Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: A. G. C. M., HAMILTON JOSE SILVA MARTINS - Advogado do(a)
APELANTE: GERSON RODRIGUES DANTAS NETO - PB19514-A
APELADO: UNIMED C. GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO AUDITIVO EM AMBIENTE ACUSTICAMENTE CONTROLADO (CABINE ACÚSTICA). DISTÚRBIO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL (DPAC). ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido de obrigação de fazer, determinando o custeio de 12 sessões de tratamento fonoaudiológico em cabine acústica para menor portador de Distúrbio do Processamento Auditivo Central (DPAC). A operadora sustenta a inexistência de dever de cobertura em razão de o procedimento não constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento prescrito por médico assistente, mas não previsto no rol da ANS, especialmente após o advento da Lei nº 14.454/2022. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula nº 608 do STJ), o que impõe a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao beneficiário. 5. Conforme a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, o Rol da ANS possui natureza de referência básica, não sendo exaustivo. 6. A existência de prescrição médica fundamentada em evidências científicas de eficácia para a patologia do paciente sobrepõe-se à ausência de previsão administrativa no rol da agência reguladora. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso conhecido e desprovido. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei nº 14.454/2022; Lei nº 8.078/1990 (CDC). Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, AgInt no AREsp nº 2.488.169/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 15.12.2025; APELAÇÃO CÍVEL n. 0802050-16.2019.8.15.2003, relator(a) ONALDO ROCHA DE QUEIROGA, 1ª Câmara Cível, julgado em 31/07/2025. ACORDA a Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, por unanimidade, acompanhando o voto da Relatora, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso. RELATÓRIO
EXPEDIENTE - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Gabinete 24 - Desª. Túlia Gomes de Souza Neves Processo nº: 0825267-41.2023.8.15.0001 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assuntos: [Fornecimento de medicamentos]
Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED CAMPINA GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. em face da sentença do Juízo do Núcleo de Justiça 4.0 Saúde Suplementar do Estado da Paraíba que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, ajuizada por A. G. C. M., representado por seu genitor HAMILTON JOSE SILVA MARTINS, julgou parcialmente procedentes os pedidos nos seguintes termos: “Pelo exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos autorais para confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida e condenar a ré ao fornecimento, custeio e autorização para o tratamento do autor consistente no TRATAMENTO AUDITIVO EM AMBIENTE ACUSTICAMENTE CONTROLADO - 12 SESSÕES conforme recomendação técnica especializada. Em razão da sucumbência recíproca, as custas processuais são devidas pelas partes, pro rata, nos termos do art. 86 do CPC/2015. Outrossim, condeno cada parte a pagar os honorários advocatícios da parte contrária, cujo valor arbitro em R$ 1.000,00 (um mil reais). Ressalto que, com relação à parte autora, a exigibilidade de tais verbas ficará suspensa em razão da assistência judiciária gratuita, que ora concedo, nos termos do art. 98, §1º, I e VI, do CPC/2015.” O juízo entendeu que a operadora de plano de saúde deve fornecer os procedimentos necessários à recuperação da saúde do contratado, especialmente quando prescritos por médico assistente para o melhor tratamento do menor acometido por distúrbio do processamento auditivo central (DPAC) – CID – F 90.0/F82, mas afastou a indenização por danos morais, por considerar que a recusa se baseou em interpretação restritiva do contrato e na ausência de previsão expressa no rol da ANS, sem caracterizar conduta manifestamente abusiva ou temerária (ID 40117801, p. 1-6). Nas razões recursais, ID 40117802, p. 1-12, a apelante defende que a sentença merece integral reforma, pois impôs à operadora obrigação de custear tratamento fora dos limites contratuais e regulatórios vigentes, afrontando o princípio do pacta sunt servanda e as normas de saúde suplementar. Aduz que não houve negativa de cobertura quanto às sessões de fonoaudiologia, mas sim do pedido para que o procedimento ocorresse em ambiente acusticamente controlado, o qual não encontra previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, tampouco se enquadra nas diretrizes técnicas de utilização que tornam obrigatória a cobertura pela operadora. Afirma que a chamada “cabine acústica” se trata de ferramenta de trabalho do próprio profissional de saúde responsável pelo tratamento, não se configurando como procedimento ou tecnologia passível de cobertura suplementar. Sustenta que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui natureza taxativa, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, de modo que a extensão de cobertura sem respaldo científico ou normativo implica desequilíbrio contratual e insegurança jurídica, expondo ao risco a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar. Pugna pelo provimento do apelo para reformar integralmente a sentença, julgando improcedentes os pedidos autorais. Contrarrazões, ID 40117808, p. 1-13, pela manutenção da sentença. É o relatório. VOTO. Contam os autos que ALEXANDRE GURJÃO COUTINHO MARTINS, menor impúbere, representado por seu genitor HAMILTON JOSE SILVA MARTINS, ajuizou Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Pedido de Tutela Antecipada em face da UNIMED CAMPINA GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA., alegando ser o menor acometido por Distúrbio do Processamento Auditivo Central (DPAC), comorbidade frequente encontrada em crianças com transtorno do neurodesenvolvimento lhe sendo prescrito acompanhamento do profissional e 12 sessões de tratamento auditivo em ambiente acusticamente controlado, procedimento, este, negado pela promovida sob o argumento que não é uma técnica prevista no rol de procedimento da ANS. Requereu a procedência da ação para compelir a promovida a possibilitar o tratamento indicado em laudo médico acostado ao processo, bem como condenando a demandada em danos morais. O juízo julgou parcialmente procedente a ação, condenando a ré ao fornecimento, custeio e autorização do tratamento, negando os danos morais. É dessa decisão que se insurge a apelante/ré. A presente apelação traz a discussão acerca da extensão da cobertura dos planos de saúde, especialmente no que tange a tratamentos específicos para menores com transtornos do neurodesenvolvimento. Inicialmente, cumpre ressaltar que a relação jurídica estabelecida entre as partes se qualifica como de consumo, sujeitando-se, portanto, às normas do Código de Defesa do Consumidor, consoante o entendimento consolidado na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Este diploma legal confere ao consumidor direitos básicos, como a facilitação da defesa de seus interesses e a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao aderente, em virtude de sua hipossuficiência. No caso em tela, é inegável que a parte autora, na condição de beneficiária de plano de saúde, encontra-se em posição de vulnerabilidade técnica e econômica frente à operadora, o que justifica a aplicação das regras consumeristas na análise das cláusulas contratuais e da conduta da apelante. Adentrando à questão central da obrigatoriedade de cobertura do tratamento, a apelante fundamenta sua recusa na ausência de previsão da “cabine acústica” no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e na alegada natureza taxativa desse rol. Contudo, tal argumentação não se sustenta diante da evolução legislativa e do entendimento jurisprudencial. A Lei nº 14.454/2022, ao alterar a Lei nº 9.656/1998, explicitou que o Rol da ANS constitui uma referência básica para os planos privados de assistência à saúde, e não uma lista exaustiva. Com efeito, a legislação atual (Lei nº 9.656/98, art. 10, §13, incluído pela Lei nº 14.454/2022) impõe a cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no rol, desde que exista comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendações de órgãos técnicos de renome nacional ou internacional. No caso em análise, o laudo médico acostado aos autos é categórico ao atestar que o menor ALEXANDRE GURJÃO COUTINHO MARTINS, de 12 anos, é portador do distúrbio do processamento auditivo central (DPAC), comorbidade frequentemente encontrada em crianças com transtorno do neurodesenvolvimento, e que necessita de acompanhamento profissional especializado com 12 sessões de tratamento auditivo em ambiente acusticamente controlado (cabine acústica). Essa prescrição médica, embasada na expertise do profissional assistente, é crucial, pois é o médico quem detém o conhecimento técnico para indicar o tratamento mais adequado e eficaz para a patologia do paciente, e não a operadora de saúde. A autorização das sessões de fonoaudiologia, sem a cobertura do ambiente específico indispensável à sua efetividade, esvazia o próprio propósito do tratamento, tornando-o ineficaz para a condição clínica do menor. A conduta da operadora, ao negar o tratamento específico e insubstituível, colide diretamente com a finalidade do contrato de plano de saúde e com os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. O objetivo precípuo do contrato de saúde é assegurar a proteção e a preservação da saúde do beneficiário, e não criar óbices burocráticos ou contratuais que impeçam o acesso a tratamentos essenciais. A demora ou a negativa de um tratamento que visa à estimulação de habilidades auditivas e à reorganização neural do sistema nervoso de uma criança pode acarretar prejuízos de difícil reparação, impactando significativamente seu desenvolvimento e qualidade de vida, podendo, inclusive, trazer mais despesas ao plano, que terá de prestar mais consultas/assistência em maior tempo pelos prejuízos. O STJ firmou entendimento de que a cobertura contratual para a enfermidade implica o dever de fornecer os meios terapêuticos necessários, mesmo que não previstos no rol da ANS, especialmente após a Lei n. 14.454/2022, que reforça a natureza mínima e não taxativa do rol. Vejamos: PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA PARA MEDICAMENTO. TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. FÁRMACO NÃO CONSTANTE DO ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. REEXAME DE PROVAS E INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. A análise das alegações recursais demandaria reexame de provas e interpretação de cláusulas contratuais, o que é vedado pela Súmula 7/STJ, sendo inaplicável a distinção entre reexame probatório e revaloração jurídica quando a conclusão do tribunal de origem está amparada nos elementos de prova dos autos. 2. O entendimento de que a cobertura contratual para a patologia implica o dever de fornecer os meios terapêuticos necessários, mesmo que não previstos no rol da ANS, encontra respaldo na jurisprudência do STJ, especialmente após a Lei n. 14.454/2022, que reforça a natureza mínima e não taxativa do rol. 3. A modalidade de autogestão não afasta o dever de cobertura de tratamentos essenciais, sob pena de esvaziamento do objeto do contrato. Precedentes. Súmula 83/STJ. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 2.488.169/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 15/12/2025, DJEN de 18/12/2025.) A respeito do tratamento pleiteado, este egrégio Tribunal de Justiça assim decidiu: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO AUDITIVO EM CABINE ACÚSTICA CONTROLADA. CRIANÇA COM DÉFICIT DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA E PARECER FAVORÁVEL DO NATJUS. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. INCIDÊNCIA DA LEI Nº 14.454/22. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido formulado em Ação de Obrigação de Fazer c.c. Indenização por Danos Morais, confirmando tutela de urgência para obrigar a ré a custear tratamento auditivo em cabine acústica controlada, prescrito para menor portador de déficit do processamento auditivo central. O juízo de origem condenou a operadora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da causa. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a sentença é nula por cerceamento de defesa, diante da ausência de expedição de ofício à ANS para emissão de parecer técnico; (ii) estabelecer se é cabível a condenação da operadora ao custeio do tratamento não previsto no rol da ANS, diante da superveniência da Lei nº 14.454/22 e da prescrição médica baseada em evidência científica. III. Razões de decidir (...) Embora o rol da ANS seja, em regra, taxativo, sua aplicação admite mitigação, conforme fixado pelo STJ (EREsp 1.889.704/SP e 1.886.929/SP), especialmente quando o tratamento prescrito for eficaz, seguro e não houver substituto terapêutico no rol. A Lei nº 14.454/22 positivou essa mitigação ao estabelecer que o rol da ANS é referência básica e que devem ser autorizadas prescrições médicas com base em evidência científica ou recomendação de órgãos técnicos como o CONITEC e NATJUS. No caso concreto, o tratamento auditivo em cabine foi prescrito por profissional especializado, possui parecer técnico favorável do NATJUS (Nota Técnica nº 1786/2022), e atende a todos os requisitos legais e jurisprudenciais, sendo, portanto, de cobertura obrigatória pela operadora. IV. Dispositivo e tese 4. Recurso desprovido. Tese de julgamento: O julgamento antecipado da lide não configura cerceamento de defesa quando os autos já contêm elementos suficientes à formação do convencimento do juízo. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações contratuais entre beneficiário e operadora de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento prescrito fora do rol da ANS quando comprovada sua eficácia, ausência de substituto terapêutico e recomendação de órgãos técnicos, conforme interpretação do STJ e a Lei nº 14.454/22. APELAÇÃO CÍVEL n. 0802050-16.2019.8.15.2003, relator(a) ONALDO ROCHA DE QUEIROGA, 1ª Câmara Cível, julgado em 31/07/2025. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AUTOR PORTADOR DE DÉFICIT DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL (DPAC). NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA EM CABINE ACÚSTICA. RELATÓRIO TÉCNICO PORMENORIZADO INDICANDO A NECESSIDADE DO TRATAMENTO. PRESENÇA DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO ARTIGO 300 DO NOVO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL ENFERMIDADE COBERTA. RISCO À EFETIVIDADE DO PROVIMENTO JURISDICIONAL VERIFICADA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. Vistos, relatados e discutidos os presentes autos acima identificados. Acordam os desembargadores da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça, por unanimidade, em negar provimento ao agravo de instrumento. AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 0819681-26.2023.8.15.0000, relator(a) MARCOS CAVALCANTI DE ALBUQUERQUE, 3ª Câmara Cível, julgado em 23/04/2024. Portanto, a sentença de primeira instância agiu com acerto ao reconhecer a abusividade da recusa da operadora e ao determinar o custeio do tratamento fonoaudiológico em ambiente acusticamente controlado, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida. A decisão está em consonância com a legislação aplicável e com o entendimento que busca resguardar o direito fundamental à saúde, prevalecendo a prescrição médica em detrimento de interpretações restritivas de cláusulas contratuais ou do Rol da ANS, que, como visto, possui natureza exemplificativa. Com essas considerações, NEGO PROVIMENTO AO APELO para manter a sentença em todos os seus termos. Em razão do desprovimento do recurso, elevo em 500,00 (quinhentos reais) os honorários sucumbenciais. É como voto. Certidão de julgamento e assinatura eletrônica. João Pessoa, data do registro eletrônico. Desa. Túlia Gomes de Souza Neves RELATORA