Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: UNIMED CAMPINA GRANDE - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: CICERO PEREIRA DE LACERDA NETO
APELADO: D.D.B., representado por sua genitora, JESSICA DANTAS ALVES ADVOGADO: DANILO OLIVEIRA MEDEIROS Ementa: Civil e Consumidor. Apelação Cível. Plano de saúde. Órtese craniana. Tratamento de braquicefalia severa. Rol da ANS. Lei nº 14.454/2022. Cobertura devida. Desprovimento. I. Caso em exame 1. Apelação Cível interposta pela UNIMED contra sentença que reconheceu o direito do autor à órtese craniana para o tratamento de braquicefalia severa, bem como às sessões de fisioterapia, conforme laudo médico. II. Questão em discussão 2. As questões centrais consistem em (i) definir se a operadora do plano de saúde está obrigada a custear a órtese craniana de uso externo, não vinculada diretamente a procedimento cirúrgico e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura é legítima frente à Lei nº 14.454/2022. III. Razões de decidir 3. A relação entre as partes é de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ). 4. A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/98, estabelecendo o caráter exemplificativo do rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos não listados desde que possuam comprovação de eficácia científica e prescrição médica fundamentada, requisitos preenchidos no caso concreto. 5. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça orienta que, se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso de uma cirurgia deve ser custeado, com maior razão a órtese que substitui ou evita a própria cirurgia, por ter eficácia equivalente e ser menos invasiva. 6. O tratamento é essencial para evitar graves sequelas funcionais e neurológicas em menor de idade, devendo prevalecer o princípio da proteção integral e do melhor interesse da criança (Art. 227 da CF/88). 7. A tentativa da operadora de redirecionar o tratamento para rede em município diverso do domicílio do beneficiário, dificultando o acesso ao tratamento urgente, contraria a boa-fé objetiva. IV. Dispositivo e tese. 8. Desprovimento. Teses de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde está obrigada a custear órtese craniana prescrita para tratamento de braquicefalia severa, mesmo que não vinculada a ato cirúrgico no sentido estrito de implantação, desde que o tratamento seja para evitar procedimentos cirúrgicos mais invasivos e onerosos, e que haja comprovação de sua eficácia e indispensabilidade por laudo médico fundamentado. 2. O princípio do melhor interesse da criança impõe à operadora o dever de assegurar o tratamento adequado e eficaz, não podendo invocar limitações contratuais para negar cobertura em casos de risco à saúde e desenvolvimento do menor.” ________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 227; Lei nº 9.656/98, arts. 10, VII, §§12 e 13; Lei nº 14.454/2022; Código de Defesa do Consumidor, Art. 47; Código de Processo Civil, Art. 355, I. Jurisprudências relevantes citadas: STJ - REsp n. 2.178.917/MT, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/2/2026, DJEN de 12/2/2026; TJPB - APELAÇÃO CÍVEL n. 0837777-66.2024.8.15.2001, relator(a) LILIAN FRASSINETTI CORREIA CANANEA, 2ª Câmara Cível, julgado em 19/12/2025. Relatório UNIMED CAMPINA GRANDE - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs apelação cível contra sentença proferida pelo Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar, que julgou procedente a Ação de Obrigaçao e Fazer ajuizada por D.D.B., representado por sua genitora, JESSICA DANTAS ALVES, decidindo nos seguintes termos finais:
Acórdão - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA GABINETE DESª. AGAMENILDE DIAS ARRUDA VIEIRA DANTAS ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0832846-54.2023.8.15.2001 RELATORA: DRª. MARIA DAS GRAÇAS FERNANDES DUARTE Ante o exposto e sem maiores digressões, confirmo a tutela de urgência, anteriormente, deferida e JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para CONDENAR a UNIMED na obrigação de fazer consistente no custeio do tratamento requerido na inicial, determinando o fornecimento da órtese craniana, nos estritos termos descritos no laudo médico, bem como de sessões de fisioterapia, arcando com os procedimentos inerentes a este, independentemente de qualquer ônus ao requerente. Condeno a parte promovida ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios no valor de 15%, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC/2015. Em suas razões (ID 39471816), a Unimed pugna pela reforma da sentença, defendendo que não há obrigatoriedade de cobertura para próteses/órteses não ligadas a ato cirúrgico, apontando suposta inconstitucionalidade da Lei nº 14.454/2022. Contrarrazões apresentadas (ID 39471821). O Ministério Público em Segunda Instância (ID 40143961) opinou pelo desprovimento do recurso. É o relatório. Voto Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, passo à análise de mérito. A controvérsia central do presente recurso reside em determinar se a operadora de plano de saúde possui a obrigação de custear o tratamento com órtese craniana e sessões de fisioterapia para correção de braquicefalia severa em recém-nascido, considerando os argumentos da apelante de ausência de previsão contratual, de não vinculação a ato cirúrgico e de não inclusão no rol de procedimentos da ANS, em face da prescrição médica, da Lei nº 14.454/2022 e dos princípios que regem a saúde suplementar e a proteção da criança. A apelante argumenta que a órtese craniana pleiteada é um dispositivo de uso externo, removível e temporário, que não é implantado no corpo humano e tampouco exige procedimento cirúrgico para colocação ou remoção, o que afastaria a cobertura obrigatória do plano referência, nos termos do artigo 10, inciso VII, da Lei nº 9.656/98 e do artigo 17, parágrafo único, inciso VII, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. Tal interpretação, contudo, mostra-se excessivamente restritiva e contrária à finalidade protetiva da legislação de saúde suplementar, especialmente quando se trata de um tratamento essencial para a saúde e desenvolvimento de uma criança. Conforme amplamente demonstrado nos autos, através do laudo médico e relatório de avaliação (Id 39471769 e seguinte), a braquicefalia em grau muito severo que acomete o apelado não se trata de uma condição meramente estética. Ao contrário, a falta de tratamento em idade precoce pode acarretar desvio de septo nasal, mordida cruzada, alterações em órbitas e maxila/mandíbula, escoliose e graves consequências estruturais e funcionais permanentes e definitivas (Id 39471767, Pág. 2). A órtese craniana, nesse contexto, é um meio terapêutico para corrigir a assimetria e, principalmente, para evitar a necessidade de intervenções cirúrgicas neurológicas futuras, as quais possuem custos e riscos significativamente mais elevados. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem evoluído para reconhecer que, se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso de uma cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia. Nesse sentido: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. COBERTURA DE ÓRTESE CRANIANA. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso que manteve sentença de procedência em ação cominatória, determinando o custeio de órtese craniana prescrita para menor portador de Cranioestenose Sagital. 2. A decisão de primeiro grau fundamentou-se na abusividade da negativa de cobertura, considerando a órtese essencial para o tratamento pós-cirúrgico e para evitar sequelas funcionais graves. O Tribunal de origem confirmou a sentença, destacando a aplicação da Lei nº 14.454/2022, que flexibilizou o rol de procedimentos da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear a órtese craniana prescrita para o menor, considerando: (i) a alegação de que a órtese não está ligada a ato cirúrgico e não consta do rol de procedimentos da ANS; e (ii) a aplicação da Lei n. 14.454/2022 e da jurisprudência do STJ sobre a flexibilização da taxatividade do rol. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, atraindo a interpretação das cláusulas contratuais em favor do consumidor, parte hipossuficiente na relação. 5. A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento prescrito por médico habilitado, sob pena de frustrar a finalidade do contrato e o direito fundamental à saúde. 6. A jurisprudência do STJ reconhece que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite flexibilização em casos excepcionais, conforme consolidado nos EREsp n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP e corroborado pela Lei n. 14.454/2022. 7. No caso concreto, a órtese craniana foi indicada como tratamento essencial para evitar uma cirurgia mais invasiva e de alto risco, sendo equiparada a um procedimento indispensável à proteção da saúde do beneficiário. 8. A negativa de cobertura pela operadora, baseada na ausência de previsão contratual e regulatória, é abusiva, considerando a eficácia comprovada da órtese e sua necessidade para o tratamento da patologia do menor. 9. A tentativa de reverter o julgado implicaria reanálise de fatos e provas, vedada em sede de recurso especial pelas Súmulas n. 5 e 7 do STJ. IV. DISPOSITIVO Recurso especial improvido. (STJ - REsp n. 2.178.917/MT, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/2/2026, DJEN de 12/2/2026.) O caráter preventivo e substitutivo da órtese em relação a um procedimento cirúrgico mais invasivo e custoso estabelece, inequivocamente, a sua ligação indireta, porém fundamental, com um "ato cirúrgico" para fins de cobertura contratual. A interpretação de que a órtese deve ser fisicamente introduzida no corpo para ser considerada ligada a um ato cirúrgico é ultrapassada e não se coaduna com a evolução da medicina e dos tratamentos disponíveis. O objetivo primordial do plano de saúde é a promoção e recuperação da saúde do beneficiário, não podendo cláusulas contratuais serem utilizadas para inviabilizar o tratamento mais adequado e menos invasivo, especialmente quando há risco de danos permanentes. Noutro ponto, a apelante insiste na tese de que o rol de procedimentos da ANS seria taxativo e que a órtese craniana não estaria ali prevista, exonerando-a do dever de cobertura. Contudo, tal argumento restou superado pela Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98 e conferiu ao rol da ANS um caráter meramente exemplificativo. O artigo 10 da Lei nº 9.656/98, com as modificações trazidas pela Lei nº 14.454/2022, estabelece em seus parágrafos 12 e 13 que: Art. 10. (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR) No presente caso, o laudo médico (Id 39471769, Pág. 1) e o relatório de avaliação (Id 39471767, Pág. 1-6) comprovam a eficácia do tratamento com órtese craniana para a correção da braquicefalia severa do apelado, baseando-se em evidências científicas e em um plano terapêutico detalhado. Assim, os requisitos do artigo 10, §13, inciso I, da Lei nº 9.656/98 foram devidamente preenchidos, tornando a cobertura obrigatória por parte da operadora. Também não prospera a alegação de inconstitucionalidade da Lei nº 14.454/2022, por violar o artigo 199, §1º, da Constituição Federal, sob o argumento de que a saúde privada possui caráter complementar à saúde pública e não pode ser onerada com obrigações mais amplas que o SUS (Id 39471816, Pág. 23-29). A Lei nº 14.454/2022 buscou justamente assegurar que o rol da ANS não se torne um limitador do acesso à saúde, mas sim uma referência, permitindo que a autonomia médica e as evidências científicas prevaleçam em casos de necessidade comprovada. O caráter complementar do sistema de saúde suplementar não significa que ele possa oferecer uma cobertura deficiente em comparação com o SUS, mas sim que atua em conjunto e, muitas vezes, oferecendo uma gama mais ampla de serviços, dada a sua natureza privada e as expectativas dos consumidores. Adicionalmente, o controle de constitucionalidade de leis é uma prerrogativa de instâncias superiores e a mera alegação não impede a aplicação da norma enquanto não houver declaração de inconstitucionalidade. Por fim, porém não menos importante, faz-se necessário reconhecer a validade da prescrição médica e determinar o custeio do tratamento está em consonância com o entendimento de que a escolha do tratamento mais adequado compete ao profissional de saúde que acompanha o paciente, e não à operadora do plano de saúde. A operadora pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento indicado pelo médico para a cura do beneficiário. Intervir na escolha terapêutica do médico assistente configura ingerência indevida na autonomia profissional e coloca em risco a saúde do paciente. Embora não seja possível a definição de marca específica, o laudo médico indica a órtese craniana do tipo TALEE, por ser "de melhor tecnologia sendo mais confortável e eficaz para o tratamento, disponibilizada na Clínica Instituto Skulp" (Id 39471798, Pág. 2). A Unimed tentou direcionar o tratamento para a clínica Heads, em João Pessoa, porém geraria transtornos significativos para o paciente recém-nascido, que teria que se deslocar de Campina Grande para João Pessoa, conduta que dificultaria o acesso do beneficiário ao tratamento. A intervenção judicial garantiu o cumprimento da decisão para que o tratamento ocorresse na clínica e com a órtese originalmente prescritas e mais convenientes à família, sem exclusividade da marca ou fornecedor, mas considerando a logística e o melhor interesse da criança. Finalmente, cumpre destacar a especial relevância do princípio do melhor interesse da criança, consagrado no artigo 227 da Constituição Federal. O apelado é um bebê em fase crucial de desenvolvimento, e a sua saúde e bem-estar devem ser tratados com absoluta prioridade. Vejamos relevante precedente desta Corte de Justiça: Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PARA PLAGIOCEFALIA EM MENOR IMPÚBERE. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. PRELIMINAR DE VIOLAÇÃO A DIALETICIDADE REJEITADA. RECURSO DESPROVIDO. RECURSO ADESIVO NÃO CONHECIDO. (...) 3. A negativa de cobertura fundada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS é abusiva, nos termos do art. 51, IV, do CDC, especialmente quando demonstrada a eficácia do tratamento e sua substituição de procedimento cirúrgico, conforme reconhecido na jurisprudência consolidada do STJ (REsp 2192070/SP e AgInt no REsp 2139404/SP). 4. A órtese craniana foi indicada por profissional especializado para tratar quadro grave de assimetria craniana em menor impúbere, com risco de complicações ortopédicas, visuais e neurológicas, havendo evidência técnica e científica de eficácia, especialmente quando iniciada precocemente. 5. A Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, confere caráter exemplificativo ao rol da ANS, admitindo a cobertura de procedimentos não listados quando cumpridos os requisitos legais, o que se verifica no caso concreto. 6. A cláusula contratual que restringe tratamento essencial à saúde de enfermidade coberta, apenas por ausência no rol da ANS ou ausência de vínculo cirúrgico, viola a função social do contrato e a boa-fé objetiva (arts. 421 e 422 do CC). (...) (TJPB - APELAÇÃO CÍVEL n. 0837777-66.2024.8.15.2001, relator(a) LILIAN FRASSINETTI CORREIA CANANEA, 2ª Câmara Cível, julgado em 19/12/2025). Dispositivo
Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO À APELAÇÃO CÍVEL, majorando os honorários advocatícios para 20% (vinte por cento), nos termos do art. 85, § 11, do CPC. É como voto. João Pessoa, datado e assinado eletronicamente. Dr.ª Maria das Graças Fernandes Duarte Juíza Convocada - Relatora