Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: Túlio Cardoso dos Santos, representado por seu genitor Tiago Kennedy dos Santos Virgínio Penha ADVOGADO: Diego Rafael Macedo de Oliveira (OAB-PB nº 18.670-A).
APELADO: Unimed Campina Grande Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. ADVOGADO: Cícero Pereira de Lacerda Neto (OAB-PB nº 15.401-A). Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO LIMITADO. HONORÁRIOS MAJORADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por menor impúbere, representado por seu genitor, contra sentença proferida em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela Antecipada, ajuizada em face da UNIMED Campina Grande, visando à cobertura integral de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA). O laudo médico prescreveu terapias com profissionais especializados, inclusive assistente terapêutico, psicopedagogo, psicólogo, educador físico e psicomotricista. O juízo de primeiro grau acolheu parcialmente o pedido, restringindo a cobertura de alguns profissionais e limitando o reembolso. A sentença foi objeto de embargos de declaração e, posteriormente, de recurso de apelação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura do Assistente Terapêutico (AT) em ambiente clínico; (ii) estabelecer se o plano deve custear profissionais de Educação Física, psicomotricista, psicopedagogo e psicólogo quando prescritos; (iii) determinar se é possível o reembolso integral das despesas com clínicas particulares em caso de ausência de rede credenciada apta; (iv) redimensionar a sucumbência e os honorários advocatícios em razão do provimento parcial do recurso. III. RAZÕES DE DECIDIR O tratamento multidisciplinar para TEA deve ser assegurado quando prescrito por profissional habilitado, em conformidade com o art. 3º, III, "b", da Lei nº 12.764/2012, e a Resolução Normativa ANS nº 539/2022, que impõem cobertura obrigatória sem limitação de sessões para CID F84. A negativa de cobertura para terapias necessárias ao tratamento do TEA, como aquelas prestadas por AT em ambiente clínico, psicopedagogo, psicólogo, educador físico e psicomotricista, é abusiva, à luz do art. 51, IV, do CDC, da jurisprudência consolidada do STJ (REsp 1.889.704/SP) e do próprio TJPB. A atuação do Assistente Terapêutico (AT) em ambiente clínico integra o plano terapêutico prescrito e é parte essencial da aplicação das técnicas ABA, devendo, portanto, ser coberta pelo plano de saúde. O psicopedagogo, quando atuante em ambiente clínico e como parte do tratamento médico, também deve ser incluído na cobertura, sendo inadequada a confusão com apoio educacional escolar. O profissional de Educação Física está incluído entre os profissionais de saúde reconhecidos pelo Conselho Nacional de Saúde (Resolução nº 218/1997), e sua atuação pode ser indicada como terapêutica no contexto do TEA. A psicomotricidade pode ser executada por profissionais da saúde, como fisioterapeutas, cuja cobertura é garantida, não podendo ser excluída quando indicada por prescrição médica especializada. O psicólogo é profissional de saúde essencial no tratamento do TEA, com cobertura expressamente prevista na RN ANS nº 539/2022, sendo abusiva sua exclusão do plano terapêutico custeado. O reembolso integral das despesas com clínicas particulares somente é cabível em caso de inexistência ou insuficiência da rede credenciada, conforme orientação do STJ (AgInt nos EDcl no REsp 2.015.809/SP), devendo ser observado o valor da tabela da operadora, com coparticipação, mediante comprovação. O provimento parcial do recurso justifica a redistribuição da sucumbência, com a condenação integral da Apelada em custas e honorários advocatícios, fixados em R$ 2.000,00. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve custear, sem limitação de sessões, os tratamentos multidisciplinares prescritos para paciente com TEA, inclusive com Assistente Terapêutico em ambiente clínico, psicopedagogo clínico, educador físico, psicólogo e profissional de psicomotricidade. O reembolso de despesas com rede particular somente é cabível mediante comprovação de insuficiência da rede credenciada, limitado aos valores da tabela da operadora e observada a coparticipação contratual. A atuação do profissional prescrito em ambiente clínico e por indicação médica insere-se na cobertura obrigatória do plano, quando integra tratamento de doença coberta contratualmente. A distribuição dos ônus sucumbenciais deve ser adequada ao êxito substancial da parte apelante. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, art. 51, IV; Lei nº 9.656/98; Lei nº 12.764/2012, arts. 2º e 3º; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nº 539/2022; CPC/2015, art. 85, §§ 2º e 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, DJe 27.04.2021; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 2.015.809/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 28.06.2023; TJ-PB, ApCív 0808267-42.2023.8.15.2001, Rel. Des. Aluízio Bezerra Filho, DJe 08.05.2025; TJPE, ApCív 0043409-28.2019.8.17.2001, Rel. Des. Waldemir Tavares, j. 14.08.2023.
Acórdão - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA SEGUNDA CÂMARA CÍVEL GABINETE 19 - DES. ALUÍZIO BEZERRA FILHO APELAÇÃO CÍVEL Nº: 0806660-48.2021.8.15.0001 RELATOR: Des. Aluízio Bezerra Filho. ORIGEM: 7ª Vara Cível da Comarca de Campina Grande. Vistos, relatados e discutidos os presentes autos de Apelação Cível, acordam os integrantes da 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, à unanimidade, em DAR PROVIMENTO PARCIAL AO APELO, nos termos do voto do Relator, que integra este julgado. RELATÓRIO
Trata-se de recurso de Apelação Cível interposto por Túlio Cardoso dos Santos, menor impúbere, neste ato representado por seu genitor Tiago Kennedy dos Santos Virgínio Penha, inconformado com a Sentença proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Campina Grande/PB. A parte autora, beneficiária do plano de saúde da Unimed Campina Grande Cooperativa de Trabalho Médico Ltda., ajuizou Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Antecipação de Tutela de Urgência, alegando ser portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA), CID-10: F84.0. Na exordial, o Apelante pleiteou a cobertura integral para tratamento multidisciplinar, conforme laudo médico, que indicava a necessidade de profissionais especializados em Fonoaudiologia com ABA, PECS e PROMPT; Terapia Ocupacional com Integração Sensorial e ABA; e reavaliações periódicas com Neurologista Infantil. Afirmou que a rede credenciada da Unimed não dispunha de vagas ou não oferecia o tratamento integral necessário, o que o compeliu a buscar o tratamento em rede particular. Requereu, liminarmente, que a Promovida fosse compelida a custear integralmente o tratamento, inclusive com reembolso das despesas já realizadas, sem limites de sessões, sob pena de multa diária. O Juízo a quo, por meio da Decisão de ID 41031443, concedeu a tutela de urgência, determinando que a Unimed disponibilizasse, custeasse ou reembolsasse integralmente o tratamento descrito na inicial, conforme laudo médico anexo, por meio de seus médicos conveniados especialistas em TEA, se existentes, até ulterior deliberação do Juízo, sob pena de multa e configuração de ato atentatório à dignidade da justiça e crime de desobediência. A Unimed Campina Grande apresentou Contestação (ID 41674828), alegando negativa apenas parcial dos procedimentos, sustentando que o contrato aderia ao Rol Mínimo de Cobertura da ANS e que este rol era taxativo. Argumentou que a atuação de acompanhante terapêutico e analista de comportamento não se daria em ambiente médico/hospitalar, fugindo do escopo contratual. Aduziu, ainda, a inconstitucionalidade da Lei Estadual nº 11.782/2020, por invadir a competência privativa da União para legislar sobre direito civil e seguros. Defendeu a aplicação da coparticipação de 30% sobre os valores a serem reembolsados, conforme previsão legal e contratual. O Apelante, em Impugnação ao Cumprimento da Liminar, alegou o descumprimento total da decisão pela Unimed, que teria autorizado o reembolso de apenas R$ 1.200,00 e limitado a 16 sessões mensais para alguns profissionais, excluindo outros como analista comportamental, assistente terapêutico, profissional de educação física e psicomotricidade. A Unimed, por sua vez, informou que o cumprimento da tutela se daria por reembolso das sessões já realizadas, tendo efetuado um primeiro reembolso de R$ 1.400,00. O processo foi suspenso em virtude da admissão do Incidente de Resolução de Demandas Repetitivas (IRDR) nº 0000856-43.2018.815.0000 no TJPB, cujo objetivo era definir se o tratamento para TEA deveria ser integral ou limitado. Posteriormente, em 15 de julho de 2022, o Tribunal Pleno julgou o referido IRDR como prejudicado, o que resultou no levantamento da suspensão e retorno do processo ao seu curso regular. Sobreveio a Sentença (ID 86778884), que julgou parcialmente procedente a pretensão inicial. Condenou a Unimed a disponibilizar tratamentos multidisciplinares em metodologia ABA, sem limitação de sessões, em clínica credenciada ou indicada, ou, alternativamente, em clínica particular escolhida pelos genitores, mediante reembolso limitado ao valor que seria pago a um prestador igualmente qualificado e indicado pela ré. Contudo, a sentença excluiu a cobertura para Psicopedagogia em ambiente escolar e domiciliar, Assistente ou Acompanhante Terapêutico, profissionais de Educação Física e Psicomotricidade, por entender que tais atividades não seriam estritamente médicas ou fugiam do objeto do contrato. As custas e honorários advocatícios foram fixados em 50% para cada parte, com honorários em R$ 1.000,00. A parte autora opôs Embargos de Declaração (ID 87803608), alegando obscuridade, contradição e omissão. Sustentou obscuridade quanto à exclusão da psicopedagogia em ambiente domiciliar/escolar, pois o pedido se referia ao ambiente clínico. Apontou contradição na exclusão do educador físico e da psicomotricidade, afirmando que o educador físico é profissional da área de saúde (CBO 2241-40). Por fim, alegou omissão quanto à distinção entre assistente terapêutico (AT) e acompanhante escolar, pleiteando cobertura para o AT em ambiente clínico. A Unimed apresentou contrarrazões aos embargos. A decisão dos Embargos de Declaração (ID 87803608) rejeitou os aclaratórios, mas esclareceu que a cobertura de psicopedagogia seria exigível se em ambiente clínico e que não havia omissão quanto ao assistente terapêutico, que foi excluído para o ambiente escolar/domiciliar. Inconformado com a sentença e a decisão dos embargos, o Promovente interpôs o presente Recurso de Apelação (ID 35928862), reiterando a necessidade de cobertura para o assistente terapêutico (AT) em ambiente clínico, argumentando confusão da sentença com o apoio escolar e a imprescindibilidade do AT para a aplicação das terapias ABA. Reafirmou a omissão quanto ao psicólogo. Pleiteou a concessão de tutela antecipada recursal para imediato custeio via reembolso integral pela rede privada. Requereu a anulação ou reforma total da sentença para incluir as terapias negadas e a condenação da Recorrida em custas judiciais e honorários advocatícios majorados. A Unimed apresentou Contrarrazões ao Recurso de Apelação (ID 35113587), reiterando que a prestação dos serviços de analista de comportamento e assistente terapêutico não se daria em ambiente clínico e, portanto, não seriam de cobertura obrigatória. Manteve a argumentação de que a decisão do juízo a quo estava correta ao fundamentar a exclusão de cobertura para terapias em ambiente domiciliar/escolar. O Ministério Público da Paraíba, em seu Parecer final (ID 35928862), opinou pelo provimento integral da Apelação Cível, reconhecendo a obrigatoriedade de cobertura do Assistente Terapêutico (AT) no ambiente clínico, do profissional de educação física e do psicólogo, sem limitação de sessões, quando prescrito pelo médico assistente como parte integrante do tratamento multidisciplinar do TEA, além do reembolso integral. É o relatório. VOTO: Exmo, Des. Aluízio Bezerra Filho - Relator Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso interposto. Passo, então, à análise do mérito recursal. A discussão recursal centra-se na extensão da obrigação de cobertura dos tratamentos prescritos a menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), especificamente quanto à possibilidade de reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada e à inaplicabilidade dos limites de sessões terapêuticas. Inicialmente, cumpre reconhecer que o direito à saúde constitui prerrogativa fundamental (arts. 6º e 196 da CF/88), assegurada também pelas normas infraconstitucionais, como a Lei n. 9.656/98 e a Lei n. 12.764/2012. Esta última impõe o atendimento multiprofissional para pessoas diagnosticadas com TEA (art. 3º, III, b). Contudo, não se pode olvidar que os contratos de plano de saúde são regidos pela Lei n. 9.656/98 e pelos atos normativos da ANS, os quais estabelecem limites e condições para a cobertura assistencial, inclusive quanto à quantidade de sessões anuais. É nesse ponto que a r. sentença merece aplauso, pois se guiou pela hermenêutica sistemática e principiológica. O Superior Tribunal de Justiça tem firme entendimento no sentido de que as operadoras devem assegurar o tratamento de doenças cobertas pelo contrato, sendo válidas as limitações quantitativas impostas conforme os parâmetros da ANS, salvo quando comprovada a necessidade médica e a ausência de oferta adequada: "As operadoras de plano de saúde não podem recusar a cobertura de tratamento prescrito pelo médico, sendo abusiva a negativa de cobertura sob o fundamento de limitação de sessões, quando demonstrada a necessidade do tratamento e a inexistência de alternativas eficazes na rede credenciada. (REsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, DJe 27/04/2021)" No caso específico, o Apelante é um menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), CID-10: F84.0, que, por definição legal, é considerado uma deficiência grave. A Lei Federal nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana), que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, é peremptória em seu Art. 2º, III, e Art. 3º, III, "b", ao estabelecer a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo. Essa é uma diretriz que visa garantir a atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo o diagnóstico precoce e o atendimento multiprofissional. A gravidade do quadro clínico do paciente e a urgência na realização do tratamento são incontroversas. A interrupção ou a limitação do tratamento poderá acarretar prejuízos significativos no desenvolvimento neuropsicomotor do promovente e danos irreparáveis ou de difícil reparação à sua saúde. A plasticidade cerebral na infância exige intervenção precoce para otimizar os resultados e dar qualidade de vida e dignidade à parte autora. Um dos pontos mais litigiosos no presente processo reside na controvérsia acerca da taxatividade ou exemplificidade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A Unimed, em sua contestação, arguiu que o plano do beneficiário aderia apenas ao Rol Mínimo de Cobertura da ANS, que seria taxativo, e que procedimentos não previstos não seriam de sua responsabilidade. Contudo, é crucial observar a evolução legislativa e regulatória mais recente que pacificou a matéria de forma favorável aos consumidores. 1. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022, publicada em 24/06/2022, e em vigor desde 01/07/2022, de forma cristalina, tornou obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de pacientes que tenham um dos transtornos enquadrados na CID F84, com sessões ilimitadas para fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas. Essa resolução é um marco na garantia do acesso integral e irrestrito ao tratamento do TEA. 2. Em aditamento a essa regulamentação, a Lei nº 14.454/2022, sancionada em 22/09/2022, estabeleceu que os planos de saúde são obrigados a cobrir tratamentos não previstos na lista da ANS, desde que preenchidos certos critérios. Antes mesmo dessas normativas recentes, a jurisprudência pátria, e em especial a deste Tribunal de Justiça da Paraíba (TJPB), já vinha se firmando de forma progressista, reconhecendo a abusividade de quaisquer limitações. Diversas decisões do TJPB, em casos análogos, negaram a possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fonoaudiologia, e a cobertura do tratamento multidisciplinar para TEA sem limites de sessões. O STJ também já havia se pronunciado nesse sentido, afirmando que é abusiva a negativa de cobertura de procedimento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo plano, e a limitação de sessões. Portanto, o argumento da Unimed de que o Rol da ANS seria taxativo e que a cobertura se restringiria ao que ali está previsto é completamente superado pela legislação e regulamentação mais recentes, bem como pela consolidada jurisprudência. A lógica é simples: se a doença é coberta, o tratamento a ela inerente, indicado pelo médico assistente, também deve ser, independentemente de previsão expressa em rol ou de limitação de sessões. Negar o tratamento é negar a própria finalidade do contrato de assistência à saúde. Neste mesmo sentido, recentemente já houve deliberação desta matéria por esta mesma relatoria. Vejamos: “DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PSICOMOTRICIDADE COM ABA EM AMBIENTE AQUÁTICO. CUSTEIO DEVIDO. DANO MORAL AFASTADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), representado por sua genitora, julgou parcialmente procedente o pedido inicial para determinar o custeio do tratamento de psicomotricidade com ABA em ambiente aquático e fixar indenização por danos morais no valor de R$ 2.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, por parte do plano de saúde, do tratamento de psicomotricidade com ABA em ambiente aquático prescrito para paciente com TEA, embora não previsto expressamente no rol da ANS; (ii) determinar se é cabível a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais decorrentes da negativa de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR O rol de procedimentos da ANS possui natureza taxativa, conforme estabelecido pelo STJ no EREsp 1.886.929/SP, mas admite exceções quando o tratamento é necessário, não possui substituto terapêutico, tem eficácia comprovada segundo a medicina baseada em evidências e está respaldado por recomendação técnica qualificada. A prescrição médica apresentada nos autos indica expressamente a necessidade da psicomotricidade com ABA em ambiente aquático como parte essencial do tratamento multidisciplinar de paciente com TEA, preenchendo os requisitos excepcionais definidos pelo STJ. A Lei nº 12.764/2012 e a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS garantem à pessoa com TEA o direito à atenção integral à saúde, incluindo atendimentos multiprofissionais com técnicas indicadas por profissionais habilitados. A psicomotricidade, especialmente em ambiente aquático e associada ao método ABA, possui reconhecimento científico e jurisprudencial como terapia válida e eficaz no tratamento do autismo, não se tratando de prática experimental. A negativa de cobertura, quando o tratamento atende aos critérios estabelecidos pela jurisprudência e pela regulação normativa, é considerada abusiva, conforme o art. 51, IV, do CDC e a Súmula 608 do STJ. A recusa da operadora, fundamentada em interpretação razoável de cláusulas contratuais e da ausência de previsão expressa no rol da ANS, não caracteriza conduta ilícita, tampouco dano moral indenizável, por não configurar violação extraordinária aos direitos da personalidade do autor. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve custear a psicomotricidade com ABA em ambiente aquático quando tal terapia for prescrita por profissional habilitado e demonstrada sua necessidade clínica, eficácia e ausência de substituto terapêutico no rol da ANS. A recusa fundada em interpretação razoável do contrato e da regulação da ANS, sem abusividade, não enseja indenização por danos morais”. (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 08082674220238152001, Relator.: Gabinete 19 - Des. Aluizio Bezerra Filho, 2ª Câmara Cível - publicado em 08/05/2025). A sentença de primeiro grau, embora tenha deferido parte do tratamento, excluiu a cobertura de alguns profissionais sob o fundamento de que não seriam da área de saúde ou de que sua atuação fugiria do escopo contratual. O Apelante, em seu recurso e nos embargos de declaração, buscou a reforma desses pontos, e o Parecer do Ministério Público, em sua clareza, alinhou-se a essa pretensão. Analisemos cada um deles com a devida profundidade. A exclusão do Assistente Terapêutico (AT) para o ambiente escolar e domiciliar na sentença de primeiro grau e na decisão dos embargos de declaração carece de reforma, especialmente no que tange à atuação do AT em ambiente clínico. É fundamental distinguir a figura do Assistente Terapêutico (AT) do apoio escolar. Como elucidado em julgados do próprio TJPB, embora a atuação do assistente técnico que acompanha a criança em sala de aula (apoio escolar) possa ser considerada de natureza educacional e, portanto, fora da obrigação do plano de saúde, o Assistente Terapêutico (AT) no âmbito clínico é peça fundamental no tratamento do TEA. O AT, que aplica as terapias ABA coordenadas pelo Analista Comportamental, não apenas complementa o trabalho dos demais profissionais como também é essencial para o desenvolvimento da criança. Nesse diapasão, o próprio TJPB já sinalizou que a obrigação de custeio do profissional Auxiliar Terapêutico (AT) se limita à esfera clínica, excluindo a cobertura das esferas domiciliar e escolar. A mais recente manifestação do Ministério Público reforça esse entendimento, pugnando pelo provimento do apelo para reconhecer a obrigatoriedade de cobertura do AT no ambiente clínico, sem limitação de sessões. AGRAVO INTERNO CONTRA DECISÃO QUE INDEFERIU O PEDIDO DE TRATAMENTO COM AUXILIAR TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR. PLANO DE SAÚDE COM OBRIGAÇÃO APENAS EM AMBIENTE HOSPITALAR E CLÍNICAS. DESPROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO. O plano de saúde visa o atendimento da criança em hospitais e clínicas, não sendo possível considerar que existe cobertura contratual para terapias prestadas em escolas. E não se diga que, nesta hipótese, o menor estaria desamparado, pois a Lei nº 12.764/2012 que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, permite o atendimento multiprofissional e o acesso à educação e ao ensino profissionalizante. A referida lei no parágrafo único do artigo 3º prescreve: “em casos de comprovada necessidade, a pessoa com transtorno do espectro autista incluída nas classes comuns de ensino regular, nos termos do inciso IV do art. 2o, terá direito a acompanhante especializado.” Esse acompanhamento especializado deverá ser de responsabilidade do Estado, e não do plano de saúde. Em relação ao atendimento domiciliar, não estando o paciente em sistema de home care não há razões para deferir este tipo de atendimento fora da clínica. (0806409-33.2021.8.15.0000, Rel. Des. Leandro dos Santos, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 28/10/2021 - destaquei) Dessa forma, é imperioso que a operadora de plano de saúde custeie o Assistente Terapêutico (AT) quando a atuação se der em ambiente clínico, dado o caráter multidisciplinar e a essencialidade dessa intervenção para a efetividade do tratamento do TEA. O laudo médico que embasa o pedido não especificou inicialmente o ambiente, mas a posterior argumentação do Apelante e a jurisprudência orientam para a abrangência clínica. A sentença do juízo a quo negou a cobertura para psicopedagogia em ambiente escolar e domiciliar, mas não fez menção expressa sobre o custeio em ambiente clínico. A decisão dos embargos de declaração, embora tenha rejeitado o recurso, esclareceu que a psicopedagogia é exigível se em ambiente clínico e conduzida por profissionais da saúde. Esta distinção é crucial. Embora a psicopedagogia possa ter uma vertente educacional (em contexto escolar ou domiciliar), ela também possui uma vertente de assistência à saúde, quando realizada em ambiente clínico e por profissionais da saúde. Considerando a natureza multidisciplinar do tratamento do TEA e o laudo médico que prescreve essa terapia, a cobertura do psicopedagogo em ambiente clínico é fundamental para a recuperação e desenvolvimento do paciente. A sentença excluiu a cobertura para o profissional de Educação Física e Psicomotricidade, alegando que não seriam da área de saúde. Contudo, essa compreensão não se coaduna com a realidade da área da saúde e o entendimento de órgãos oficiais. O Apelante, em seu recurso, trouxe à luz a Classificação Brasileira de Ocupações (CBO), que, sob o código 2241-40, classifica o educador físico como "Profissional de educação física na saúde". Embora o CBO não regulamente profissões, sua inclusão corrobora o reconhecimento da atuação desse profissional no campo da saúde. Ademais, Resolução n. 218/1997 do Conselho Nacional de Saúde reconhece que o profissional educador físico integra a área de saúde, in verbis: I – Reconhecer como profissionais de saúde de nível superior as seguintes categorias: 1. Assistentes Sociais; 2. Biólogos; 3. Profissionais de Educação Física; 4. Enfermeiros; 5. Farmacêuticos; 6. Fisioterapeutas; 7. Fonoaudiólogos; 8. Médicos; 9. Médicos Veterinários; 10. Nutricionistas; 11. Odontólogos; 12. Psicólogos; e 13. Terapeutas Ocupacionais. (destacou-se) No caso em análise, resta demonstrada a necessidade de o menor receber o tratamento adequado por profissionais credenciados e qualificados para atender as pessoas com espectro autista, inclusive, o profissional educador físico. Este entendimento está de acordo com a jurisprudência pátria, in litteris: EMENTA: CONSTITUCIONAL. PROCESSUAL CIVIL. REEXAME NECESSÁRIO. APELO DO DEMANDANTE. DIREITO À SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA, CID 10: F84.0). PLEITO DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DE ESTIMULAÇÃO INTENSIVA E ESPECIALIZADA COM MÉTODOS TEACCH, PECS E ABA, PELO PERÍODO DE 12 HORAS SEMANAIS EM EQUIPE MULTIPROFISSIONAL COM PSICÓLOGA, FONOAUDIÓLOGA, TERAPEUTA OCUPACIONAL, PSICOPEDAGOGA E EDUCADOR FÍSICO. OBRIGAÇÃO DO INSTITUTO DE RECURSOS HUMANOS DE PERNAMBUCO –IRH/PE. SÚMULA 54 DO TJPE. PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. ASTREINTES E PRAZO CORRETAMENTE ARBITRADOS. RAZOÁVEL CONDICIONAR A MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO À ENTREGA DE RECEITA MÉDICA ATUALIZADA A CADA 6 (SEIS) MESES, QUE DECLARE A PERMANÊNCIA DA NECESSIDADE DAS TERAPIAS PLEITEADAS. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA ALTERADOS DE OFÍCIO. RECONHECIDA A SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. HONORÁRIOS FIXADOS EM R$ 2.000,00 (DOIS MIL REAIS), NOS TERMOS DO ART. 86 DO CPC/15, DEIXANDO SUSPENSA A EXECUÇÃO CONTRA O DEMANDANTE, EM FUNÇÃO DO BENEFÍCIO DA JUSTIÇA GRATUITA. DADO PARCIAL PROVIMENTO AO REEXAME NECESSÁRIO, PREJUDICADO O APELO DO DEMANDADO. 1. O demandante é dependente de beneficiário do SASSEPE - Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores do Estado de Pernambuco, criado pela Lei Complementar nº 30/2001 e gerido pelo IRH/PE, o qual se destina à prestação de serviços de assistência à saúde dos agentes públicos estaduais, com a realização de ações de medicina preventiva e curativa. 2. Comprovou o demandante (ID nº 22256687), a imprescindibilidade de tratamento de estimulação intensiva e especializada com métodos TEACCH, PECS e ABA, pelo período de 12 horas semanais em equipe multiprofissional com psicóloga, fonoaudióloga, terapeuta ocupacional, psicopedagoga e educador físico, requeridos pelo médico Dr. Luís Severo – CRM 24220, por ser portador de TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA, CID 10: F84.0). 3. Não restam dúvidas quanto ao estado de saúde do menor e de seu direito ao tratamento pleiteado, visto que não tem condições financeiras para arcar com os custos. 4. O portador de autismo tem direito ao tratamento especializado, o que engloba, inclusive, instituições particulares, haja vista que o Estado não tratou de se adequar às exigências da sociedade política. 5. Em que pese a defesa do Ente Estatal afirmar, peremptoriamente, que os métodos indicados pelo médico assistente (ABA, HANEN, PECS, TEACCH, E INTEGRAÇÃO SENSORIAL) são, na realidade, métodos educacionais, verifico, na verdade, que tal afirmação possui uma visão antagônica daquela indicada pelo médico que acompanha o menor para o tratamento de sua enfermidade. [...] 10. Verifico a existência de cobertura contratual da enfermidade que acomete o demandante, diagnosticado com TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA, CID 10: F84.0), devendo-se impor ao IRH/PE o fornecimento do tratamento indicado pelo profissional de saúde que o acompanha, consistente na estimulação intensiva e especializada com métodos TEACCH, PECS e ABA, pelo período de 12 horas semanais em equipe multiprofissional com psicóloga, fonoaudióloga, terapeuta ocupacional, psicopedagoga e educador físico. 11. O demandante está apenas buscando seu direito à assistência médica integral, em virtude de ter aderido a um plano de saúde. É certo que os recursos do SASSEPE não são inesgotáveis, bem como há outros conveniados necessitando de tratamentos urgentes, mas o Judiciário deve, sim, compelir o plano de saúde a cumprir com o seu dever contratual, determinando-lhe que atue naquele caso concreto como deveria atuar em todos os idênticos. 12. Cabe somente ao médico identificar a doença e encontrar o melhor meio para um tratamento eficaz. Assim, sendo a saúde direito de todos e dever do Poder Público, não se poderia permitir que um cidadão não recebesse o tratamento adequado por conta de alegações de cunho econômico ou burocrático, por mais que se reconheça a necessidade de observação dos regramentos formais, pois não se pode perder de vista que eles representam instrumentos e não um fim em si mesmo, havendo de ceder sempre que obstarem a promoção da dignidade humana. [...] (Apelação Cível 0043409-28.2019.8.17.2001, Rel. WALDEMIR TAVARES DE ALBUQUERQUE FILHO, Gabinete do Des. Waldemir Tavares de Albuquerque Filho (3ª CDP), julgado em 14/08/2023, DJe ). Além disso, a psicomotricidade é uma disciplina que pode ser realizada por fisioterapeutas, que, como já discutido, são profissionais da área de saúde com cobertura garantida e ilimitada para TEA. O tratamento do TEA exige uma abordagem verdadeiramente multiprofissional, visando a melhora integral do paciente. A participação do educador físico e da psicomotricidade no desenvolvimento motor, coordenação e interação social de indivíduos com TEA é de vital importância. A sentença original foi omissa quanto à autorização para acompanhamento psicológico. Entretanto, a necessidade de psicólogo no tratamento do TEA é pacificada na doutrina e jurisprudência, sendo reconhecido como profissional da área de saúde com acolhimento pela ANS. Adicionalmente, a Resolução Normativa ANS nº 539/2022 estabeleceu a cobertura ilimitada de sessões com psicólogos para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA. A sentença determinou que o tratamento deveria ser realizado em clínica credenciada/indicada pela operadora, ou, alternativamente, em clínica particular escolhida pelos genitores, mediante reembolso limitado ao valor que seria pago a um prestador igualmente qualificado e indicado pela ré. O Apelante pleiteia o reembolso integral. No tocante ao reembolso integral das despesas com o custeio de tratamento fora da rede credenciada, a Colenda Corte de Justiça firmou o entendimento de que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com o tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada, somente, pode ser admitido em hipóteses excepcionais, quando houver inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. INTERESSE RECURSAL. AUSÊNCIA. 1. Ação de obrigação de fazer, visando a cobertura de sessões de terapias multidisciplinares para tratamento do transtorno do espectro autista (TEA). 2. A ausência do indispensável interesse recursal impede o conhecimento do recurso. 3. Segundo a jurisprudência do STJ, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado. 4. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS, o que não se verifica na presente hipótese. 5. Agravo interno não provido. (STJ, AgInt nos EDcl no REsp n. 2.015.809/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 28/6/2023.) Desse modo, deve o tratamento continuar na rede credenciada, no moldes ofertados pelo plano de saúde e, sendo a rede não credenciada, em caso de reembolso, a operadora do plano de saúde deverá custear, limitado ao valor da tabela, o tratamento e as sessões de terapia multidisciplinar, nos termos do laudo médico de ID nº 35113451. Considerando o provimento parcial do recurso, que resulta em um êxito mais substancial para o Apelante, a readequação da sucumbência é medida de justiça. A intervenção deste Tribunal para garantir a cobertura integral de profissionais essenciais e o reembolso adequado demonstra que o Apelante obteve um grau significativo de sucesso em sua demanda. Desse modo, a distribuição dos ônus sucumbenciais deve refletir o novo cenário da vitória do Apelante. Proponho que os honorários advocatícios sejam fixados em R$ 2.000,00 (dois mil reais), observando a natureza e a importância da causa, o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço. A condenação deve recair integralmente sobre a Apelada, em razão do seu comportamento litigioso que ensejou a demanda judicial e a necessidade de recurso. DISPOSITIVO
Ante o exposto, e em perfeita consonância com o Parecer da Douta Procuradoria de Justiça, voto pelo PROVIMENTO PARCIAL DO APELO, reformando a Sentença de primeiro grau nos termos da fundamentação supra, para: 1. Condenar a UNIMED CAMPINA GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. a custear integralmente, sem limitação de sessões, todos os tratamentos multidisciplinares prescritos pelo médico assistente para o paciente Túlio Cardoso dos Santos, incluindo, mas não se limitando a: Assistente Terapêutico (AT) em ambiente clínico; Psicopedagogo em ambiente clínico; Profissional de Educação Física e Psicomotricidade; Psicólogo; Mantendo-se, outrossim, as demais terapias já concedidas em sentença (fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e neurologista infantil). 2. Determinar que o custeio do tratamento se dê, preferencialmente, pela rede credenciada da Apelada. Contudo, caso comprovada a insuficiência da rede (seja por falta de profissionais especializados nas técnicas específicas, por ausência de vagas ou por longas listas de espera), a Apelada deverá garantir o atendimento por profissionais ou clínicas particulares de livre escolha do Apelante, mediante reembolso limitado à tabela da Unimed e com incidência de coparticipação, devidamente comprovadas por recibos ou notas fiscais. 3. Condenar a Apelada ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em R$ 2.000,00 (dois mil reais), considerando o trabalho adicional em grau recursal, nos termos do Art. 85, § 2º e § 11, do Código de Processo Civil. É como voto. João Pessoa, data do registro eletrônico. Desembargador ALUÍZIO BEZERRA FILHO Relator