Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: P. A. D. S. D. P., ANDREA APARECIDA DE SOUZA, ANTONIO CESAR MARTINS DA PAIXAO
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INTENSIVO. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. VALIDADE TEÓRICA. ABUSIVIDADE NO CASO CONCRETO. ONEROSIDADE EXCESSIVA. MECANISMO MODERADOR CONVERTIDO EM BARREIRA FINANCEIRA AO ACESSO À SAÚDE. LIMITAÇÃO AO VALOR DA MENSALIDADE VIGENTE. EQUILÍBRIO CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DO PACTO. PROCEDÊNCIA PARCIAL. A cláusula de coparticipação em planos de saúde é lícita, desde que não configure fator de restrição severa ao acesso do beneficiário ao tratamento essencial, especialmente em condições crônicas e graves como o Transtorno do Espectro Autista (TEA). Revela-se abusiva a cobrança de coparticipação que, pela sua desproporcionalidade, ultrapassa o valor da própria mensalidade fixa, transferindo ao consumidor o ônus excessivo do custeio e inviabilizando a continuidade das terapias multidisciplinares. Diante da natureza contínua e de alto custo do tratamento de suporte nível 3 para TEA, a limitação da coparticipação ao teto da mensalidade vigente preserva a função social do contrato e a dignidade do paciente hipervulnerável. Entretanto, o descumprimento de dever contratual ou a divergência interpretativa quanto ao alcance de taxas moderadoras, por si sós e sem o agravamento do quadro de saúde ou negativa de assistência, não ensejam a reparação por danos morais, configurando-se como dúvida razoável na execução do ajuste.
Poder Judiciário da Paraíba 4ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0800966-33.2026.8.15.2003 [Cláusulas Abusivas, Dever de Informação, Práticas Abusivas, Indenização por Dano Moral] Vistos etc.
Trata-se de Ação Declaratória de Nulidade de Cobrança c/c Repetição de Indébito e Indenização por Danos Morais, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por PEDRO ALEXANDRE DE SOUZA DA PAIXÃO, menor impúbere, representado por seus genitores, em face da UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, todos qualificados nos autos. Em sua peça vestibular, narra a parte autora ser portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), nível 3 de suporte (CID 10: F84), condição que exige tratamento multidisciplinar intensivo e ininterrupto para o seu desenvolvimento biopsicossocial. Afirma que os seus genitores contrataram o plano de saúde "Unicidade Básico Individual" em março de 2023, visando assegurar a cobertura das terapias necessárias. Contudo, aduz que, a partir de junho de 2023, a operadora ré passou a exigir valores a título de coparticipação que superam sistematicamente o valor da própria mensalidade base, atingindo patamares superiores a 220% e, em certos períodos, ultrapassando 330% da contraprestação mensal fixa. Sustenta que tal prática inviabiliza a manutenção do contrato e o acesso à saúde, transmutando o instituto da coparticipação em barreira financeira intransponível, o que violaria as normas do Código de Defesa do Consumidor e a função social do contrato. Pugnou pela concessão de tutela antecipada para limitar as cobranças de coparticipação ao valor da mensalidade, bem como, no mérito, a confirmação da medida, a restituição de valores pagos a maior e indenização por danos morais. Instruíram a inicial diversos documentos, destacando-se o laudo médico (ID 136931793), o contrato (ID 156426345 - Pág. 2), extratos de coparticipação e comprovantes de pagamentos. A decisão de (ID 156223126) deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando que a ré limitasse a cobrança mensal de coparticipação ao valor da mensalidade vigente, abstendo-se de suspender a cobertura ou negativar os nomes dos genitores, sob pena de multa diária. Devidamente citada e intimada da decisão liminar (ID 156485313), a parte ré deixou transcorrer in albis o prazo para apresentar contestação, conforme certificado nos autos. Em virtude da contumácia, foi decretada a revelia da operadora ré por meio da decisão de (ID 160375499), com o consequente anúncio do julgamento antecipado do mérito. A parte autora atravessou petições (Ids. 157565002 e 160739646) noticiando o descumprimento da medida liminar, anexando novos boletos (ID 157565003) e registros de tentativas de solução administrativa, reiterando o pedido de aplicação de multas e o julgamento de procedência total. O Ministério Público Estadual interveio no feito e apresentou parecer meritório (ID 164171277), opinando pela procedência parcial do pedido, ratificando a necessidade de limitação da coparticipação, mas manifestando-se de forma contrária à condenação em danos morais. Vieram os autos conclusos para sentença. É o relatório. Decido. O feito comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, inciso II, do Código de Processo Civil, em face da revelia da parte ré. Da Revelia e seus Efeitos A ré, embora regularmente citada (ID 156485313), não apresentou defesa no prazo legal. Aplica-se, portanto, o disposto no art. 344 do CPC, presumindo-se verdadeiras as alegações de fato formuladas pela parte autora. É certo que tal presunção é relativa e não desonera o magistrado do dever de analisar o direito à luz das provas coligidas; todavia, no caso em tela, os fatos narrados encontram-se robustamente amparados pela documentação acostada à exordial, especialmente quanto à existência da relação contratual e à onerosidade excessiva das cobranças de coparticipação. Do Mérito: A Limitação da Coparticipação A controvérsia cinge-se à abusividade das cobranças de coparticipação incidentes sobre as terapias multidisciplinares de uma criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em nível 3 de suporte. A relação é nitidamente de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, consoante o teor do art. 35 da Lei nº 9.656/98. Embora o regime de coparticipação seja juridicamente válido e previsto na legislação de regência (Lei nº 9.656/98), sua aplicação não pode desvirtuar a finalidade precípua do contrato de saúde, qual seja, a preservação da vida e do bem-estar do segurado. Quando o mecanismo moderador, concebido para evitar a utilização desregrada do plano, passa a atuar como obstáculo pecuniário ao tratamento de moléstias crônicas e graves, sua natureza transmuta-se em cláusula abusiva, nos termos do art. 51, IV, do CDC. No caso dos autos, a parte autora demonstrou que as cobranças de coparticipação superam mensalmente o valor da contraprestação fixa (ID 157565003), chegando a representar o dobro ou o triplo da mensalidade. Para um paciente com TEA nível 3, que carece de terapias intensivas (Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicologia ABA, etc.), tais cobranças transformam-se em uma "expulsão indireta" do beneficiário, que se vê forçado a abandonar o tratamento por incapacidade financeira. Em casos de transtornos globais do desenvolvimento, a coparticipação deve ser limitada a patamares que não inviabilizem o acesso à saúde. O Ministério Público, em seu parecer (ID 164171277), por meio da Dra. Nara Lemos, abordou a questão com precisão técnica, asseverando que o tratamento não pode sofrer limitações que comprometam a própria essência do contrato. Nesse diapasão, é imperioso acolher o entendimento ministerial exarado no parecer de ID 164171277, o qual adoto como razão de decidir no que tange à abusividade: "No mérito, importante salientar que a inclusão de cláusula de coparticipação, no percentual de mais de 100% o valor da mensalidade contratada, revela-se abusiva. É sabido que as cláusulas de coparticipação não podem inviabilizar o tratamento dos usuários dos planos de saúde, colocando-os em evidente desvantagem. No presente caso, a autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, estando em tratamento multidisciplinar, por tempo indeterminado, circunstância que obsta a cobrança de taxas de coparticipação em valores elevados pela promovida, sob pena colocar em risco a saúde da promovente, tendo em vista que esta não pode deixar de fazer as terapias prescritas pela médica assistente […] porquanto a interrupção destas interferirá negativamente na evolução, na qualidade de vida e no estado de saúde do autor […]" (ID 164171277 - Pág. 4). Dessa forma, a limitação da coparticipação ao valor da mensalidade vigente mostra-se um critério equânime, que preserva o equilíbrio econômico-financeiro da operadora sem aniquilar o direito fundamental do menor ao tratamento prescrito. Do Dano Material e Repetição do Indébito Reconhecida a abusividade das cobranças excedentes ao teto estabelecido (valor da mensalidade), assiste à parte autora o direito à restituição dos valores pagos a maior desde a citação, ou o recálculo dos débitos pendentes. A restituição deve se dar de forma simples, ante a ausência de prova de má-fé específica na interpretação contratual anterior ao ajuizamento da lide, devendo os valores ser corrigidos monetariamente e acrescidos de juros de mora. Do Dano Moral No que concerne ao pleito indenizatório por danos morais, entendo, em consonância com o parecer do órgão ministerial (ID 164171277), pelo seu não acolhimento. A condenação em danos morais no âmbito dos planos de saúde ocorre, via de regra, quando há negativa injustificada de cobertura que agrave a situação de aflição psicológica do paciente. No presente caso, não houve negativa de cobertura das terapias em si, mas sim uma divergência quanto à forma e ao valor das cobranças de coparticipação previstas no contrato.
Trata-se de controvérsia acerca da interpretação de cláusulas contratuais que, embora declaradas abusivas em seu aspecto quantitativo nesta sede judicial, encontravam respaldo em uma leitura literal do pacto. A incerteza jurídica sobre o limite percentual das coparticipações em casos de TEA, à época do início das cobranças, configura dúvida razoável na interpretação do contrato, o que afasta o caráter ilícito subjetivo necessário para a configuração do dano moral. Conforme pontuado pelo Ministério Público, a conduta da operadora, embora passível de retificação judicial quanto aos valores, não extrapolou, no caso concreto, a esfera do dissabor patrimonial e da discussão jurídica, não havendo demonstração inequívoca de que a cobrança, por si só, tenha gerado um abalo à dignidade do menor ou de seus pais que ultrapassasse o transtorno derivado da própria lide. Assim, ausente o ato ilícito caracterizador de dano moral in re ipsa, a improcedência deste pleito específico é medida que se impõe. DISPOSITIVO
Ante o exposto, e em harmonia com o parecer ministerial (ID 164171277), JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, com fulcro no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para CONFIRMAR a tutela de urgência anteriormente deferida (ID 156223126), tornando-a definitiva, para determinar que a operadora ré limite a cobrança mensal de coparticipação ao valor da mensalidade vigente do plano de saúde da parte autora, abstendo-se de cobrar valores excedentes a esse teto em relação às terapias multidisciplinares para tratamento do TEA; DECLARAR a abusividade das cobranças de coparticipação que ultrapassarem o valor da mensalidade fixa paga pelo autor; e, por fim, CONDENAR a ré à restituição simples dos valores pagos a maior a título de coparticipação (excedentes ao valor da mensalidade de cada mês correspondente), cujos montantes deverão ser apurados por mero cálculo aritmético na fase de cumprimento de sentença, corrigidos monetariamente pelo IPCA a partir de cada desembolso e acrescidos de juros de mora ao mês pela taxa legal a contar da citação, com a dedução prevista no § 1º, do art.406 do Código Civil. Tendo a parte autora decaído de parte mínima (apenas quanto ao dano moral), condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (proveito econômico obtido com as restituições e o recálculo), nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Com o trânsito em julgado, nada sendo requerido, arquivem-se os autos com as cautelas de estilo. Havendo requerimento de execução, remetam-se os autos com celeridade a uma das varas especializadas desta Comarca. João Pessoa, 2 de agosto de 2026. Juiz de Direito.