Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
REQUERENTE: A. L. B. D. A., ANA EMILIA SOARES DE BRITO
REQUERIDO: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. MÉTODO ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL DA ANS COM NATUREZA EXEMPLIFICATIVA (LEI Nº 14.454/2022). RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022. TRATAMENTO EXCLUSIVAMENTE EM AMBIENTE CLÍNICO. IMPOSSIBILIDADE DE CUSTEIO DE TERAPIAS EM ÂMBITO ESCOLAR OU DOMICILIAR. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE. I. RELATÓRIO
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0802893-11.2023.8.15.0331
Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada ajuizada por ÁLVARO LUIZ BRITO DE AMORIM, menor impúbere, representado por sua genitora, ANA EMÍLIA SOARES DE BRITO, em face de ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA. A parte autora narra ser beneficiária do plano de saúde da ré e ter sido diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), apresentando CID 10 F84.0 e CID 11 6A02. Em razão do diagnóstico, a médica neurologista pediátrica assistente, Dra. Cláudia Suênia (CRM/PB 6354), prescreveu programa terapêutico multiprofissional e intensivo baseado na Ciência ABA (Análise do Comportamento Aplicada), compreendendo: Analista do Comportamento certificado em ABA para supervisão semanal (1 a 2 horas) e reavaliação trimestral; Auxiliar Terapêutico (AT) para aplicação do programa ABA por 6 horas diárias, 5 dias por semana (sendo 2 horas em ambiente domiciliar/clínico e 4 horas em ambiente escolar); Psicopedagoga especializada em ABA (2 vezes por semana); Fonoaudiólogo com especialização em ABA/PROMPT (4 vezes por semana); Terapeuta Ocupacional com integração sensorial (3 vezes por semana); Psicólogo especializado em ABA (2 vezes por semana); Nutricionista com foco em seletividade alimentar (2 vezes por semana); Hidroterapia (1 vez por semana) e Musicoterapia/Musicalização (1 vez por semana), conforme laudo médico anexado à inicial (ID 73508145). A inicial alega que a operadora de saúde ré limitou ou negou a cobertura de partes essenciais do tratamento sob o fundamento de que os procedimentos e profissionais solicitados não constariam no Rol de Procedimentos da ANS. Postula a concessão de tutela de urgência para o custeio integral do tratamento e, no mérito, a confirmação da medida com a condenação definitiva da ré e indenização por danos morais. Em 25 de maio de 2023, o Juízo da 4ª Vara Mista de Santa Rita proferiu decisão (ID 73824487) deferindo integralmente o pedido de tutela de urgência pleiteado, determinando o custeio e fornecimento contínuo e ilimitado de todo o tratamento prescrito. Irresignada com a decisão liminar, a operadora de saúde ré interpôs Agravo de Instrumento, ao qual foi negado provimento pela Tribunal de Justiça da Paraíba, que acolheu parcial provimento para, reformando em parte a Decisão agravada, excluir da obrigação de fazer, imposta no Primeiro Grau, a contratação de Assistente Terapêutico em ambiente escolar, mantendo a Decisão em seus demais termos (ID, 87260992). Citada, a ESMALE apresentou contestação (ID 74957692), aduzindo, em síntese: a inexistência de obrigatoriedade de cobertura para procedimentos não previstos expressamente no Rol da ANS; a validade das cláusulas limitativas do contrato de adesão; que determinadas terapias, como Musicoterapia, Hidroterapia e o Auxiliar Terapêutico (AT), teriam caráter experimental ou educacional, não sendo de cobertura obrigatória pelas operadoras; a tese da taxatividade do Rol da ANS e a inexistência de ato ilícito apto a ensejar a condenação por danos morais. A parte autora apresentou manifestação impugnando a contestação, refutando as alegações da operadora de saúde, requerendo a confirmação da tutela de urgência e o julgamento antecipado do mérito (ID 92264877). Instadas a especificarem as provas que pretendiam produzir, a demandada requereu a realização de prova pericial (ID 92580630), pretensão que foi indeferida pelo Juízo (ID 93549820) por se tratar de matéria eminentemente jurídica. Em 01 de setembro de 2025, os autos foram redistribuídos ao Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar (ID 122398149). Em 29 de outubro de 2025, foi dada vista ao Ministério Público, que emitiu parecer interlocutório (ID 126143837). Posteriormente, em decisão proferida em 24 de fevereiro de 2026 (ID 153064534), o juízo manteve o indeferimento da prova pericial, declarou encerrada a instrução processual e determinou nova abertura de vista ao Ministério Público para a apresentação de parecer final. O Ministério Público do Estado da Paraíba, apresentou parecer final (ID 155518084) pugnando pelo acolhimento integral da pretensão deduzida na petição inicial. É o relatório. Decido. II. FUNDAMENTAÇÃO 1. DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO Verifica-se que a controvérsia posta nestes autos cinge-se a matéria de direito e de fato, sendo esta última devidamente comprovada por meio da documentação acostada, a qual se revela suficiente e apta a embasar o deslinde da demanda. Ante a inexistência de necessidade de dilação probatória e estando presentes os requisitos legais, impõe-se o julgamento antecipado do mérito, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, conferindo-se ciência direta ao feito para fins decisórios Nesse sentir: “Presentes as condições que ensejam o julgamento antecipado da causa, é dever do juiz, e não mera faculdade, assim proceder” (STJ. Colenda Quarta Turma, REsp 2.832-RJ, Relator o Exmo. Sr. Ministro Sálvio de Figueiredo, j. 14.8.90, negaram provimento, v.u., DJU 17.9.1990, p. 9.513 ob. cit., p. 392). "O julgamento antecipado da lide, quando a questão proposta é exclusivamente de direito, não viola o princípio constitucional da ampla defesa e do contraditório" (STF - 2a Turma - AI 203.793-5-MG, rel. Min. Maurício Corrêa, j. 3.11.97, DJU 19.12.97, p. 53) Verifico que o processo se encontra em ordem e que não há nulidades a serem sanadas de ofício, presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, motivo pelo qual decido julgar antecipadamente a presente causa. Assim, com esteio no Art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, procedo ao julgamento imediato do mérito, privilegiando a celeridade processual, especialmente em se tratando de demanda que envolve o direito à saúde. 2. DA APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR Inicialmente, cumpre assentar que a relação jurídica estabelecida entre a parte autora, beneficiária de plano de saúde, e a ré, operadora do referido plano, é inequivocamente uma relação de consumo. A matéria, aliás, encontra-se pacificada pelo Superior Tribunal de Justiça por meio do enunciado da Súmula nº 608, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” Dessa forma, a análise do presente caso deve pautar-se pelos princípios e normas do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), notadamente aqueles que visam à proteção da parte vulnerável da relação contratual. Dentre eles, destacam-se o princípio da interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC) e a vedação a cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade (art. 51, IV, do CDC). O contrato de plano de saúde, sendo um contrato de adesão e de trato sucessivo, tem por objeto precípuo a garantia da saúde e da vida do beneficiário, não podendo suas cláusulas serem interpretadas de forma a esvaziar tal finalidade. 3. DA OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR E DA ESCOLHA DOS MÉTODOS TERAPÊUTICOS No caso dos autos, analisando as peças que instruem todo o processo, observa-se que restou comprovado que a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), apresentando CID 10 F84.0 e CID 11 6A02. O laudo médico emitido pela médica neurologista pediátrica assistente, Dra. Cláudia Suênia (CRM/PB 6354), constante no ID 73508145 e 87631985, prescreveu o seguinte programa terapêutico multidisciplinar e intensivo, baseado na Ciência ABA: a) Supervisão e Análise do Comportamento: Analista do Comportamento certificado em ABA para supervisão semanal (1 a 2 horas) e reavaliação trimestral; b) Auxiliar Terapêutico (AT): Para aplicação do programa ABA por 6 horas diárias, 5 dias por semana (sendo 2 horas em ambiente domiciliar/clínico e 4 horas em ambiente escolar); c) Fonoaudiologia: Com especialização em ABA/PROMPT, com frequência de 4 vezes por semana; d) Psicologia: Especializada em ABA, com frequência de 2 vezes por semana; e) Psicomotricidade com especialização em ABA 2 x semana, com duração de 45 minutos cada sessão f) Terapeuta ocupacional, com especialização em integração sensorial e, 3 x/semana, voltada ao tratamento de disfunções de modulações sensoriais, com duração de 45 minutos cada sessão g) Neurologia Infantil, de 3/3meses, com consultas presenciais, para reavaliação clinica e de medicações. h) Psicopedagogo com especialização em ABA, 2x semana, com duração de 45 minutos cada sessão i) Musicoterapia 1 x semana (realizado por um musicoterapeuta como terapia na construção de laços afetivos e interações positivas entre as crianças autistas) j) Psicomotricidade aquática 1 x semanai) Musicoterapia / Musicalização: Com frequência de 1 vez por semana. O relatório médico da especialista assistente é enfático e categórico ao detalhar a necessidade técnica e a indispensabilidade de cada uma das intervenções prescritas, ressaltando o caráter intensivo e global do tratamento para mitigar os prejuízos no desenvolvimento global e na comunicação do menor, restando evidente a abusividade de qualquer limitação ou fragmentação metodológica por parte da operadora de saúde ré. A recusa da ré baseou-se, primordialmente, na tese de que sua obrigação estaria restrita aos procedimentos expressamente listados no Rol da ANS, o qual defenderia ter natureza taxativa, alegando ainda o caráter supostamente experimental ou educacional de terapias como Musicoterapia, Hidroterapia e o acompanhamento por Auxiliar Terapêutico (AT). Primeiramente, a Lei nº 12.764, de 27 de dezembro de 2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, é um marco legislativo fundamental. Em seu art. 1º, § 2º, a lei equipara a pessoa com TEA à pessoa com deficiência para todos os efeitos legais. Mais importante para o deslinde da causa, o art. 2º, III, estabelece como diretriz a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com TEA, e o art. 3º, III, 'b', assegura, como direito, o acesso a "atendimento multiprofissional". A prescrição médica detalhada no laudo de ID 73508145 nada mais é do que a materialização desse direito ao "atendimento multiprofissional", essencial para o desenvolvimento do autor. Negar ou limitar as terapias prescritas, como Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e Psicologia, com base em um método cientificamente reconhecido como o ABA (Applied Behavior Analysis), sob o pretexto de ausência de previsão expressa em uma lista administrativa, esvazia o conteúdo da norma protetiva e viola a finalidade do contrato de saúde, que é a promoção e a reabilitação da saúde do beneficiário. A discussão acerca da natureza do Rol da ANS, se taxativa ou exemplificativa, foi objeto de intensos debates judiciais e sociais, culminando na promulgação da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei nº 9.656/98. A nova legislação pôs fim à controvérsia, estabelecendo que o referido rol constitui a "referência básica para os planos privados de assistência à saúde". Mais importante, a lei incluiu o § 13 ao artigo 10, que determina: "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." No presente caso, o método ABA e as terapias multidisciplinares associadas são amplamente reconhecidos pela comunidade científica mundial como o tratamento padrão-ouro para o TEA, preenchendo o requisito de eficácia à luz das ciências da saúde. Corroborando essa linha de entendimento, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução Normativa (RN) nº 539, de 23 de junho de 2022, que alterou a RN nº 465/2021. Esta nova resolução, em seu art. 6º, § 4º, tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA. O texto é claro: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." No caso em tela, a prescrição médica (D 69564280 e 46046239) é minuciosa ao indicar a necessidade do Método ABA. Assim, a recusa da ré em cobrir os tratamentos pelos métodos ABA, PECS, TEACCH e Integração Sensorial, sob a justificativa de não constarem do rol, configura prática abusiva e flagrantemente ilegal, em descompasso com a legislação e a regulamentação setorial vigentes, notadamente após a vigência da RN nº 539/2022 da ANS, que ampliou a obrigatoriedade de cobertura para transtornos globais do desenvolvimento. Nesse sentido: (..) 2. Nesse julgamento da Segunda Seção, ficou decidido também ser devida a cobertura para tratamento multidisciplinar de autismo pelo método ABA, sem limitação de sessões, nos termos da mais recente diretriz da Agência Nacional de Saúde.3. No caso, a parte autora buscou o custeio para tratamento de autismo pelo método ABA, tendo êxito no Tribunal de origem, que determinou a cobertura da terapêutica postulada, pelo plano de saúde, em acórdão mantido pela Terceira Turma do STJ.4. Portanto, o julgado da Terceira Turma, ora impugnado, firmou conclusão concordante com a atual jurisprudência do STJ, sendo inadmissíveis os embargos de divergência, nos termos da Súmula n. 168/STJ 5. Agravo interno a que se nega provimento.(AgInt nos EREsp n. 1.914.956/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 5/12/2022.) Grifo nosso. (...) 1. O rol da ANS é compreendido pelo Superior Tribunal de Justiça como taxativo (EREsp n. 1.889.704-SP), admitindo algumas exceções.2. Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no rol da ANS. Em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA.3. Agravo interno provido.(AgInt nos EDcl no REsp n. 1.976.713/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 10/6/2024, DJe de 12/6/2024.) (...) A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). STJ. 3ª Turma. AgInt no REsp 2.024.908/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 13/2/2023. É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - CONITEC, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA. STJ. 4ª Turma. AgInt no REsp 1900671/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 12/12/2022 (Info 764). O Ministério Público, em seu parecer de ID 137015545, corrobora essa interpretação, destacando que a cobertura não pode ser limitada de modo arbitrário, especialmente quando se trata de criança com deficiência, e que o STJ é claro ao vedar limites de sessões para ABA. Com relação a musicoterapia, obrigatoriedade de seu custeio pelas operadoras consolidou-se com a inclusão formal do procedimento na Tabela de Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS) pela ANS em 2023, conferindo-lhe reconhecimento assistencial administrativo definitivo. No plano normativo, a Lei nº 14.842/2024 regulamentou o exercício da profissão de musicoterapeuta, chancelando sua natureza de atividade de saúde e reforçando a qualificação técnica do atendimento. A musicoterapia é “a utilização da música e seus elementos (som, ritmo, melodia e harmonia), em grupo ou de forma individualizada, num processo para facilitar e promover a comunicação, relação, aprendizagem, mobilização, expressão, organização e outros objetivos terapêuticos relevantes, no sentido de alcançar necessidades físicas, emocionais, mentais, sociais e cognitivas. A Musicoterapia objetiva desenvolver potenciais e restabelecer funções do indivíduo para que possa alcançar uma melhor integração intra e interpessoal e, consequentemente, uma melhor qualidade de vida.” (anexo da Portaria nº 849/2017, do Ministério da Saúde). O STJ já se manifestou afirmando ser musicoterapia de cobertura obrigatória quando indicada no tratamento multidisciplinar por profissional especializado: (...) 6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista. (STJ - REsp: 2043003 SP 2022/0386675-0, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 21/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/03/2023) (...) 5. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto. (REsp 2.043.003/SP, 3ª Turma, DJe 23/03/2023). (STJ - AgInt no REsp: 2161153 SP 2024/0284804-6, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 10/02/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 14/02/2025) Em relação a Hidroterapia tem-se que esta deve ser custeada pelo plano de saúde. É que o método é devidamente reconhecido como modalidade de fisioterapia pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Sendo a hidroterapia um método de saúde, deve ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde para os beneficiários com transtornos globais de desenvolvimento. Nesse sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: (...) 8. A hidroterapia está abarcada no tratamento multidisciplinar do atraso global de desenvolvimento (STJ - AgInt no REsp: 2161153 SP 2024/0284804-6, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 10/02/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 14/02/2025) Seguindo essa linha, a jurisprudência do Tribunal de Justiça da Paraíba: (...) A fisioterapia aquática integra os métodos reconhecidos como obrigatórios quando prescrita como tratamento indicado por profissional habilitado. A negativa injustificada de cobertura por plano de saúde enseja indenização por danos morais, diante do sofrimento psíquico e do abalo à dignidade da parte beneficiária. (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 08037070920248150001, Relator.: Gabinete 07 - Des. Horácio Ferreira de Melo Júnior, 4ª Câmara Cível, publicado em 09/06/2025) Com relação a psicomotricidade em ambiente clínico, tem-se que o plano de saúde tem a obrigação de custeio. Ora, a Lei nº 13.794/2019 foi editada com a finalidade de regulamentar a profissão do psicomotricista e no art. 2º e art. 3º, delimitou a atuação dos profissionais, criando disposições transitórias, senão vejamos: “Art. 2º Poderão intitular-se psicomotricista e exercer sua atividade, sem prejuízo do uso do recurso pelos demais profissionais de saúde de profissões regulamentadas: I - (VETADO); II - os portadores de diploma de curso superior de Psicomotricidade; III - os portadores de diploma de curso de pós-graduação nas áreas de saúde ou de educação, desde que possuam, em quaisquer dos casos, especialização em Psicomotricidade, até 48 (quarenta e oito) meses após a promulgação desta Lei; IV - aqueles que até a data do início da vigência desta Lei tenham comprovadamente exercido atividade de psicomotricidade; V - os portadores de diploma em Psicomotricidade expedido por instituições de ensino superior estrangeiras, revalidado na forma da legislação em vigor. Art. 3º Compete ao psicomotricista: I - atuar nas áreas de educação, reeducação e terapia psicomotora, utilizando recursos para a prevenção e o desenvolvimento; Nesse sentido: (...) 9. A psicomotricidade associada à fisioterapia integra os tratamentos abrangidos pela RN nº 539/2022 e deve ser custeada pelo plano de saúde. 10. A exclusão de profissionais fora da saúde preserva o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e a função social da atividade securitária. (TJ-PB - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08160951020258150000, Relator.: Gabinete 01 - Desa. Lilian Frassinetti Correia Cananéa, 2ª Câmara Cível, publicado em 13/11/2025) (...) 6. O art. 6º da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, que atualiza o rol de procedimentos e eventos em saúde, estabelece que os procedimentos e eventos nela listados e em seus anexos ?poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde?.7. O exercício da atividade de psicomotricista é autorizado, dentre outros, aos portadores de diploma de curso de pós-graduação nas áreas de saúde ou de educação, desde que possuam, em quaisquer dos casos, especialização em psicomotricidade, até 48 (quarenta e oito) meses após a promulgação da Lei, sem prejuízo do uso do recurso pelos demais profissionais de saúde de profissões regulamentadas.8. As sessões de psicomotricidade individual constam da Tabela Unificada da Saúde Suplementar (TUSS) e estão previstas no rol da ANS como procedimento de reeducação e reabilitação no retardo do desenvolvimento psicomotor, sem diretrizes de utilização.9. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, desprovido. (STJ - REsp: 1989681 SP 2022/0064771-8, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 06/08/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/08/2024) Quanto à possibilidade de o plano de saúde custear Analistas de Comportamento e Assistentes Terapêuticos em ambiente escolar ou domiciliar, esta é legalmente excluída, uma vez que a Lei nº 9.656/1998 não garante assistência fora dos estabelecimentos de saúde. Por outro lado, tais profissionais exercem papel técnico relevante ao aplicar o cronograma ABA em ambiente clínico, razão pela qual são considerados parte integrante do tratamento nessa modalidade Nesse sentido, já decidiu o Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. CUSTEIO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE CLÍNICO. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECURSO PROVIDO.(..) Tese de julgamento: O plano de saúde é obrigado a custear o acompanhamento por assistente terapêutico quando inserido no ambiente clínico e expressamente prescrito por profissional habilitado como parte integrante do tratamento multidisciplinar pelo método ABA para paciente com TEA. A negativa de cobertura do assistente terapêutico em ambiente clínico compromete a integralidade da intervenção indicada e configura conduta abusiva, vedada pelo ordenamento jurídico. (TJ-PB - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08107843820258150000, Relator.: Gabinete 21 - Des. Francisco Seraphico Ferraz da Nóbrega Filho, 1ª Câmara Cível, publicado em 16/09/2025) AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID 10 F84.0). MÉTODO ABA. ASSISTENTE OU ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT). ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR E EM ÂMBITO ESCOLAR. EXCLUSÃO. PSICOMOTRICIDADE. COMPROVAÇÃO DA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS POR FISIOTERAPEUTA, QUE CONSTITUI PROFISSIONAL DE SAÚDE, EM CLÍNICA. POSSIBILIDADE. PROVIMENTO PARCIAL. É indevida a cobertura ou o custeio de tratamento pelo método ABA mediante Assistente ou Acompanhante Terapêutico (AT) em ambiente doméstico ou escolar, pois não são vinculados à área da saúde e, assim, são de responsabilidade da respectiva instituição de ensino e da família. Considerando-se que a psicomotricidade, na espécie, será desenvolvida por fisioterapeuta, integrante da área de saúde, não há como negar-lhe a cobertura. O tratamento deve ser ofertado, preferencialmente, pela rede credenciada da agravada, custeando-se exclusivamente os profissionais da área de saúde, sendo que, na hipótese de escolha do paciente por profissionais não pertencentes à rede credenciada, poderá ser reembolsado conforme remuneração prevista em tabela vigente no plano de saúde. VISTOS, relatados e discutidos estes autos, acima identificados: ACORDA a Primeira Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, em sessão ordinária de videoconferência realizada, por unanimidade, DAR PROVIMENTO PARCIAL AO AGRAVO DE INSTRUMENTO. ( 0809331-42.2024.8.15.0000, Rel. Gabinete 02 - Desa. Nome, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 06/12/2024) Contudo, a obrigação dos planos está relacionada com os tratamentos ligados à saúde, e não aos que melhoram o bem-estar do paciente ou denotam ganhos indiretos. Assim, ainda que seja responsabilidade do plano disponibilizar profissional habilitado à prestação das terapias, sua obrigação alcança o desempenho apenas em ambiente controlado. Daí se conclui que, não está o plano obrigado a custear terapias em ambientes domiciliares ou escolares, bem como àqueles que fogem à hipótese da natureza médica. Nesse sentido, vejamos: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DEFERIMENTO NO PRIMEIRO GRAU. IRRESIGNAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. DOENÇA ACOBERTADA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. EXCLUSÃO APENAS DE PROFISSIONAIS QUE PRESTAM SERVIÇOS EM AMBIENTE DOMICILIAR E/OU ESCOLAR E EQUOTERAPIA. REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA. PROVIMENTO PARCIAL. A lei permite que os planos de saúde estabeleçam as patologias que estão cobertas, jamais o tipo de tratamento, pois, cabe ao especialista direcionar o tratamento do paciente após diagnóstico histológico da doença. Convém ressaltar, ainda, que foi sancionada, recentemente, a Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022, que afasta a taxatividade do rol da ANS. No caso em tela, o plano de saúde tem cobertura para o transtorno de espectro autista, competindo ao médico, e não ao plano, decidir o tratamento de saúde adequado a cada caso. No entanto, embora seja direito do agravado que a operadora do plano de saúde seja compelida a fornecer o tratamento multidisciplinar baseado no método ABA, o plano de saúde não tem obrigação de prestar serviços em ambiente domiciliar e/ou escolar, a exemplo do atendente terapêutico (AT). Outrossim, os planos de saúde só têm obrigação contratual com tratamentos diretamente ligados à saúde e não àqueles que melhoram o bem-estar do paciente ou denotam ganhos, devendo-se, portanto, excluir a terapia com equoterapia, eis que é um serviço que foge à hipótese da natureza médica. Ressalte-se, ainda, que a manutenção da decisão agravada implica em incontestável desequilíbrio econômico-financeiro do contrato, ocasionando à agravante prejuízos, principalmente, se em todos os casos de autistas o plano de saúde passar a ser obrigado a custear profissionais que não são sequer da área de saúde. (TJPB- 0814774-13.2020.8.15.0000, Rel. Des. Marcos William de Oliveira (aposentado), AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 13/12/2022) (Grifei) AGRAVO INTERNO. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID F 84.0). INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR ABA. DEFERIMENTO PARCIAL DO PEDIDO LIMINAR NA ORIGEM. IRRESIGNAÇÃO. PEDIDO DE INCLUSÃO DO TRATAMENTO COM AUXILIAR TERAPÊUTICO NO ÂMBITO ESCOLAR E DOMICILIAR. RECOMENDAÇÃO QUE FOGE DA PRESTAÇÃO OBRIGACIONAL ASSUMIDA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES DESTA CORTE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU. DESPROVIMENTO DO RECURSO INSTRUMENTAL.RATIFICAÇÃO DO JULGADO POR SEUS PRÓPRIOS TERMOS. DESPROVIMENTO DO REGIMENTAL. - Da análise dos autos principais, vislumbro que a agravante, usuária do plano de saúde, na condição de dependente de sua genitora, foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F 84.0), sendo indicado tratamento multidisciplinar ABA pela médica que o acompanha. - A metodologia ABA estuda e intervém no comportamento da criança, com vistas a atingir uma melhora no quadro clínico, realizando-se o registro de tudo aquilo que o paciente faz, para poder ter um panorama claro de como está a intervenção dos profissionais, medindo, de fato, o quanto determinado comportamento está sendo modificado ou não. Para obter bons resultados, o ABA necessita de uma equipe multidisciplinar, onde todos os profissionais que lidem com a criança tenham a capacidade de aplicar a ciência e registrar os seus resultados. - Normalmente, o programa é desenvolvido por um psicólogo (após um estudo individualizado do comportamento da criança) e é aplicado, sob a coordenação deste, por terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, pedagogos, educadores físicos, cuidadores, assistentes técnicos e até pelos próprios pais. - A ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, que tem como atribuição ser responsável pelos Planos de Saúde Suplementar e, sendo um órgão de regulação, normatização e fiscalização de tais atividades – decidiu, através da Resolução nº 539/22, de 23/06/22, publicada em 24/06/22 que, a partir do dia 1º/07/22, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno de desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista – TEA, sem limitações de sessões, conforme já havia decidido a Agência Nacional de Saúde Suplementar, através da Resolução nº. 469, de 09 de junho de 2021. - Por outro lado, no que pertine ao custeio de Atendente/Auxiliar/Supervisor Terapêutico, em tratamento no ambiente escolar, entendo, a priori, que se trata de uma recomendação de natureza educacional, fugindo da prestação obrigacional assumida com a operadora do plano de saúde. - A mesma ponderação pode ser aplicada, guardadas as peculiaridades, em relação ao auxiliar terapêutico em ambiente domiciliar. (...) (TJPB - 0808351-03.2021.8.15.0000, Rel. Des. Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 4ª Câmara Cível, juntado em 07/09/2021) - “(...). Atendimento em ambiente escolar que não é devido. Acompanhamento terapêutico diário, inclusive em ambiente escolar, é matéria que foge ao âmbito do contrato de seguro saúde, de modo que a ré não está obrigada nem por Lei e nem pelo contrato a arcar com esse custo. Precedentes desta colenda corte. Cobertura de acompanhante terapêutico especializado no ambiente escolar afastada. (...).”.(TJSP; AC 1018261-89.2019.8.26.0564; Ac. 14661012; São Bernardo do Campo; Segunda Câmara de Direito Privado; Relª Desª Hertha Helena de Oliveira; Julg. 25/05/2021; DJESP 04/06/2021; Pág. 1916)”. VISTOS, relatados e discutidos os autos acima referenciados. ACORDA a Primeira Câmara Especializada Cível do Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba, à unanimidade de votos, DESPROVER O AGRAVO INTERNO. (TJPB 0824042-86.2023.8.15.0000, Rel. Des. José Ricardo Porto, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 15/04/2024) (Grifei) Nessa mesma linha de raciocínio já se manifestou o Superior Tribunal de justiça: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF).4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, a da CF/88.6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos. (STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024) 4. DA REDE CREDENCIADA E DO REEMBOLSO INTEGRAL Ainda que a patologia esteja coberta contratualmente pelo plano de saúde e que este deva arcar com o tratamento, a operadora não está autorizada a limitar a forma de sua realização. Contudo, a regra geral é que o atendimento seja primariamente efetivado por meio da rede credenciada da operadora. A possibilidade de custeio ou reembolso de tratamento realizado fora da rede credenciada é admitida em situações excepcionais, conforme dispõe a Resolução Normativa n.º 566/2022 da ANS, em seu Art. 4º: Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las Desse modo, o reembolso de despesas com prestadores não credenciados somente se justifica e deve ser integral quando comprovada a inexistência ou indisponibilidade de profissional ou estabelecimento apto na rede credenciada para oferecer o tratamento necessário e essencial à saúde do beneficiário. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é uníssona nesse sentido: (...). Efetivamente, ao assim decidir, o acórdão recorrido encontra-se em consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, segundo a qual, no caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário, consoante se extrai dos seguintes precedentes: (...)1. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgados em 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2. No caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário. Precedentes. 3. (…) (EDcl no AgInt no REsp n. 2.062.903/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 9/11/2023.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO EM SITUAÇÃO EMERGENCIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. INEXECUÇÃO DO CONTRATO. REEMBOLSO INTEGRAL. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a inexecução indevida do contrato de plano de saúde enseja o direito do segurado ao reembolso integral das despesas médicas efetuadas em situação de urgência/emergência. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.327.745/MS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 3/11/2023.) (…) 2. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3. Na presente controvérsia, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021). 4. Consoante entendimento do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 5.(…) (AgInt no AREsp n. 2.274.596/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 28/8/2023, DJe de 31/8/2023.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. SESSÕES ILIMITADAS DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. REEMBOLSO INTEGRAL. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE. 1. Taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos da ANS. Precedente da Segunda Seção desta Corte. 2. Superveniência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado em paciente diagnosticado com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS n. 39/2021 e RN ANS n. 593/2022. 3. Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS. 4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS n. 469/2021) excluindo a limitação do número de sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia cobertas no caso de paciente com transtornos globais do desenvolvimento (inclusive TEA). 5. Precedente da Segunda Seção excepcionando a terapia multidisciplinar da taxatividade do Rol da ANS no caso de tratamento de TEA. 6. Distinção entre aplicação de entendimento jurisprudencial e aplicação de norma regulatórias, uma vez que aquele, salvo modulação de efeitos, alcança fatos pretéritos, ao passo que estas projetam seus efeitos para o futuro, salvo disposição em sentido contrário. 7. Reembolso integral devido em razão da inexistência de rede credenciada apta a prestar o atendimento ao beneficiário. Precedentes. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.969.846/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023.) RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. 1. (…) 4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento". 5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso. 6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial. 7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (REsp n. 1.990.471/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.) [grifou-se] 1.2. (...)(Decisão monocrática - STJ- REsp n. 2.182.656, Ministro Marco Buzzi, DJEN de DJEN 05/03/2025). (Grifei) Nesse cenário, nasce o dever de custear o tratamento em prestador não credenciado, mediante reembolso integral das despesas, que há inexistência ou indisponibilidade de profissional ou estabelecimento apto na rede credenciada para oferecer o tratamento necessário e essencial à saúde do beneficiário. Esta é a única forma de garantir a efetividade do direito à saúde do autor. 5. DOS DANOS MORAIS No que tange ao pleito de indenização por danos morais, imperativo destacar que o descumprimento contratual, por si só, não é capaz de gerar o dever de indenizar, salvo se demonstrada ofensa excepcional aos direitos da personalidade. A simples recusa de cobertura do tratamento de saúde não configura o ato ilícito quando decorre de uma interpretação razoável das cláusulas contratuais por parte da operadora de plano de saúde. Nesse sentido, o precedente do STJ: (...) 6. Tese para os fins do art. 1.040 do CPC: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. 7. Recurso especial não provido. (STJ - REsp: 00000000000002197574 SP 2025/0047825-9, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 11/03/2026, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJEN 20/03/2026) No caso dos autos, observa-se que a discussão girou em torno de interpretação de cláusulas contratuais e do Rol da ANS, em um cenário de recente mutação normativa. Não restou demonstrado que a negativa parcial de algumas terapias específicas tenha causado um retrocesso clínico imediato ou uma situação de humilhação e sofrimento profundo que justifique a reparação pecuniária. Tratando-se de mera divergência sobre a extensão da cobertura securitária, sem prova de ofensa concreta aos direitos da personalidade, o indeferimento da verba indenizatória é medida que se impõe. Portanto, tratando-se de divergência sobre a extensão da cobertura securitária, sem prova de ofensa aos direitos da personalidade da menor ou de sua genitora, o indeferimento da verba indenizatória é medida que se impõe. III. DISPOSITIVO
Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTES EM PARTE os pedidos formulados na petição inicial, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para: 1. CONFIRMAR EM PARTE, em todos os seus termos, a decisão que concedeu a tutela de urgência (ID 73824487), tornando-a definitiva, e CONDENAR a ré, ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA,, na obrigação de fazer consistente em AUTORIZAR E CUSTEAR INTEGRALMENTE, de forma contínua e por tempo indeterminado, sem limitação de sessões e enquanto houver prescrição médica (ID. 73508145 e 87631985), a ser restrita ao ambiente clínico/ambulatorial, o tratamento multidisciplinar de que necessita a parte autora, abrangendo as seguintes terapias e profissionais: a) Analista do Comportamento certificado em ABA b) Auxiliar Terapêutico (AT): Para aplicação do programa c) Fonoaudiologia: Com especialização em ABA/PROMPT, com frequência de 4 vezes por semana d) Psicologia: Especializada em ABA, com frequência de 2 vezes por semana e) Psicomotricidade com especialização em ABA f) Terapeuta ocupacional, com especialização em integração sensorial e g) Neurologia Infantil h) Psicopedagogo com especialização em ABA i) Musicoterapia j) Psicomotricidade aquática 2. Na impossibilidade comprovada de a rede credenciada oferecer o tratamento integral (quanto à especialidade, modalidade ou frequência) a Ré deverá garantir o custeio mediante REEMBOLSO INTEGRAL das despesas que forem comprovadamente realizadas pela representante legal do Autor com profissionais particulares de livre escolha, até que o fornecimento integral seja restabelecido na rede credenciada com a qualidade e frequência adequadas ao laudo médico. 3. JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais. Proceda-se à exclusão do advogado renunciante do cadastro de intimações no sistema PJe, a fim de evitar futura nulidade. Em razão da sucumbência recíproca, mas considerando a maior parte dos pedidos acolhidos em favor da autora (obrigação de fazer, que representa o maior proveito econômico, no período de 12 (doze) meses), condeno a ré ao pagamento de 80% das custas processuais e a parte autora ao pagamento dos 20% restantes. Fixo os honorários advocatícios em favor do patrono da autora em 15% sobre o valor do proveito econômico da obrigação de fazer, a ser apurado em liquidação de sentença. Fixo os honorários advocatícios em favor do patrono da ré em 10% sobre o valor do pedido de danos morais, restando a condenação aos honorários suspensa em relação à autora, ante a concessão dos benefícios da justiça gratuita. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Com o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as devidas baixas. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Maria Carmen Heráclio do Rêgo Freire Farinha Juíza de Direito