Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: ELINA DE SOUSA GUERRA
REU: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE Visto etc.
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Planos de saúde] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0807960-54.2024.8.15.2001
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por ELINA DE SOUSA GUERRA em face da GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, objetivando o custeio de tratamento multidisciplinar envolvendo Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), associada a fisioterapia neurofuncional, fisioterapia pélvica, fonoterapia e terapia ocupacional. A autora, atualmente com 77 anos, relata ser portadora de sequelas crônicas e incapacitantes decorrentes de um extenso AVC Isquêmico sofrido em 2002. Apresenta quadro de diminuição de força muscular, desequilíbrio com quedas recorrentes, disfagia e incontinência esfincteriana. Informa que, diante do quadro, houve prescrição médica em caráter de urgência para o protocolo de Neuromodulação não invasiva (EMT) e terapias correlatas. Alega que a operadora ré negou a cobertura sob o argumento de que o procedimento não consta no Rol da ANS. A inicial veio acompanhada de laudos médicos e exames. Requereu a concessão da justiça gratuita e a antecipação dos efeitos da tutela. A tutela de urgência foi deferida para determinar que a ré autorizasse e custeasse o tratamento prescrito, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária [ID 85851139]. Citada, a GEAP apresentou contestação [ID 86657809]. Preliminarmente, impugnou a justiça gratuita e alegou a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de entidade de autogestão. No mérito, defendeu a taxatividade do Rol da ANS e a ausência de obrigatoriedade de cobertura para a EMT, sustentando o equilíbrio atuarial e a inexistência de dano moral. Interposto Agravo de Instrumento pela ré, o Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba negou provimento ao recurso, mantendo a decisão liminar [ID 97323447]. O NATJUS/PB emitiu Nota Técnica [ID 154803686], concluindo de forma FAVORÁVEL ao tratamento, fundamentando a existência de evidências científicas de alta qualidade que suportam a eficácia da EMT como terapia adjuvante na reabilitação de pacientes pós-AVC. As partes apresentaram manifestações sobre a Nota Técnica e não havendo mais provas a produzir, impõe-se o julgamento da lide. É o breve relatório. Passo a decidir. Da impugnação à Justiça Gratuita A Ré impugnou o benefício da gratuidade judiciária deferida a Autora. Embora o art. 100 do CPC permita a impugnação da justiça gratuita pela parte adversa, a documentação aponta que a Requerente é professora aposentada com rendimento mensal de R$ 6.704,58 (seis mil setecentos e quatro reais e cinquenta e oito centavos). O que demanda o afastamento da presunção absoluta de hipossuficiência, a aferição do direito à AJG não se restringe à comprovação de pobreza extrema, mas sim à impossibilidade de arcar com as custas sem prejuízo do sustento próprio e familiar. O próprio escopo da ação — o custeio de tratamento de alto custo — demonstra um comprometimento financeiro exacerbado. Desse modo, rejeita-se a preliminar de revogação da gratuidade judiciária, confirmando-se o benefício concedido, com base na premissa de que a exigência do recolhimento das custas, neste momento, comprometeria a subsistência da Requerente e a continuidade das ações que visam garantir sua saúde e dignidade. Da inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor Pela análise dos autos, constata-se que a relação jurídica existente entre as partes não tem natureza de relação de consumo, em atendimento à Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Apesar disto, por tratar-se de contrato de adesão, regulamentado pelo art. 423 do Código Civil, a interpretação das cláusulas contratuais deve ser realizada de forma mais favorável ao aderente, neste caso, a parte autora. Ademais, a exclusão da aplicação do CDC não torna o contrato um campo imune ao controle jurisdicional ou desvinculado dos princípios gerais do direito contratual. A relação jurídica em tela continua regida pela Lei nº 9.656/98 e pelo Código Civil, sendo imperiosa a observância dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, além do respeito absoluto à dignidade da pessoa humana e ao direito fundamental à vida, garantias constitucionais que se sobrepõem a qualquer interpretação restritiva de cláusulas pactuadas em modelos de assistência mútua. Da obrigação de fazer – custeio do tratamento de EMT Consta dos autos diagnóstico inequívoco de sequelas secundárias, crônicas e incapacitantes de AVC Isquêmico, com repercussões motoras, sensitivas e do humor/cognição importantes [ID 85766619]. O relatório médico atesta que, devido à dificuldade na evolução do quadro clínico e à necessidade da paciente se tornar mais funcional e manter sua autonomia, o protocolo de Neuromodulação não invasiva, associado às demais terapias, é indicado em caráter de urgência para melhorar sua qualidade de vida [ID 85766619]. O que diz respeito ao argumento, da parte ré, de que o procedimento não possui cobertura obrigatória, entendo que a alegação não deve ser acatada. Isso porque a entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022 reforçou a natureza exemplificativa do rol da ANS ao incluir o § 13 no art. 10 da Lei nº 9.656/98, estabelecendo que tratamentos não previstos na lista devem ser autorizados desde que haja comprovação de eficácia baseada em evidências científicas. O Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 7265 modulou a aplicação desses critérios consolidando a tese da taxatividade mitigada, entendendo que em caso de tratamento não previsto no rol da ANS, a cobertura deve ser autorizada quando preenchidos os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. (STF ADI 7265, Tribunal Pleno, julgado em 19/09/2025) Reputo que, no caso em tela, os cinco requisitos elencados pelo STF estão devidamente preenchidos, uma vez que: (i) o tratamento foi prescrito por médico habilitado; (ii) não há negativa expressa da ANS; (iii) há ausência de alternativa terapêutica, conforme demonstrado pelo relatório médico; (iv) restou comprovada a eficácia e segurança do tratamento respaldadas em evidências científicas, conforme atestado na nota técnica do NatJus/PB; e (v) quanto ao registro, o procedimento possui código na Tabela TUSS. Logo, reconheço o dever da promovida na obrigação de fazer, consistente na autorização do tratamento solicitado em prescrição médica, sem qualquer ônus adicional para a parte requerente. Dos Danos Morais Ainda, a Autora pleiteou a condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais, motivado pela recusa da operadora em autorizar o tratamento integralmente, na angústia causada pela negativa inicial de tratamento. Para a configuração do dever de indenizar, nos termos dos artigos 186 e 927 do Código Civil, é imperativa a comprovação de três elementos essenciais: a conduta ilícita, o dano efetivo e o nexo de causalidade entre a conduta e o dano. No caso em tela, embora tenha sido reconhecida a ilegalidade da negativa, esta conclusão não implica, automaticamente, o reconhecimento do dano moral indenizável. Isso porque a conduta da operadora se deu em razão de controvérsia jurídica relevante (rol/alcance regulatório). O Superior Tribunal de Justiça, ao analisar situações de negativa de cobertura baseada em divergência interpretativa razoável de cláusulas contratuais ou normas regulatórias, tem adotado a tese de que tais atos, por si só, não configuram o dano moral, conforme se infere do seguinte precedente: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ROL DA ANS. DANO MORAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. NÃO CONFIGURAÇÃO. (...) 6. Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais.Precedentes. 7. Agravo interno parcialmente provido. (STJ - AgInt no REsp: 2004410 MS 2022/0153286-9, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 20/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023) Assim, o dano moral somente se configuraria se a negativa tivesse resultado em um agravamento da condição de saúde da Autora, em uma espera prolongada e injustificável que extrapolasse os limites do aceitável, ou se houvesse sido demonstrada má-fé ou conduta vexatória por parte do plano, o que não foi solidamente comprovado nos autos. Portanto, em que pese a natureza essencial do direito à saúde e a necessidade de confirmação da obrigação de fazer, o pedido de indenização por danos morais deve ser julgado improcedente. DISPOSITIVO
Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos (art. 487, I, CPC) para: i. CONFIRMAR a tutela antecipada deferida e condenar a GEAP – FUNDAÇÃO DE SEGURIDADE SOCIAL na obrigação de fazer, consistente no custeio do tratamento de protocolo de Neuromodulação não invasiva usando a Estimulação Magnética Transcraniana (EMT ou TMS), associado a fisioterapia neurofuncional, fisioterapia pélvica, fonoterapia e terapia ocupacional, nos termos da solicitação médica. ii. INDEFERIR o pedido de indenização por danos morais. CONDENO as partes nas custas, se houver, na proporção de 1/3 (um terço) ao autor e 2/3 (dois terços) ao requerido, e honorários advocatícios, esses arbitrados em 10% (dez por cento) ao autor e 10% (dez por cento) ao requerido, ambas as verbas sobre o valor atualizado da causa (CPC, art. 85, §2.º), sendo vedada a compensação (art. 85, §14). Acaso concedida a justiça gratuita, exequibilidade sobrestada, de acordo com o art. 98, §3º, do NCPC. P.R.I. Intimações feitas pelo gabinete. Decorrido o prazo recursal sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e intime-se o promovido para cumprir a sentença no prazo de 10 (dez) dias Por outro lado, acaso interpostos embargos declaratórios, intime-se a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Transitado em julgado, e não havendo requerimento em 15 dias, arquivem-se os autos. Oficie-se a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória. Diligências necessárias. Cumpra-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito