Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: HELIO CAVALCANTE DA SILVA
REU: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE Visto etc.
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Planos de saúde] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0877873-89.2025.8.15.2001
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por HELIO CAVALCANTE DA SILVA em face de GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE. O autor, idoso de 83 anos, narra ser portador de múltiplas comorbidades, incluindo disfagia orofaríngea grave e sarcopenia avançada, o que motivou a realização de cirurgia de gastrostomia em 09/12/2025. Sustenta a necessidade imperiosa de fornecimento contínuo de dieta enteral industrializada e dos respectivos insumos (equipos e frascos) para sua sobrevivência e recuperação, estimando custos mensais superiores a R$ 3.000,00. Alega que a ré negou o custeio sob o fundamento de ausência de previsão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e inexistência de programa específico para tal fim. O pedido de tutela de urgência foi inicialmente indeferido por este Juízo (ID 129353933). Contudo, em sede de agravo de instrumento (autos nº 0802756-47.2026.8.15.0000), o Tribunal de Justiça da Paraíba deferiu o efeito suspensivo ativo, determinando à operadora o fornecimento da dieta e dos insumos prescritos (ID 136510931). Devidamente citada, a GEAP apresentou contestação (ID 131716837), arguindo sua natureza de entidade de autogestão e a consequente inaplicabilidade do CDC. No mérito, defendeu a legalidade da exclusão de cobertura para medicamentos e insumos de uso domiciliar, nos termos do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98, e ressaltou que o Programa de Gerenciamento de Casos (PGC), no qual o autor está inserido, não contempla o fornecimento de suplementos alimentares. Em réplica (ID 155348285), o autor reiterou os termos da inicial, defendendo a natureza terapêutica da nutrição enteral e a abusividade da negativa diante da inclusão no programa de assistência domiciliar da ré. Intimadas a especificar provas, ambas as partes manifestaram desinteresse na dilação probatória e na audiência de conciliação, pugnando pelo julgamento antecipado do mérito (ID 155520020 e ID 155825358). Vieram os autos conclusos. FUNDAMENTAÇÃO Do Julgamento Antecipado do Mérito O presente feito comporta o julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil. A matéria em discussão é predominantemente de direito e os fatos relevantes para a solução da lide encontram-se devidamente comprovados pela robusta documentação médica e contratual acostada aos autos. Ademais, as partes manifestaram expressamente o desinteresse na produção de novas provas, o que autoriza a entrega imediata da prestação jurisdicional. Da Inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor No que tange ao regime jurídico aplicável, assiste razão à parte ré quanto à inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor. A GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE é uma entidade de autogestão, operando plano de saúde destinado exclusivamente a um grupo restrito de beneficiários vinculados às patrocinadoras públicas, sem finalidade lucrativa e sob regime de colaboração. Essa natureza jurídica afasta a caracterização de relação de consumo, conforme entendimento pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça no enunciado da Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Nesse cenário, a controvérsia deve ser dirimida à luz das normas do Código Civil, da Lei nº 9.656/1998 e das cláusulas previstas no Regulamento do Plano GEAP Saúde II, observando-se os princípios da boa-fé e da função social do contrato, sem as prerrogativas protetivas específicas da legislação consumerista. MÉRITO Da Obrigação de Fazer A controvérsia reside na obrigatoriedade da operadora de plano de saúde em fornecer dieta enteral industrializada e insumos para uso domiciliar a beneficiário portador de disfagia grave e sarcopenia, após a realização de gastrostomia. O cerne da questão envolve a legalidade da exclusão de cobertura para produtos de uso doméstico e a natureza do programa assistencial em que o autor está inserido. A Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde, estabelece em seu art. 10, inciso VI, a exclusão expressa do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar. As exceções a essa regra são taxativas e restringem-se a tratamentos antineoplásicos orais e procedimentos vinculados à internação domiciliar que substitua a hospitalar (Home Care), conforme preceitua o art. 12 da Lei nº 9.656/1998 e art. 13 da Resolução Normativa 465/2021 da AN. No caso concreto, o autor está inserido no Programa de Gerenciamento de Casos (PGC) da ré. Diferentemente de um regime de internação domiciliar substitutivo da hospitalização, o PGC volta-se ao monitoramento e orientação de pacientes crônicos estáveis, não abrangendo a provisão direta de suplementos nutricionais ou insumos de administração, conforme expressamente previsto na Nota Técnica da Política de Atenção Domiciliar da GEAP (item 3.3), id. 131716839. A dieta enteral pleiteada, embora essencial à manutenção da saúde do autor diante de sua condição clínica, possui natureza de suplemento alimentar e item de manutenção doméstica. A jurisprudência consolidada do Tribunal de Justiça da Paraíba reconhece a licitude da exclusão de cobertura para tais itens quando destinados ao uso domiciliar fora do contexto de desospitalização assistida: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. DERMATITE ATÓPICA. EXCLUSÃO EXPRESSA DA COBERTURA. LICITUDE DA NEGATIVA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde (UNIMED João Pessoa) contra sentença que julgou procedente demanda de obrigação de fazer, consistente em obrigar a cobertura do medicamento Upadacitinibe (Rinvoq), prescrito para tratamento de dermatite atópica. A sentença determinou a cobertura integral do tratamento, inclusive com dispensa de coparticipação, tornando definitiva a tutela antecipada anteriormente deferida. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura de medicamento prescrito para uso domiciliar, fora do Rol da ANS, por operadora de plano de saúde; (ii) estabelecer se é lícita a exclusão contratual com base no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98; e (iii) verificar a aplicabilidade da Lei nº 14.454/2022 ao caso concreto. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação contratual entre operadora de plano de saúde e beneficiária tem natureza consumerista, atraindo a incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ. O medicamento Upadacitinibe (Rinvoq), prescrito para dermatite atópica (CID L20), é de uso exclusivamente domiciliar, não sendo antineoplásico nem se enquadrando nas exceções previstas nos arts. 10, VI, e 12 da Lei nº 9.656/98, o que justifica sua exclusão da cobertura obrigatória. A Lei nº 14.454/2022, ao permitir a cobertura de tratamentos fora do Rol da ANS, não revogou a vedação expressa do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98, conforme jurisprudência consolidada do STJ (REsp nº 2.071.955/RS; REsp nº 2.158.549/SP; REsp nº 2.215.297/AL). É lícita a cláusula contratual que exclui a cobertura de medicamentos de uso domiciliar não previstos no Rol da ANS, desde que não sejam antineoplásicos ou relacionados a tratamentos excepcionados pela legislação ou regulamentação específica. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido. Tese de julgamento: É lícita a exclusão da cobertura de medicamentos de uso domiciliar que não se enquadram nas exceções legais previstas na Lei nº 9.656/98. A Lei nº 14.454/2022 não revoga as exclusões expressas do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98. A negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar não oncológico, ainda que prescrito por médico, é válida quando não houver previsão legal ou contratual para sua inclusão. VISTOS, relatados e discutidos os autos acima referenciados. ACORDA a Quarta Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba, à unanimidade, em DAR PROVIMENTO ao apelo, nos termos do voto do Relator. (0803275-38.2023.8.15.2001, Rel. Gabinete 08 - Des. Frederico Martinho da Nóbrega Coutinho, APELAÇÃO CÍVEL, 4ª Câmara Cível, juntado em 30/01/2026) Direito Civil. Apelação Cível. Plano de Saúde. Negativa fornecimento de medicamento de uso domiciliar. Enoxaparina Sódica. Recurso Provido. I. Caso em exame 1.Apelação interposta contra sentença que julgou procedente pedido de fornecimento de medicamento (enoxaparina sódica) por plano de saúde a gestante portadora de trombofilia hereditária, bem como condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se é devida a cobertura pelo plano de saúde de medicamento injetável para uso domiciliar (enoxaparina sódica), não previsto no rol da ANS e expressamente excluído por cláusula contratual. III. Razões de decidir 3. Segundo entendimento consolidado do STJ, é lícita a exclusão de fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar na Saúde Suplementar, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS. 4. O medicamento em questão (enoxaparina sódica) é de uso domiciliar, não demanda supervisão profissional para aplicação e não se enquadra nas exceções legais previstas no art. 10, VI, da Lei 9.656/98. 5. A medicação está incluída na RENAME e pode ser fornecida pelo SUS, havendo nota técnica do NATJUS favorável ao seu uso para casos semelhantes. IV. Dispositivo e tese. 6. Recurso provido. Pedidos iniciais julgados improcedentes. Tese de julgamento: "1. É lícita a recusa de cobertura de medicamento de uso domiciliar por plano de saúde quando houver expressa exclusão contratual e não se enquadrar nas exceções legais previstas no art. 10, VI, da Lei 9.656/98." ________ Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 10, VI.. Jurisprudências relevantes citadas:STJ, REsp 1.692.938/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 27/4/2021; AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.019.333/SP, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 3/4/2023; AgInt no REsp 1.859.473/RJ, Rel. Ministro Raul Araújo, j. 05/06/2023. (0800989-88.2022.8.15.0751, Rel. Gabinete 17 - Desa. Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas, APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 16/12/2024) Inserido nessa matéria, eis o entendimento do Superior Tribunal de Justiça: RECURSO ESPECIAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. CANABIDIOL PRATI-DONADUZZI. PRESCRIÇÃO QUE ATENDE AOS REQUISITOS DO § 13 DO ART. 10 DA LEI 9.656/1998. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 06/01/2022, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 11/01/2023 e concluso ao gabinete em 23/05/2023. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de medicamento de uso domiciliar não previsto no rol da ANS (Canabidiol Prati-Donaduzzi), cuja prescrição atende aos requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998. 3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram como o Tribunal de origem ofendeu os dispositivos legais indicados, o que importa na inviabilidade do recurso especial (súmula 284/STF). 4. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF). 5. A Lei 9.656/1998, especificamente no que tange às disposições do inciso VI edo § 13, ambos do art. 10, deve ser interpretada de modo a harmonizar o sentido e alcance dos dispositivos para deles extrair a regra que prestigia a unidade e a coerência do texto legal. 6. A regra que impõe a obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento não listado no rol da ANS (§ 13) não alcança as exceções previstas nos incisos do caput do art. 10 da Lei 9.656/1998, de modo que, salvo nas hipóteses estabelecidas na lei, no contrato ou em norma regulamentar, não pode a operadora ser obrigada à cobertura de medicamento de uso domiciliar, ainda que preenchidos os requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998. 7. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido. (REsp n. 2.071.955/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/3/2024, DJe de 7/3/2024). Ademais, o Regulamento do Plano GEAP Saúde II prevê expressamente a exclusão de cobertura para o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar (Art. 31, XX) e para qualquer tipo de atendimento domiciliar (Art. 31, XLV), conforme id. 131716844. Tais cláusulas são válidas e eficazes, especialmente em contratos de autogestão, onde o equilíbrio econômico-financeiro do fundo mútuo depende da estrita observância das coberturas pactuadas. Portanto, a negativa da operadora não configura conduta abusiva, mas sim o exercício regular de direito fundado em exclusão legal e contratual legítima. A existência de prescrição médica, isoladamente, não tem o condão de impor à operadora o dever de custear despesas de manutenção doméstica que extrapolam o escopo da assistência à saúde suplementar contratada. DISPOSITIVO
ANTE O EXPOSTO, com base nos fundamentos acima e em tudo o mais que consta nos autos, com fulcro no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO IMPROCEDENTES OS PEDIDOS FORMULADOS NA INICIAL. Por consequência jurídica, REVOGO a tutela de urgência anteriormente concedida em sede recursal (ID 136510931). Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios de sucumbência, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Contudo, suspendo a exigibilidade de tais verbas, em razão do deferimento dos benefícios da gratuidade da justiça, conforme preceitua o art. 98, § 3º, do mesmo diploma legal. Interpostos embargos de declaração, intime-se a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias e, transcorrido o prazo, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba, independentemente de nova conclusão. Após o trânsito em julgado, não havendo outros requerimentos, arquivem-se os autos com as cautelas de estilo. Publicada e registrada eletronicamente. Intimem-se. Intimação realizada pelo gabinete. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito