Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: VIOLETA DE LOURDES SOARES GUEDESCURADOR: JULIANA GUEDES DA SILVA
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Visto etc.
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) Cartório Judicial: www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de medicamentos, Fornecimento de insumos] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0819696-06.2023.8.15.2001
Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/C TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ajuizada por VIOLETA DE LOURDES SOARES GUEDES, neste ato representada por sua curadora JULIANA GUEDES DA SILVA, em face da UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, todos devidamente qualificados nos autos. Narra a parte autora, em sua petição inicial (ID 72516771), que é beneficiária do plano de saúde administrado pela ré e, em decorrência de um Acidente Vascular Encefálico (AVE) isquêmico com transformação hemorrágica (ID 72516779), encontra-se em estado de saúde de alta complexidade, acamada, hemiplégica, traqueostomizada, em uso de gastrostomia (GTT) e com diagnóstico de demência vascular. Aduz que, para obter alta hospitalar, foi-lhe prescrita a necessidade de cuidados domiciliares contínuos na modalidade internação domiciliar (home care), incluindo o fornecimento de todos os insumos que seriam disponibilizados em ambiente hospitalar, bem como assistência de equipe de enfermagem por 24 horas diárias. Alega que, embora a ré tenha autorizado o serviço de home care por meio do programa "Unimed Dia a Dia" (ID 73585276), a prestação tem sido falha e incompleta, com a recusa no fornecimento de diversos materiais e medicamentos essenciais e a disponibilização de profissionais sem a capacitação técnica necessária para o seu quadro clínico. Sustenta não possuir condições financeiras para arcar com os custos dos insumos e equipamentos não fornecidos, que vêm sendo adquiridos por sua curadora, conforme notas fiscais anexadas (ID 72516785).
Diante do exposto, requereu a concessão de tutela provisória de urgência para que a ré fosse compelida a fornecer o tratamento home care de forma integral e adequada. Na emenda à inicial (ID 72670676), majorou o pedido de danos morais para R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), em razão de novos fatos que agravaram a situação, como a suposta imperícia de técnicos e um episódio de furto na residência. Em decisão inicial (ID 72717170), este Juízo indeferiu a tutela de urgência, o que foi mantido em sede de pedido de reconsideração (ID 73677493). Inconformada, a parte autora interpôs Agravo de Instrumento (nº 0813449-95.2023.8.15.0000), ao qual foi deferida a tutela de urgência recursal para determinar que a promovida fornecesse o tratamento home care conforme requerido na exordial, incluindo todos os insumos e a assistência de enfermagem 24 horas por profissionais especializados, sob pena de multa diária (ID 74119360). Tal decisão foi posteriormente confirmada pelo colegiado da 4ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba (ID 79195224). Regularmente citada (ID 75372044), a UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO apresentou contestação (ID 76180801), arguindo, em preliminar, a falta de interesse de agir por violação ao princípio do venire contra factum proprium, em razão de acordo extrajudicial firmado entre as partes. No mérito, sustentou, em síntese, a legalidade de sua conduta, pautada na ausência de cobertura obrigatória para o serviço de home care e para medicamentos de uso domiciliar no rol da ANS, conforme RN nº 465/2021 e art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98. Alegou, ainda, que o fornecimento de fraldas e itens de higiene pessoal é de responsabilidade da família e que a prescrição médica não pode se sobrepor ao contrato e à lei. Por fim, pugnou pela improcedência dos pedidos. A parte autora apresentou réplica à contestação (ID 85615828), rechaçando os argumentos da defesa e reiterando os termos da inicial, e noticiou descumprimentos pontuais da liminar (IDs 84097488 e 90568335), os quais foram objeto de análise por este Juízo (IDs 88309185 e 90980356). A ré, em diversas manifestações (IDs 89014313, 91840028, 107459165), requereu a produção de prova pericial e a expedição de ofício à ANS, além de pleitear a revogação da tutela de urgência com base em laudo próprio que atestaria a melhora do quadro clínico da autora e sua não elegibilidade para internação domiciliar de alta complexidade, conforme Tabela ABEMID (ID 132004944). A parte autora impugnou os laudos da ré, argumentando que são unilaterais, apócrifos e contrários às evidências médicas produzidas por profissionais que assistem a paciente, juntando novos relatórios que atestam a gravidade e a cronicidade de seu estado de saúde (IDs 98864110, 116386999, 156084512 e 156084517). Com vista dos autos, o Ministério Público ofertou parecer pela procedência dos pedidos autorais (IDs 107253608 e 159369119). O feito foi redistribuído para o Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar (ID 122468949). É o que importa relatar. Decido. DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO Dispõe o CPC, em seu artigo 355, inciso I, que é permitido ao Julgador apreciar antecipadamente o mérito, através de sentença com resolução de mérito, quando julgar desnecessária a produção de novas provas. Desta feita, considerando que a causa já se encontra madura o suficiente para ser julgada, bem como em homenagem aos princípios da economia processual e da celeridade, é imperativo julgar antecipadamente o feito, nos termos do art. 355, I, do CPC. DA APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE Constata-se, pela análise dos autos, que a relação jurídica estabelecida entre as partes se traduz inequivocamente em relação de consumo, sendo aplicáveis, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990).
Trata-se de vínculo jurídico atinente ao mercado de prestação de serviços médico-hospitalares e suplementares de saúde, no qual a autora figura como consumidora e beneficiária do plano contratado, e a ré, como fornecedora de serviços, na condição de operadora do plano de saúde. O enquadramento jurídico decorre da própria natureza do contrato de assistência à saúde, que, embora disciplinado pela Lei nº 9.656/98, apresenta-se como típico contrato de relação de consumo, por inserir-se no contexto das atividades empresariais de fornecimento de serviços mediante remuneração. Nesse panorama, o artigo 2º do Código de Defesa do Consumidor define como consumidor toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final, enquanto o artigo 3º, § 2º, dispõe que serviço é toda atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária — categoria na qual se enquadram as operadoras de planos de saúde. O entendimento jurisprudencial acerca da aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde encontra-se plenamente pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, conforme sedimentado em seus enunciados sumulares. Com efeito, a Súmula nº 469/STJ estabelece que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.” De igual modo, a Súmula nº 608/STJ dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Tais enunciados consolidam a compreensão de que as operadoras de saúde, enquanto fornecedoras de serviços no mercado de consumo, submetem-se aos ditames protetivos da legislação consumerista, ressalvada apenas a hipótese de planos de autogestão. Dessa forma, ainda que a matéria referente aos planos de saúde seja regulada pela Lei nº 9.656/1998, as normas do Código de Defesa do Consumidor incidem de maneira supletiva e complementar, especialmente no que concerne à interpretação das cláusulas contratuais, à observância da boa-fé objetiva e à tutela da parte hipossuficiente. DO MÉRITO A questão central reside na obrigatoriedade de custeio do tratamento domiciliar (home care), que, no caso da autora, abrange a assistência de enfermagem 24 horas, bem como o fornecimento integral de medicamentos, materiais e insumos necessários, em decorrência de seu grave e complexo quadro clínico, que a torna totalmente dependente para as atividades da vida diária. A parte ré fundamenta sua recusa na ausência de previsão contratual e legal para tal cobertura, invocando a taxatividade do rol de procedimentos da ANS e a exclusão de fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, conforme o art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98. Sustenta, ainda, com base em avaliações internas que a autora não preencheria os critérios para a internação domiciliar de alta complexidade. Contudo, tais argumentos não merecem prosperar. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) possui entendimento consolidado no sentido de que a internação domiciliar (home care) representa um desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto. Assim, a cláusula contratual que exclui ou limita essa modalidade de assistência é considerada abusiva, por restringir direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato de saúde. CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). ÍNDOLE ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/04/2021, DJe de 23/04/2021). 2. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 3. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto por esta Corte, tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, o que não ocorreu na hipótese, em que a indenização foi fixada em R$10.000,00 (dez mil reais), em decorrência da recusa indevida de cobertura da internação domiciliar. 5. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 2615077 SP 2024/0045542-2, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 11/11/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/11/2024) Nesse sentido, a jurisprudência do STJ estabelece alguns pontos fundamentais: RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. CONVERSÃO EM ATENDIMENTO MÉDICO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. SERVIÇO DE HOME CARE. CLÁUSULA CONTRATUAL OBSTATIVA. ABUSIVIDADE. SUSPENSÃO TEMPORÁRIA DO TRATAMENTO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVAMENTO DAS PATOLOGIAS. GRANDE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA. 1. Ação ordinária que visa a continuidade e a prestação integral de serviço assistencial médico em domicílio (serviço home care 24 horas), a ser custeado pelo plano de saúde bem como a condenação por danos morais. 2. Apesar de os planos e seguros privados de assistência à saúde serem regidos pela Lei nº 9.656/1998, as operadoras da área que prestam serviços remunerados à população enquadram-se no conceito de fornecedor, existindo, pois, relação de consumo, devendo ser aplicadas também, nesses tipos contratuais, as regras do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Ambos instrumentos normativos incidem conjuntamente, sobretudo porque esses contratos, de longa duração, lidam com bens sensíveis, como a manutenção da vida. Incidência da Súmula nº 469/STJ. 3. Apesar de, na Saúde Suplementar, o tratamento médico em domicílio não ter sido incluído no rol de procedimentos mínimos ou obrigatórios que devem ser oferecidos pelos planos de saúde, é abusiva a cláusula contratual que importe em vedação da internação domiciliar como alternativa de substituição à internação hospitalar, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei nº 8.078/1990). Precedentes. 4. O serviço de saúde domiciliar não só se destaca por atenuar o atual modelo hospitalocêntrico, trazendo mais benefícios ao paciente, pois terá tratamento humanizado junto da família e no lar, aumentando as chances e o tempo de recuperação, sofrendo menores riscos de reinternações e de contrair infecções e doenças hospitalares, mas também, em muitos casos, é mais vantajoso para o plano de saúde, já que há a otimização de leitos hospitalares e a redução de custos: diminuição de gastos com pessoal, alimentação, lavanderia, hospedagem (diárias) e outros. 5. Na ausência de regras contratuais que disciplinem a utilização do serviço, a internação domiciliar pode ser obtida como conversão da internação hospitalar. Assim, para tanto, há a necessidade (i) de haver condições estruturais da residência, (ii) de real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente, (iii) da indicação do médico assistente, (iv) da solicitação da família, (v) da concordância do paciente e (vi) da não afetação do equilíbrio contratual, como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital. 6. A prestação deficiente do serviço de home care ou a sua interrupção sem prévia aprovação ou recomendação médica, ou, ainda, sem a disponibilização da reinternação em hospital, gera dano moral, visto que submete o usuário em condições precárias de saúde à situação de grande aflição psicológica e tormento interior, que ultrapassa o mero dissabor, sendo inidônea a alegação de mera liberalidade em seu fornecimento. 7. Recurso especial não provido. (STJ - REsp: 1537301 RJ 2015/0048901-2, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/08/2015, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/10/2015) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais. 2. A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital. O atendimento domiciliar deficiente levará, ao fim e ao cabo, a novas internações hospitalares, as quais obrigarão a operadora, inevitavelmente, ao custeio integral de todos os procedimentos e eventos delas decorrentes (REsp 2017759/MS, 3ª Turma, DJe 16/02/2023). 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2477129 SP 2023/0371165-0, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 08/04/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 10/04/2024) RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CUSTO DO ATENDIMENTO DOMICILIAR LIMITADO AO CUSTO DIÁRIO EM HOSPITAL. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 23/01/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 25/04/2022 e concluso ao gabinete em 10/08/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde custear os insumos necessários ao tratamento médico da usuária, na modalidade de home care (internação domiciliar). 3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes. 4. A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital. 5. O atendimento domiciliar deficiente levará, ao fim e ao cabo, a novas internações hospitalares, as quais obrigarão a operadora, inevitavelmente, ao custeio integral de todos os procedimentos e eventos delas decorrentes. 6. Hipótese em que deve a recorrida custear os insumos indispensáveis ao tratamento de saúde da recorrente - idosa, acometida de tetraplegia, apresentando grave quadro clínico, com dependência de tratamento domiciliar especializado - na modalidade de home care, conforme a prescrição feita pelo médico assistente, limitado o custo do atendimento domiciliar por dia ao custo diário em hospital. 7. Recurso especial conhecido e provido. (STJ - REsp: 2017759 MS 2022/0241660-3, Data de Julgamento: 14/02/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/02/2023) Portanto, o Tribunal da Cidadania elenca requisitos que devem ser observados para a concessão da internação domiciliar em substituição à internação hospitalar: 1. Condições estruturais da residência; 2. Real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente; 3. Indicação do médico assistente; 4. Solicitação da família; 5. Concordância do paciente; e 6. não afetação do equilíbrio contratual, como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital. No mesmo sentido, é o entendimento do Tribunal de Justiça da Paraíba: AGRAVO DE INSTRUMENTO. LIMINAR DETERMINANDO A DISPONIBILIZAÇÃO DO ATENDIMENTO MÉDICO NA MODALIDADE HOME CARE. TRATAMENTO DOMICILIAR INDICADO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE. DEMONSTRAÇÃO DA NECESSIDADE DA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE DIÁRIOS, CONTÍNUOS E DE QUALIDADE. AUSÊNCIA DA VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES DA AGRAVANTE E POSSIBILIDADE DE OCORRÊNCIA DE DANO IRREPARÁVEL OU DE DIFÍCIL REPARAÇÃO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA. DESPROVIMENTO DA IRRESIGNAÇÃO INSTRUMENTAL. - O sistema home care (serviços de saúde domiciliar), acompanha a atual tendência de desospitalização, constituindo uma estratégia para diminuir os riscos da concentração da infecção infra-hospitalar e possibilita a otimização dos leitos dos hospitais, além de proporcionar um melhor atendimento às necessidades terapêuticas do paciente, integrando a promoção da saúde com fatores ambientais, psicossociais, econômicos e culturais que afetam o bem-estar da pessoa e da família. - APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE FECHADA. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. HOME CARE. AUSÊNCIA DE CLÁUSULA VEDANDO O TRATAMENTO. QUEBRA DA PACTA SUNT SERVANDA. ATO ILÍCITO. DANO MORAL OCORRENTE. QUANTUM INDENIZATÓRIO. CARÁTER PEDAGÓGICO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO DO APELO. - O STJ possui entendimento no sentido da inaplicabilidade do CDC às relações jurídicas travadas entre os planos de saúde organizados no sistema fechado de autogestão e seus associados. - Analisando o Regulamento do Plano de Saúde, não se observando de modo expresso e em linguagem simples e clara, a exclusão da cobertura do tratamento domiciliar – home care, deve-se privilegiar o princípio da pacta sunt servanda, que passa a dever maior deferência ao que foi ajustado livremente pelas partes, e as regras que regem o direito privado em sua essência. Portanto, é abusiva a exclusão ou limitação no tempo do tratamento home care prescrito por médicos. - De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. ( 0016970-10.2014.8.15.2001, Rel. Desa. Maria das Graças Morais Guedes, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 10/12/2020) VISTOS, relatados e discutidos os autos acima referenciados. ACORDA a Primeira Câmara Especializada Cível do Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba, à unanimidade de votos, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO. (TJ-PB - AI: 08181795220238150000, Relator: Des. José Ricardo Porto, 1ª Câmara Cível) Em se tratando de internação domiciliar, importante destacar que a operadora de plano de saúde deve observar o disposto no art. 13 da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, e consequentemente, às exigências previstas nos normativos vigentes da ANVISA e nas alíneas "c", "d", "e" e "g" do inciso II do art. 12 da Lei n.º 9.656, de 1998: Resolução Normativa 465/2021 Art. 13. Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e nas alíneas "c", "d", "e" e "g" do inciso II do art. 12 da Lei n.º 9.656, de 1998. Lei n.º 9.656/1998 Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1 o do art. 1 o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...) II - quando incluir internação hospitalar: c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; e (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...) g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; (Incluído pela Lei nº 12.880, de 2013) No caso em apreço, a necessidade e a imprescindibilidade do tratamento domiciliar estão robustamente comprovadas pelos múltiplos laudos e exames acostados aos autos. O laudo inicial do Dr. Daniel Felgueiras Rolo (ID 72516779) já atestava a condição de acamada e totalmente dependente da autora após o AVE. As tomografias de crânio (ID 72516781) evidenciam a extensão da lesão neurológica. De forma ainda mais contundente, os laudos mais recentes (ID 156084517) detalham a extrema fragilidade da paciente. O Dr. Daniel Felgueiras Rolo, médico geriatra que a acompanha, descreve um quadro de "transtorno neurocognitivo maior de etiologia vascular, em estágio avançado", "epilepsia pós-AVE", "insuficiência cardíaca congestiva", "disfagia grave", com risco iminente de "broncoaspiração e pneumonias aspirativas", concluindo pela necessidade inequívoca de acompanhamento em Home Care com enfermagem 24 horas. A gravidade da disfagia é corroborada pelo estudo videofluoroscópico (ID 98864110), que revela "aspiração silente discreta", significando que a paciente pode aspirar saliva ou alimentos para o pulmão sem apresentar reflexo de tosse, o que aumenta exponencialmente o risco de pneumonias. A médica neurologista, Dra. Bianca Santos de Oliveira (ID 156084517), reforça que a paciente "não consegue gerenciar saliva e secreção" e tem "risco iminente de broncoaspiração". A cardiologista, Dra. Cristiane Claudino Martins (ID 156084517), atesta a presença de "miocardiopatia hipertrófica apical" e "arritmia". Diante de um conjunto probatório tão coeso e detalhado, produzido por múltiplos especialistas que assistem a paciente, a alegação da ré de que a autora não necessita de cuidados de alta complexidade, baseada em uma tabela de avaliação interna (ID 132004944), mostra-se frágil e insuficiente para desconstituir o direito da demandante. Portanto, a recusa em fornecer o tratamento de forma integral, incluindo todos os insumos, medicamentos, materiais e a assistência de enfermagem 24 horas, configura prática abusiva e ilegal, que afronta a boa-fé objetiva e a função social do contrato. Dessa forma, a confirmação da tutela de urgência concedida em sede de agravo de instrumento é medida que se impõe, para garantir que a autora receba o tratamento domiciliar de forma integral e contínua, conforme prescrito por seus médicos. DO REEMBOLSO DAS DESPESAS A autora comprovou, por meio de notas fiscais (IDs 72516785 e 84097949), ter arcado com despesas que eram de responsabilidade da operadora, totalizando o montante de R$ 5.019,15 (cinco mil e dezenove reais e quinze centavos), referente à aquisição de equipamentos, medicamentos e insumos essenciais ao seu tratamento em home care. Uma vez que a cobertura integral do tratamento domiciliar é devida pela ré, a transferência desse ônus financeiro à consumidora foi indevida. A autora pleiteia a restituição em dobro, com base no parágrafo único do art. 42 do CDC. No entanto, a aplicação da sanção de repetição em dobro do indébito exige a demonstração de má-fé da fornecedora, o que, no caso, pode ser afastado pela existência de controvérsia inicial sobre a extensão da cobertura, ainda que a recusa tenha se mostrado abusiva. Assim, o reembolso deve ocorrer na forma simples, devidamente corrigido. DOS DANOS MORAIS No que tange ao pleito indenizatório, observa-se que a intervenção judicial, por meio da tutela de urgência deferida em sede de agravo de instrumento, garantiu prontamente o direito pleiteado, assegurando a continuidade do tratamento e minimizando os riscos à saúde da beneficiária. A recusa, embora reconhecida como ilegal à luz do amparo constitucional e legal do direito à saúde, ocorreu em um contexto de interpretação controvertida sobre a extensão da cobertura do home care e o fornecimento de insumos domiciliares. O Superior Tribunal de Justiça, ao analisar situações de negativa de cobertura baseada em divergência interpretativa razoável de cláusulas contratuais ou normas regulatórias, tem adotado a tese de que tais atos, por si só, não configuram o dano moral, quando não há demonstração de um agravamento excepcional do estado de saúde ou de uma situação de extrema angústia que ultrapasse o mero dissabor do inadimplemento contratual. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ROL DA ANS. DANO MORAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. NÃO CONFIGURAÇÃO. (...) 6. Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais.Precedentes. 7. Agravo interno parcialmente provido. (STJ - AgInt no REsp: 2004410 MS 2022/0153286-9, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 20/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023 Portanto, não vislumbrando agravamento excepcional da condição psíquica ou física decorrente exclusivamente da mora inicial — prontamente sanada pela intervenção judicial —, o pedido de danos morais não merece acolhimento. DISPOSITIVO
Ante o exposto, e com fulcro no parecer ministerial (IDs 107253608 e 159369119), JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, resolvendo o mérito da causa nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: a) CONFIRMAR a decisão liminar proferida no Agravo de Instrumento nº 0813449-95.2023.8.15.0000 (IDs 74119360 e 79195224), tornando definitivas as obrigações nela impostas; b) CONDENAR a ré, UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear, de forma contínua e integral, enquanto houver prescrição médica, o tratamento em regime de internação domiciliar (home care) para a autora, VIOLETA DE LOURDES SOARES GUEDES, nos exatos termos das prescrições médicas colacionadas aos autos, incluindo, mas não se limitando a: 1. Fornecimento de todos os medicamentos, materiais e insumos necessários ao tratamento, tais como dieta enteral, fraldas, luvas, seringas, sondas, entre outros que se façam necessários, nos mesmos moldes que seriam oferecidos em ambiente hospitalar; 2. Disponibilização de cama hospitalar e demais equipamentos necessários ao suporte de vida e conforto da paciente; 3. Serviço de assistência de enfermagem por 24 (vinte e quatro) horas diárias, por profissionais especializados no atendimento de pacientes de alta complexidade. c) CONDENAR a ré a reembolsar à parte autora, na forma simples, o valor de R$ 5.019,15 (cinco mil e dezenove reais e quinze centavos), referente às despesas comprovadas nos autos (IDs 72516785 e 84097949); Para DANOS MATERIAIS: Correção monetária e juros desde a consignação de cada parcela (Súmula 43/STJ c/c Súmula 54/STJ), pela Taxa SELIC (art. 406, Código Civil c/c REsp 1.795.982)." d) JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais. Considerando a sucumbência recíproca, CONDENO as partes ao pagamento das custas processuais, se houver, na proporção de 1/3 (um terço) à autora e 2/3 (dois terços) à ré, e honorários advocatícios, os quais arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, sendo 10% devidos pela ré ao patrono da autora e 10% devidos pela autora ao patrono da ré. A exigibilidade das verbas sucumbenciais em relação à parte autora fica sob condição suspensiva, nos termos do artigo 98, § 3º, do Código de Processo Civil. Interpostos embargos de declaração, intime-se a parte contrária para, querendo, manifestar-se no prazo legal, vindo os autos conclusos para decisão. Em caso de interposição de recurso de apelação, intime-se o apelado para apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias (artigo 1.010, § 1º, do CPC) e, após, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba, independentemente de nova conclusão, conforme o § 3º do mesmo dispositivo legal. Com o trânsito em julgado, e nada mais sendo requerido pelas partes no prazo de 15 (quinze) dias, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe. Publicado e registrado eletronicamente. Intimem-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito