Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
EXEQUENTE: D. L. R.
EXECUTADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Visto etc.
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Obrigação de Fazer / Não Fazer] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0803757-49.2024.8.15.2001
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais, ajuizada por E. S. D. J., menor impúbere representado por seus genitores, em face da CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL (CASSI), objetivando a condenação da promovida a custear, de forma integral e ilimitada, o tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente para Transtorno do Espectro Autista (TEA – CID 10 F84.0 / CID 11 – 6A02.Z). O tratamento pleiteado, baseado na metodologia ABA (Análise do Comportamento Aplicada), abrangia Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicoterapia, Psicopedagogia, Psicomotricidade, Terapia Nutricional, Musicoterapia, Analista de Comportamento e Assistente Terapêutico (AT) em ambiente clínico, escolar e domiciliar, conforme laudo de neuropediatra (ID 84714568, 93385018). A promovida inicialmente negou a cobertura para os procedimentos de "Assistente Terapêutico Escolar / Domiciliar" e "Terapia Nutricional", sob a alegação de que não constavam no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e possuíam natureza educacional ou eram realizados fora do ambiente de saúde. Os demais tratamentos foram autorizados (ID 85143146, 86275933, Contestação ID 86877511). Em sede de cognição sumária, este Juízo proferiu Decisão (ID 85695213) que deferiu parcialmente a Tutela de Urgência, determinando à Ré o custeio do tratamento multidisciplinar indicado, com exceção do assistente terapêutico domiciliar, por entender que não estaria previsto no contrato de plano de saúde e tampouco no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Contra essa decisão, foram interpostos recursos. O Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba, ao analisar o feito, anulou a sentença anteriormente proferida (Acórdão ID 116084517), acolhendo preliminar suscitada pelo Autor referente à ausência de intervenção do Ministério Público no primeiro grau, conforme Parecer Ministerial (ID 116084510). Retornando os autos a esta instância para regularização processual, o Ministério Público, instado a se manifestar (ID 124207709, 124327670), opinou (ID 124440566) pela procedência parcial da demanda, no sentido de se determinar a cobertura do tratamento médico prescrito no laudo, incluindo a terapia nutricional, mas restringindo-se o assistente terapêutico ao ambiente clínico, com a rejeição do custeio em ambiente escolar ou domiciliar. É o relatório. FUNDAMENTAÇÃO Do Julgamento Antecipado do Mérito O caso em tela versa sobre questões de direito e fatos devidamente comprovados por meio de documentação robusta, incluindo laudos médicos e manifestações normativas, sendo a dilação probatória desnecessária ao convencimento deste Juízo. A controvérsia central refere-se à extensão da cobertura contratual em face da legislação e regulamentação aplicáveis, matéria eminentemente de direito. Considerando que as provas documentais já acostadas aos autos são suficientes para o deslinde da controvérsia, a produção de outras provas, como a pericial, revela-se protelatória e dispensável. As partes, inclusive, foram intimadas para especificar provas (ID 89068927) e quedaram inertes (ID 89969832). Portanto, em homenagem aos princípios da economia processual e da celeridade, é imperativo o julgamento antecipado do feito, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil. Da inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos Contratos de Plano de Saúde Constata-se, pela análise dos autos e dos documentos apresentados pela Ré (Contestação ID 86877511, Estatuto CASSI ID 86809366), que a CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL (CASSI) se configura como uma associação sem fins lucrativos, operadora de planos de saúde na modalidade de autogestão. Nesse contexto, conforme pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça, a relação jurídica estabelecida com entidades de autogestão não se submete às disposições do Código de Defesa do Consumidor. A Súmula nº 608 do STJ é expressa ao dispor que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Este entendimento foi, inclusive, reconhecido pelo Ministério Público em sua manifestação (ID 124440566). Portanto, o CDC não é aplicável ao presente caso. A despeito da natureza de autogestão da promovida, tal fato não afasta a sujeição da relação contratual aos princípios gerais do direito, notadamente a função social do contrato, a boa-fé objetiva e, primordialmente, o dever de observância ao direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana, conforme exige legislação especial dos planos de saúde (Lei nº 9.656/1998). O contrato de assistência à saúde, mesmo em autogestão, não pode eximir a operadora da sua obrigação principal de garantir o tratamento indispensável ao restabelecimento ou à melhora da condição de saúde do beneficiário, que figura como a parte mais vulnerável da relação. Do Mérito - Da Obrigação de Fazer – Cobertura do Tratamento Multidisciplinar A controvérsia central reside na extensão da obrigação da operadora em custear o tratamento multidisciplinar completo, incluindo o método ABA e profissionais específicos (Analista de Comportamento e Assistente Terapêutico em ambiente escolar/domiciliar, e Terapia Nutricional), conforme prescrito à Autora, portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA). É incontroverso que o TEA é uma condição de saúde com cobertura obrigatória pelo plano contratado (Laudo Médico Assistente ID 84714568, Laudo Médico atualizado ID 93385018). Uma vez que a patologia está coberta, o tratamento que se mostra cientificamente embasado e indispensável para mitigar as consequências da enfermidade, conforme prescrição do médico assistente, deve ser igualmente custeado de forma integral pela operadora, que não possui permissão para interferir na conduta terapêutica ou na escolha do método mais adequado para o paciente. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) corrobora a obrigatoriedade de cobertura ilimitada para o TEA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. INDENIZAÇÃO. VALOR RAZOÁVEL. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 3. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 4. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 5. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). \[...\] (STJ - AgInt no REsp: 2023469 SP 2022/0271656-2, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 15/04/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/04/2024) A Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, estabeleceu, de forma inequívoca, que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS pode ser suplementado, condicionando a cobertura de procedimentos não listados à comprovação de sua eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico (Lei 9.656/98, art. 10, § 13, I). No caso do TEA, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Resolução Normativa nº 539/2022, tornou obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento de beneficiários com Transtornos Globais do Desenvolvimento. Além disso, a cobertura para as terapias de psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta passou a ser ilimitada, afastando qualquer restrição ao número de sessões anteriormente imposta. O tratamento prescrito no laudo médico (ID 84714568, 93385018) é intensivo e integra diversas terapias: Analista do Comportamento, Fonoaudiologia, Psicopedagogia, Psicologia, Terapia Ocupacional, Psicomotricidade, Musicoterapia e Terapia Nutricional, todas baseadas na metodologia ABA. Em relação a todas essas terapias principais, o entendimento pela cobertura integral e ilimitada, quando em ambiente clínico, é consolidado, prevalecendo o laudo médico sobre qualquer limitação imposta pela operadora, por força do princípio da integralidade do tratamento de doenças cobertas. No tocante à Terapia Nutricional, o Ministério Público em seu parecer (ID 124440566) posicionou-se favoravelmente à cobertura, fundamentando que a própria Lei nº 12.764/2012, em seu artigo 3º, III, "c", estatui o direito à nutrição adequada e à terapia nutricional para pessoas no espectro autista. Ressaltou-se que a recusa baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS é indevida quando há elementos técnicos e laudos especializados indicando a necessidade do tratamento para o restabelecimento integral do paciente. Assim, sendo o Nutricionista profissional de saúde apto a executar a técnica indicada, o pleito deve ser acolhido. No que tange especificamente ao Analista do Comportamento, como peça central e imprescindível para a coordenação e supervisão do tratamento ABA, deve ser coberta no ambiente clínico/consultório, por integrar a própria essência do tratamento multidisciplinar. Tal profissional de saúde (psicólogo, fonoaudiólogo ou terapeuta ocupacional) é essencial para o sucesso do tratamento e a correta aplicação da ciência. Em relação ao Assistente Terapêutico (AT) em ambiente escolar/domiciliar, o Ministério Público em seu parecer (ID 124440566) reconheceu a ausência de cobertura obrigatória pelo plano de saúde para profissionais que atuam exclusivamente em contexto escolar ou domiciliar, por não se tratar de prestação de natureza médico-assistencial, mas educacional. Em relação à obrigatoriedade de custeio do Assistente Terapêutico (AT) em ambiente escolar/domiciliar, o STJ decidiu pela não obrigatoriedade de custeio de terapias no ambiente escolar/domiciliar: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. \[...\[.8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. \[...\](STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024) Importante consignar que o TJPB tem condicionado a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde dos profissionais que possuem formação na área de saúde: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PARA MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. RECENTE INCLUSÃO NO ROL DA ANS. RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. INCIDÊNCIA DO ART. 493 DO CPC. MANUTENÇÃO DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE E AO LAUDO MÉDICO. NÃO COBERTURA TAMBÉM DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS. EXCLUSÃO DO ASSISTENTE / ACOMPANHANTE / AUXILIAR TERAPÊUTICO (AT), ANALISTA DO COMPORTAMENTO, QUANDO NÃO SE TRATAR DE PROFISSIONAL DA SAÚDE. \[...\] Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa. Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde. (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 0800193-57.2020.8.15.0981, Relator: Desa. Maria das Graças Morais Guedes, 3ª Câmara Cível) Dessa forma, o pedido de obrigação de fazer é parcialmente procedente, devendo o plano de saúde custear a integralidade e continuidade do tratamento multidisciplinar prescrito, incluindo as terapias e o Analista do Comportamento e Assistente Terapêutico no âmbito clínico/consultório, bem como a Terapia Nutricional, excluindo-se apenas o Assistente Terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar. DISPOSITIVO
ANTE O EXPOSTO, e com fulcro no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO FORMULADO NA INICIAL para: CONDENAR a promovida na obrigação de custear, em caráter contínuo e ilimitado, o tratamento multidisciplinar da parte Autora, conforme a prescrição do médico assistente (ID 84714568, 93385018), incluindo o Analista do Comportamento e Assistente Terapêutico no âmbito clínico/consultório. REJEITAR os pedidos referentes ao custeio do Assistente Terapêutico (AT) em ambiente escolar e domiciliar, por não estarem em conformidade com as diretrizes regulatórias e a jurisprudência aplicável à espécie. DETERMINAR que o custeio do tratamento se dê por meio da rede credenciada/referenciada da Ré, observada a prescrição do médico assistente quanto à metodologia e qualificações dos profissionais. Na hipótese de escolha pela parte autora de profissionais não credenciados, a parte ré deverá custeá-lo por meio de reembolso, o qual será limitado aos valores da tabela de remuneração da operadora. Na hipótese de comprovada ausência ou insuficiência de profissionais credenciados que atendam à carga horária e qualificações exigidas (Método ABA), deverá a Ré garantir o custeio do tratamento por meio de reembolso integral das despesas à Autora, pelo preço de mercado. CONFIRMAR a Tutela de Urgência concedida na decisão de ID 85695213, estendendo-a aos termos desta sentença. Em razão da sucumbência recíproca, CONDENO as partes ao pagamento das custas processuais, se houver, na proporção de 1/3 (um terço) à Autora e 2/3 (dois terços) ao Requerido, e aos honorários advocatícios, esses arbitrados em 10% (dez por cento) à Autora e 10% (dez por cento) ao Requerido, ambas as verbas sobre o valor atualizado da causa (Art. 85, § 2.º do CPC), sendo vedada a compensação (Art. 85, § 14 do CPC). Ante a concessão da justiça gratuita à parte autora,, a exequibilidade dos ônus sucumbenciais fica sobrestada, de acordo com o Art. 98, § 3º, do CPC. Concedo a prioridade processual em razão da condição de criança com deficiência (TEA), nos termos do art. 1.048, I, do CPC c/c Lei nº 12.764/12. P. R. I. Decorrido o prazo recursal sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e intime-se o promovido para cumprir a sentença no prazo de 10 (dez) dias e/ou, se tratando de obrigação de pagar, conforme disposição do art. 526 do CPC, intime-se o Réu para que diga do interesse em comparecer em juízo e oferecer em pagamento o valor que entender devido em razão da sentença, apresentando memória discriminada do cálculo. Prazo de 15 (quinze) dias. Atendida a intimação, independentemente de nova conclusão, EXPEÇA-SE o competente alvará, e em ato contínuo, INTIME-SE o Demandante para proceder ao seu levantamento e, na mesma ocasião, informar se algo tem a requerer, sob pena de ser declarada satisfeita a obrigação da parte vencida e arquivados os autos. Por outro lado, acaso interpostos embargos declaratórios, intime-se a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Diligências necessárias. Cumpra-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito