Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Apelados: Os próprios Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM UTI. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA COM RISCO IMEDIATO À VIDA. ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/98. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL PRESUMIDO. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO E RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelações Cíveis interpostas por AMIL Assistência Médica Internacional S.A. e por Valentina Jung Ferreira contra sentença que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para ratificar tutela de urgência que determinou a cobertura de atendimento em caráter emergencial, afastando, contudo, a indenização por danos morais. A autora, beneficiária de plano de saúde com carência contratual para internações, teve negada autorização para internação em UTI, apesar de quadro de braquicardia com batimentos cardíacos reduzidos a 29 bpm e indicação médica expressa de risco à vida. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se é lícita a negativa de internação em UTI, fundada em período de carência contratual, diante de quadro clínico caracterizado como emergência; (ii) estabelecer se a recusa de cobertura em tais circunstâncias gera dano moral indenizável; (iii) determinar a redistribuição dos ônus sucumbenciais em razão do resultado recursal. III. RAZÕES DE DECIDIR Os prontuários e relatórios médicos demonstram quadro de extrema gravidade, com indicação inequívoca de internação em UTI em razão de braquicardia severa e risco imediato de morte. O art. 35-C da Lei nº 9.656/98 impõe cobertura obrigatória nos casos de emergência, definidos como aqueles que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, caracterizados pelo médico assistente. A cláusula contratual de carência para internações não prevalece quando configurada situação de emergência, devendo ser mitigada para resguardar o direito fundamental à vida e à saúde. A operadora não pode substituir o critério clínico do médico assistente por avaliação administrativa própria, sob pena de esvaziar a proteção legal conferida ao consumidor. A aplicação subsidiária do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde é reconhecida pela Súmula 608 do STJ, afastando alegação de prevalência absoluta da Lei nº 9.656/98. A recusa indevida de cobertura em situação de emergência configura conduta ilícita e enseja dano moral presumido, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça. A negativa reiterada de internação em UTI, mesmo diante do agravamento do quadro clínico e da necessidade de intervenção do PROCON para viabilizar transferência a hospital público, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e gera sofrimento psíquico indenizável. O quantum indenizatório deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, fixando-se valor apto a compensar o abalo sofrido e a exercer função pedagógica, sem ensejar enriquecimento sem causa. Com o provimento do recurso autoral e o desprovimento do recurso da operadora, impõe-se a redistribuição integral da sucumbência em desfavor da ré, com majoração dos honorários nos termos do art. 85, §§ 2º e 11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso da operadora desprovido e recurso da autora parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. A cláusula contratual de carência não prevalece diante de situação de emergência caracterizada por risco imediato de vida, sendo obrigatória a cobertura nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98. 2. A recusa indevida de atendimento médico-hospitalar em caso de emergência configura dano moral presumido. 3. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se subsidiariamente aos contratos de plano de saúde. 4. A fixação do dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 196; Lei nº 9.656/98, art. 35-C; CPC, art. 85, §§ 2º e 11; CDC; Súmula 362 do STJ. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2618971/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 07.10.2024, DJe 09.10.2024; STJ, AgInt no AREsp 2557915/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, 4ª Turma, j. 16.09.2024, DJe 18.09.2024; STJ, AgInt no AREsp 2626405/CE, Rel. Min. João Otávio de Noronha, 4ª Turma, j. 21.10.2024, DJe 25.10.2024; STJ, Súmulas 302, 362, 597 e 608. V I S T O S, relatados e discutidos os autos acima referenciados. A C O R D A a Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba, à unanimidade, em DAR PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO DA AUTORA E NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO CÍVEL da promovida, nos termos do voto do relator. RELATÓRIO
EXPEDIENTE - Poder Judiciário Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba Gabinete 13 (Vago) - Terceira Câmara Especializada Cível A C Ó R D Ã O APELAÇÃO CÍVEL Nº 0803964-48.2024.8.15.2001 Origem: Juízo da 6ª Vara Cível da Comarca de João Pessoa Juiz de Direito Convocado/Relator: Manuel Maria Antunes de Melo Apelante 1: VALENTINA JUNG FERREIRA Advogada: SARAH RAQUEL MACEDO SOUSA DE FARIAS AIRES – OAB PB12510-A Apelante 2: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado: ANTÔNIO DE MORAES DOURADO NETO – OAB PE23255-A
Trata-se de Apelações Cíveis interpostas por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e VALENTINA JUNG FERREIRA contra a sentença proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível da Comarca de João Pessoa/PB, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, sob o número 0803964-48.2024.8.15.2001, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais. VALENTINA JUNG FERREIRA ajuizou a ação alegando ser beneficiária do plano de saúde AMIL de número 086711946 desde 03 de agosto de 2023, com cobertura ambulatorial e hospitalar em todo o território brasileiro. Na madrugada do dia 14 para o dia 15 de janeiro de 2024, a autora despertou com fortes dores no peito e falta de ar, dirigindo-se ao Hospital Nossa Senhora das Neves em João Pessoa. Lá, foi atendida na emergência por volta das 15:00 horas, havendo indicativo de internação na UTI em razão de batimentos cardíacos lentos e dores no peito acompanhadas de falta de ar. Contudo, o plano de saúde AMIL recusou a internação na UTI, alegando que o plano ainda estava em período de carência. Diante do alto custo da diária hospitalar, a genitora da autora, Sra. Claudia Jung, viu-se obrigada a assinar um termo de responsabilidade para liberar a filha e levá-la para casa. No dia seguinte, o quadro clínico da autora se agravou, e ela foi levada novamente ao Hospital Nossa Senhora das Neves, onde, mais uma vez, houve negativa de liberação para internação na UTI por parte do plano de saúde, mesmo com a drástica redução dos batimentos cardíacos para 29 por minuto, conforme prontuários médicos (IDs 35358634 e 35358635). Diante da persistência da negativa, a mãe da requerente acionou o PROCON Estadual da Paraíba, que interveio junto ao plano, mas a AMIL manteve a recusa. Somente às 22:00 horas do dia 17 de janeiro do mesmo ano, após a intervenção do órgão de defesa do consumidor, a autora conseguiu ser transferida para um Hospital Público Metropolitano. Após, foi diagnosticada com braquicardia, justificando os batimentos cardíacos muito baixos, falta de ar, fraqueza e quedas. A autora recebeu alta em 20/01/2024 para seguir tratamento com especialista, mas em 21/01/2024, passou a apresentar os mesmos sintomas. Em razão desses fatos, ajuizou a presente ação requerendo tutela de urgência para compelir o plano de saúde a liberar atendimento e internação em caso de necessidade futura, sob pena de multa diária, e indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). Por meio da decisão de ID 35358643, o Juízo condutor deferiu os benefícios da justiça gratuita à autora e concedeu a tutela de urgência para determinar que a AMIL autorizasse o atendimento e/ou internação da promovente em caráter de urgência ou emergência, e sob recomendação médica, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) limitada a R$ 10.000,00 (dez mil reais). A decisão fundamentou-se na probabilidade do direito, evidenciada pelo quadro clínico de urgência da autora e pelos documentos anexados, e no perigo de dano irreparável à sua saúde. A AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. apresentou contestação (ID 35358662), arguindo, preliminarmente, impugnação ao valor da causa e impugnação à justiça gratuita. No mérito, alegou a legalidade da negativa de cobertura, sustentando que o plano da autora ainda estava em período de carência para internações (até 30/01/2024), conforme a Lei nº 9.656/98 e o contrato. Defendeu que as situações de urgência e emergência não são aquelas meramente descritas pelo médico, mas as previstas na regulamentação da agência reguladora, e que o caso da autora não se enquadrava. Afirmou a prevalência da Lei nº 9.656/98 sobre o Código de Defesa do Consumidor e a inexistência de danos morais, por não haver ato ilícito de sua parte. A autora apresentou réplica (ID 35358666), reiterando os termos da inicial e contestando os argumentos da ré. Reforçou que, em casos de emergência, o prazo de carência é de 24 horas, conforme a Lei nº 9.656/98 (art. 35-C) e o próprio contrato (cláusula 9.2). Argumentou a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor e a caracterização do dano moral em virtude da negativa indevida. Em sentença (IDs 35358823 e 35358824), o Juízo a quo rejeitou as preliminares de impugnação ao valor da causa e à justiça gratuita. No mérito, julgou parcialmente procedente o pedido inicial para ratificar a tutela antecipada, tornando definitiva a obrigação de fazer nela consubstanciada, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura em caso de urgência/emergência. Porém, afastou a condenação por danos morais, entendendo que a situação vivenciada pela autora configurou mero dissabor, uma vez que a negativa da ré teve fundamento nos termos do contrato e a determinação judicial foi cumprida. Em virtude da sucumbência recíproca, condenou as partes ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios na proporção de 50% para cada uma, fixando os honorários em 10% sobre o valor da causa. Inconformada com a rejeição do pleito indenizatório, VALENTINA JUNG FERREIRA interpôs Apelação Cível (ID 35358828), reiterando os termos de sua inicial e alegando que a situação vivenciada, marcada pelo risco de morte (braquicardia e internação posterior em hospital público) e pela angústia da negativa diante do quadro emergencial, extrapolou o simples descumprimento contratual, configurando dano moral passível de reparação. Requereu a reforma da sentença para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). A AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. também apresentou Apelação (ID 35358832), pugnando pela improcedência integral da demanda. Argumentou a validade da cláusula de carência, a ausência de configuração de urgência ou emergência nos moldes legais e regulamentares, a prevalência da Lei nº 9.656/98 sobre o Código de Defesa do Consumidor, o desequilíbrio econômico provocado pela imposição de obrigações em desconformidade com as normas de regência e a impossibilidade de ratificação da liminar. Requereu a reforma da sentença para afastar a obrigação de fazer e ratificar a licitude da negativa de cobertura por carência, bem como a redução dos honorários advocatícios e a inversão dos ônus sucumbenciais. A AMIL apresentou contrarrazões à Apelação da autora (ID 35358836), pugnando pelo desprovimento do recurso e manutenção integral da sentença, especialmente em relação ao afastamento dos danos morais, sob o argumento de que não houve comprovação de dano que justifique a indenização. A douta Procuradoria de Justiça manifestou-se pela ausência de interesse público que justificasse sua intervenção (ID 36773923). A autora apresentou contrarrazões à apelação da AMIL (ID 39043139), requerendo o não conhecimento ou, subsidiariamente, o total desprovimento do recurso da ré, a manutenção da sentença no que toca à tutela de urgência e a condenação da apelante ao pagamento de custas e honorários recursais. É o relatório. VOTO Exmo. Dr. Manuel Maria Antunes de Melo – Relator Presentes os pressupostos de admissibilidade, ambos os recursos de Apelação Cível são conhecidos. Em razão da interconexão das matérias, os recursos serão analisados conjuntamente. As Apelações Cíveis interpostas por ambas as partes demandam a reavaliação da obrigação de fazer imposta à AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. O cerne da controvérsia reside na legalidade da negativa de cobertura para internação em UTI, fundamentada na alegação de cumprimento de período de carência, diante de um quadro clínico de emergência da beneficiária VALENTINA JUNG FERREIRA. Conforme demonstrado nos autos e reconhecido pelo Juízo singular, a situação clínica da autora era de extrema gravidade. Os prontuários médicos do Hospital Nossa Senhora das Neves, onde a autora deu entrada, indicaram de forma inequívoca a necessidade de internação em UTI, em razão de batimentos cardíacos lentos (braquicardia) e outros sintomas que configuravam risco imediato à vida ou lesões irreparáveis. O relatório de atendimento inicial (ID 35358627) da paciente, com 24 (vinte e quatro) anos, já descrevia “dor torácica tipo aperto, associada a náusea, cansaço e vômito”, com histórico de taquicardia e posterior bradicardia (FC +/- 40 bpm), e no ECG, “ritmo sinusal, FC=48 bpm” e “ESVs isoladas”. O quadro se agravou, com batimentos cardíacos chegando a 29 por minuto, e indicação expressa de UTI, conforme documentos IDs 35358634 e 35358635. O termo de responsabilidade assinado pela genitora da autora para a remoção da filha do hospital, contra recomendação médica, é um indicativo da seriedade da situação e da pressão financeira imposta pela negativa da operadora. O posterior diagnóstico de braquicardia no Hospital Metropolitano (ID 35358640) corroborou a gravidade da condição. A negativa da operadora de saúde (IDs 35358630 e 35358631) em autorizar a internação foi baseada na alegação de que o plano ainda estaria em período de carência. O contrato de cobertura de despesas médico-hospitalares coletivo empresarial 602-4SPME (ID 35358567) da AMIL prevê prazos de carência, incluindo 180 (cento e oitenta) dias para internações em geral. Todavia, tal cláusula contratual deve ser interpretada à luz da legislação aplicável aos planos de saúde e dos princípios que regem as relações consumeristas. O artigo 35-C da Lei nº 9.656/98 é taxativo ao estabelecer a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como aqueles que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, e de urgência, como os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Através dos elementos probatórios (laudos, relatórios médicos, prontuários, declaração do médico assistente), verifica-se a presença de risco imediato de vida ou de lesão irreparável, de modo que a situação da autora se enquadra concretamente no conceito legal de emergência. Ao reconhecer que se trata de emergência, à luz da citada legislação, a cobertura do plano de saúde torna-se obrigatória, ainda que haja cláusula contratual restritiva. Por consequência, a operadora não pode alegar ausência de autorização prévia, de modo que a negativa de atendimento passa a configurar conduta ilícita. Desta forma, esse enquadramento afasta discussões secundárias sobre limites contratuais, pois o artigo 35-C da da Lei nº 9.656/98 estabelece cobertura mínima obrigatória. Por sua vez, o conceito de emergência, segundo a própria lei, depende de declaração do médico assistente. Desse modo, não cabe à operadora substituir o critério clínico por avaliação administrativa e o risco deve ser analisado sob perspectiva médica, e não financeira ou contratual. A jurisprudência é firme no sentido de que, diante de indicação médica fundamentada, prevalece a prescrição profissional. Isso reforça que, na situação da promovente, não se trata de procedimento eletivo ou programável, mas de situação que exige atuação imediata. Restando comprovado que o caso se insere no atendimento de emergência, há de ser observado também o direito fundamental à saúde (art. 196 da CF), o princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF) e a proteção do consumidor em situação de vulnerabilidade. A interpretação jurisprudencial consolidada é no sentido de que, em situações que configurem emergência, os prazos de carência previstos contratualmente para internações e procedimentos de alta complexidade são mitigados, devendo prevalecer o direito à vida e à saúde do beneficiário. A Resolução CONSU nº 13/98, embora detalhe a cobertura em casos de emergência, não pode se sobrepor à garantia fundamental de assistência integral em situações de risco iminente. Ainda que o contrato da autora previsse carência para internação até 30/01/2024 e o evento tenha ocorrido em 15/01/2024, a gravidade do quadro clínico da autora, com risco de morte, afasta a aplicabilidade da carência para o atendimento de emergência. A alegação da AMIL de que as situações de emergência não seriam aquelas descritas pelo médico, mas sim as definidas pela agência reguladora, não encontra respaldo na Lei nº 9.656/98, que expressamente atribui ao “médico assistente” a caracterização do risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis em casos de emergência (art. 35-C, I). Os laudos médicos apresentados pela autora (IDs 35358627, 35358634, 35358635, 35358640, 35358641) são claros ao indicar a necessidade de internação em UTI e o risco de vida, elementos que foram devidamente valorados pelo Juízo singular ao conceder e, posteriormente, ratificar a tutela de urgência. Dessa forma, a sentença, ao ratificar a tutela antecipada que garantiu o atendimento de emergência à autora, encontra-se em perfeita consonância com a legislação e a jurisprudência. A saúde da beneficiária encontrava-se em risco iminente, e a recusa da operadora, com base na carência, revelou-se abusiva diante da natureza emergencial do caso. O argumento da apelante AMIL de prevalência da Lei nº 9.656/98 sobre o Código de Defesa do Consumidor deve ser rejeitado, pois, embora a Lei de Planos de Saúde seja especial, o Código de Defesa do Consumidor se aplica subsidiariamente aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Ademais, a Lei nº 9.656/98, em seu artigo 35-C, já contempla a excepcionalidade das situações de emergência. O desequilíbrio econômico, alegado pela operadora, não pode ser utilizado como justificativa para negar atendimento em situações que colocam a vida do beneficiário em risco. A imposição judicial de cobertura em casos de emergência visa proteger o consumidor vulnerável e não desequilibra o sistema de forma generalizada. Portanto, impõe-se a manutenção da obrigação de fazer, confirmando-se os efeitos da concessão da tutela antecipada, a fim de que a promovida autorize a internação da autora, nos casos de emergência, independentemente de carência contratual, ratificando-se a sentença neste particular e negando-se provimento ao recurso de apelação da AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. Do Dano Moral A questão relativa ao dano moral é objeto tanto da apelação da autora, que busca a condenação da AMIL, quanto da apelação da ré, que busca a improcedência total da demanda, incluindo a rejeição do dano moral. A apelante VALENTINA JUNG FERREIRA argumenta que a negativa de cobertura, em um momento de extrema fragilidade e risco à sua vida, causou-lhe angústia, aflição e constrangimento que extrapolam o mero dissabor, justificando a indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). Por outro lado, a apelante AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. defende a inexistência de dano moral, sustentando que a negativa de cobertura se deu de forma lícita, em observância à cláusula de carência, e que o mero descumprimento contratual, por si só, não é capaz de gerar dano moral indenizável. A sentença, ao analisar a pretensão indenizatória, consignou que “a negativa da ré, ainda que se tenha entendido como abusiva, teve por fundamento os termos estabelecidos no contrato firmado entre as partes, havendo após decisão judicial cumprido a determinação in totum. Diante dessas peculiaridades, a situação vivenciada pela parte autora, embora desagradável, não caracteriza lesão moral indenizável, mas sim a ocorrência de um mero dissabor, eis que não violados os direitos de personalidade, tais como sua honra, dignidade, intimidade e vida”. O Juízo a quo concluiu que “o entendimento predominante enfatiza que o descumprimento contratual não implica, de per si, em dano moral indenizável”. Embora o simples descumprimento contratual não implique dano moral indenizável, pelo histórico dos autos, é possível visualizar que toda a situação vivenciada pela autora extrapolou o mero descumprimento do contrato e o mero dissabor. Desta forma, ao contrário do que entendeu o Juízo de origem, a situação narrada não se limita a um mero descumprimento de contrato. Assim, quanto ao dano moral, assiste razão à apelante VALENTINA JUNG FERREIRA. A negativa de assistência em momento de extrema emergência, onde os batimentos cardíacos da consumidora atingiram níveis alarmantes (29 bpm), expondo uma jovem de 24 (vinte e quatro) anos ao risco real de morte e à necessidade de transferência para a rede pública, gera um sofrimento psíquico profundo. A angústia de ter o atendimento negado quando se luta pela própria vida ultrapassa qualquer barreira de “mero aborrecimento cotidiano”. Ressoa dos autos que a promovente, com indicação de internação na UTI e em situação de saúde extremamente delicada, apenas conseguiu ser removida para o Hospital Público Metropolitano, após a intervenção do PROCON ESTADUAL, mediante provocação de sua genitora. Lá se confirmou o quadro grave da paciente. Consta dos autos que a autora esteve no HOSPITAL NOSSA SENHORA DAS NEVES dias consecutivos, apresentando piora dos sintomas, todas as vezes com indicação de internação na UTI, e o plano sempre se manteve numa postura negativa, em desfavor da consumidora. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é sólida ao afirmar que a recusa indevida de cobertura médico-hospitalar em casos de emergência agrava a aflição e o abalo psicológico, configurando dano moral indenizável. A Corte Superior de Justiça entende, inclusive, que nesses casos, o dano é presumido. Portanto, a reforma da sentença neste ponto é medida de justiça. Nesse sentido, colaciono os seguintes julgados: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO MÉDICO DURANTE A VIGÊNCIA DA CARÊNCIA CONTRATUAL. URGÊNCIA ATESTADA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL PRESUMIDO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Segundo entendimento jurisprudencial, as operadoras de plano de saúde são obrigadas a custear tratamento médico indicado em situação de urgência/emergência durante período de carência contratual. 2. A orientação jurisprudencial que vigora nesta Corte Superior é no sentido de que a recusa do plano de saúde em cobrir atendimento médico em situação emergencial configura dano moral presumido. 3. Agravo interno desprovido. (STJ – AgInt no AREsp: 2618971 DF 2024/0101173-5, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 07/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/10/2024). AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CASO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. RECUSA. NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. CARÁTER ABUSIVO. NEGATIVA INDEVIDA. OBRIGATORIEDADE DE ATENDIMENTO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde. 2. Configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou de emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora. 3. Havendo, em razão do período de carência estipulado no contrato, a indevida recusa de atendimento pela operadora do plano de saúde em caso de urgência ou de emergência, é cabível a indenização por danos morais. 4. Agravo interno provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2557915 SP 2024/0028019-0, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 16/09/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/09/2024). AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE URGÊNCIA OU DE EMERGÊNCIA EM PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. OBRIGATORIEDADE DE ATENDIMENTO. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS N. 302 E 597 DO STJ. NEGATIVA INDEVIDA. OBRIGATORIEDADE DE ATENDIMENTO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE. REVISÃO. SÚMULA N. 7 DO STJ. DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. SÚMULA N. 284 DO STF. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde. No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou de emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora. 2. É abusiva a cláusula contratual que, em casos de urgência ou de emergência, limita o período de internação ao período de 12 horas ou prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica após ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da contratação, conforme o disposto nas Súmulas n. 302 e 597 do STJ. 3. Havendo, em razão do período de carência estipulado no contrato, a indevida recusa de atendimento pela operadora do plano de saúde em caso de urgência ou de emergência, é cabível a indenização por danos morais. 4. A revisão pelo STJ da indenização arbitrada a título de danos morais exige que o valor tenha sido irrisório ou exorbitante, fora dos padrões de razoabilidade. 5. A deficiência na fundamentação recursal obsta o conhecimento do apelo extremo se, da leitura, não for possível aferir de que maneira o acórdão impugnado violou os dispositivos de lei federal indicados no recurso especial. 6. Agravo interno desprovido. (STJ – AgInt no AREsp: 2626405 CE 2024/0150773-9, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 21/10/2024, T4 – QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/10/2024) Do Quantum Indenizatório Na fixação do montante indenizatório, deve-se observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. A indenização deve ser suficiente para compensar o abalo sofrido pela autora e possuir caráter pedagógico para a operadora, sem implicar enriquecimento sem causa. Considerando a gravidade do risco a que a autora foi exposta, mas também a pronta (embora forçada judicialmente) resolução da lide, arbitro o valor da indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Tal valor mostra-se equilibrado e condizente com os precedentes desta Corte para casos de negativa de cobertura sem desdobramentos fatais. Dos Ônus Sucumbenciais Com a reforma parcial da sentença, a autora sagrou-se vencedora na totalidade de suas pretensões (obrigação de fazer e dano moral, variando apenas o quantum deste último). Assim, a sucumbência passa a ser integral da parte ré. Em observância ao artigo 85, §§ 2º e 11 do Código de Processo Civil, e considerando o provimento do recurso autoral e o desprovimento do recurso da operadora, fixo os honorários advocatícios em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, a serem pagos pela AMIL em favor dos patronos da autora. DISPOSITIVO
Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso da AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e DOU PROVIMENTO PARCIAL ao recurso de VALENTINA JUNG FERREIRA, para reformar a sentença no tocante aos danos morais, condenando a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização, acrescidos de juros de mora pela taxa SELIC a partir da citação e correção monetária pelo IPCA a partir deste arbitramento (Súmula 362, STJ). Condenar a ré ao pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios, estes majorados para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, em razão da sucumbência recursal. É como voto. Manuel Maria Antunes de Melo Juiz de Direito Convocado/Relator 04