Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: JONATHAS GABRIEL BARBOSA DA SILVAREPRESENTANTE: UILSON BARBOSA DA SILVA
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Visto etc.
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Tratamento médico-hospitalar] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0800734-27.2025.8.15.0331
Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ajuizada por JONATHAS GABRIEL BARBOSA DA SILVA, menor impúbere, devidamente representado por seu genitor, o Sr. UILSON BARBOSA DA SILVA, ambos qualificados na petição inicial, em face de UNIMED JOÃO PESSOA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, pessoa jurídica de direito privado, também qualificada. Em sua peça vestibular (ID 107089402), a parte autora narra ser beneficiária do plano de saúde ofertado pela ré e que, em outubro de 2024, após consulta com médico especialista em neuropediatria, foi diagnosticada com paralisia cerebral do tipo tetraparético espástico, condição classificada sob o CID-10 G80.0. Em decorrência da gravidade de seu quadro clínico, que demanda um acompanhamento contínuo e multidisciplinar, a médica assistente prescreveu um plano terapêutico que inclui sessões de fisioterapia, psicologia, acompanhamento neurológico e, notadamente, psicopedagogia. Sustenta o autor que, após iniciar o tratamento e realizar as três primeiras sessões de psicopedagogia, a operadora de saúde ré indeferiu a continuidade do referido acompanhamento, sob a justificativa de que o procedimento "não está contemplado para cobertura de acordo com o anexo I da RN 465/2021 na ANS" (ID 107089416). Argumenta que a negativa é abusiva, uma vez que o tratamento foi prescrito por médica especialista, cooperada da própria ré, e é essencial para o seu desenvolvimento e qualidade de vida.
Diante do exposto, requereu a concessão de tutela de urgência para determinar que a ré autorize e custeie, de forma imediata e integral, o tratamento de psicopedagogia, sem limitação de sessões. No mérito, pugnou pela confirmação da medida liminar, tornando definitiva a obrigação de fazer, e pela condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). Pleiteou, ainda, os benefícios da justiça gratuita e a inversão do ônus da prova. A inicial foi instruída com documentos, incluindo laudos médicos (ID 107089411 e 107089412) e a negativa de cobertura (ID 107089416). Através da decisão de ID 107230789, este Juízo deferiu o pedido de tutela provisória de urgência, para determinar que a parte ré arque integralmente com os custos do tratamento de psicopedagogia prescrito ao autor, sob pena de multa diária. Na mesma oportunidade, foram concedidos os benefícios da justiça gratuita. Devidamente citada (ID 108036779), a ré, UNIMED JOÃO PESSOA, apresentou contestação (ID 109474433). Preliminarmente, impugnou o valor atribuído à causa e a concessão da justiça gratuita. No mérito, defendeu a legalidade da negativa de cobertura, sustentando, em síntese, que o tratamento com psicopedagogo não possui cobertura contratual obrigatória, pois não se enquadra na área da saúde, sendo realizado por profissional da área de ensino, e não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Invocou o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no REsp nº 2.064.964/SP para fundamentar sua tese. Por fim, argumentou a inexistência de ato ilícito e, consequentemente, a não configuração de danos morais indenizáveis, pugnando pela total improcedência dos pedidos. A parte autora apresentou réplica à contestação (ID 110161617), rechaçando as preliminares arguidas e reiterando os termos da inicial. No mérito, sustentou que a defesa da ré é genérica e que a Lei nº 14.454/2022 superou a discussão sobre a taxatividade do rol da ANS. Ressaltou que o tratamento foi solicitado em ambiente clínico, o que, segundo o próprio precedente do STJ invocado pela ré, autorizaria a cobertura. Reafirmou a ocorrência de danos morais e pleiteou a procedência da demanda. Instadas a especificarem as provas que pretendiam produzir (ID 110495646), ambas as partes manifestaram desinteresse na dilação probatória e requereram o julgamento antecipado da lide (ID 111667943 e ID 121464029). Os autos foram remetidos ao Ministério Público, que emitiu parecer conclusivo de mérito (ID 136623707), manifestando-se pela total procedência dos pedidos formulados na inicial. O Parquet destacou a natureza exemplificativa do rol da ANS após a edição da Lei nº 14.454/2022, a abusividade da negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito por médico especialista e a ocorrência de danos morais indenizáveis. Após, vieram os autos conclusos para sentença. É o relatório. Decido. DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO Dispõe o CPC, em seu artigo 355, inciso I, que é permitido ao Julgador apreciar antecipadamente o mérito, através de sentença com resolução de mérito, quando julgar desnecessária a produção de novas provas. Desta feita, considerando que a causa já se encontra madura o suficiente para ser julgada, bem como em homenagem aos princípios da economia processual e da celeridade, é imperativo julgar antecipadamente o feito, nos termos do art. 355, I, do CPC. Das Questões Preliminares Da Impugnação ao Valor da Causa A parte ré impugna o valor atribuído à causa, fixado em R$ 30.000,00 (trinta mil reais), ao argumento de que seria aleatório e não corresponderia ao proveito econômico perseguido. Requer a sua correção para o valor correspondente à pretensão indenizatória, qual seja, R$ 15.000,00 (quinze mil reais). A preliminar, contudo, não merece prosperar. O Código de Processo Civil, em seu artigo 292, estabelece que o valor da causa deve corresponder ao conteúdo patrimonial em discussão ou ao proveito econômico perseguido pelo autor. No caso dos autos, a demanda não se restringe ao pedido de indenização por danos morais. Cumula-se um pedido de obrigação de fazer, de natureza condenatória, consistente no custeio de um tratamento de saúde contínuo e por prazo indeterminado. Dessa forma, o proveito econômico almejado pela parte autora não se limita ao valor da indenização pleiteada, mas abrange também o valor estimado do tratamento cujo custeio se pretende compelir a ré a arcar. A soma do pedido de indenização por danos morais com uma estimativa razoável do custo anual do tratamento justifica o valor atribuído à causa. A quantia de R$ 30.000,00 reflete, portanto, de maneira adequada e proporcional, a totalidade do benefício econômico buscado, estando em conformidade com o disposto no artigo 292, incisos II e V, do Código de Processo Civil. Assim, rejeito a preliminar de impugnação ao valor da causa. Da Impugnação à Justiça Gratuita A ré se insurge contra a concessão do benefício da justiça gratuita, alegando ausência de comprovação da hipossuficiência financeira da parte autora. Tal alegação também não se sustenta. O artigo 99, § 3º, do Código de Processo Civil estabelece uma presunção de veracidade em favor da alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural. Essa presunção, embora relativa, somente pode ser afastada mediante prova em contrário, cujo ônus recai sobre a parte que a impugna. No presente caso, a parte ré limitou-se a tecer alegações genéricas, sem apresentar qualquer elemento de prova concreto que infirmasse a declaração de hipossuficiência firmada pelo representante legal do autor. A simples contratação de plano de saúde ou de advogado particular não é, por si só, suficiente para elidir a presunção legal, especialmente quando se considera a natureza da lide, que envolve o custeio de tratamento de saúde para uma criança com condição crônica e grave, cujos custos podem comprometer significativamente o sustento familiar. Ademais, a concessão da benesse visa garantir o direito fundamental de acesso à justiça, previsto no artigo 5º, inciso XXXV, da Constituição Federal. Diante da ausência de provas que demonstrem a capacidade financeira do autor para arcar com as despesas processuais sem prejuízo de seu sustento, a manutenção do benefício é medida que se impõe. Pelo exposto, rejeito a preliminar de impugnação à gratuidade da justiça. DA APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE Constata-se, pela análise dos autos, que a relação jurídica estabelecida entre as partes se traduz inequivocamente em relação de consumo, sendo aplicáveis, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990).
Trata-se de vínculo jurídico atinente ao mercado de prestação de serviços médico-hospitalares e suplementares de saúde, no qual a autora figura como consumidora e beneficiária do plano contratado, e a ré, como fornecedora de serviços, na condição de operadora do plano de saúde. O enquadramento jurídico decorre da própria natureza do contrato de assistência à saúde, que, embora disciplinado pela Lei nº 9.656/98, apresenta-se como típico contrato de relação de consumo, por inserir-se no contexto das atividades empresariais de fornecimento de serviços mediante remuneração. Nesse panorama, o artigo 2º do Código de Defesa do Consumidor define como consumidor toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final, enquanto o artigo 3º, § 2º, dispõe que serviço é toda atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária — categoria na qual se enquadram as operadoras de planos de saúde. O entendimento jurisprudencial acerca da aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde encontra-se plenamente pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, conforme sedimentado em seus enunciados sumulares. Com efeito, a Súmula nº 469/STJ estabelece que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.” De igual modo, a Súmula nº 608/STJ dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Tais enunciados consolidam a compreensão de que as operadoras de saúde, enquanto fornecedoras de serviços no mercado de consumo, submetem-se aos ditames protetivos da legislação consumerista, ressalvada apenas a hipótese de planos de autogestão. Dessa forma, ainda que a matéria referente aos planos de saúde seja regulada pela Lei nº 9.656/1998, as normas do Código de Defesa do Consumidor incidem de maneira supletiva e complementar, especialmente no que concerne à interpretação das cláusulas contratuais, à observância da boa-fé objetiva e à tutela da parte hipossuficiente. DO MÉRITO A controvérsia central reside na obrigatoriedade, ou não, de cobertura do tratamento de psicopedagogia para o autor, portador de paralisia cerebral, em face da alegação da ré de que o procedimento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e não possui natureza médica. A tese defensiva não merece acolhimento. A questão acerca da natureza, taxativa ou exemplificativa, do rol da ANS foi objeto de intensa controvérsia jurisprudencial, a qual foi significativamente impactada pela promulgação da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022. Referido diploma legal alterou o artigo 10 da Lei nº 9.656/98, para estabelecer critérios que permitem a cobertura de tratamentos e procedimentos não previstos no rol. Conforme a nova redação do § 13 do artigo 10 da Lei dos Planos de Saúde, a cobertura de tratamento ou procedimento não incluído no rol da ANS deverá ser autorizada pela operadora, desde que: "I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." No caso concreto, o tratamento de psicopedagogia foi expressamente indicado por médica neurologista que acompanha o autor (ID 107089411 e 107089412), integrando um plano terapêutico multidisciplinar destinado à reabilitação e ao desenvolvimento de uma criança com paralisia cerebral. A indicação médica, por si só, constitui forte evidência da necessidade e da adequação da terapia para o quadro clínico apresentado, visando à melhora das funções cognitivas e de aprendizagem, intrinsecamente ligadas à saúde e ao bem-estar do paciente. A finalidade do tratamento é, inequivocamente, terapêutica e de reabilitação em saúde, preenchendo o requisito do inciso I do § 13 do artigo 10 da Lei nº 9.656/98. Ademais, a alegação da ré de que a psicopedagogia não seria um serviço de saúde, mas sim educacional, não se sustenta quando analisada no contexto fático dos autos e à luz da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF).4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, a da CF/88.6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos. (STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024) A aplicação do referido precedente ao caso em tela é favorável à pretensão autoral. Os documentos de ID 107089413 (Agendamento da Terapia) e 107089415 (Declaração de Comparecimento) demonstram de forma inequívoca que o tratamento foi solicitado e iniciado em ambiente clínico ("CLÍNICA UNINTEGRA 2-UNIMED-JP"), e não em ambiente escolar ou domiciliar. O tratamento integra uma abordagem multidisciplinar de saúde, prescrita por médica, com o objetivo de reabilitar e mitigar os efeitos de uma patologia coberta pelo plano (paralisia cerebral). Portanto, a recusa da operadora se revela abusiva, pois contraria a finalidade precípua do contrato de plano de saúde, que é a de garantir a assistência necessária à preservação e recuperação da saúde do beneficiário. Não cabe à operadora limitar as opções terapêuticas prescritas pelo médico que assiste o paciente, substituindo o seu critério técnico por uma análise puramente administrativa e contratual restritiva. A conduta da ré viola não apenas a legislação consumerista e a Lei dos Planos de Saúde, mas também a dignidade da pessoa humana e o direito à saúde do autor, que é uma criança em condição de vulnerabilidade e pessoa com deficiência, merecedora de proteção integral, nos termos da Constituição Federal e da Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015). Dessa forma, a confirmação da tutela de urgência para determinar o custeio integral e contínuo do tratamento de psicopedagogia é medida que se impõe. Dos Danos Morais A parte autora pleiteia, ainda, a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da negativa de cobertura do tratamento. O pedido de indenização por danos morais, contudo, não merece acolhimento. É pacífico o entendimento de que o mero descumprimento contratual, decorrente de divergência na interpretação de cláusulas do contrato de plano de saúde, não gera, por si só, dano moral indenizável. Para a configuração do abalo extrapatrimonial, seria necessário demonstrar que a negativa de cobertura agravou a situação de dor ou sofrimento do paciente, ou que colocou em risco iminente a sua vida ou saúde de forma catastrófica. No caso sub judice, embora a negativa da ré tenha sido considerada abusiva e ilegal, não restou demonstrado nos autos um prejuízo extraordinário aos direitos da personalidade do autor que ultrapasse o dissabor inerente à lide judicial. Nota-se que o autor obteve provimento liminar logo no início do processo (ID 107230789), o que garantiu a continuidade do tratamento e mitigou eventuais riscos de agravamento do quadro clínico. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta que, em situações de dúvida razoável sobre a cobertura contratual de determinados procedimentos (como a psicopedagogia, cuja natureza híbrida entre saúde e educação gera debates jurídicos), a conduta da operadora, embora incorreta sob a ótica legal atual, não se reveste de má-fé apta a ensejar a reparação por dano moral. Tratou-se, no caso, de um conflito de interpretação que foi dirimido pela via judicial adequada, sem prova de sofrimento psíquico profundo e excepcional ao menor. Portanto, ante a ausência de prova de fato qualificado que gere angústia severa e abalo psicológico indenizável, rejeito o pleito de danos morais. DISPOSITIVO
Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: 1. CONFIRMAR a tutela de urgência deferida (ID 107230789), tornando definitiva a obrigação da parte ré, UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, de autorizar e custear, de forma integral e contínua, as sessões de Psicopedagogia prescritas ao autor JONATHAS GABRIEL BARBOSA DA SILVA, na forma e quantidade indicadas pelo médico assistente, enquanto perdurar a necessidade terapêutica. 2. REJEITAR o pedido de condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, nos termos da fundamentação supra. CONDENO as partes nas custas, se houver, na proporção de 1/3 (um terço) ao autor e 2/3 (dois terços) ao requerido, e honorários advocatícios, esses arbitrados em 10% ( dez por cento) ao autor e 10% (dez por cento) ao requerido, ambas as verbas sobre o valor da condenação, ou proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa (CPC, art. 85, §2.º), sendo vedada a compensação (art. 85, §14). Acaso concedida a justiça gratuita, exequibilidade sobrestada, de acordo com o art. 98, §3º, do NCPC. Interpostos embargos declaratórios, intime a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Em caso de recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Após o trânsito em julgado, conforme disposição do art. 534 do NCPC, determino a intimação do exequente para requerer a execução do julgado, no prazo de 15 dias. Em caso de inércia, arquive-se. Publicado e registrado eletronicamente. Intimem-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito