Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: A. Q. G., AMANDA MOURA DE QUEIROZ FIGUEIREDO
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA I. RELATÓRIO
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Fornecimento de medicamentos] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0839380-24.2017.8.15.2001
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Materiais e Morais e Pedido de Antecipação de Tutela, proposta por André Queiroz Gurgel, menor impúbere, neste ato representado por sua genitora, Amanda Moura de Queiroz Figueiredo, em face de Unimed João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico, todos qualificados nos autos. O autor alega ser beneficiário de plano de saúde administrado pela promovida, com pagamentos mensais em dia e que fora diagnosticado em 2017 pela neuropediatra Dra. Vanessa Van der Linden (CRM 10642/PE), com quadro clínico compatível com Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), associado a transtorno de linguagem (CID F 84.0). A petição inicial detalhou a indicação médica para a realização de terapias baseadas no método ABA (Applied Behavior Analysis), destacando-o como o único método cientificamente comprovado com bons resultados para crianças com autismo, conforme laudo médico. (ID 9198417) O tratamento prescrito, à época, incluía terapia ocupacional (duas vezes por semana), acompanhamento com fonoaudióloga (três vezes por semana), reabilitação pelo método ABA com terapeuta certificada ABA e AT treinada e supervisionada, além de acompanhamento com neurologista infantil (a cada três meses).Foi ressaltada a importância do tratamento precoce devido à plasticidade neuronal, alertando que o retardo poderia causar impactos negativos significativos na evolução do menor. Os autores narraram que, na localidade de João Pessoa/PB, não existiam profissionais credenciados com certificado ABA para o tratamento, o que levou a genitora a contatar o Núcleo de Intervenção Comportamental em São Paulo, referência no método, cujos profissionais se deslocariam à cidade do paciente para acompanhamento direto e integrado ao cotidiano da criança. Contudo, em 17 de julho de 2017, a Unimed João Pessoa negou a autorização para os procedimentos, alegando que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelecia cobertura obrigatória para sessões de terapia ocupacional, psicoterapia e fonoaudiologia, mas não especificava as técnicas e métodos terapêuticos, e que a realização do procedimento por técnica específica não seria de cobertura obrigatória. Diante da negativa e da urgência do tratamento, a genitora do autor arcou com as despesas iniciais, totalizando R$ 2.767,12, referentes a sessões de fonoaudiologia e terapia ocupacional, passagens aéreas e hospedagem para profissionais. Os autores pleitearam, então, o custeio integral do tratamento, o reembolso dos valores já despendidos e indenização por danos morais no valor de R$ 30.000,00, além da concessão de justiça gratuita e inversão do ônus da prova. Decisão interlocutória (ID 9429756) deferiu parcialmente a tutela de urgência, determinando que a promovida custeasse o tratamento médico indicado pela médica assistente, conforme laudo neurológico (ID 9198417), abrangendo atendimento de terapia ocupacional, acompanhamento com fonoaudiólogo, reabilitação com psicólogo, acompanhamento com neurologista infantil, todos pelo método ABA, e demais tratamentos indicados, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 60.000,00. A Unimed João Pessoa, em petição (ID 16052792) de 20 de agosto de 2018, informou ter credenciado uma rede de novos profissionais e clínicas habilitados para a aplicação dos métodos indicados, requerendo que o tratamento passasse a ser realizado por esta rede ou, em caso de opção por profissionais não credenciados, o reembolso fosse limitado aos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98. O autor, em impugnação (ID 29791958), rebateu as alegações da ré, sustentando que a rede credenciada foi disponibilizada mais de um ano após o início da demanda e que a alteração da equipe de acompanhamento causaria retrocesso no desenvolvimento do menor. Na fase de especificação de provas, a parte autora requereu o julgamento antecipado da lide (ID 31996913), enquanto a ré pugnou pela expedição de parecer técnico à ANS e a realização de perícia médica (ID 32412845) para verificar a eficácia dos métodos. Decisão de ID 34482408 indeferiu o pedido de provas da ré, entendendo a matéria como eminentemente de direito, e suspendeu o processo em razão da instauração de Incidente de Resolução de Demandas Repetitivas (IRDR), Tema 4, pelo Pleno do TJPB, sobre a cobertura de tratamento para TEA por planos de saúde. Em janeiro de 2023, a promovida juntou petição (ID 68446382) informando que o autor teria recebido alta de alguns tratamentos e estaria atualmente em acompanhamento apenas com neuropsicólogo(a) e neuropediatra, solicitando a retratação da decisão liminar para essas terapias. A petição veio acompanhada de um áudio de ligação (ID 68446384) e informações sobre uma clínica credenciada (ID 68515912, ID 68515928). Em resposta (ID 84690409), a parte autora reiterou o descumprimento da liminar, apresentando notas fiscais de serviços de psicologia (neuropsicologia) e neuropediatria não reembolsados ou parcialmente reembolsados, totalizando R$ 14.386,00 (após um reembolso parcial de R$ 264,00). Argumentou que, embora o demandante tivesse reduzido as terapias devido ao avanço em seu quadro, os tratamentos remanescentes não estavam sendo custeados, e que a clínica indicada pela Unimed não tinha vaga para atendimento do demandante quando este informou que utilizaria o plano de UNIMED, o que demonstra a necessidade de cobertura do tratamento de forma particular. Uma planilha atualizada de despesas foi juntada em 02 de setembro de 2025 (ID 122631277), totalizando R$ 30.853,12 em despesas não reembolsadas. A neuropediatra Dra. Vanessa van der Linden, em laudos atualizados (ID 84690422 - Págs. 5, 6 e 18), atestou a excelente evolução do menor, com alta do método ABA, diagnóstico de Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), e Transtorno do Espectro Autista (TEA) leve. Indiciou estimulação com psicóloga (neuropsicologia), uma vez por semana, e acompanhamento contínuo com a neuropediatra. O Ministério Público, em parecer final (ID 136100366), manifestou-se pela procedência parcial da demanda, para determinar que o plano de saúde custeie o tratamento integral multidisciplinar do autor, conforme prescrição médica, com profissionais qualificados e capacitados em autismo com experiência em ABA, e a condenação pelos valores despendidos não cobertos pelo plano de saúde, mas afastou o dano moral. É o relatório. II. FUNDAMENTAÇÃO II.1. Da Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor e da Lei dos Planos de Saúde A relação jurídica estabelecida entre a parte autora e a Unimed João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico é inequivocamente de consumo, submetendo-se, portanto, às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90). Este entendimento encontra-se consolidado na jurisprudência pátria, como bem reconhecido pela Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, que estabelece a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, com exceção daqueles administrados por entidades de autogestão, o que não se verifica no presente caso. A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, em seu artigo 35, expressamente submete os contratos de saúde às disposições do Código de Defesa do Consumidor, dada a natureza de relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos. Desse modo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, conforme preceitua o artigo 47 do CDC, garantindo a efetividade do contrato em sua finalidade primordial: a promoção e assistência à saúde do beneficiário. II.2. Da Cobertura dos Tratamentos para Transtorno do Espectro Autista (TEA) O demandante André Queiroz Gurgel foi diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), CID F 84.0. O TEA é uma condição reconhecida e classificada pela Organização Mundial da Saúde, com obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde, conforme o artigo 10 da Lei nº 9.656/98, que institui o plano-referência de assistência à saúde e compreende o tratamento das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde. Historicamente, a discussão sobre a cobertura de terapias para TEA esbarrava na natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Contudo, a legislação e a jurisprudência evoluíram significativamente para garantir o acesso a tratamentos adequados. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Resolução Normativa (RN) nº 469/2021, e posteriormente pela RN nº 539/22, tornou obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA, sem limitações de sessões. A Lei nº 14.454/2022, ao alterar a Lei nº 9.656/98, reforçou esse entendimento, estabelecendo que o Rol da ANS serve como referência básica, e a cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no rol deve ser autorizada pela operadora, desde que haja comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendações de órgãos técnicos de renome nacional ou internacional. A escolha do método terapêutico mais adequado ao paciente é prerrogativa exclusiva do médico assistente, com base na responsabilidade técnica e na singularidade de cada caso clínico. A operadora de saúde não pode intervir na prescrição médica, sob pena de inviabilizar o próprio objeto do contrato e colocar em risco a saúde do beneficiário. É o que o Superior Tribunal de Justiça e Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba têm consistentemente decidido. Nesse sentido, destaco o seguinte julgado: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PARA TEA - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA EM FACE DA RECUSA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. PRECEDENTES DO STJ E DESTE E. TJPB. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. DESPROVIMENTO. - Segundo a orientação jurisprudencial predominante no STJ e neste E. TJPB, a natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de terapia prescrita para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. - É dever da operadora de saúde garantir substancialmente o tratamento prescrito pelo médico assistente no laudo constante dos autos, custeando o tratamento prestado pelos profissionais com formação na área de saúde, com vistas a garantir a saúde do paciente menor de idade e prevenir maiores implicações para o seu desenvolvimento neurológico, cognitivo e psicossocial. - “É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil”. – Precedentes do STJ. - Desprovimento. VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos. ACORDA a Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, por unanimidade, em negar provimento ao agravo de instrumento, em conformidade com o voto do relator, integrando a decisão a certidão de julgamento constante dos autos.” (TJPB. 0800550-70.2020.8.15.0000, Rel. Des. Márcio Murilo da Cunha Ramos, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 04/08/2022) Assim, afigura-se manifestamente ilegal qualquer recusa pautada na limitação de sessões ou na recusa do método prescrito (ABA). No presente caso, o laudo inicial da Dra. Vanessa Van der Linden (ID 9198417) já indicava a necessidade de terapias multidisciplinares, incluindo o método ABA, em caráter de urgência, para o desenvolvimento do menor, que à época possuía menos de três anos de idade. A precocidade da intervenção foi explicitamente destacada como crucial para o prognóstico. A conduta da Ré em negar o tratamento urgente, sob pretexto contratual ou regulatório, frustra o objetivo primordial do contrato de seguro-saúde e submete o consumidor a desvantagem excessiva, violando o princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato, tornando-se abusiva e nula a recusa, nos termos do art. 51, IV, c/c § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor. O tratamento, portanto, deve ser custeado de forma integral e contínua, nos termos do laudo médico, incluindo-se a utilização dos métodos ABA e outros, de modo que não pode a parte ré tentar esquivar-se da sua responsabilidade legal. Isso inclui a impossibilidade de limitação ao número de sessões, quando justificadas em laudo médico, conforme já exposto alhures. No que concerne aos profissionais, o psicólogo, o terapeuta ocupacional e o fonoaudiólogo são profissionais de saúde essenciais no tratamento do TEA, com cobertura expressamente prevista nas normas da ANS, sendo abusiva sua exclusão do plano terapêutico custeado. A atuação do Assistente Terapêutico (AT) em ambiente clínico, quando integra o plano terapêutico prescrito e é parte essencial da aplicação das técnicas ABA, deve ser coberta pelo plano de saúde, pois se trata de uma parte do processo de recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, nos termos do artigo 35-F da Lei nº 9.656/98. É imperioso balizar a obrigação de cobertura do tratamento médico prescrito pelo médico assistente, ressaltando-se que o plano de saúde deve custear o tratamento em ambiente clínico/ambulatorial. Contudo, a extensão para ambiente escolar ou domiciliar (home care), salvo em casos de internação domiciliar substitutiva à hospitalar (o que não é o caso dos autos), não encontra amparo na cobertura obrigatória padrão, a menos que haja previsão contratual expressa ou comprovada impossibilidade de atendimento em ambiente clínico. A jurisprudência tem diferenciado o acompanhante terapêutico com natureza pedagógica/educacional, cuja responsabilidade recai sobre a instituição escolar ou os pais, daquele com função estritamente de saúde em ambiente clínico. Nesse sentido, destaco trecho do voto da Ministra Relatora Nancy Andrighi, no julgamento do Resp nº 2.064.964/SP, no qual o Superior Tribunal de Justiça (STJ) destacou que o plano de saúde deve arcar com tratamentos médicos essenciais, mas que aspectos de caráter educativo ou suporte domiciliar não se enquadram na obrigatoriedade contratual: “Assim, a psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. Dessa forma, merece reparo o acórdão recorrido, neste ponto, para afastar a obrigação de S A C DE S S cobrir as sessões de psicopedagogia em ambiente escolar e domiciliar, como requerido, no particular, por V. F. A., sem prejuízo da eventual obrigação de cobertura das sessões de psicopedagogia conduzidas por profissional de saúde e em ambiente clínico, conforme prescrição do médico assistente.” (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024.) Portanto, não há obrigatoriedade do plano de saúde demandado de cobrir com os custos de atendimento escolar/domicílio, tampouco custear profissionais que não sejam da área da saúde. Esse é o entendimento do TJPB em casos análogos: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE MENOR ACOMETIDO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA). NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RESTRIÇÃO AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE. REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA. PROVIMENTO PARCIAL. 1. A “análise do comportamento aplicada”, ou ABA (Applied Behavior Analysis, na sigla em inglês) tem como objetivo, dentre outros, a promoção do “desenvolvimento de habilidades sociais, comunicativas, adaptativas, cognitivas, acadêmicas”. 2. Por envolver profissionais de diversas áreas trabalhando em conjunto, é importante delimitar quais devem ser custeados pelo plano de saúde. Aqueles que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa. Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, como pedagogos e educadores físicos, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde. (...)” (TJPB. 0816006-26.2021.8.15.0000, Rel. Des. José Aurélio da Cruz (aposentado), AGRAVO DE INSTRUMENTO, 2ª Câmara Cível, juntado em 10/05/2022) AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID 10 F84.0). MÉTODO ABA. RECENTE INCLUSÃO NO ROL DA ANS. RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA SEM LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE. NÃO COBERTURA DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS. EXCLUSÃO DO ASSISTENTE OU ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT), QUANDO NÃO SE TRATAR DE PROFISSIONAL DA ÁREA DE SAÚDE. IRRESIGNAÇÃO. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. (...)- “Embora não se negue a complexidade do tratamento, bem como que as medidas em questão possam ensejar eventual melhora do quadro clínico do paciente, as demandas relacionadas à sua educação fogem do escopo da cobertura do contrato de seguro-saúde. - Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa. Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, como pedagogos, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde”. (TJPB - 0804307-66.2018.8.15.0251, Rel. Des. Marcos Cavalcanti de Albuquerque, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 13/09/2022). – A RN 469, publicada em 12/07/2021, alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA). Consta na referida resolução a “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento – Autismo”. Deste modo, não é possível limitar a quantidade de terapias.” (TJPB. 0823416-04.2022.8.15.0000, Rel. Des. Leandro dos Santos, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 19/12/2022) Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Gabinete 13 - Desa. Maria das Graças Morais Guedes A C Ó R D Ã O Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. PROFISSIONAIS DE SAÚDE. PSICOPEDAGOGO E MUSICOTERAPIA. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por H. D. S. R. V. G., representado por sua genitora, contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais contra a UNIMED FORTALEZA, julgou parcialmente procedente o pedido para obrigar a ré a custear o tratamento prescrito para o autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), excetuando, contudo, o custeio de determinados profissionais e terapias, como analista de comportamento, auxiliar terapêutico, psicopedagogo e musicoterapia. A parte autora apelou, requerendo a inclusão desses profissionais e terapias no custeio. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) se o plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar, incluindo psicopedagogo e musicoterapia, como parte do tratamento do TEA; (ii) se há obrigatoriedade de custeio de terapias como analista de comportamento, assistente terapêutico e natação. III. RAZÕES DE DECIDIR A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento do TEA, desde que em ambiente clínico e por profissionais habilitados da rede credenciada. O plano de saúde não é obrigado a custear tratamentos realizados em ambiente domiciliar ou escolar, pois tal deferimento imporia ônus financeiro indevido, resultando em enriquecimento ilícito. O custeio de psicopedagogos com formação em Psicologia é obrigatório, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, sendo considerados como profissionais de saúde, cuja cobertura é mandatória para o tratamento multidisciplinar do TEA. A musicoterapia, incluída na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC), também deve ser custeada pelo plano de saúde, conforme prescrição médica, desde que realizada em ambiente clínico por profissional especializado. Profissionais como analista de comportamento, assistente terapêutico, auxiliar terapêutico e atividades como natação não possuem natureza médica estrita, extrapolando a cobertura obrigatória dos planos de saúde. O pedido de indenização por danos morais foi corretamente rejeitado, pois o descumprimento contratual, por si só, não gera violação à honra ou imagem. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: O plano de saúde deve custear o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) em ambiente clínico, incluindo psicopedagogo com formação em Psicologia e musicoterapia, conforme prescrição médica. Não há obrigatoriedade de cobertura de tratamentos realizados em ambiente domiciliar ou escolar, nem de custeio de atividades e profissionais que não possuam natureza estritamente médica. Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, arts. 14 e 51; CPC/2015, arts. 85 e 487, I; Portaria nº 849/2017 do Ministério da Saúde. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2064964, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 20.02.2024; STJ, REsp 2043003, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 21.03.2023; TJPB, AI nº 0810555-88.2019.8.15.0000, Rel. Des. José Ricardo Porto, 1ª Câmara Cível, j. 12.05.2020. (0806180-78.2021.8.15.2003, Rel. Gabinete 13 - Desembargador (Vago), APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 19/12/2024) A C Ó R D Ã O APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. TRATAMENTO SOLICITADO PELO MÉDICO ASSISTENTE DA PARTE AUTORA. AUTISMO. MÉTODO/CIÊNCIA ABA. AUTORIZAÇÃO NEGADA. ABUSIVIDADE. EXCLUSÃO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. CIRCUNSTÂNCIA QUE, POR SI SÓ, NÃO GERA DANO MORAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO. Quanto aos métodos e técnicas indicadas pelo médico assistente, ABA, recentemente (23/06/2022) a ANS determinou que “passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a classificação internacional de doenças”. Então, incumbe ao plano de saúde disponibilizar profissional habilitado à prestação das terapias, mas somente em ambiente controlado. Especificamente em relação ao acompanhante terapêutico em aulas em estabelecimento escolar, não há dever de cobertura por operadora de plano de saúde, pois, nesses casos, prepondera a função pedagógico-social e educacional na atribuição conferida a esse acompanhante, a constituir dever da instituição escolar, e não da operadora do plano de saúde, em ofertá-lo em conjunto do ensino e aprendizagem destinado ao infante. Quanto ao dano moral, a jurisprudência tem se consolidado no sentido de que o descumprimento de cláusula contratual é incapaz, por si só, de gerar violação a honra ou imagem da pessoa, a justificar indenização por danos morais. (0824744-82.2019.8.15.2001, Rel. Gabinete 13 - Desembargador (Vago), APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 09/10/2023 II.3. Da Obrigação de Manter o Custeio do Tratamento Conforme Laudo Atualizado Conforme o laudo atualizado da neuropediatra Vanessa Van der Linden (ID 84690422), o demandante apresentou uma excelente evolução comportamental e melhora do déficit de atenção, recebendo alta da terapia ABA em sua modalidade mais intensiva. O quadro clínico atual é compatível com Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), associado a um diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) leve. A médica asistente indica a necessidade de acompanhamento com psicóloga com especialidade em neuropsicologia, uma vez por semana, e manutenção do acompanhamento com a neuropediatra. A obrigação da promovida de custear o tratamento deve se adequar à realidade clínica atual do beneficiário, conforme o laudo da neuropediatra. Desse modo, a Unimed João Pessoa deve manter o custeio das sessões de psicologia com especialidade em neuropsicologia e do acompanhamento com a neuropediatra, em conformidade com as frequências e especificações médicas contidas no laudo atualizado. (ID I84690422). A preferência para a realização desses tratamentos é na rede credenciada da Unimed. No entanto, a parte autora, em sua manifestação mais recente (ID 84690409, ID 102570916), demonstrou que, ao tentar utilizar a rede credenciada para o tratamento de neuropsicologia, a clínica indicada pela própria Unimed (Clínica Estima) não tinha vaga para atendimento do demandante, quando este informou que utilizaria o plano de UNIMED, o que forçou a família a continuar arcando com os custos de forma particular. Tal situação configura a indisponibilidade da rede credenciada e, portanto, acarreta a obrigação da operadora em prover o reembolso integral das despesas. É assente o entendimento de que a operadora de saúde deve garantir a cobertura quando não há, na localidade, profissional credenciado apto a realizar o tratamento requisitado, ou quando há comprovada indisponibilidade da rede. Portanto, a cobertura deve ser primariamente realizada na rede credenciada, mas com a obrigação de a Ré garantir o tratamento conforme especialidade técnica e frequência prescrita pelo médico assistente. Caso a Unimed não disponibilize vaga imediata em sua rede com a qualificação técnica exigida, deverá arcar com o tratamento em clínica particular escolhida pelo autor, mediante pagamento direto ou reembolso integral das despesas suportadas, sem limitação aos valores de tabela da operadora, até que providencie a disponibilidade do tratamento integral em sua rede, conforme entendimento do STJ (EAREsp 1459849/ES). II.4. Do Reembolso dos Valores Dispendidos Pela Parte Autora Os autores comprovaram a realização de despesas com o tratamento do menor desde o início da demanda, totalizando R$ 2.767,12, conforme recibos e comprovantes anexados à petição inicial. Posteriormente, novas despesas foram incorridas e detalhadas em petições e planilha atualizada (ID 84690409, ID 122631277), totalizando R$ 30.853,12 em valores não reembolsados ou parcialmente reembolsados. À época da negativa inicial da Unimed, não havia rede credenciada com profissionais especializados nos métodos indicados pela neuropediatra, como o ABA, e a urgência do caso impedia a espera por providências administrativas. Posteriormente, a própria promovida reconheceu a necessidade de credenciar novos profissionais habilitados para o método ABA, o que evidencia a ausência de rede especializada no momento da negativa inicial. A genitora, agindo em prol da saúde e desenvolvimento de seu filho, efetuou o custeio particular do tratamento, conforme orientação médica e em face da comprovada indisponibilidade da rede. A jurisprudência tem sido clara ao reconhecer que, em situações de urgência e/ou ausência de cobertura por rede credenciada, a operadora de saúde tem o dever de arcar com o reembolso integral das despesas médicas. Vejamos: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TEA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. 1. Ação de obrigação de fazer. 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. Cabe ao juiz decidir, motivadamente, sobre os elementos necessários à formação de seu entendimento, não havendo falar em cerceamento de defesa quando o julgador, ao constatar nos autos a existência de provas suficientes para o seu convencimento, indefere pedido de produção de prova. 4. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. 5. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este. Precedentes. 6. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 2541292 SP 2023/0436141-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 19/08/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/08/2024) A atuação diligente da genitora para garantir o tratamento adequado e precoce ao seu filho não pode ser considerada uma "opção" que desoneraria a operadora, mas sim uma medida necessária diante da falha na prestação do serviço. De igual modo, o mero fato de a rede credenciada existir, mas não oferecer o serviço de forma integral, conforme especialidade técnica e intensidade prescrita pelo médico assistente especialista, equivale à indisponibilidade funcional do tratamento, justificando, em tese, o reembolso integral ou a garantia de custeio fora da rede. A indisponibilidade da rede credenciada impõe à operadora, ainda, a obrigação de ressarcir ao autor as despesas com transporte para atendimento em outra região apta a oferecer o tratamento. Este é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça. Vejamos: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 282/STF. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU AUSÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE ASSISTENCIAL NO MUNICÍPIO DE DEMANDA. NECESSIDADE DE TRANSPORTE DO BENEFICIÁRIO PARA OUTRO MUNICÍPIO NÃO LIMÍTROFE DA MESMA REGIÃO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRANSPORTE PELA OPERADORA. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 21/04/2022, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 05/07/2023 e concluso ao gabinete em 01/12/2023.2. O propósito recursal é decidir se a operadora de plano de saúde tem a obrigação de custear o transporte do beneficiário para a realização do tratamento por prestador integrante da rede assistencial localizado fora do município de demanda, mas na mesma região de saúde.3. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).4. O art. 16, X, da Lei 9.656/1998, dispõe que, dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos planos privados de assistência à saúde devem constar dispositivos que indiquem com clareza, dentre outros, a área geográfica de abrangência, a qual, de acordo com a ANS, corresponde à área em que a operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário, podendo ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios (art. 1º, § 1º, I, da Resolução Normativa 259/2011 - atual art. 1º, § 1º, I, da Resolução Normativa 566/2022 da ANS).5. Por sua vez, o art. 2º da Resolução Normativa 259/2011 da ANS (atual art. 2º da Resolução Normativa 566/2022 da ANS) acrescenta que a operadora deverá garantir o atendimento integral dessas coberturas no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.6. Assim como no SUS (art. 2º, I, Decreto 7.508/2011), a saúde suplementar trabalha com o conceito de regiões de saúde (agrupamentos de municípios limítrofes), o qual é dirigido às operadoras com a única finalidade de permitir-lhes integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde que prestam (art. 1º, § 1º, V, da Resolução Normativa 259/2011 - atual art. 1º, § 1º, V, da Resolução Normativa 566/2022); tal conceito, portanto, não pode ser utilizado como um mecanismo que dificulta o acesso do beneficiário às coberturas de assistência à saúde contratadas.7. Por força do que dispõe o art. 16, X, da Lei 9.656/1998, com a regulamentação dada pelo art. 1º, § 1º, I, da Resolução Normativa 259/2011 (atual art. 1º, § 1º, I, da Resolução Normativa 566/2022), e do que determina o art. 2º da Resolução Normativa 259/2011 (atual art. 2º da Resolução Normativa 566/2022), interpretados sob a ótica do direito do consumidor, não é razoável que o beneficiário seja obrigado a custear o seu deslocamento para receber atendimento fora do município de demanda integrante da área geográfica de abrangência estabelecida no contrato, sobretudo em município que sequer é limítrofe a este, ainda que ambos sejam da mesma região de saúde, especialmente considerando que a distância entre os municípios de uma mesma região de saúde pode ser bastante longa, ainda mais para quem necessita de tratamento médico.8. Seguindo a diretriz do art. 4º da Resolução Normativa 259/2011 (atual art. 4º da Resolução Normativa 566/2022 da ANS), conclui-se que a operadora tem a obrigação de custear o transporte sempre que, por indisponibilidade ou inexistência de prestador no município de demanda, pertencente à área geográfica de abrangência do produto, o beneficiário for obrigado a se deslocar para município não limítrofe àquele para a realização do serviço ou procedimento de saúde contratado.9. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, desprovido, com majoração de honorários. (STJ - REsp: 2112090 SP 2023/0424356-2, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 19/03/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/03/2024) grifo nosso Portanto, a promovida deve restituir todos os valores comprovadamente gastos pela parte autora com o tratamento do menor, desde o início da demanda até a efetiva disponibilização do tratamento na rede credenciada, incluídas as despesas com transporte para região onde foi ofertado o tratamento. Em caso de existência de rede credenciada, mas comprovada a indisponibilidade, deve haver, de igual modo, o reembolso integral dos custos dos profissionais fora da rede e despesas com transporte, devidamente corrigidos e atualizados. II.5. Do Pedido de Indenização por Danos Morais Os autores pleitearam indenização por danos morais no valor de R$ 30.000,00, alegando transtorno, abalo e sofrimento decorrentes da negativa do tratamento adequado. Contudo, a mera recusa indevida de cobertura por plano de saúde não acarreta, por si só, dano moral presumido (in re ipsa). Para a configuração do dano moral, é necessário demonstrar que a conduta ilícita da operadora extrapolou o simples inadimplemento contratual, gerando um abalo significativo aos direitos da personalidade do segurado, que transcenda o mero aborrecimento ou dissabor cotidiano. No caso em análise, embora a negativa inicial de cobertura por parte da Unimed tenha gerado preocupação e transtornos à família, a tutela de urgência foi deferida em tempo hábil, garantindo o acesso do menor ao tratamento necessário. Ademais, a própria evolução do quadro clínico do autor, com a alta de algumas terapias intensivas, demonstra que o tratamento foi efetivo, mitigando eventuais danos mais graves. A documentação apresentada não evidencia um sofrimento psíquico profundo ou humilhação que caracterize uma ofensa aos direitos da personalidade que vá além do mero dissabor inerente à quebra contratual e à necessidade de judicialização para a garantia de um direito. A controvérsia se deu, em grande parte, no âmbito da interpretação contratual e da abrangência do rol da ANS, questões que, embora relevantes, não foram consideradas, no presente caso, como causadoras de danos morais autônomos e indenizáveis pela jurisprudência mais recente. Corroborando essa linha de entendimento, destaco julgado do TJ/PB: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. UNIMED. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID 10 F84.0). MÉTODO ABA. INCLUSÃO NO ROL DA ANS. RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA SEM LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE. NÃO COBERTURA DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS. EXCLUSÃO DO ATENDENTE TERAPÊUTICO EM CASA E NA ESCOLA, EQUOTERAPIA E MUSICOTERAPIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. IRRESIGNAÇÃO AUTORAL QUANTO AO ATENDENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DO DECISUM. DESPROVIMENTO DO RECURSO. - O Transtorno do Espectro Autista - TEA está classificado no CID 10 – F84.0. Logo, estando prevista nesta lista, significa dizer que há a obrigação contratual do plano de saúde em custear os tratamentos multidisciplinares para esta patologia. - No caso em tela, dentre os tratamentos comumente pedidos, alguns só podem ser exercidos por profissionais de saúde e outros permitem que profissionais de outras áreas realizem terapias, como um acréscimo (plus) para o tratamento multidisciplinar. Essa diferenciação é muito importante, na medida em que os planos de saúde só têm obrigação contratual com tratamentos diretamente ligados à saúde e não àqueles que melhoram o bem-estar do paciente ou denotam ganhos. - “In casu”, em relação ao custeio do Analista/Auxiliar Terapêutico,
trata-se de uma recomendação de natureza educacional, fugindo completamente da prestação obrigacional assumida com a operadora do plano de saúde. Decisão de 1º Grau mantida. - Quanto ao dano moral, a jurisprudência tem se consolidado no sentido de que o descumprimento de cláusula contratual é incapaz, por si só, de gerar violação a honra ou imagem da pessoa, a justificar indenização por danos morais. (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 08549834020178152001, Relator.: Des. Leandro dos Santos, DJ 27/09/2024) Desse modo, a situação vivenciada pela parte autora, embora desagradável e geradora de preocupação, não se enquadra na excepcionalidade que justificaria a concessão de indenização por danos morais. III. DISPOSITIVO
Diante do exposto, e com fulcro no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS FORMULADOS NA INICIAL para: 1. Condenar a promovida UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a restituir à parte autora todos os valores comprovadamente despendidos com o tratamento multidisciplinar prescrito ao promovente André Queiroz Gurgel, conforme Laudos de ID 9198417 e ID 84690422 - Págs. 5,6 e 18, desde que realizado por profissionais da área de saúde e em ambiente clínico, inclusive despesas com transporte para outra região onde o tratamento foi ofertado (correspondentes ao período de indisponibilidade da rede credenciada), desde a data da negativa inicial (17 de julho de 2017) até a presente data. O valor deverá ser apurado em liquidação de sentença e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde a citação e correção monetária pelo INPC-IBGE a partir da data de cada desembolso. II. Determinar a obrigação da promovida UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO de manter o custeio integral do tratamento atualmente prescrito pela médica neuropediatra Dra. Vanessa van der Linden (CRM 10642/PE), conforme laudo atualizado (ID 84690422 - Pág. 18) que compreende acompanhamento com psicóloga especializada em neuropsicologia (uma vez por semana) e acompanhamento contínuo com a própria neuropediatra. O tratamento deverá ser, preferencialmente, disponibilizado na rede credenciada da operadora de saúde. III. Estabelecer que, em caso de comprovada indisponibilidade de profissionais ou clínicas na rede credenciada da promovida para os tratamentos ora especificados, a UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO deverá proceder ao reembolso integral dos valores dispendidos pela parte autora com a contratação de profissionais particulares para a realização do tratamento, mediante apresentação dos respectivos recibos ou notas fiscais. IV. Julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais. V. Confirmar a medida liminar concedida anteriormente (ID 9429756), com as adaptações e limitações pertinentes à presente sentença, notadamente em relação às terapias que se mostram atualmente necessárias e a exclusão de cobertura para atendimentos em ambiente escolar ou domiciliar e realizados por profissionais fora da área da saúde, conforme fundamentação. Considerando a sucumbência recíproca, mas em parte mínima do pedido da parte autora, condeno a promovida ao pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação atualizado, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Publicação e registro eletrônicos. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe e o registro da baixa, sem prejuízo de desarquivamento em face de pedido de liquidação/cumprimento de sentença pela parte autora. João Pessoa/PB, data e assinatura eletrônica. MARIA CARMEN HERÁCLIO DO RÊGO FREIRE FARINHA Juíza de Direito Núcleo de Justiça 4.0 de Saúde Suplementar