Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
AUTOR: JONAS VINICIOS DE BARROS SILVA
REU: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 www.tjpb.jus.br/balcaovirtual DECISÃO [Liminar, Obrigação de Fazer / Não Fazer] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0811653-75.2026.8.15.2001
Vistos, etc.
Trata-se de Ação de Reembolso de Despesas c/c Obrigação de Fazer e Pedido de Antecipação de Tutela, sob o número 0811653-75.2026.8.15.2001, movida por Jonas Vinicios de Barros Silva em face de Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico. O histórico processual inicia-se em 20/02/2026, com o protocolo da petição inicial (ID 136931692), na qual o autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), busca o reembolso integral de sessões de psicologia realizadas fora da rede credenciada, alegando a inadequação dos profissionais disponibilizados pela operadora, instruindo o feito com laudos médicos (IDs 136931695, 136931696) e comprovantes de gastos e negativas (IDs 136934301 a 136934309). Em 24/02/2026, a parte autora peticionou nos autos colacionando novos documentos (IDs 154120766 e 154120767). Em 26/02/2026, o processo foi distribuído ao Núcleo de Justiça 4.0 de Saúde Suplementar, data em que foi proferida decisão determinando a regularização de atos processuais (ID 136944757). No dia 27/02/2026, nova decisão foi exarada (ID 154573199). Em continuidade, no dia 04/03/2026, o autor apresentou nova petição com documentos (IDs 154866462 e 154866467), seguida de prestação de informações pela secretaria em 06/03/2026 (ID 155063677). Em 09/03/2026, o magistrado proferiu decisão (ID 155128517) condicionando a análise da liminar à apresentação de laudo médico atualizado. Expediu-se carta de citação em 10/03/2026 (ID 155278219), havendo nova movimentação informativa em 17/03/2026 (ID 155825013). A demandada peticionou habilitando seus patronos e apresentando atos constitutivos e procuração (IDs 156755828 a 156755834). Por fim, em 10/04/2026, a Unimed Vitória protocolou sua contestação (ID 157431874), arguindo preliminares de mérito e, no plano material, sustentando a legalidade da negativa de reembolso integral fora da rede credenciada por ausência de previsão legal e contratual para o caso específico, requerendo a improcedência total dos pedidos. É o relatório. Passo à fundamentação. Nos termos do art. 300 do CPC, a tutela provisória de urgência exige a presença concomitante da probabilidade do direito (fumus boni iuris) e do perigo de dano (periculum in mora). 1. DA PROBABILIDADE DO DIREITO (FUMUS BONI IURIS) No que tange à probabilidade do direito, observa-se que os elementos probatórios coligidos aos autos, em sede de cognição sumária, não se revelam suficientes para amparar a pretensão. O autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme laudos médicos assinados pela Dra. Mariana de Almeida Costa e pela Dra. Ana Cecília G. de Alencar (IDs 136934311 e 136934310), alega necessitar de tratamento psicológico especializado por meio da terapia ABA. Sustenta que a operadora passou a negar pedidos de reembolso integral a partir de setembro de 2024, sob o fundamento de haver prestadores disponíveis na rede credenciada, contrariando o cenário anterior de inexistência de rede apta. O pedido de tutela de urgência visa compelir a ré ao custeio ou reembolso integral do tratamento realizado com profissionais particulares escolhidos pelo beneficiário. Entretanto, embora os laudos médicos apresentados (ID 136934310 e ID 136934311) atestem o diagnóstico de TEA e a imperiosidade de tratamento contínuo e especializado, tais documentos não comprovam a inexistência de profissionais aptos na rede credenciada da operadora. A tese de resistência da ré encontra eco em documento trazido pelo próprio demandante (ID 136934313), consistente em correio eletrônico da Ouvidoria da Unimed Vitória, datado de 25 de outubro de 2024. Este documento revela que, no protocolo 35739120240807320408, foi autorizada a realização da terapia ABA na Clínica Pro Kids, garantindo alternativa assistencial dentro da rede. Essa conjuntura fática exerce força desconstitutiva sobre a alegação inicial de inexistência de rede credenciada, evidenciando que a operadora, ao contrário do que ocorria anteriormente, acionou sua rede e disponibilizou prestador para o atendimento das necessidades do menor. Sob o prisma da Lei nº 9.656/98, especialmente em seus artigos 10, 12 e 12-J, a regra sistêmica é de que a assistência seja prestada preferencialmente pela rede credenciada, sendo a livre escolha do consumidor uma medida de caráter excepcionalíssimo. A possibilidade de custeio ou reembolso de tratamento realizado fora da rede credenciada é admitida em situações excepcionais, conforme dispõe a Resolução Normativa n.º 566/2022 da ANS, em seu Art. 4º: Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las Desse modo, o reembolso de despesas com prestadores não credenciados somente se justifica e deve ser integral quando comprovada a inexistência ou indisponibilidade de profissional ou estabelecimento apto na rede credenciada para oferecer o tratamento necessário e essencial à saúde do beneficiário. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é uníssona nesse sentido: (...). Efetivamente, ao assim decidir, o acórdão recorrido encontra-se em consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, segundo a qual, no caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário, consoante se extrai dos seguintes precedentes: (...)1. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgados em 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2. No caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário. Precedentes. 3. (…) (EDcl no AgInt no REsp n. 2.062.903/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 9/11/2023.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO EM SITUAÇÃO EMERGENCIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. INEXECUÇÃO DO CONTRATO. REEMBOLSO INTEGRAL. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a inexecução indevida do contrato de plano de saúde enseja o direito do segurado ao reembolso integral das despesas médicas efetuadas em situação de urgência/emergência. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.327.745/MS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 3/11/2023.) (…) 2. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3. Na presente controvérsia, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021). 4. Consoante entendimento do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 5.(…) (AgInt no AREsp n. 2.274.596/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 28/8/2023, DJe de 31/8/2023.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. SESSÕES ILIMITADAS DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. REEMBOLSO INTEGRAL. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE. 1. Taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos da ANS. Precedente da Segunda Seção desta Corte. 2. Superveniência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado em paciente diagnosticado com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS n. 39/2021 e RN ANS n. 593/2022. 3. Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS. 4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS n. 469/2021) excluindo a limitação do número de sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia cobertas no caso de paciente com transtornos globais do desenvolvimento (inclusive TEA). 5. Precedente da Segunda Seção excepcionando a terapia multidisciplinar da taxatividade do Rol da ANS no caso de tratamento de TEA. 6. Distinção entre aplicação de entendimento jurisprudencial e aplicação de norma regulatórias, uma vez que aquele, salvo modulação de efeitos, alcança fatos pretéritos, ao passo que estas projetam seus efeitos para o futuro, salvo disposição em sentido contrário. 7. Reembolso integral devido em razão da inexistência de rede credenciada apta a prestar o atendimento ao beneficiário. Precedentes. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.969.846/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023.) RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. 1. (…) 4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento". 5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso. 6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial. 7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (REsp n. 1.990.471/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.) [grifou-se] 1.2. (...)(Decisão monocrática - STJ- REsp n. 2.182.656, Ministro Marco Buzzi, DJEN de DJEN 05/03/2025). (Grifei) No caso em tela, a existência de rede credenciada apta, comprovada pela autorização de terapia ABA na Clínica Pro Kids (ID 136934313), fragiliza a alegação de "ausência de médico credenciado" e contradiz a versão inicial do autor. Não restando demonstrada a inexecução indevida do contrato ou a omissão da operadora na indicação de prestador, a probabilidade do direito ao reembolso integral fora da rede não se faz presente de forma robusta. Quanto ao perigo de dano, este também não se verifica, uma vez que a operadora providenciou prestador e agendamento, não havendo prova de urgência incompatível ou inaptidão do serviço oferecido. 2. DO PERIGO DE DANO (PERICULUM IN MORA) Quanto ao perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, este também não resta demonstrado de forma robusta. O fundado receio de dano irreparável deve ser concreto e atual. No caso em tela, uma vez que a operadora de saúde comprovou ter acionado sua rede e garantido alternativa assistencial para a continuidade do tratamento do menor, não há evidência de que a saúde do autor esteja desassistida ou que exista urgência incompatível com o agendamento oferecido pela via contratual regular. Inexistindo prova de que o prestador indicado pela ré seja tecnicamente inapto para o caso ou que tenha havido recusa injustificada de atendimento na rede credenciada, a manutenção do tratamento com profissionais particulares constitui faculdade e escolha deliberada do beneficiário, o que afasta a urgência necessária para a imposição imediata do ônus financeiro integral à operadora. A demora natural do processo não representa, por si só, risco de dano quando o tratamento está sendo disponibilizado pelo plano, ainda que em local diverso do pretendido pelo autor.
Ante o exposto, INDEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. Deixo de designar audiência de conciliação, como forma de conferir celeridade processual. Ressalta-se que caso haja interesse de realização de conciliação, devem as partes se manifestar nos autos. 1-) Intime-se a parte autora para, no prazo de 15 (quinze) dias, querendo, oferecer impugnação à contestação. 2-) Findo o prazo de impugnação, com ou sem resposta, intimem-se as partes para, no prazo comum de 5 dias, querendo, especificarem as provas que ainda pretendem produzir, justificando-as. Cumpra-se com urgência. Intimação da parte Autora feita pelo gabinete. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Maria Carmen Heráclio do Rêgo Freire Farinha Juíza de Direito