Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: D. C. R., TAYENNE KAMILA CÂNDIDO ROCHA
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Planos de saúde] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0806548-19.2024.8.15.0181
Vistos, etc.
Trata-se de uma Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais, ajuizada por D. C. R., menor, neste ato representado por sua genitora, Sra. TAYENNE KAMILA CÂNDIDO ROCHA, em face da UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com base nos fatos e fundamentos jurídicos detalhados na petição inicial (ID 98148380). A parte autora alega, em síntese, que é uma criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com a classificação CID-10 F84.0, Atraso Motor da Fala (CID-10 F80) e Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH) (CID-10 F90), conforme laudos médicos anexados (IDs 98149551 e 102454783). Em virtude de seu diagnóstico, necessita de acompanhamento terapêutico multidisciplinar, contínuo e especializado, incluindo, de forma essencial, sessões de fonoaudiologia. Relata que o tratamento de fonoaudiologia vinha sendo realizado desde o ano de 2022 com a fonoaudióloga Dra. Darllyana Tamyres, por meio de uma clínica então credenciada à operadora ré. Sustenta que, ao longo de mais de dois anos, o menor estabeleceu um sólido vínculo terapêutico com a referida profissional, apresentando progressos significativos em seu desenvolvimento comunicacional e de linguagem. Contudo, no início de 2024, a Dra. Darllyana Tamyres desligou-se da rede credenciada, passando a atender exclusivamente em clínica particular. Aduz que, após a saída da profissional, tentou dar continuidade ao tratamento na mesma clínica credenciada com uma terapeuta substituta, mas esta permaneceu por apenas quinze dias, deixando o menor em uma fila de espera, o que resultou na interrupção do tratamento e gerou risco de retrocesso nas habilidades já adquiridas. Diante da instabilidade da rede e da imperiosa necessidade de não interromper a terapia, a genitora optou por continuar o acompanhamento com a Dra. Darllyana Tamyres, arcando com os custos de forma particular. Informa que buscou administrativamente o reembolso dos valores despendidos junto à Unimed João Pessoa, justificando a excepcionalidade da situação pela necessidade de manutenção do vínculo terapêutico. Contudo, após um longo período de espera, que alega ter sido de aproximadamente noventa dias, a operadora negou o pedido sob o argumento de que possuía outros profissionais em sua rede credenciada (ID 98149560). Diante deste cenário, pleiteou, em sede de tutela de urgência, a determinação para que a ré custeie o tratamento com a fonoaudióloga de sua escolha, mediante reembolso integral ou parcial, e, no mérito, a confirmação da medida, a restituição dos valores já pagos e a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais. Foi deferida a tutela de urgência (ID 101367074), determinando que a Unimed João Pessoa garantisse a continuidade do tratamento com a Dra. Darllyana Tamyres, mediante reembolso dos valores pagos pela parte autora, observados os limites da tabela aplicada aos profissionais de sua rede, até que a rede credenciada pudesse absorver plenamente o atendimento ou até decisão em sentido contrário. A promovida apresentou contestação (ID 103624223), arguindo, preliminarmente, a falta de interesse de agir, ao argumento de que não houve negativa de cobertura, mas sim uma opção do autor por profissional não credenciado. Impugnou, ainda, a concessão da justiça gratuita. No mérito, sustentou a legalidade de sua conduta, afirmando que disponibiliza em sua rede profissionais capacitados para o tratamento, não havendo obrigatoriedade de custeio fora da rede credenciada. Defendeu a inexistência de ato ilícito e, por conseguinte, a não configuração de danos materiais ou morais. A parte autora apresentou impugnação à contestação (ID 105478574), rebatendo os argumentos da ré e reforçando a tese da falha na prestação do serviço pela rede credenciada, a essencialidade do vínculo terapêutico e a ocorrência de negativa tácita de cobertura, em razão da demora na resposta ao seu pleito administrativo. Posteriormente, a parte autora peticionou (ID 131716583), informando o descumprimento da tutela de urgência e argumentando que a mera indicação de vagas em outra clínica não satisfazia o fundamento central da decisão, que era a manutenção do vínculo terapêutico. Em nova decisão (ID 154767044), este Juízo indeferiu, por ora, o pedido de aplicação de multa, por entender que a apresentação de vagas na rede credenciada cumpria, em princípio, a determinação judicial, e que uma eventual falha concreta no atendimento deveria ser devidamente comprovada para caracterizar o descumprimento. O Ministério Público, em sua manifestação (ID 157090616), opinou pela manutenção da decisão que afastou o reconhecimento de descumprimento da tutela, sem prejuízo de reavaliação caso fossem apresentadas provas da inadequação da rede credenciada. Vieram-me os autos conclusos. É o relatório. Decido. O presente feito comporta julgamento antecipado da lide, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que a matéria em discussão é predominantemente de direito e os documentos acostados aos autos são suficientes para a formação do convencimento deste Juízo, não havendo necessidade de produção de outras provas. Indiscutível que a relação existente entre as partes é de consumo, sendo aplicáveis as normas do Código de Defesa do Consumidor ao presente caso, consoante o disposto na Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, a saber: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.” Assim, de acordo com a legislação consumerista, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47), caracterizando-se como abusivas aquelas que o coloquem em desvantagem exagerada ou incompatível com a boa-fé e a equidade (art. 51, IV). Da impugnação à Justiça Gratuita Quanto à gratuidade da justiça, o autor é menor impúbere e juntou declaração de hipossuficiência econômica. O benefício foi deferido em decisão de ID 101367074. Em hipóteses envolvendo menor, a jurisprudência do STJ reforça que a análise da gratuidade deve considerar a condição do titular do direito material (o próprio incapaz), não sendo cabível indeferi-la com base exclusiva na renda do representante legal (AgInt no AREsp 2.019.757/SP). Portanto, a manutenção do benefício de gratuidade judiciária é medida que se impõe. Da falta de interesse de agir A ré sustenta a ausência de interesse de agir, sob o argumento de que não houve pretensão resistida, mas apenas uma escolha do autor por tratamento fora da rede credenciada. Tal alegação confunde-se com o próprio mérito da causa e não se sustenta como preliminar. O interesse de agir é verificado pelo binômio necessidade-adequação. A necessidade da tutela jurisdicional ficou demonstrada a partir do momento em que a parte autora, após enfrentar a instabilidade na prestação do serviço pela rede credenciada (saída da terapeuta principal, permanência transitória da substituta e inclusão em fila de espera), buscou administrativamente uma solução junto à operadora e teve seu pedido de reembolso negado (ID 98149560). A adequação da via eleita é manifesta, pois a ação de obrigação de fazer é o meio processual idôneo para compelir a operadora a cumprir a cobertura que o autor entende devida. A resistência da ré à pretensão autoral está, portanto, devidamente caracterizada, configurando a lide e o interesse processual. Assim, rejeito a preliminar de falta de interesse de agir. Da cobertura do tratamento em rede não credenciada De acordo com as informações contidas nos autos, o autor, menor impúbere, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando de acompanhamento terapêutico especializado e multidisciplinar. Contudo, a fonoaudióloga com quem o menor iniciou o seu tratamento não mais atende em rede credenciada pela operadora, de forma que a alteração de profissional prejudicaria a continuidade e eficácia do tratamento, diante do vínculo terapêutico já estabelecido entre a criança e aquela. Argumentou que rede credenciada não se encontra apta e equivalente para a continuidade do tratamento. Inicialmente, destaco que o descredenciamento de profissionais de saúde/clínicas em rede de plano de saúde é lícito, conforme previsto no art. 17 da Lei nº 9.656/98, desde que haja comunicação prévia de 30 dias e oferta de prestador equivalente. Com efeito, dispõe o mencionado dispositivo legal: "Art. 17. A inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos, permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência." Nesse sentido: "APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MENOR AUTISTA.DESCREDENCIAMENTO DE PROFISSIONAL. LEGALIDADE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. Pretensão de gratuidade da justiça. Indeferida em primeiro grau, de maneira confirmação em sede de agravo de instrumento. Matéria reinserida na apelação. Deferimento, no caso concreto, apenas da dispensa das custas do preparo para acesso ao duplo grau de jurisdição. Descredenciamento de profissional de saúde em rede de plano é lícito, conforme art. 17 da Lei nº 9.656/98, desde que haja comunicação prévia e oferta de prestador equivalente. Não comprovado prejuízo concreto ou regressão no tratamento do autista em decorrência da substituição, apesar de desencontros iniciais, diante de agendamentos realizados e qualificação dos novos profissionais. Inexistência de abalo moral indenizável. Precedentes do TJSP no mesmo sentido. IMPROCEDÊNCIA MANTIDA. Recurso parcialmente provido nos estritos termos supra." (Apelação Cível nº 1001414-04.2024.8.26.0510 - Turma III - Direito Privado 1 do Tribunal de Justiça de São Paulo – Relatora: Mara Trippo Kimura - Julgado em 26/05/2055). Embora o laudo médico destaque a importância do vínculo terapêutico para crianças com TEA, a condenação na obrigação de fazer exige a prova de ato ilícito atual ou dano concreto. A sentença não pode se basear exclusivamente em receios de regressão clínica futura ou eventos hipotéticos derivados da troca de profissionais. É importante ponderar que a impossibilidade de continuidade do tratamento com um profissional específico pode decorrer de diversos fatores além do descredenciamento, como mudança de domicílio do terapeuta, encerramento de atividades ou readequação de agenda. Tais situações não implicam interrupção do tratamento, mas sim a necessidade de adaptações clínicas e de um processo de transição assistencial planejado. Não houve prova de que a rede própria indicada é inidônea ou incapaz de prestar o tratamento. Assim, a autonomia administrativa da operadora na organização de sua rede prevalece sobre a preferência por clínica/profissional específica, sob pena de inviabilizar a gestão financeira e técnica do contrato de saúde suplementar. Assim sendo, diante das informações prestadas e dos documentos acostados, vê-se que não houve negativa de continuidade do tratamento por parte da operadora, mas sim de reembolso, por considerar haver rede credenciada apta a realizar o tratamento. Não se pode presumir, portanto, que a eventual ausência de vaga momentânea ou limitação pontual da rede credenciada — atribuível a fatores alheios à vontade da operadora, inclusive a terceiros — configure, por si só, negativa indevida de cobertura contratual. Nesse sentido, os Tribunais têm se posicionado de forma uniforme: “Não caracteriza negativa de cobertura pelo plano de saúde a ausência de disponibilidade momentânea de determinada clínica, quando há possibilidade de continuidade do tratamento por outra unidade da rede credenciada que atenda às necessidades do beneficiário.” (TJSP, Apelação Cível n.º 1003652-63.2022.8.26.0011, Rel. Des. João Negrini Filho, j. 21/03/2023, 5ª Câmara de Direito Privado). Cumpre salientar que o descredenciamento da mencionada profissional ocorreu por iniciativa unilateral da própria, fato este que, por si só, não gera responsabilidade à operadora, desde que mantida a rede assistencial equivalente, apta a assegurar a continuidade e a efetividade do tratamento, como se deu no presente caso. Dessa forma, inexistindo prova de omissão ou conduta abusiva por parte da operadora, não há que se falar em descumprimento contratual ou em responsabilidade civil, tampouco em violação ao direito à saúde do beneficiário. Nesse cenário, a improcedência ao pedido inicial é medida de rigor, já que o plano de saúde não é obrigado a suportar os custos de clínica/profissional descredenciada se existe na rede credenciada serviço idêntico fornecido ao usuário. Em consequência, não há falar em dano moral ante a inexistência de ato ilícito. DISPOSITIVO
Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTE os pedidos da ação, dando por resolvido o mérito do processo, nos termos do art. 487, I, do CPC. Condeno a parte autora ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da causa, observada a gratuidade da justiça que lhe foi concedida. Oportunamente, arquivem-se os autos. Publique-se. Intimem-se. Intimações feitas pelo gabinete. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito