Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: T. V. L. C.REPRESENTANTE: DENISIO JOSE FREIRE CHAVES
REU: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) Cartório Judicial: www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Planos de saúde] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0801443-68.2025.8.15.7701 Vistos etc.
Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais e tutela de urgência ajuizada por T. V. L. C., menor impúbere, representado por seu genitor, Denisio José Freire Chaves, em face de GEAP Autogestão em Saúde. O autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID 11 – 6A02.2), alega que a operadora de saúde recusou o custeio do tratamento multidisciplinar prescrito por neuropediatra. A prescrição engloba terapias pelo método de Análise do Comportamento Aplicada (ABA), com acompanhamento de psicólogo certificado e assistente terapêutico (AT) em ambiente clínico, domiciliar e escolar, conforme laudo médico de ID 128405101. Pleiteia a concessão de tutela antecipada, a confirmação definitiva da obrigação de fazer e indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A decisão de ID 128406383 deferiu a gratuidade da justiça e concedeu parcialmente a tutela de urgência. A liminar determinou que a ré autorizasse e custeasse os serviços de Analista de Comportamento e de Auxiliar Terapêutico (AT) exclusivamente no âmbito clínico, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 30.000,00. A operadora de saúde comprovou o cumprimento da medida provisória sob o ID 128557780. A ré interpôs agravo de instrumento (nº 0826313-97.2025.8.15.0000) contra a decisão liminar. A 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba negou provimento ao recurso, mantendo integralmente a determinação de custeio das terapias em ambiente clínico, conforme acórdão de ID 155294388. Citada, a ré apresentou contestação sob o ID 129255788. Em preliminar, impugnou a concessão da justiça gratuita, argumentando que o genitor do menor é servidor público federal. No mérito, defendeu a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor por possuir natureza jurídica de autogestão. Sustentou a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e a ausência de obrigação de cobertura para os procedimentos pleiteados, alegando que o acompanhamento por assistente terapêutico fora do consultório possui caráter eminentemente educacional. Por fim, refutou a ocorrência de ato ilícito e de danos morais. O autor apresentou réplica sob o ID 136259029, rebatendo as teses da defesa e reiterando os pedidos formulados na petição inicial. Intimadas as partes para especificarem as provas que pretendiam produzir, o autor manifestou desinteresse e requereu o julgamento antecipado da lide (ID 155007460). A ré requereu a remessa dos autos ao NATJUS e a expedição de ofícios à ANS e à CONITEC (ID 154982864). A decisão saneadora de ID 155578225 rejeitou a preliminar de impugnação à justiça gratuita, indeferiu as provas pleiteadas pela ré por considerá-las desnecessárias e protelatórias, organizou os pontos controversos e declarou o feito saneado, determinando a apresentação de alegações finais. As partes apresentaram memoriais escritos sob os IDs 156906374 (ré) e 157151974 (autor). O Ministério Público emitiu parecer conclusivo sob o ID 155318974, opinando pela procedência parcial dos pedidos para confirmar a obrigação de fazer adstrita ao ambiente clínico e sugerindo a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no patamar de R$ 2.000,00. É o relatório. Decido. Preliminar - Impugnação à Gratuidade de Justiça Quanto à gratuidade da justiça, o autor é menor impúbere e juntou declaração de hipossuficiência econômica, na qual afirmou não possuir rendimentos para arcar com custas, despesas processuais e honorários. Em hipóteses envolvendo menor, a jurisprudência do STJ reforça que a análise da gratuidade deve considerar a condição do titular do direito material (o próprio incapaz), não sendo cabível indeferi-la com base exclusiva na renda do representante legal (AgInt no AREsp 2.019.757/SP, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 09/06/2022). Assim, rejeito a preliminar. Do Julgamento Antecipado do Mérito O caso em debate comporta o julgamento imediato do mérito, sendo desnecessária a produção de outras provas além daquelas que já constam nos autos. A controvérsia gira em torno da abrangência da cobertura assistencial de plano de saúde para tratamento de Transtorno do Espectro Autista, tratando-se de matéria eminentemente de direito, cujos aspectos factuais encontram-se plenamente demonstrados pela documentação apresentada pelas partes, tais como o laudo médico circunstanciado de ID 128405101, a negativa de cobertura administrativa de ID 128405102 e os comprovantes de cumprimento da liminar de ID 128557790. A dilação probatória requerida pela operadora de saúde, consistente na remessa ao NATJUS e expedição de ofícios à ANS e à CONITEC, foi corretamente indeferida na decisão de saneamento de ID 155578225, por se tratar de providência inútil e protelatória, haja vista que as diretrizes normativas e o entendimento jurisprudencial sobre o tema já estão consolidados. Dessa forma, restando configurada a hipótese em que não há necessidade de produção de outras provas, impõe-se o julgamento antecipado da lide, com fulcro no art. 355, I, do Código de Processo Civil, medida que atende aos princípios da celeridade e da razoável duração do processo. Da Inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor e Submissão ao Código Civil A ré GEAP Autogestão em Saúde é fundação de direito privado sem fins lucrativos, operando na modalidade de autogestão multipatrocinada, com planos voltados a um grupo restrito de servidores públicos. Por este motivo, não há relação de consumo no caso concreto, visto que os próprios beneficiários participam do custeio e da administração da entidade de saúde, inexistindo a figura de fornecedor voltado à exploração comercial de serviços. O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento sumulado excluindo a incidência da legislação consumerista a contratos geridos por entidades de autogestão: Nesse sentido: SÚMULA STJ nº 608 (SEGUNDA SEÇÃO) [DIREITO DO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE]: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) Assim, as regras do Código de Defesa do Consumidor não se aplicam à presente demanda, restando afastados os institutos específicos daquela legislação, como a inversão automática do ônus da prova. A inaplicabilidade da legislação consumerista não desobriga a operadora de saúde de cumprir as regras contratuais e legais que regem a sua atividade. O vínculo contratual estabelecido entre as partes submete-se diretamente às disposições da Lei nº 9.656/1998 e às normas gerais do Código Civil, as quais impõem a observância da função social do contrato e da boa-fé objetiva, conforme os artigos 421 e 422 da Lei nº 10.406/2002. A liberdade na execução do contrato deve respeitar a probidade e a lealdade entre os contratantes, sendo vedadas condutas que frustrem a finalidade da assistência à saúde pactuada. Sob essa ótica, a interpretação das cláusulas do plano de autogestão deve se harmonizar com os deveres de cooperação e proteção à saúde do beneficiário, de modo que recusas injustificadas de tratamentos essenciais e devidamente prescritos configuram violação aos princípios civis obrigacionais. MÉRITO Do Direito ao Tratamento Multidisciplinar (Método ABA) em Ambiente Clínico No mérito, a pretensão do autor ao custeio do tratamento multidisciplinar intensivo pelo método de Análise do Comportamento Aplicada (ABA) no ambiente clínico é procedente. O Transtorno do Espectro Autista é uma condição de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, nos termos do art. 10 da Lei nº 9.656/1998. A Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, instituída pela Lei nº 12.764/2012, assegura em seu art. 2º, III, e art. 3º, III, "b", o direito à atenção integral às necessidades de saúde do autista por meio de atendimento multiprofissional. A recusa ou limitação de cobertura sob o argumento de que o método prescrito não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não encontra amparo legal. Com a edição da Lei nº 14.454/2022, restou consolidado o caráter exemplificativo do referido rol, que passou a constituir mera referência básica de cobertura mínima, conforme o art. 10, § 12 e § 13, da Lei nº 9.656/1998. Além disso, a própria ANS, ao editar a Resolução Normativa nº 539/2022, tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se insere o autismo (art. 6º, § 4º). O entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) corrobora a obrigatoriedade de cobertura ilimitada para o TEA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. INDENIZAÇÃO. VALOR RAZOÁVEL. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 3. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 4. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 5. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). \[...\] (STJ - AgInt no REsp: 2023469 SP 2022/0271656-2, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 15/04/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/04/2024) Os profissionais indicados no laudo médico de ID 128405101, quais sejam, o Psicólogo com certificação em ABA e o Assistente Terapêutico (AT) atuando em consultório, enquadram-se na área da saúde e são fundamentais para a execução e eficácia da terapia multidisciplinar clínica. A própria operadora ré já possui rede credenciada apta e autorizou tais procedimentos em ambiente clínico para cumprimento da tutela de urgência, conforme o termo de ciência de ID 128557790. Assim, impõe-se a confirmação da obrigação da ré em autorizar e custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito, incluindo as sessões com Analista de Comportamento e Assistente Terapêutico (AT), desde que as atividades sejam desempenhadas estritamente em ambiente clínico e por profissionais com formação na área da saúde. Da Exclusão da Cobertura de Assistente Terapêutico (AT) em Ambiente Escolar e Domiciliar Por outro lado, no que concerne ao pleito de custeio do Assistente Terapêutico (AT) para atuação em ambiente escolar e domiciliar, a pretensão não encontra amparo legal ou contratual. A atividade desenvolvida por esse profissional fora do ambiente clínico possui natureza preponderantemente pedagógico-social e educacional, visando a mediação escolar e a facilitação da rotina diária, o que desborda do escopo da assistência médico-hospitalar garantida pelos planos de saúde. A responsabilidade pelo fornecimento de acompanhante especializado no contexto escolar é atribuída por lei às instituições de ensino e ao Poder Público, conforme estabelece o art. 3º, parágrafo único, da Lei nº 12.764/2012, e o art. 28, § 1º, da Lei nº 13.146/2015. Tais dispositivos deixam claro que incumbe à escola a oferta de serviços especializados para a inclusão da pessoa com deficiência, não sendo lícito transferir tal ônus à operadora de saúde sob o pretexto de tratamento médico. Nesse sentido, o Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba, ao julgar o Agravo de Instrumento interposto nestes autos (nº 0810932-83.2024.8.15.0000 - ID 105661630), confirmou a manutenção da decisão que negou a cobertura do AT em ambiente escolar. A decisão colegiada enfatizou que a recomendação possui natureza educacional e foge do objeto do contrato de seguro-saúde. Em relação à obrigatoriedade de custeio do Assistente Terapêutico (AT) em ambiente escolar/domiciliar, o STJ decidiu pela não obrigatoriedade de custeio de terapias no ambiente escolar/domiciliar: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. \[...\[.8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. \[...\](STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024) Dessa forma, resta improcedente o pedido de condenação da ré ao custeio de Assistente Terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, devendo a obrigação de fazer restringir-se ao atendimento em ambiente clínico. Dos Danos Morais O autor pleiteia a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 10.000,00, sob a alegação de que a recusa na cobertura do tratamento multidisciplinar gerou abalo extrapatrimonial indenizável. O pedido não merece acolhimento. A recusa parcial de cobertura pela operadora de saúde não configura, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo indispensável a demonstração de elementos concretos que revelem uma ofensa anormal aos direitos da personalidade do beneficiário. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, sob o rito dos recursos repetitivos, fixou tese vinculante sobre a matéria no Tema 1365: Nesse sentido: TEMA REPETITIVO STJ Tema 1365 (SEGUNDA SEÇÃO) [DIREITO DO CONSUMIDOR]: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. — Paradigma: REsp 2197574/SP No caso concreto, a conduta da ré pautou-se em dúvida jurídica razoável decorrente da interpretação das cláusulas contratuais e dos atos regulamentares da ANS, especialmente no que tange à exclusão de cobertura para acompanhamento escolar e domiciliar pelo Assistente Terapêutico (AT). Essa interpretação restritiva encontra amplo amparo na jurisprudência dos tribunais de justiça e do próprio STJ, que afasta a obrigatoriedade de custeio dessas atividades externas por possuírem caráter eminentemente pedagógico-social. Ademais, não há nos autos qualquer prova de que a negativa parcial tenha acarretado o agravamento do quadro de saúde do menor ou provocado sofrimento anímico extraordinário à criança que ultrapassasse o mero dissabor decorrente do descumprimento de obrigação contratual. A operadora de saúde ofereceu rede credenciada e agendamento para as terapias essenciais de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e psicomotricidade, além de ter cumprido tempestivamente a tutela de urgência no prazo estipulado, garantindo a continuidade do tratamento no ambiente clínico. Assim, ausente a comprovação de ofensa grave à dignidade ou à integridade psicofísica do menor, a rejeição do pleito indenizatório é medida que se impõe. DISPOSITIVO
Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial para CONFIRMAR os efeitos da tutela de urgência parcialmente concedida sob o ID 128406383 e CONDENAR a ré GEAP Autogestão em Saúde na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear, de forma contínua e ilimitada, o tratamento multidisciplinar do autor T. V. L. C. pelo método ABA, conforme prescrição do médico assistente (ID 128405101), englobando as sessões com Analista de Comportamento e Assistente Terapêutico (AT), as quais deverão ser realizadas estritamente em ambiente clínico e por profissionais com formação na área da saúde. Em razão da sucumbência recíproca, CONDENO as partes ao pagamento das custas processuais, se houver, na proporção de 1/3 (um terço) à Autora e 2/3 (dois terços) ao Requerido, e aos honorários advocatícios, esses arbitrados em 10% (dez por cento) à Autora e 10% (dez por cento) ao Requerido, ambas as verbas sobre o valor atualizado da causa (Art. 85, § 2.º do CPC), sendo vedada a compensação (Art. 85, § 14 do CPC). Ante a concessão da justiça gratuita à parte autora, a exequibilidade dos ônus sucumbenciais fica sobrestada, de acordo com o Art. 98, § 3º, do CPC. P. R. I. Decorrido o prazo recursal sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e intime-se o promovido para cumprir a sentença no prazo de 10 (dez) dias e/ou, se tratando de obrigação de pagar, conforme disposição do art. 526 do CPC, intime-se o Réu para que diga do interesse em comparecer em juízo e oferecer em pagamento o valor que entender devido em razão da sentença, apresentando memória discriminada do cálculo. Prazo de 15 (quinze) dias. Atendida a intimação, independentemente de nova conclusão, EXPEÇA-SE o competente alvará, e em ato contínuo, INTIME-SE o Demandante para proceder ao seu levantamento e, na mesma ocasião, informar se algo tem a requerer, sob pena de ser declarada satisfeita a obrigação da parte vencida e arquivados os autos. Por outro lado, acaso interpostos embargos declaratórios, intime-se a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Diligências necessárias. Cumpra-se. Intimação realizada pelo gabinete. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito