Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
REU: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0824057-03.2022.8.15.2001 CURADOR: UILMA CRISTINA FRANCELINO FERNANDESAUTOR: MARGREYSSON MARLEY FERNANDES DE MOURA
Vistos, etc. MARGREYSSON MARLEY FERNANDES DE MOURA, representado por sua curadora e genitora UILMA CRISTINA FRANCELINO FERNANDES, ajuizou a presente Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela provisória em face da GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE. A parte Autora narra ser beneficiária do plano de saúde da Ré e portadora de ENCEFALOPATIA ANXICO ISQUIMICA GRAVE DECORRENTE GUILLAN BARRET (CID10: G61, G93.4, G09 e G83.9), condição que lhe ocasionou sequelas neurológicas irreversíveis, como tetraplegia espástica sequelar, necessitando de Home Care em média complexidade (12 horas diárias) desde 01/09/2018. A controvérsia surgiu quando a Ré notificou a intenção de reduzir a complexidade assistencial para "baixa complexidade" (6 horas), a partir de 05/04/2022, alegando ausência de mudanças no quadro clínico do Demandante. Diante da recusa administrativa em manter a assistência médica, a parte Autora buscou a tutela judicial para garantir a manutenção do tratamento. Em sede de tutela de urgência, este Juízo deferiu o pedido, determinando que a parte Promovida mantivesse o tratamento do Autor na categoria de média complexidade, equivalente a 12 horas de assistência médica domiciliar, sob pena de multa diária. A Ré, GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, apresentou contestação, alegando preliminarmente a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão, conforme Súmula 608 do STJ. No mérito, sustentou que o serviço de Home Care não faz parte da cobertura contratual nem do Rol de Procedimentos da ANS. Afirmou que a avaliação da complexidade do caso, baseada na tabela ABEMID, indicava pontuação de 11, enquadrando-o em baixa complexidade (6 horas) e que os cuidados poderiam ser realizados por cuidadores ou familiares. A parte Autora apresentou impugnação à contestação, reiterando a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e a necessidade de manutenção do tratamento. Em seguida, a Ré interpôs agravo de instrumento contra a decisão que deferiu a tutela provisória. O Desembargador Relator indeferiu o pedido de efeito suspensivo, mantendo a decisão que determinou a continuidade do Home Care, considerando o grave quadro clínico do paciente (21 anos à época, tetraplégico, traqueostomizado, em uso de sonda nasoenteral e fraldas) e a recomendação médica. Posteriormente, o acórdão do Tribunal de Justiça da Paraíba desproveu o agravo de instrumento, confirmando a decisão que manteve a tutela antecipada. Intimadas a especificar provas, ambas as partes pugnaram pela produção de prova pericial. A perícia médica foi deferida e, após sucessivas nomeações, a Dra. CHRISTINE MARIA BATISTA DE BRITTO LYRA foi designada. A parte Autora, em petição, solicitou que a perícia fosse realizada em seu domicílio, dada a impossibilidade de locomoção do Demandante. A perita anuiu à solicitação. O laudo pericial (ID 117107899), apresentado em 28/07/2025, confirmou a gravidade do quadro clínico do Autor, descrevendo-o como dependente de assistência 24 horas por dia, com nível mínimo de consciência, acamado, com gastrostomia e sem controle dos esfíncteres. Embora a tabela NEAD indicasse 6 pontos (inferior a 7), a perita ressaltou a necessidade de fisioterapia, fonoaudiologia, visitas médicas e de enfermagem quinzenais, e, crucialmente, técnico de enfermagem em plantões de 12 horas, devido à complexidade de lidar com gastrostomia, intercorrências respiratórias e intestinais. A parte Autora manifestou concordância integral com o laudo pericial, juntando documentos adicionais que reforçam a necessidade de suporte contínuo de enfermagem (IDs 121040289, 121666873). A Ré, em manifestação sobre o laudo pericial, arguiu divergências e incongruências no relatório da perita, reafirmando que a pontuação de 6 na tabela NEAD indica apenas cuidados multidisciplinares domiciliares, e não internação domiciliar, insistindo na improcedência do pedido autoral. O Ministério Público manifestou-se pela procedência da ação, destacando a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, a natureza do Home Care como desdobramento do tratamento hospitalar e a prevalência da prescrição médica sobre critérios internos da operadora. É o relatório. Do Julgamento Antecipado do Mérito O artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, permite ao Julgador proferir sentença com resolução de mérito de forma antecipada quando a causa se encontrar madura e não houver necessidade de produção de outras provas. No presente caso, houve a devida instrução processual, com a apresentação de documentos pelas partes, a realização de perícia médica detalhada e as respectivas manifestações. Assim, o feito está apto para julgamento, em observância aos princípios da economia processual e da celeridade. Da Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos Contratos de Plano de Saúde A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990). A parte Autora, como beneficiária de plano de saúde, é consumidora, e a Ré, na condição de operadora, é fornecedora de serviços, conforme artigos 2º e 3º, § 2º, do CDC. O Superior Tribunal de Justiça, através da Súmula nº 469, solidifica essa compreensão, afirmando a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, ressalvada a hipótese de autogestão pela Súmula nº 608. Entretanto, no caso concreto, a despeito de ser uma operadora de autogestão, o contrato de plano de saúde não pode eximir-se de sua finalidade essencial de prestar assistência à saúde, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas à luz da boa-fé objetiva e da tutela do consumidor hipossuficiente. Do Mérito A negativa da Ré em manter o tratamento de Home Care em média complexidade baseou-se na alegação de ausência de cobertura contratual e não previsão no Rol da ANS, bem como em uma suposta melhora clínica aferida pela tabela ABEMID, que indicaria apenas baixa complexidade. Tais argumentos mostram-se abusivos e insubsistentes frente à robusta prova dos autos. A documentação médica e, especialmente, o laudo pericial (ID 117107899) são uníssonos em atestar a gravidade e a complexidade do estado de saúde do Autor. MARGREYSSON é um paciente dependente de assistência 24 horas, com nível mínimo de consciência, acamado, alimentando-se por gastrostomia e sem controle dos esfíncteres, exigindo cuidados contínuos e especializados que transcendem a capacidade de um cuidador leigo ou familiar. A necessidade de manejo da gastrostomia, detecção e intervenção em problemas respiratórios e intestinais, e a realização de manobras específicas para aspiração, demandam a expertise de um profissional técnico de enfermagem. O laudo pericial, mesmo mencionando uma pontuação de 6 na tabela NEAD (um instrumento interno da Ré), ponderou que, em razão das complexidades clínicas, o paciente necessita de técnico de enfermagem em plantões de 12 horas. A alegação da Ré de que a tabela NEAD não prevê internação domiciliar de baixa complexidade para pontuação de 6 é contrariada pela realidade clínica do paciente, atestada pelo perito oficial. A redução da carga horária de assistência de enfermagem comprometeria diretamente a segurança e o monitoramento das funções vitais do Demandante, elevando o risco de complicações graves, como engasgos, broncoaspiração e infecções, que podem levar à morte, conforme reforçado pela própria Autora ao juntar documentos referentes a um episódio de engasgo. A internação domiciliar (Home Care) é reconhecida pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça como um desdobramento do tratamento hospitalar, sendo abusiva qualquer cláusula contratual que restrinja ou exclua essa modalidade de assistência, quando houver expressa recomendação médica e a doença for coberta pelo plano. CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). ÍNDOLE ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/04/2021, DJe de 23/04/2021). 2. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 3. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto por esta Corte, tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, o que não ocorreu na hipótese, em que a indenização foi fixada em R$10.000,00 (dez mil reais), em decorrência da recusa indevida de cobertura da internação domiciliar. 5. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 2615077 SP 2024/0045542-2, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 11/11/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/11/2024) Em se tratando de internação domiciliar, importante destacar que a operadora de plano de saúde deve observar o disposto no art. 13 da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, e consequentemente, às exigências previstas nos normativos vigentes da ANVISA e nas alíneas "c", "d", "e" e "g" do inciso II do art. 12 da Lei n.º 9.656, de 1998: Resolução Normativa 465/2021 Art. 13. Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e nas alíneas "c", "d", "e" e "g" do inciso II do art. 12 da Lei n.º 9.656, de 1998. Lei n.º 9.656/1998 Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1 o do art. 1 o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...) II - quando incluir internação hospitalar: c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; e (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...) g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; (Incluído pela Lei nº 12.880, de 2013) A Lei nº 14.454/2022 mitiga a taxatividade do Rol da ANS, tornando obrigatória a cobertura de procedimentos e serviços não previstos quando a doença for coberta pelo plano e o tratamento for recomendado por médico assistente com base em evidências científicas comprovadas. Assim, à luz da legislação aplicável e do entendimento jurisprudencial, podemos concluir que a prescrição do tratamento por parte do médico assistente é o principal requisito para a concessão do tratamento home care em substituição à internação hospitalar, e, uma vez indicado, a cobertura deve ser integral, abrangendo todos os insumos, equipamentos e equipe multidisciplinar necessários para garantir a efetiva assistência ao paciente, nos mesmos moldes do que seria oferecido em ambiente hospitalar, sendo o custo do atendimento domiciliar limitado ao custo diário deste paciente em um hospital. No caso, a necessidade do técnico de enfermagem por 12 horas diárias é corroborada pela perícia e pelos laudos médicos, configurando-se como tratamento essencial e tecnicamente indispensável para a preservação da vida e saúde do Autor. Portanto, a conduta da operadora de saúde em buscar a redução da carga horária de assistência, desconsiderando a prescrição médica e a complexidade do quadro clínico atestado pela perícia, configura falha na prestação do serviço essencial, violando a boa-fé objetiva e colocando em risco direitos fundamentais do beneficiário. O custo do atendimento domiciliar, nos termos pleiteados, é devido como forma de garantir a assistência integral à saúde. Dispositivo
Ante o exposto, e por tudo que dos autos consta, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado na Petição Inicial, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para, confirmando em caráter definitivo os efeitos da tutela de urgência anteriormente deferida (ID 57843191), determinar que a Ré forneça e custeie integralmente o tratamento de assistência domiciliar (Home Care), garantindo um profissional técnico de enfermagem por 12 (doze) horas diárias, de forma contínua, enquanto perdurar a necessidade clínica do Autor, conforme a integral prescrição médica e as conclusões do laudo pericial (ID 117107899). Condeno a parte Ré nas custas processuais, se houver, e em honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, com base no artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. P.R.I. Decorrido o prazo recursal sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e intime-se o promovido para cumprir a sentença no prazo de 10 (dez) dias e/ou, se tratando de obrigação de pagar, conforme disposição do art. 526 do CPC, intime-se o Réu para que diga do interesse em comparecer em juízo e oferecer em pagamento o valor que entender devido em razão da sentença, apresentando memória discriminada do cálculo. Prazo de 15 (quinze) dias. Atendida a intimação, independentemente de nova conclusão, EXPEÇA-SE o competente alvará, e em ato contínuo, INTIME-SE o Demandante para proceder ao seu levantamento e, na mesma ocasião, informar se algo tem a requerer, sob pena de ser declarada satisfeita a obrigação da parte vencida e arquivados os autos. Por outro lado, acaso interpostos embargos declaratórios, intime-se a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Diligências necessárias. Cumpra-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito