Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA I. Relatório
Poder Judiciário da Paraíba Núcleo de Justiça 4.0 de Saúde Suplementar PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0801252-85.2024.8.15.2001 [Sem registro na ANVISA, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos, Fornecimento de insumos] CURADOR: EGLY MARINHEIRO DE MORAISAUTOR: J. P. M. D. M. F. A.
Trata-se de Ação Ordinária de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela Provisória de Urgência Antecipada e Dano Moral, ajuizada por J.P.M.D.M. F.A. menor absolutamente incapaz, representado por sua genitora, EGLY MARINHEIRO DE MORAIS, em face de UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, visando a cobertura integral de tratamento multidisciplinar para o menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista. Conforme narrado na petição inicial (ID 84269049), o autor é beneficiário de plano de saúde fornecido pela Unimed João Pessoa e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID 11 6A02.5), apresentando características de não-verbalidade e risco de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). Diante de seu quadro clínico, foi-lhe prescrito um tratamento precoce abrangendo o método ABA (Applied Behavior Analysis – Análise Comportamental Aplicada), com um plano terapêutico de reabilitação individualizado de 30 (trinta) horas semanais. Além disso, a prescrição médica indicou a necessidade de acompanhante terapêutico (AT) na escola, supervisionado semanalmente, e AT domiciliar para auxiliar nas rotinas e Atividades de Vida Diária (AVDs), devido a evidentes déficits nas habilidades de comunicação, brincar e comportamento social. Adicionalmente, foram prescritas sessões de fonoaudiologia (4h/semana) utilizando as metodologias PODD, PROMPT avançado e PECS, terapia ocupacional (2h/semana) e psicopedagogia (2h/semana). A parte autora alegou que os tratamentos que vinham sendo fornecidos pelo plano de saúde não apresentavam resultados satisfatórios. Em laudo médico anexado à inicial (ID 84269059), a neurologista infantil Dra. Adélia Maria de Miranda Henriques Souza atestou que o menor, embora acompanhado pelos profissionais indicados pelo plano desde o primeiro ano de vida, não demonstrava avanço significativo em um período de três anos, aconselhando, portanto, a designação de uma equipe transdisciplinar mais engajada, estratégica e experiente para o caso. A inicial também destacou a negativa da promovida em cobrir as terapias domiciliar e escolar, sob a alegação de que tais procedimentos estariam fora do rol exemplificativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), posicionamento que a autora contestou com base na Constituição Federal, na Lei nº 9.656/1998, na Lei nº 14.454/2022 e no Código de Defesa do Consumidor, bem como em jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e de outros tribunais estaduais, defendendo a obrigatoriedade de cobertura quando a ineficácia do tratamento na rede credenciada é demonstrada. Em virtude da ineficácia do tratamento e da negativa de cobertura, a parte autora também pleiteou indenização por danos morais, alegando falha na prestação de serviços e perda de tempo útil de tratamento.
Diante do exposto, a parte autora requereu a concessão de tutela provisória de urgência antecipada, inaudita altera pars, para determinar o custeio imediato da nova equipe de especialistas e das terapias domiciliar e escolar, sob pena de multa diária, bem como a procedência total da ação, tornando definitiva a liminar, com a condenação da promovida ao pagamento de danos morais, inversão do ônus da prova, custas processuais e honorários advocatícios. Deferida a gratuidade de justiça à parte autora (ID 85547918) Proferida decisão interlocutória, deferindo parcialmente a tutela provisória antecipada (ID 89084799), determinando que a ré autorizasse, no prazo de cinco dias, a realização dos tratamentos requeridos no laudo médico (ID 84269060), com exceção do Auxiliar Terapêutico (AT) em ambiente escolar e/ou domiciliar, fixando multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Foi estabelecido que o tratamento deveria ser realizado mediante reembolso, quando devidamente informado ao plano de saúde e comprovado nos autos, considerando as peculiaridades do caso concreto. A Unimed João Pessoa apresentou petição informando o cumprimento parcial da liminar (ID 90999161, 90999162), autorizando o reembolso integral para as terapias específicas de Analista do Comportamento (avaliação e supervisão), Fonoaudiologia (ABA/PECS/PROMPT), Terapia Ocupacional (I.S e ABA), Psicopedagogia (ABA e TEACCH), Psicologia (ABA) e Psicomotricidade (ABA), ressaltando que o atendimento deveria ser presencial em ambiente clínico e que a autorização não possuía caráter permanente. A parte autora, por sua vez, peticionou requerendo a efetivação da medida liminar e a cominação da multa fixada, tendo em vista o transcurso do prazo sem o cumprimento integral da decisão que determinou o custeio da nova equipe (ID 89852046). A promovida apresentou contestação (ID 90451940), arguindo, preliminarmente, a ausência de comprovação da hipossuficiência financeira alegada pela parte autora para fins de gratuidade de justiça. No mérito, defendeu a ausência de cobertura legal e contratual para o Auxiliar Terapêutico (AT) em ambiente escolar e domiciliar, bem como para a psicopedagogia, musicoterapia e equoterapia, citando o entendimento de que tais serviços possuem natureza educacional e não se enquadram na cobertura médico-hospitalar dos planos de saúde. Sustentou a não prevalência absoluta da prescrição médica sobre o rol da ANS, a taxatividade do rol (mesmo com as exceções da Lei nº 14.454/2022), a inexistência de dano moral (não caracterizado como in re ipsa), a existência de clínica credenciada aberta para atender o paciente (Clínica Estima), e a impossibilidade de inversão do ônus da prova. Pugnou pela improcedência total dos pedidos da inicial. Em réplica (ID 91860680), a parte autora reiterou o direito à gratuidade de justiça, refutou a alegação de que o AT não seria devido, argumentando que este é uma extensão do tratamento clínico multidisciplinar e, portanto, deve ser custeado pelo plano de saúde. Impugnou a fundamentação da promovida sobre a não prevalência da prescrição médica e a taxatividade do rol, afirmando que a jurisprudência atual do STJ e as normativas da ANS (RN 539/2022) confirmam a obrigatoriedade de cobertura e o reembolso integral quando o tratamento na rede credenciada se mostra ineficaz. Insistiu na configuração do dano moral devido à falha na prestação do serviço e à ineficácia do tratamento por três anos, o que se enquadraria no artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor. Refutou a alegação de existência de clínica credenciada eficaz, com base nos laudos médicos que atestam a falta de evolução do paciente, e reiterou a necessidade da inversão do ônus da prova. Após as manifestações das partes quanto à produção de provas, ambas informaram não possuir mais provas a produzir (ID 111577751, 111759771). Ato contínuo, foi declarada encerrada a instrução processual e as partes foram intimadas para apresentar razões finais (ID 114250789). O processo foi redistribuído ao Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde Suplementar (ID 122455299). O Ministério Público, em parecer conclusivo (ID 128446927), manifestou-se pela procedência parcial da demanda, no sentido de determinar que o plano de saúde demandado autorize o tratamento multidisciplinar do autor com nova equipe multidisciplinar, conforme prescrições médicas anexadas aos autos, com profissionais qualificados e capacitados em autismo, com experiência e capacitação em ABA, PROMPT e PECS, excluindo a cobertura de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar. O parquet fundamentou sua posição na RN 539/2022 da ANS, na Lei 14.454/2022 e na jurisprudência do STJ, reconhecendo a obrigatoriedade de cobertura e reembolso integral em caso de ineficácia da rede credenciada. No entanto, pronunciou-se desfavorável ao pedido de indenização por danos morais, por entender que a recusa do tratamento, no que tange à sua delimitação, derivaria de uma interpretação razoável das cláusulas contratuais por parte da operadora. É o relatório essencial. II. Fundamentação II.I. Da Preliminar Suscitada pela Parte Promovida A promovida, em sua contestação (ID 90451940), arguiu preliminarmente a ausência de comprovação da hipossuficiência financeira da parte autora para a concessão da gratuidade de justiça. Contudo, cumpre salientar que o benefício da gratuidade de justiça foi expressamente deferido por decisão judicial anterior (ID 85547918), que não foi objeto de recurso ou reconsideração em momento oportuno. A declaração de pobreza, quando firmada por pessoa natural, possui presunção relativa de veracidade, conforme o artigo 99, § 3º, do Código de Processo Civil. Embora a parte contrária possa impugnar tal benefício, como fez a promovida na contestação, no caso em tela, a análise prévia do Juízo considerou preenchidos os requisitos para sua concessão, e a mera alegação de que o autor vinha custeando tratamento particular não é, por si só, suficiente para desconstituir a presunção legal ou comprovar a capacidade econômica que afaste o benefício. A dinâmica do custeio particular pode ser decorrente justamente da necessidade premente do tratamento, o que não implica, necessariamente, na disponibilidade de recursos para arcar com as custas processuais sem prejuízo do sustento próprio ou familiar. Desse modo, uma vez que o benefício já foi concedido e não houve comprovação cabal de alteração da situação financeira da parte autora ou de que a declaração inicial não corresponde à realidade, a preliminar de ausência de comprovação da hipossuficiência financeira deve ser rejeitada, mantendo-se os benefícios da justiça gratuita. II.II. Do Mérito A controvérsia central nos presentes autos reside na extensão da obrigação da UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em fornecer e custear o tratamento multidisciplinar indicado para o menor JOÃO PEDRO MARINHEIRO DE MORAIS FREITE DE ARAÚJO, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), especialmente no que concerne à modalidade de reembolso integral, à inclusão de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, e à responsabilidade por danos morais ante a ineficácia do tratamento inicialmente disponibilizado. A relação entre as partes é inegavelmente de consumo, sujeitando-se, portanto, às normas do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90) e à Lei dos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde (Lei nº 9.656/98). II.II.1 Da Inversão do Ônus da Prova A parte autora requereu a inversão do ônus da prova com base no artigo 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor. A promovida, por sua vez, impugnou tal pedido, alegando a ausência de verossimilhança das alegações autorais e de hipossuficiência para a produção de provas. A inversão do ônus da prova, no âmbito das relações de consumo, é um instrumento processual que visa reequilibrar a disparidade entre o consumidor e o fornecedor, sendo cabível quando a alegação do consumidor for verossímil ou quando for ele hipossuficiente para a produção da prova. No caso em tela, a hipossuficiência técnica e financeira do consumidor frente à operadora de plano de saúde é manifesta. Ademais, a verossimilhança das alegações autorais foi corroborada pelos laudos médicos que atestam a doença e a ineficácia do tratamento oferecido pela rede credenciada. A própria dinâmica da relação consumerista, especialmente na área da saúde, muitas vezes coloca o consumidor em desvantagem na obtenção de informações técnicas e na comprovação de certos fatos. A facilitação da defesa dos direitos do consumidor, prevista no CDC, autoriza a inversão do ônus probatório. Não se trata de uma inversão automática, mas de uma prerrogativa do juiz, que deve avaliar a presença dos requisitos legais. No presente caso, a complexidade do tratamento do Transtorno do Espectro Autista e a dificuldade do consumidor em demonstrar, por exemplo, a qualificação dos profissionais da rede credenciada ou a ineficácia técnica dos métodos aplicados por eles, justificam a inversão. Portanto, a inversão do ônus da prova deve ser mantida. II.II.2 Da Obrigação de Cobertura do Tratamento Multidisciplinar e a Ineficácia da Rede Credenciada O autor é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), condição devidamente comprovada pelos laudos médicos anexados aos autos (IDs 84269058, 84269059 e 84269060). Os laudos são uníssonos em atestar a necessidade de tratamento multidisciplinar intensivo e precoce, com a aplicação de metodologias específicas como ABA, PODD, PROMPT avançado e PECS, envolvendo profissionais de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia (analista do comportamento) e psicopedagogia, além de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar. A relevância e a urgência de tal tratamento para o desenvolvimento do menor são indiscutíveis, especialmente considerando a "plasticidade neuronal" e o impacto negativo que o retardo ou a ineficácia do tratamento podem causar na evolução do paciente. A questão crucial reside na alegação da parte autora de que o tratamento atualmente fornecido pela rede credenciada da Unimed João Pessoa tem se mostrado ineficaz, conforme atestado no laudo da neurologista infantil Dra. Adélia Maria de Miranda Henriques Souza (ID 84269059), que expressamente menciona que, "A despeito de ser reabilitado desde o 1º ano de vida o resultado não parece satisfatório!". A médica ressaltou a "importância de uma equipe TRANSDISCIPLINAR; engajada e que discutem entre si a melhor estratégia para o paciente; que não haja mudanças constantes das reabilitadoras". Essa constatação médica da ausência de avanços em um período de três anos com os profissionais da rede credenciada representa uma falha grave na prestação do serviço por parte da operadora de plano de saúde. É entendimento consolidado, tanto na legislação quanto na jurisprudência pátria, que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura ou controle da enfermidade. Uma vez que a patologia está coberta pelo plano, o tratamento indicado pelo médico assistente, desde que cientificamente comprovado e não experimental, deve ser fornecido. A Lei nº 9.656/98, em seu artigo 10, § 13, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022, estabelece as condições para a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol da ANS, exigindo: I – comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II – recomendações pela CONITEC ou por órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. A controvérsia sobre a taxatividade ou exemplificatividade do Rol da ANS, que foi objeto de grande debate, foi em grande parte pacificada pela Lei nº 14.454/2022, que, ao prever as exceções, reforça a obrigatoriedade da cobertura de tratamentos necessários, mesmo que não expressamente listados, desde que atendam aos critérios de eficácia científica e recomendações de órgãos especializados. Nesse diapasão, a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS alterou a RN nº 465/2021, tornando obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo médico para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista, sem limitações de sessões, para as terapias de psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais, e já ilimitada para fisioterapeutas. O artigo 6º, § 4º, da RN nº 465/2021, com a alteração, dispõe que "Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." A promovida argumentou a existência de rede credenciada apta (Clínica Estima), mas o cerne da demanda não se limita à mera existência de uma rede, mas à sua eficácia para o caso específico do autor. O laudo médico é categórico ao afirmar que o tratamento atual não tem gerado evolução, indicando a necessidade de uma equipe mais engajada e especializada. Quando a rede credenciada se mostra ineficaz, ineficiente ou insuficiente para o tratamento da patologia coberta, o direito do beneficiário ao reembolso integral das despesas incorridas com profissionais de sua livre escolha é amplamente reconhecido. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é clara nesse sentido. Por exemplo, o REsp nº 2.043.003/SP, Relatora Ministra Nancy Andrighi, julgado em 21/03/2023 pela Terceira Turma, estabeleceu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido em hipóteses excepcionais, como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, ou a inexecução do contrato pela operadora, que cause danos materiais ao beneficiário, ensejando o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este. Entre as situações que caracterizam a inexecução do contrato estão a inobservância de prestação assumida no contrato, o descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou a violação de atos normativos da ANS. A ineficácia comprovada do tratamento é análoga à inexistência de prestadores aptos ou à insuficiência da rede credenciada para o caso concreto. O Tribunal de Justiça de Pernambuco, em julgado análogo (APELAÇÃO CÍVEL: 0020463-91.2021.8.17.2001, Relator: DESEMBARGADOR DJALMA ANDRELINO NOGUEIRA JUNIOR, Data de Julgamento: 14/11/2025, 8ª Câmara Cível Especializada - 2º (8CCE-2º)), reconheceu o direito ao reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada quando demonstrada a inexistência de prestadores aptos ou recusa indevida de cobertura por parte da operadora de saúde. Vejamos: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. REDE CREDENCIADA INEFICAZ. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DO VALOR. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. EXCLUSÃO DA COBERTURA. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS. É devido o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada quando demonstrada a inexistência de prestadores aptos ou recusa indevida de cobertura por parte da operadora de saúde. A negativa de cobertura, diante da vulnerabilidade do consumidor e da urgência no tratamento, configura dano moral indenizável, sendo cabível a majoração do valor fixado na sentença para R$ 5.000,00. Não há obrigação contratual das operadoras de plano de saúde de custear a presença de acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, por se tratar de modalidade terapêutica não prevista nas diretrizes da ANS, tampouco em regulamentação profissional obrigatória. Precedentes do STJ afastam a obrigatoriedade de cobertura do AT em ambiente extra-ambulatorial. Teses do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000 estão com eficácia suspensa. Recursos parcialmente providos. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 0020463-91.2021.8.17.2001, ACORDAM os Desembargadores integrantes da 8ª Câmara Cível Especializada do Tribunal de Justiça de Pernambuco, à unanimidade, em DAR PARCIAL PROVIMENTO A AMBOS OS RECURSOS, para: (i) reconhecer o direito ao reembolso integral dos valores pagos pelo autor em razão do tratamento realizado fora da rede credenciada e majorar os danos morais para R$ 5.000,00; e (ii) afastar a obrigatoriedade de cobertura, pela operadora, do acompanhamento terapêutico (AT) em ambiente escolar ou domiciliar, nos termos do voto do Relator. Recife, (data da certificação digital). Desembargador Djalma Andrelino Nogueira Junior Relator (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 00204639120218172001, Relator.: DJALMA ANDRELINO NOGUEIRA JUNIOR, Data de Julgamento: 14/11/2025, 8ª Câmara Cível Especializada - 2º (8CCE-2º)) O decisum proferido em sede de Agravo de Instrumento neste mesmo processo (ID 128075288), pelo Tribunal de Justiça da Paraíba, ratificou o entendimento de que a necessidade do tratamento multidisciplinar especializado prescrito ao menor com TEA não foi atendida pela agravante, ora promovida, que não demonstrou a integral adequação da rede credenciada ao plano terapêutico recomendado. Importa ressaltar que a promovida não refutou em nenhum momento a ineficácia do tratamento ofertado ao promovente, a qual foi atestada de forma inequívoca pelo laudo médico acostado no ID 84269059, tratando-se, portanto, de fato de incontroverso nos autos. Diante da demonstração cabal, por meio dos laudos médicos, da ineficácia do tratamento oferecido pela rede credenciada da promovida por um período prolongado, e da urgência na continuidade do tratamento adequado para o desenvolvimento do menor, é imperativo que a operadora de saúde arque com o custeio do tratamento em clínica de escolha da promovente, mediante reembolso integral. A escolha de profissionais especializados e de uma clínica apta a oferecer as metodologias e a abordagem transdisciplinar recomendadas pelos médicos assistentes é um direito do beneficiário quando a rede própria falha em proporcionar a assistência necessária e eficaz. O reembolso integral, neste caso, não decorre de mera liberalidade do beneficiário em optar por serviço particular, mas sim da falha da operadora em cumprir sua obrigação contratual e legal de fornecer um tratamento efetivo, configurando a inexecução do contrato nos termos da jurisprudência do STJ. Corroborando essa linha de entendimento, destaco os seguintes julgados: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA CONTRATUAL. SÚMULA 5/STJ. CIRURGIA INTRAUTERINA DE URGÊNCIA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NO PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1. Quanto à alegação de que não havia cobertura contratual para os tratamentos pleiteados, o Tribunal se manifestou no sentido de que o "procedimento prescrito à autora nada mais é do que um procedimento ligado a própria assistência pré-natal e assistência ao parto, cobertas pelo contrato (cláusula 7.4, fls. 109/110)". Afastar o referido entendimento demandaria o reexame das cláusulas contratuais. Súmula 5/STJ. 2. Eventual atendimento fora da rede credenciada deve ser reembolsado nos limites dos valores previstos na tabela da operadora. Contudo, em hipóteses excepcionais, esta Corte admite o reembolso integral das despesas realizadas em hospital não credenciado, como no caso em que o tratamento necessário ao paciente não é ofertado pelo plano de saúde em sua rede. 3. O Tribunal de origem, mediante análise das provas apresentadas no feito, concluiu, ainda, que a busca do tratamento fora das opções oferecidas pelo plano de saúde não foi mera escolha da paciente, e que a ré não logrou demonstrar que teria equipe e estabelecimento aptos a realizar o procedimento cirúrgico. 4. O acórdão recorrido merece ser mantido, pois acompanhou a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, a "partir do julgamento do EAREsp 1.459.849/ES, pela Segunda Seção, prevalece o entendimento de que, configurada a excepcional situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, como ocorreu no particular, cabe à operadora reembolsar o beneficiário pelos custos das despesas médicas realizadas, observados, no mínimo, os preços praticados pelo respectivo produto à data do evento" (AgInt no REsp n. 1.926.808/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022).Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 1959248 SP 2021/0288555-6, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 09/09/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/09/2024) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. DEVER DE COBERTURA. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR FIXADO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais. 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. Na hipótese em que a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual. Precedentes. 4. Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu o menor beneficiário, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e a piora do seu estado de saúde, configura dano moral. 5. A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula 7/STJ, impedindo o conhecimento do recurso. 6. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2396847 RJ 2023/0217236-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 18/12/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/12/2023) II.II.3. Do Acompanhante Terapêutico em Ambiente Escolar e Domiciliar e da Psicopedagogia No tocante ao pedido de cobertura para o acompanhante terapêutico (AT) em ambiente escolar e domiciliar, bem como para a psicopedagogia, a promovida sustentou que tais serviços possuem natureza educacional e, portanto, estariam fora da cobertura contratual e legal dos planos de saúde. A decisão interlocutória (ID 89084799) proferida em primeira instância já havia deferido parcialmente a tutela, excluindo o Auxiliar Terapêutico (AT) em ambiente escolar e/ou domiciliar, sob o fundamento de que se tratava de uma recomendação de natureza educacional, fugindo da prestação obrigacional da operadora do plano de saúde. Essa decisão foi mantida em sede de Agravo de Instrumento pelo Tribunal de Justiça da Paraíba (ID 103538354 e ID 128075288), o qual explicitou em sua ementa que: "O plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com Transtorno do Espectro Autista, inclusive mediante reembolso, quando não houver profissionais habilitados na rede credenciada. É legítima a exclusão da cobertura de auxiliar terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, por não se tratar de procedimento médico." (ID 128075288, página 5, grifo nosso). A jurisprudência tem diferenciado o acompanhante terapêutico com natureza pedagógica/educacional, cuja responsabilidade recai sobre a instituição escolar ou os pais, daquele com função estritamente de saúde em ambiente clínico. Nesse sentido, destaco trecho do voto da Ministra Relatora Nancy Andrighi, no julgamento do Resp nº 2.064.964/SP, no qual o Superior Tribunal de Justiça (STJ) destacou que o plano de saúde deve arcar com tratamentos médicos essenciais, mas que aspectos de caráter educativo ou suporte domiciliar não se enquadram na obrigatoriedade contratual: “Assim, a psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. Dessa forma, merece reparo o acórdão recorrido, neste ponto, para afastar a obrigação de S A C DE S S cobrir as sessões de psicopedagogia em ambiente escolar e domiciliar, como requerido, no particular, por V. F. A., sem prejuízo da eventual obrigação de cobertura das sessões de psicopedagogia conduzidas por profissional de saúde e em ambiente clínico, conforme prescrição do médico assistente.” (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024.) A distinção entre o papel do profissional de saúde que aplica técnicas terapêuticas em diversos ambientes (clínico, domiciliar, escolar) e o profissional de educação que atua no âmbito pedagógico é crucial. A Lei nº 12.764/12 (Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista), em seu artigo 3º, parágrafo único, prevê o direito a acompanhante especializado para pessoas com TEA incluídas nas classes comuns de ensino regular, e o Decreto nº 8.368/2014 reforça que essa obrigação recai sobre a instituição de ensino, não sobre a operadora de saúde. Embora o acompanhamento terapêutico possa ser benéfico e complementar ao tratamento clínico, a interpretação predominante nos tribunais superiores e, em particular, no TJ/PB, é no sentido de que o custeio de profissionais para atuar em contexto primariamente educacional não é de responsabilidade do plano de saúde. “AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE MENOR ACOMETIDO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA). NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RESTRIÇÃO AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE. REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA. PROVIMENTO PARCIAL. 1. A “análise do comportamento aplicada”, ou ABA (Applied Behavior Analysis, na sigla em inglês) tem como objetivo, dentre outros, a promoção do “desenvolvimento de habilidades sociais, comunicativas, adaptativas, cognitivas, acadêmicas”. 2. Por envolver profissionais de diversas áreas trabalhando em conjunto, é importante delimitar quais devem ser custeados pelo plano de saúde. Aqueles que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa. Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, como pedagogos e educadores físicos, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde. (...)” (TJPB. 0816006-26.2021.8.15.0000, Rel. Des. José Aurélio da Cruz (aposentado), AGRAVO DE INSTRUMENTO, 2ª Câmara Cível, juntado em 10/05/2022) AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID 10 F84.0). MÉTODO ABA. RECENTE INCLUSÃO NO ROL DA ANS. RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA SEM LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE. NÃO COBERTURA DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS. EXCLUSÃO DO ASSISTENTE OU ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT), QUANDO NÃO SE TRATAR DE PROFISSIONAL DA ÁREA DE SAÚDE. IRRESIGNAÇÃO. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. (...)- “Embora não se negue a complexidade do tratamento, bem como que as medidas em questão possam ensejar eventual melhora do quadro clínico do paciente, as demandas relacionadas à sua educação fogem do escopo da cobertura do contrato de seguro-saúde. - Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa. Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, como pedagogos, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde”. (TJPB - 0804307-66.2018.8.15.0251, Rel. Des. Marcos Cavalcanti de Albuquerque, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 13/09/2022). – A RN 469, publicada em 12/07/2021, alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA). Consta na referida resolução a “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento – Autismo”. Deste modo, não é possível limitar a quantidade de terapias.” (TJPB. 0823416-04.2022.8.15.0000, Rel. Des. Leandro dos Santos, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 19/12/2022) Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Gabinete 13 - Desa. Maria das Graças Morais Guedes A C Ó R D Ã O Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. PROFISSIONAIS DE SAÚDE. PSICOPEDAGOGO E MUSICOTERAPIA. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por H. D. S. R. V. G., representado por sua genitora, contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais contra a UNIMED FORTALEZA, julgou parcialmente procedente o pedido para obrigar a ré a custear o tratamento prescrito para o autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), excetuando, contudo, o custeio de determinados profissionais e terapias, como analista de comportamento, auxiliar terapêutico, psicopedagogo e musicoterapia. A parte autora apelou, requerendo a inclusão desses profissionais e terapias no custeio. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) se o plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar, incluindo psicopedagogo e musicoterapia, como parte do tratamento do TEA; (ii) se há obrigatoriedade de custeio de terapias como analista de comportamento, assistente terapêutico e natação. III. RAZÕES DE DECIDIR A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento do TEA, desde que em ambiente clínico e por profissionais habilitados da rede credenciada. O plano de saúde não é obrigado a custear tratamentos realizados em ambiente domiciliar ou escolar, pois tal deferimento imporia ônus financeiro indevido, resultando em enriquecimento ilícito. O custeio de psicopedagogos com formação em Psicologia é obrigatório, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, sendo considerados como profissionais de saúde, cuja cobertura é mandatória para o tratamento multidisciplinar do TEA. A musicoterapia, incluída na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC), também deve ser custeada pelo plano de saúde, conforme prescrição médica, desde que realizada em ambiente clínico por profissional especializado. Profissionais como analista de comportamento, assistente terapêutico, auxiliar terapêutico e atividades como natação não possuem natureza médica estrita, extrapolando a cobertura obrigatória dos planos de saúde. O pedido de indenização por danos morais foi corretamente rejeitado, pois o descumprimento contratual, por si só, não gera violação à honra ou imagem. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: O plano de saúde deve custear o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) em ambiente clínico, incluindo psicopedagogo com formação em Psicologia e musicoterapia, conforme prescrição médica. Não há obrigatoriedade de cobertura de tratamentos realizados em ambiente domiciliar ou escolar, nem de custeio de atividades e profissionais que não possuam natureza estritamente médica. Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, arts. 14 e 51; CPC/2015, arts. 85 e 487, I; Portaria nº 849/2017 do Ministério da Saúde. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2064964, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 20.02.2024; STJ, REsp 2043003, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 21.03.2023; TJPB, AI nº 0810555-88.2019.8.15.0000, Rel. Des. José Ricardo Porto, 1ª Câmara Cível, j. 12.05.2020. (0806180-78.2021.8.15.2003, Rel. Gabinete 13 - Desembargador (Vago), APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 19/12/2024) A C Ó R D Ã O APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. TRATAMENTO SOLICITADO PELO MÉDICO ASSISTENTE DA PARTE AUTORA. AUTISMO. MÉTODO/CIÊNCIA ABA. AUTORIZAÇÃO NEGADA. ABUSIVIDADE. EXCLUSÃO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. CIRCUNSTÂNCIA QUE, POR SI SÓ, NÃO GERA DANO MORAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO. Quanto aos métodos e técnicas indicadas pelo médico assistente, ABA, recentemente (23/06/2022) a ANS determinou que “passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a classificação internacional de doenças”. Então, incumbe ao plano de saúde disponibilizar profissional habilitado à prestação das terapias, mas somente em ambiente controlado. Especificamente em relação ao acompanhante terapêutico em aulas em estabelecimento escolar, não há dever de cobertura por operadora de plano de saúde, pois, nesses casos, prepondera a função pedagógico-social e educacional na atribuição conferida a esse acompanhante, a constituir dever da instituição escolar, e não da operadora do plano de saúde, em ofertá-lo em conjunto do ensino e aprendizagem destinado ao infante. Quanto ao dano moral, a jurisprudência tem se consolidado no sentido de que o descumprimento de cláusula contratual é incapaz, por si só, de gerar violação a honra ou imagem da pessoa, a justificar indenização por danos morais. (0824744-82.2019.8.15.2001, Rel. Gabinete 13 - Desembargador (Vago), APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 09/10/2023 Assim, alinhando-se à jurisprudência consolidada, o pedido de custeio para Auxiliar Terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, bem como para o profissional de psicopedagogia em contexto não clínico, não encontra amparo legal ou contratual para ser imposto à operadora de plano de saúde. Contudo, o psicopedagogo, quando atuante em ambiente clínico e como parte do tratamento médico, também deve ser incluído na cobertura, sendo inadequada a confusão com apoio educacional escolar. Os tratamentos de psicopedagogia, quando inseridos no contexto de reabilitação e conduzidos por profissionais da área da saúde, em ambiente clínico, devem ser custeados pela operadora de saúde. Por outro lado, a intervenção em ambiente estritamente educacional ou domiciliar, por profissionais cuja principal atribuição seja pedagógica, não se enquadra na definição de cobertura assistencial à saúde nos termos da legislação vigente. Portanto, não há obrigatoriedade do plano de saúde demandado de cobrir com os custos de atendimento escolar/domiciliar, tampouco custear profissionais que não sejam da área da saúde. II.II.4. Do Dano Moral A parte autora requereu indenização por danos morais, alegando que a falha na prestação dos serviços pela promovida, manifestada pela ineficácia do tratamento fornecido na rede credenciada por anos e pela negativa de custeio de profissionais especializados, causou-lhe prejuízos incomensuráveis e frustrações. Por sua vez, a promovida defendeu a inexistência de ato ilícito e, consequentemente, de dano moral, argumentando que sua conduta esteve em conformidade com as normas regulatórias e contratuais, e que a mera recusa de cobertura não configura dano moral in re ipsa. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem se orientado no sentido de que a recusa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde, quando baseada em interpretação razoável do contrato ou de normativas, ou quando não acarreta agravamento da condição de saúde ou abalo excepcional à dignidade do segurado, não gera, por si só, dano moral passível de indenização. Não se trata, portanto, de dano moral in re ipsa, exigindo-se a comprovação de uma situação excepcional que transborde o mero aborrecimento decorrente do inadimplemento contratual. Nesse sentido, destaco: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. COMPRA E VENDA. IMÓVEL. CONTRATO. DESCUMPRIMENTO. DANOS MORAIS. INDENIZAÇÃO AFASTADA. AUTOR. SUCUMBÊNCIA MÍNIMA. ARTIGO 86 DO CPC. ENTREGA DO BEM. ATRASO INJUSTIFICADO. DANOS MORAIS. REEXAME. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. COMISSÃO DE CORRETAGEM. RECURSO REPETITIVO. TEMA Nº 938. INFORMAÇÃO AO CONSUMIDOR. AUSÊNCIA. REVISÃO. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça preleciona que o simples inadimplemento contratual em razão do atraso na entrega do imóvel não é suficiente, por si só, para acarretar dano moral indenizável, sendo necessária a comprovação de circunstâncias excepcionais que possam configurar lesão extrapatrimonial. 2. De acordo com o art. 86 do Código de Processo Civil, se um litigante sucumbir em parte mínima do pedido, o outro arcará integralmente com o ônus da sucumbência. 3. Na hipótese, dos quatro pedidos formulados pelo autor em sua petição inicial, apenas um não foi atendido - indenização por danos morais -, tendo, por isso, sucumbido em parte mínima na ação. 4. No caso em apreço, rever os fundamentos do acórdão estadual para afastar a ocorrência dos danos morais a partir da tese de que teria havido mero inadimplemento contratual exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e do contrato, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 5. O acórdão recorrido não destoou do entendimento firmado por esta Corte Superior no sentido de que a validade da cláusula contratual que transfere ao promitente comprador a obrigação de pagar a taxa de corretagem exige a ciência inequívoca do consumidor quanto ao valor da comissão, o que não ocorreu no caso concreto. Precedente. 6. Na hipótese, rever a conclusão do tribunal local demandaria a análise do contrato e o reexame de matéria fático-probatória, procedimentos inadmissíveis em recurso especial, nos termos das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 7. Agravo interno não provido.(STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1949627 RJ 2021/0223236-7, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 23/10/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 27/10/2023) No presente caso, embora tenha sido reconhecida a ineficácia do tratamento fornecido pela rede credenciada da promovida, e a necessidade de custeio do tratamento em clínica de escolha da autora mediante reembolso integral, a conduta da operadora em inicialmente não cobrir o tratamento específico na forma pleiteada, ou em questionar a extensão do reembolso e a inclusão de certas terapias, insere-se no âmbito de uma discussão contratual e interpretativa das normas da saúde suplementar, a qual, em grande parte, foi objeto de controvérsia jurisprudencial antes das recentes alterações legislativas e normativas. A controvérsia sobre a extensão da cobertura para métodos específicos no tratamento do TEA demonstra que a operadora agiu com base em uma interpretação que, embora não prevaleça no mérito final para o reembolso integral, não pode ser sumariamente qualificada como conduta ilícita flagrante e abusiva a ponto de gerar, automaticamente, abalo moral indenizável. Não há nos autos elementos que comprovem que a recusa inicial da promovida tenha gerado um agravamento do quadro de saúde do autor ou outros transtornos excepcionais e duradouros que extrapolem os meros dissabores e frustrações inerentes à busca pela efetivação de um direito em juízo. A liminar foi deferida e o tratamento foi autorizado mediante reembolso, minimizando os impactos. Assim, não se vislumbra a ocorrência de dano moral na modalidade in re ipsa, e a parte autora não logrou êxito em comprovar um abalo excepcional aos seus direitos da personalidade que justifique a condenação da promovida a título de danos morais. III. Dispositivo Ante o exposto e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: DETERMINAR que a promovida, UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, custeie o tratamento multidisciplinar integral prescrito ao autor JOÃO PEDRO MARINHEIRO DE MORAIS FREITE DE ARAÚJO, conforme Laudo de ID 84269058, em clínica de sua livre escolha, mediante a obrigação de reembolso integral das despesas, tendo em vista a ineficácia comprovada do tratamento anteriormente fornecido na rede credenciada pela parte promovida. EXCLUIR da obrigação de cobertura o custeio de assistente/acompanhante terapêutico (AT) em ambiente escolar e/ou domiciliar, bem como de profissionais de psicopedagogia em contexto não clínico, nos termos da fundamentação. JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de condenação da promovida ao pagamento de indenização por danos morais, por ausência de comprovação de abalo excepcional que configure tal espécie de dano. RATIFICAR a tutela de urgência anteriormente concedida, modulada nos exatos termos da presente sentença. CONFIRMAR a inversão do ônus da prova, nos moldes já estabelecidos e fundamentados. Considerando a sucumbência recíproca, as despesas processuais e os honorários advocatícios, que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, serão distribuídos na proporção de 70% (setenta por cento) a cargo da promovida e 30% (trinta por cento) a cargo da parte autora, observada a suspensão da exigibilidade para a parte autora em virtude da gratuidade de justiça concedida (artigo 98, § 3º, do CPC). Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos, com as cautelas de praxe. João Pessoa/PB, data e assinatura eletrônica. MARIA CARMEN HERÁCLIO DO RÊGO FREIRE FARINHA Juiz de Direito