indispensáveis configuram interferência indevida na autonomia do médico assistente e prática abusiva, violando a boa-fé objetiva e o art. 51, inciso IV, do CDC. Nesse sentido, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba é firme ao assegurar a prevalência da indicação do médico assistente: Ementa: Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Gabinete 19 - Des. Aluizio Bezerra Filho ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0800079-91.2024.8.15.0201 - 1ª Vara Mista da comarca de Ingá RELATOR: Exmo. Des. Aluizio Bezerra Filho
Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial para CONFIRMAR a tutela de urgência concedida no ID 103699624, determinando que as promovidas, solidariamente, autorizem e custeiem de forma integral o tratamento cirúrgico de artrodese de coluna via anterior ou póstero-lateral (ALIF), tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento e tratamento cirúrgico de hérnia de disco tóraco-lombar com enxerto ósseo em favor da autora, bem como todos os materiais especiais (OPME) necessários e indicados pelo médico assistente, conforme a guia de autorização de ID 104252697, sem qualquer ônus financeiro para a parte autora. Em razão da sucumbência recíproca, CONDENO as partes ao pagamento das custas processuais, se houver, na proporção de 1/3 (um terço) à Autora e 2/3 (dois terços) ao Requerido, e aos honorários advocatícios, esses arbitrados em 10% (dez por cento) à Autora e 10% (dez por cento) ao Requerido, ambas as verbas sobre o valor atualizado da causa (Art. 85, § 2.º do CPC), sendo vedada a compensação (Art. 85, § 14 do CPC). Ante a concessão da justiça gratuita à parte autora, a exequibilidade das verbas sucumbenciais a ela impostas fica sobrestada, de acordo com o art. 98, §3º, do CPC. P.R.I. Decorrido o prazo recursal sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e intime-se o promovido para cumprir a sentença no prazo de 10 (dez) dias e/ou, se tratando de obrigação de pagar, conforme disposição do art. 526 do CPC, intime-se o Réu para que diga do interesse em comparecer em juízo e oferecer em pagamento o valor que entender devido em razão da sentença, apresentando memória discriminada do cálculo. Prazo de 15 (quinze) dias. Atendida a intimação, independentemente de nova conclusão, EXPEÇA-SE o competente alvará, e em ato contínuo, INTIME-SE o Demandante para proceder ao seu levantamento e, na mesma ocasião, informar se algo tem a requerer, sob pena de ser declarada satisfeita a obrigação da parte vencida e arquivados os autos. Por outro lado, acaso interpostos embargos declaratórios, intime-se a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Diligências necessárias. Cumpra-se. Intimação realizada pelo gabinete. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito