Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: M. S. A. F.
REU: UNIMED C. GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA, UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA SENTENÇA I. RELATÓRIO
Poder Judiciário da Paraíba Núcleo de Justiça 4.0 de Saúde Suplementar PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0803460-91.2025.8.15.0001 [Tratamento médico-hospitalar]
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer, cumulada com pedido de tutela antecipada e indenização por danos morais, ajuizada por M. S. A. F., menor impúbere, representada por sua genitora ADRIANA FERREIRA ALVES, em face da UNIMED CAMPINA GRANDE – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Posteriormente, a legitimidade passiva foi questionada e retificada, direcionando-se a demanda à UNIMED FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. Narra a parte autora ser beneficiária do plano de saúde da Ré, com cobertura médico-hospitalar, informando que é portadora de múltiplas comorbidades graves e incapacitantes, incluindo paralisia cerebral (CID G80), epilepsia (CID G40), insuficiência respiratória crônica (CID J96.1), escoliose (CID M41) e síndrome congênita associada à infecção pelo vírus Zika (CID P35.4). Relata que se encontrava- internada na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital de Urgência e Emergência Dom Luiz Gonzaga Fernandes, em Campina Grande/PB, tendo sido admitida com quadro de pneumonia e insuficiência respiratória aguda, necessitando de suporte ventilatório invasivo. Em 08/12/2024, após tentativa de extubação sem sucesso, foi submetida a procedimento de traqueostomia, permanecendo sob ventilação mecânica. Apesar da estabilidade hemodinâmica, a paciente continuava dependente de cuidados intensivos e materiais de suporte à vida, que, conforme indicação expressa da equipe médica assistente (Id. 107054835 - Pág. 1, Id. 107054834 - Pág. 2), poderiam ser fornecidos em ambiente domiciliar por meio do serviço de Home Care. A genitora da menor, em 07/01/2025, realizou solicitação formal para a disponibilização do Home Care junto ao plano de saúde (Id. 107054834 - Pág. 1, Id. 107054839 - Pág. 2). Contudo, até a data do ajuizamento da ação, em 03/02/2025, a operadora não havia apresentado qualquer manifestação, caracterizando omissão. Diante desse cenário, a parte autora pleiteou, em sede de tutela de urgência que a Ré fosse compelida a custear integralmente o serviço de Home Care, no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas. O pedido de Home Care abrangia uma equipe de enfermagem 24 horas por dia (enfermeiro e técnico de enfermagem), fisioterapia respiratória e motora diárias, acompanhamento médico e fonoaudiológico conforme recomendação, equipamentos médicos essenciais (ventilador mecânico, cilindros de oxigênio, oxímetro portátil), materiais hospitalares e medicamentos indispensáveis, dieta industrializada específica e cama hospitalar com colchão tipo caixa de ovo (Id. 107054819 - Pág. 6). Foi requerida, ainda, a fixação de multa diária em caso de descumprimento, a confirmação da tutela em sentença definitiva e a condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais, custas processuais e honorários advocatícios. Requereu, ainda, o benefício da assistência judiciária gratuita. Deferida a gratuidade judiciária e determinada a intimação da promovida para justificação prévia (Id. 107060878). A UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA. manifestou-se nos autos (Id. 107745715 - Pág. 1), alegando ausência dos requisitos para a antecipação de tutela. Defendeu que a Lei nº 9.656/98 não prevê a assistência/internação domiciliar como obrigatória e que o contrato previa a exclusão dos serviços pleiteados. Defendeu que a aquisição de materiais e equipamentos individuais seria de responsabilidade da família (Id. 107745715 - Pág. 4, 5, 7, 12). Reiterou a ausência de urgência/emergência e a taxatividade do rol da ANS. (Id. 107745715 - Pág. 20). A promovida apresentou contestação, impugnando a concessão da justiça gratuita e requerendo a improcedência da pretensão autoral, sob a alegação de licitude da limitação a cobertura, conforme Legislação vigente e Contrato. (ID 108655713) A parte autora apresentou manifestação( ID 108941912), reafirmando a necessidade do Home Care. Juntou novo laudo médico atualizado (Id. 108941915 ), ressaltando a urgência do tratamento e alertando para o risco de infecções hospitalares. Apresentou réplica à contestação (Id. 110561280). Decisão interlocutória (Id. 110654550 ) deferiu o pedido de tutela de urgência, fundamentando-se nos laudos médicos que evidenciavam a necessidade do Home Care como assistência multiprofissional, determinando que a Ré autorizasse a cobertura do Home Care em até 5 (cinco) dias, abrangendo os insumos indicados na inicial, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 10.000,00 (dez mil reais). Contra essa decisão, a UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA. interpôs Agravo de Instrumento (Id. 112150807 ), requerendo atribuição de efeito suspensivo ativo ao recurso. O Tribunal de Justiça da Paraíba (TJPB) indeferiu o pedido de efeito suspensivo (Id. 112285983 - Pág. 1), mantendo a decisão de primeira instância. Posteriormente, o Agravo de Instrumento foi julgado, e o TJPB negou provimento ao recurso, confirmando integralmente a decisão de primeira instância que havia deferido a tutela provisória (Acórdão Id. 116052553). O processo foi redistribuído ao Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde Suplementar (Id. 122410149 ). Determinada a intimação pessoal da promovida para, no prazo improrrogável de 72 horas, comprovar o cumprimento da tutela de urgência, sob pena de bloqueio eletrônico, e para apresentar a Tabela ABEMID ou instrumento equivalente para avaliação da complexidade da internação domiciliar (Id. 128128877). A UNIMED FORTALEZA apresentou manifestação (Id. 129197625 ) alegando cumprimento da liminar. Apresentou "DECLARAÇÃO DE ATENDIMENTO" datada de 06/12/2025, que indicava a admissão da paciente em domicílio na mesma data, listando procedimentos e equipamentos contemplados (Id. 129197626 ) A parte autora, em manifestação (Id. 120119674), apontou o descumprimento reiterado da obrigação pela ré, mesmo após a majoração da multa. A autora argumentou que o envio de e-mails genéricos pela Hapvida à clínica, sem efetiva autorização para o tratamento do menor, configurava uma tentativa de procrastinar a assistência. A autora concordou com a ilegitimidade passiva da Unimed Campina Grande e requereu o direcionamento das medidas coercitivas à Unimed Fortaleza. Destacou que a fatura de serviços de assistência domiciliar (Id. 118492732) demonstrava prestação de serviços por apenas 6 (seis) dias (26/05/2025 a 31/05/2025), o que configurava cumprimento tardio e parcial, pois a obrigação deveria ter sido iniciada em abril de 2025. Requereu a confirmação e majoração da multa diária, a renovação do pedido de tramitação prioritária, a efetivação imediata da tutela de urgência, bloqueio de valores via SISBAJUD nas contas da UNIMED FORTALEZA para custeio do tratamento e da multa vencida, e expedição de ofício à ANS. Determinada a intimação da promovida para demonstrar nos autos o cumprimento da liminar e de ambas as partes para juntar aos autos TABELA ABEMID. (ID 128128877) A promovida juntou aos autos comprovação e cumprimento da decisão liminar. (ID 129197625 e ID 129197626) Certidão de decurso de prazo sem manifestação das partes sobre a juntada da tabela ABEMID (Id. 132113973). O Ministério Público emitiu parecer (ID 136648965 ), opinando pela procedência da ação para obrigar a operadora do plano de saúde a prestar a devida cobertura à internação domiciliar da parte autora, incluindo os insumos necessários à sua manutenção, com exceção de medicamentos de uso puramente domiciliar não previstos no rol da ANS, e pela improcedência dos danos morais. O Parquet reconheceu a ilegitimidade passiva da Unimed Campina Grande e a responsabilidade da Unimed Fortaleza. Vieram-me os autos conclusos. É o relatório. Decido. II. FUNDAMENTAÇÃO 1. Do Julgamento Antecipado do Mérito A controvérsia central nestes autos abrange questões de direito e de fato, sendo estas últimas amplamente elucidadas por meio da vasta documentação apresentada pelas partes. A instrução probatória, com a juntada de laudos médicos detalhados, contratos, manifestações das partes alcançou o patamar de suficiência necessário para a formação do convencimento deste Juízo. A inexistência de necessidade de dilação probatória adicional, combinada com a clareza dos elementos já constantes nos autos, impõe o julgamento antecipado do mérito, conforme preceitua o artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, que visa a celeridade e a efetividade da prestação jurisdicional. Tal medida é ainda mais pertinente em demandas que versam sobre direitos fundamentais como a saúde, especialmente quando envolvem a vida de uma menor em condição de extrema vulnerabilidade. 2. Das Preliminares 2.1. Da Gratuidade Judicial A assistência judiciária gratuita foi concedida à parte autora em decisão inicial (Id. 107060878 - Pág. 1) e mantida posteriormente (Id. 110654550 - Pág. 2). A impugnação da parte ré (Id. 108655713 - Pág. 2) não logrou êxito em apresentar elementos objetivos e comprovados que pudessem infirmar a declaração de hipossuficiência firmada pela genitora da menor. A mera alegação genérica de capacidade financeira não é suficiente para desconstituir a presunção relativa de veracidade da declaração de pobreza, conforme o artigo 99, § 3º, do Código de Processo Civil. A vulnerabilidade econômica da família da menor, somada à natureza essencial dos direitos pleiteados, que visam garantir a saúde e a dignidade, reforça a manutenção do benefício, assegurando o pleno acesso à justiça. 2.2. Da Ilegitimidade Passiva da UNIMED CAMPINA GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. A UNIMED CAMPINA GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. suscitou sua ilegitimidade passiva, aduzindo que a parte autora é beneficiária da UNIMED FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA., conforme a carteira do plano de saúde acostada aos autos (Id. 107054839 - Pág. 3). A própria parte autora, em sua manifestação (Id. 120119674 - Pág. 1), reconheceu que a responsabilidade principal pelo cumprimento da obrigação recai sobre a UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA., solicitando que as medidas coercitivas fossem direcionadas a esta. Verifica-se que, de fato, as cooperativas Unimed, embora integrem o mesmo sistema, possuem personalidades jurídicas e autonomia administrativa distintas. O vínculo contratual da beneficiária Maria Sophia foi estabelecido diretamente com a Unimed Fortaleza, como explicitado nos documentos do processo. Assim, a UNIMED CAMPINA GRANDE carece de pertinência subjetiva para figurar no polo passivo desta demanda, uma vez que a obrigação de custeio do tratamento decorre do contrato celebrado com a Unimed Fortaleza. Desse modo, acolho a preliminar de ilegitimidade passiva da UNIMED CAMPINA GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA., extinguindo o processo sem resolução do mérito em relação a esta, nos termos do artigo 485, inciso VI, do Código de Processo Civil. 3. Do Mérito 3.1. Da Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor e do Direito Fundamental à Saúde A relação jurídica estabelecida entre a autora, beneficiária de plano de saúde, e a UNIMED FORTALEZA, operadora do plano, configura, inequivocamente, uma relação de consumo. Tal entendimento está consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça na Súmula nº 469, que assevera: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". Portanto, o presente caso deve ser analisado sob a égide dos princípios e normas do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), que visa à proteção da parte vulnerável da relação contratual. A saúde é um direito fundamental de todos e dever do Estado, conforme o artigo 196 da Constituição Federal. Embora a iniciativa privada possa atuar de forma complementar (art. 199 da CF), os contratos de planos de saúde não podem desvirtuar o seu objetivo precípuo, que é a garantia da saúde e da vida do beneficiário. Cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, são nulas de pleno direito (art. 51, IV, do CDC). A negativa de cobertura de tratamento essencial à saúde do paciente, especialmente uma criança com múltiplas comorbidades graves, viola frontalmente a dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF/88) e a proteção integral da criança e do adolescente (art. 227 da CF). 3.2. Da Obrigatoriedade de Cobertura do Home Care e da Autonomia do Médico Assistente A parte ré sustentou a natureza não obrigatória do Home Care pela legislação (Lei nº 9.656/98 e RN nº 465/2021 da ANS) e por cláusula contratual de exclusão (cláusula 11 do contrato - Id. 107745721 - Pág. 7, Id. 108655718 - Pág. 7). Argumentou que o serviço de atendimento domiciliar não seria de cobertura obrigatória, salvo quando em substituição à internação hospitalar, e que a paciente já seria assistida pelo "Programa Unimed Lar" de forma extracontratual. Contudo, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar". Havendo cobertura para a doença, a operadora de plano de saúde não pode limitar ou excluir o tipo de tratamento indicado pelo médico assistente como o mais adequado para a cura ou controle da enfermidade. O serviço de Home Care, nessas circunstâncias, configura-se como um desdobramento do tratamento hospitalar, e sua negativa é considerada abusiva. Esse entendimento foi reiterado em diversos julgados do STJ. Vejamos: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOME CARE. RECUSA. ABUSO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. É abusiva a cláusula contratual proibitiva da internação domiciliar (home care) enquanto alternativa à internação hospitalar.Precedentes.1.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, da internação da parte agravada na modalidade home care, conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior. 2. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento.(STJ - AgInt no REsp: 2109833 PE 2023/0407950-0, Relator.: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 10/06/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/06/2024) DIREITO CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. HOME CARE. ABUSO. EXISTÊNCIA. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 2. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o beneficiário do plano teria direito ao tratamento home care, pois seria inconteste sua necessidade, ante o diagnóstico de esclerose lateral amiotrófica - ELA. 3. Rever a conclusão da Corte de origem quanto à imprescindibilidade do tratamento home care exigiria o reexame dos fatos e das provas dos autos, o que esbarra na Súmula n. 7/STJ. 4. "Conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/4/2021, DJe 23/4/2021). 5. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 2013820 MG 2022/0216006-7, Relator.: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 06/03/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/03/2023) Ademais, o próprio Tribunal de Justiça da Paraíba tem se alinhado a esse entendimento, reconhecendo a abusividade da exclusão do Home Care quando há indicação médica fundamentada e a prevalência do direito à vida e à dignidade da pessoa humana sobre a literalidade contratual ou os critérios internos da operadora. Nesse sentido, destaco: Ementa: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE SERVIÇO DE HOME CARE. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta pela Unimed João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou procedente o pedido para condenar a operadora ao fornecimento de serviço de home care ao beneficiário portador de microcefalia, paralisia cerebral e epilepsia, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa ou nulidade da sentença pela não realização de perícia médica; (ii) estabelecer se há obrigação da operadora de saúde de fornecer o serviço de home care como alternativa à internação hospitalar; (iii) determinar se a recusa indevida ao tratamento enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR Não há cerceamento de defesa quando o juiz, como destinatário da prova, considera suficiente o conjunto probatório constante dos autos para formação de seu convencimento, nos termos dos arts. 370 e 371 do CPC. É abusiva a cláusula contratual que exclui o serviço de internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, conforme jurisprudência consolidada do STJ (AgInt no AREsp 1872471/SP; REsp 2.017.759/MS). Comprovado o estado de saúde do beneficiário e a recomendação médica para o tratamento domiciliar, impõe-se a obrigação da operadora de custear o serviço de home care. A recusa injustificada da cobertura, agravando a situação de vulnerabilidade do beneficiário, caracteriza dano moral indenizável, sendo o valor de R$ 10.000,00 adequado e proporcional às circunstâncias do caso. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A ausência de perícia médica não caracteriza cerceamento de defesa quando o conjunto documental é suficiente para o julgamento da lide. É abusiva a cláusula contratual que exclui a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, impondo-se o custeio pela operadora. A recusa indevida de cobertura médica pelo plano de saúde enseja indenização por danos morais em razão da angústia e do sofrimento causado ao beneficiário. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, XXXV, e 6º; CPC, arts. 370 e 371; CDC, arts. 6º e 14. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1872471/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 11.09.2023, DJe 13.09.2023; STJ, REsp 2.017.759/MS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 15.03.2022; STJ, AgInt nos EREsp 1.923.468/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 28.06.2023. (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 08234667020248152001, Relator.: Gabinete 14 - Des. Leandro dos Santos, Data de Julgamento: 16/10/2025, 1ª Câmara Cível)Ementa: Direito Civil e Consumidor. Apelação Cível. Ação de Obrigação de Fazer. Plano de Saúde. Negativa de Fornecimento de Serviço de Home Care. Necessidade Comprovada por Laudo Médico. Recusa Indevida. Dano Moral Configurado. Valor Indenizatório Mantido. Apelo Desprovido. I. CASO EM EXAME. 1. Apelação Cível interposta por Unimed João Pessoa – Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou procedente a Ação de Obrigação de Fazer para Prestação de Serviços de Home Care c/c Indenização por Danos Morais movida por Maria do Carmo Camilo, representada por sua curadora, Cecília Rejane Camilo. A sentença determinou a cobertura do serviço de home care e condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2. Há três questões em discussão: (i) se a negativa de cobertura do serviço de home care pela apelante é legítima; (ii) se há dano moral indenizável em razão da negativa de cobertura; (iii) se o valor fixado a título de danos morais deve ser mantido ou reduzido. III. RAZÕES DE DECIDIR. 3. O serviço de home care é uma extensão do tratamento hospitalar, e sua negativa, quando prescrito pelo médico assistente, é abusiva, conforme entendimento consolidado pela jurisprudência e pela Súmula 302 do STJ. 4. O quadro clínico da paciente, diagnosticada com várias comorbidades graves, demanda cuidados contínuos e especializados, incluindo a assistência de enfermagem 24 horas por dia, conforme laudo médico. A negativa de cobertura, além de abusiva, aumentou o sofrimento da paciente, justificando a condenação por danos morais. 5. O valor fixado a título de danos morais, R$ 5.000,00, é adequado e proporcional às circunstâncias do caso, observando os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, sem acarretar enriquecimento sem causa. 6. Em razão do desprovimento do recurso, os honorários advocatícios devem ser majorados. IV. DISPOSITIVO E TESE. 7. Recurso desprovido. Honorários advocatícios majorados para 20%. Tese de julgamento: 1. A recusa indevida pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura de home care, prescrito pelo médico assistente, caracteriza abuso e enseja a condenação por danos morais. 2. O valor de R$ 5.000,00 a título de danos morais é proporcional e adequado às circunstâncias do caso. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 85, § 2º; Lei nº 9.656/1998; CDC, art. 14; Súmula 302/STJ. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.378.707-RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino; TJ-DF, AC nº 0713969-08.2019.8.07.0001, Rel. Desa. Maria de Lourdes Abreu. (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 08496962320228152001, Relator: Gabinete 13 - Desa. Maria das Graças Morais Guedes, 3ª Câmara Cível, data da publicação 02/12/2024).O Acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça da Paraíba no Agravo de Instrumento nº 0809038-38.2025.8.15.0000 (Id. 116052553 - Pág. 1), ao negar provimento ao recurso da Unimed Fortaleza, confirmou o entendimento de que "É abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de internação domiciliar (home care) quando esta é indicada por médico assistente como substitutiva à internação hospitalar". AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO CONTRA DECISÃO QUE DETERMINOU À OPERADORA DE SAÚDE O CUSTEIO DO SERVIÇO DE HOME CARE. IMPOSSIBILIDADE DA PACIENTE SER ACOMPANHADA APENAS POR UM CUIDADOR. PACIENTE QUE UTILIZA SONDA E TEM PARALISIA CEREBRAL. AUSÊNCIA DE PROVAS DA DESNECESSIDADE DO SERVIÇO. DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU QUE SE COADUNA COM O ENTENDIMENTO PACIFICADO NO STJ. DESPROVIMENTO. Estando a decisão agravada em consonância com o entendimento firmado na Corte Superior, acerca da abusividade da cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar (REsp n. 2.017.759/MS), bem como, considerando que o fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo (STJ, REsp 1769557/CE), o recurso não merece ser provido. (TJ-PB - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08117183020248150000, Relator.: Gabinete 14 - Des. Leandro dos Santos, 1ª Câmara Cível) A prerrogativa de indicar o tratamento mais adequado ao paciente pertence exclusivamente ao médico assistente, que, com base em critérios técnicos e na evolução do quadro clínico, define a terapêutica necessária. A operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar ou interferir no tipo de tratamento ou nos meios terapêuticos indicados pelo profissional habilitado para a busca da cura ou a melhoria da qualidade de vida do paciente. Essa interferência desvirtua a própria finalidade do contrato e viola o direito fundamental à saúde e à vida do beneficiário. O laudo médico de Id. 108941915 - Pág. 1, emitido pelo Dr. Elder Morais Fontes, médico intensivista pediátrico, prescreve detalhadamente a necessidade do Home Care para a autora. Ademais, a alegação da ré de que o rol da ANS seria taxativo para justificar a negativa de cobertura do Home Care não se sustenta. O Superior Tribunal de Justiça, ao revisar seu entendimento sobre a taxatividade do rol da ANS, o fez com a ressalva de diversas exceções, especialmente quando se trata de procedimentos que visam a garantia da vida e da saúde do paciente. O home care, quando substitutivo à internação hospitalar e indispensável ao tratamento, enquadra-se nessas exceções, pois não configura um procedimento novo ou experimental, mas uma modalidade de execução do tratamento já coberto contratualmente. A Unimed Fortaleza não conseguiu demonstrar que a concessão do Home Care implicaria em desequilíbrio contratual. Pelo contrário, quando este Juízo solicitou (Id. 109186316 - Pág. 1) a estimativa de custos comparativa entre o Home Care e a internação hospitalar, a ré não apresentou as informações requeridas, limitando-se a pedir dilação de prazo (Id. 109544083 - Pág. 1, Id. 128701169 - Pág. 1), o que resultou na conclusão de que não haveria desequilíbrio contratual (Id. 110654550 - Pág. 3). Essa omissão reforça a abusividade da negativa, pois a operadora não pode alegar onerosidade excessiva sem fundamentação técnica e probatória. Portanto, a recusa da UNIMED JOAO PESSOA é ilícita e abusiva, violando não apenas a legislação consumerista e a Lei dos Planos de Saúde, mas também os direitos fundamentais à vida e à saúde da Autora. A tutela de urgência foi corretamente concedida e deve ser confirmada em definitivo, impondo à Ré a obrigação de fornecer integralmente o tratamento de Home Care, incluindo todos os insumos necessários, conforme prescrição médica. 3.3. Da Cobertura dos Insumos, Materiais, Equipamentos e Equipe Multidisciplinar A parte ré contestou a obrigatoriedade de custeio de alguns itens solicitados, como cama hospitalar, colchão, gases, seringas, luvas, máscaras, fraldas geriátricas, e a equipe de enfermagem 24 horas, argumentando que seriam responsabilidade da família ou que as funções de técnico de enfermagem não se equipariam às de um cuidador. No entanto, o Superior Tribunal de Justiça tem assentado que "a cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário, ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital". (STJ - REsp: 2017759 MS 2022/0241660-3, Data de Julgamento: 14/02/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/02/2023). A prescrição médica (Id. 108941915 - Pág. 1) é clara ao solicitar uma equipe multidisciplinar completa, incluindo enfermagem 24h, fisioterapia respiratória e motora diárias, acompanhamento médico e fonoaudiológico semanais, e nutricional semanal. Além disso, a lista de equipamentos e materiais (reanimador manual, ventilador mecânico, cilindros de oxigênio, sondas de aspiração, cama hospitalar com colchão caixa de ovo, gases, compressas, algodão, máscaras cirúrgicas, seringas, luvas, aspirador portátil, creme de barreira, oxímetro portátil e fraldas geriátricas) reflete as necessidades de um paciente em estado que demanda cuidados intensivos, equiparando-se ao que seria fornecido em ambiente hospitalar. A distinção entre "técnico de enfermagem" e "cuidador" é crucial. O laudo médico não solicita um mero cuidador para atividades de higiene pessoal, mas sim "Atendimento técnico de enfermagem diário (3x/dia, nos turnos manhã, tarde e noite) por 7 dias na semana continuamente; Atendimento de enfermagem diário (1x/dia por 7 dias na semana continuamente)", além de outros profissionais especializados. O técnico de enfermagem é um profissional regulamentado pela Lei nº 7.498/86 e pelo Decreto nº 94.406/87, com atribuições específicas na assistência de enfermagem, que demandam qualificação técnica e não se confundem com as de um cuidador, mesmo que este último também seja essencial. A exigência de técnicos de enfermagem 24h está diretamente ligada à complexidade do quadro clínico da menor, que necessita de monitoramento contínuo e intervenções especializadas. Quanto à dieta enteral, a alegação de que seria "apenas um alimento" e, portanto, responsabilidade da família, também não prospera. A Resolução RDC nº 63/2000 da ANVISA define a nutrição enteral como "alimento para fins especiais", formulada para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes com necessidades nutricionais específicas, administrada por sondas ou via oral, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar. Considerando que a menor Maria Sophia faz uso de dieta via gastrostomia (GTT), a nutrição enteral se reveste de caráter terapêutico e médico, sendo um insumo indispensável ao tratamento e à manutenção de sua vida. A RN nº 465/2021 da ANS, em seu artigo 22, inciso X, alínea "a", prevê a cobertura da nutrição parenteral ou enteral quando relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. Tendo o Home Care sido reconhecido como substitutivo da internação hospitalar, a cobertura da dieta enteral se impõe. Portanto, todos os serviços profissionais e insumos e equipamentos médicos solicitados são indispensáveis para garantir a efetividade da assistência médica da beneficiária em regime de Home Care, não representando uma expansão indevida da cobertura contratual, mas a continuidade do tratamento em modalidade diferenciada, humanizada e, no caso concreto, essencial. 3.4. Dos Danos Morais A parte autora pleiteou a condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais, em razão do sofrimento imposto à menor e sua família pela demora e recusa na autorização do tratamento essencial. A ré, por sua vez, argumentou que a negativa foi pautada em cláusula contratual legítima e que não houve conduta ilícita ou frustração de expectativa real. O Ministério Público opinou pela improcedência dos danos morais, alegando que a negativa de cobertura não acarretou maiores danos à beneficiária (Id. 136648965 - Pág. 9). Contudo, este Juízo diverge da manifestação ministerial nesse ponto. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico por parte da operadora de plano de saúde, especialmente quando essencial à vida e saúde de uma criança com múltiplas comorbidades graves, ultrapassa o mero dissabor e configura dano moral in re ipsa. A situação de incerteza, angústia e desespero vivenciada pela genitora da menor, diante da negativa de um serviço vital e da permanência prolongada em ambiente hospitalar com riscos de infecção, é patente. A operadora, ao se recusar a cumprir sua obrigação contratual e legal, ignorou o dever de boa-fé objetiva e a função social do contrato, impondo à família da menor um sofrimento desnecessário e grave abalo psicológico. O caso concreto demonstra a recalcitrância da ré, que persistiu na negativa e no descumprimento mesmo após decisão judicial favorável à autora e confirmação em sede recursal. A jurisprudência dos tribunais superiores e, notadamente, do Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba, é pacífica no sentido de que a recusa indevida de cobertura médica por operadora de saúde, especialmente em situações que envolvem risco à vida ou à saúde, configura dano moral in re ipsa. Isso significa que o sofrimento psíquico, a aflição e a angústia são consequências diretas e evidentes da conduta ilícita, prescindindo de comprovação específica do abalo. O ato abusivo, por si só, é suficiente para caracterizar o dano extrapatrimonial. Nesse sentido, destaco julgados do STJ e do TJ/PB: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). ÍNDOLE ABUSIVA DA CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. CITAÇÃO. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" ( AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/04/2021, DJe de 23/04/2021). 2. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" ( AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 3. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto por esta Corte, tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, o que não ocorreu na hipótese, em que a indenização foi fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), em decorrência da recusa indevida de cobertura da internação domiciliar. 5. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, tratando-se de danos morais decorrentes de responsabilidade contratual, os juros moratórios incidem a partir da citação. 6. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no REsp: 2041740 MA 2022/0380812-2, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 15/05/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/05/2023) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. SERVIÇO DE HOME CARE. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO COBERTO PELO PLANO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECONHECIMENTO. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO OBSERVANDO RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO. “É entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça de que o serviço denominado ‘Home Care’ é uma extensão dos serviços prestados no estabelecimento hospitalar, não podendo a operadora de plano de saúde negar ao paciente, caso recomendado pelos médicos (REsp 1.378.707/RJ). A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura de Home Care prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da paciente, uma vez que, ao ter negado o tratamento requerido que se revelava essencial à melhora de seu estado de saúde, já se encontrava em condição de dor, abalo e saúde debilitada. O propósito do valor indenizatório a ser arbitrado tem por fundamento não premiar aquele que sofreu o dano, e sim, desestimular a prática desses atos ilícitos, taxando uma sanção pecuniária ao infrator, por ser responsável pelo ato que foi a causa de pedir nesta ação indenizatória, e reparar o dano sofrido por aquele que não deu causa ao evento danoso. (TJPB, 0801992-63.2023.8.15.0001, 3ª. Câmara Cível. Relatora Desa. Maria das Graças Morais Guedes, Data de Julgamento 29/08/2024). Considerando a tenra idade da menor, a gravidade de seu quadro clínico, a dependência de cuidados intensivos e o tempo em que a família foi compelida a buscar o direito em juízo, com a consequente postergação da internação hospitalar, o dano moral é evidente. A fixação da indenização deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, buscando compensar a vítima pelo sofrimento e, ao mesmo tempo, possuir caráter pedagógico e punitivo, a fim de desestimular a reiteração de condutas abusivas por parte da operadora. Diante das especificidades do caso, e considerando os precedentes judiciais em situações análogas, a quantia de R$ 7.000,00 (sete mil reais) revela-se adequada e justa para a reparação dos danos morais sofridos. III. DISPOSITIVO Diante de todo o exposto, e por tudo o mais que dos autos consta, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, e em consonância com o parecer ministerial em parte, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, para: 1. ACOLHER a preliminar de ilegitimidade passiva e, consequentemente, EXCLUIR a UNIMED CAMPINA GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. do polo passivo da presente demanda, extinguindo o processo sem resolução do mérito em relação a esta, nos termos do artigo 485, inciso VI, do Código de Processo Civil. 2. CONFIRMAR DEFINITIVAMENTE A TUTELA PROVISÓRIA anteriormente concedida (Id. 110654550) e já confirmada em segundo grau pelo Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba (Acórdão Id. 116052553), e CONDENAR a UNIMED FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. na obrigação de fazer consistente em AUTORIZAR E CUSTEAR INTEGRALMENTE, DE FORMA CONTÍNUA E POR TEMPO INDETERMINADO, o tratamento multidisciplinar de Home Care para a menor M. S. A. F., consoante laudo médico de Id. 108941915, abrangendo todos os profissionais, insumos, materiais e equipamentos nele indicados, incluindo, mas não se limitando a: Equipe de enfermagem 24 horas por dia (técnico de enfermagem nos três turnos e enfermeiro para assistência diária); Fisioterapia respiratória e motora diárias; Acompanhamento médico e fonoaudiológico semanais; Acompanhamento nutricional semanal, incluindo a dieta industrializada específica prescrita; Equipamentos médicos essenciais (ventilador mecânico, cilindros de oxigênio, oxímetro portátil, aspirador portátil de secreções, reanimador manual); Materiais hospitalares indispensáveis (sondas, seringas, luvas estéreis, luvas de procedimento, gases estéreis, compressas, algodão, máscaras cirúrgicas triplas descartáveis, creme de barreira, fraldas geriátricas), e cama hospitalar com colchão tipo caixa de ovo. 3.CONDENAR a UNIMED FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. ao pagamento de indenização por DANOS MORAIS em favor da parte autora, no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo INPC a partir da presente data e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação. 4. CONDENAR a UNIMED FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. ao pagamento das CUSTAS PROCESSUAIS e dos HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS, estes últimos fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação (proveito econômico, incluindo o valor da obrigação de fazer e os danos morais), considerando a complexidade da causa, o trabalho desenvolvido pelos advogados da parte autora e o tempo decorrido, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. 5. CONSOLIDAR A MULTA COMINATÓRIA (astreintes) pelo descumprimento da ordem judicial, reconhecendo como devidas as multas fixadas nas decisões de Id. 110654550 (R$ 1.000,00/dia limitada a R$ 10.000,00). O montante, a ser apurado em sede de cumprimento de sentença por simples memória de cálculo, deverá ser corrigido monetariamente pelo INPC e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir do trânsito em julgado desta sentença, sem prejuízo de futuras execuções dos valores devidos. 6. ADVERTIR a operadora ré que o novo descumprimento desta obrigação, após a intimação da presente sentença, ensejará a majoração da multa diária para R$2.000,00 (dois mil reais) até o limite do valor total de R$60.000,00 (sessenta mil reais), sem prejuízo da possibilidade de bloqueio de valores via SisbaJud para garantir o custeio direto do tratamento (art. 536, § 1º, CPC), além de eventual apuração de crime de desobediência por parte de seus gestores. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Havendo interposição de recurso de apelação, intime-se a parte contrária para apresentar contrarrazões no prazo legal de 15 (quinze) dias. Após o decurso do prazo recursal, com ou sem contrarrazões, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe e o registro da baixa, sem prejuízo da execução forçada pela parte autora. João Pessoa/PB, data e assinatura eletrônicas. MARIA CARMEN HERÁCLIO DO RÊGO FREIRE FARINHA Juíza de Direito Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde Suplementar