Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: CARLINDO CAVALCANTE DA COSTA
REU: CASSI - CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Visto etc. I. RELATÓRIO
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Tratamento médico-hospitalar] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0800386-70.2024.8.15.0031
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer, cumulada com Pedido de Tutela de Urgência e Danos Morais, ajuizada por Carlindo Cavalcante da Costa em face da CASSI – Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil, ambas as partes, devidamente qualificadas nos autos. Narra a petição inicial que o autor, participante do plano de saúde CASSI, qualificado como idoso com 75 anos de idade, foi diagnosticado com severas doenças cardiológicas, incluindo dispneia, estenose grave da valva aórtica com prognóstico desfavorável e considerável redução da expectativa de vida, sendo classificado como paciente com alto risco de morte súbita, além de apresentar grave obstrução na artéria ilíaca direita. Adicionalmente, informa o autor que possui um histórico de Adenocarcinoma gástrico em 2021, o que agrava ainda mais seu quadro de saúde. Aduz que, diante da gravidade e complexidade de sua condição, o médico Dr. Fulvio Petrucci, cardiologista/hemodinamicista, CRM/PB 5167, indicou a necessidade urgente dos seguintes procedimentos: Troca Valvar Aórtica (TAVI), Implante de marca-passo provisório, Angioplastia transluminal percutânea da artéria ilíaca direita e a Colocação de Stent revestido em artéria ilíaca direita. (ID. 85127514; 85127517; ID 85127519; ID 85127524; ID 85127528; ID 85127529) Contudo, ao solicitar a autorização para a realização desses procedimentos junto à CASSI, por meio do sistema TISS (Troca de Informações na Saúde Suplementar, guia nº 023121852802), o plano de saúde negou todas as solicitações, sob a alegação de que o Autor não possuía cobertura para os procedimentos em questão. Sustenta que a negativa do tratamento essencial impôs ao Autor um sério risco de vida, além de constrangimento e a impossibilidade de tratar sua enfermidade, mesmo sendo o hospital e a equipe médica credenciados pelo plano de saúde. Em face da situação exposta, o Autor requereu a concessão de tutela antecipada para que a Ré fosse compelida a autorizar e custear os procedimentos cirúrgicos e a internação no Centro de Diagnóstico Memorial Marie Curie LTDA, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Requereu, ainda, a tramitação preferencial do feito, o julgamento totalmente procedente dos pedidos, com a confirmação da tutela, a condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), e a inversão do ônus da prova, além dos benefícios da justiça gratuita. Decisão deferiu a tutela de urgência antecipada, determinando à Ré que autorizasse e custeasse, no prazo máximo de 15 (quinze) dias, o procedimento de implante transcateter de prótese valvar aórtica (TAVI) e demais providências, conforme a recomendação médica, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). [ID 91730149] Realizada audiência de conciliação, sem consenso entre as partes. (ID 102510246). O Autor manifestou-se posteriormente, informando que a Ré tomou ciência da decisão liminar em 04/10/2024, mas a autorização à prestadora só ocorreu em 17/10/2024, e a cirurgia foi realizada em 31/10/2024, totalizando 27 dias entre a ciência da decisão e a efetiva realização do procedimento. O Autor relatou que, durante a cirurgia, sofreu duas "assistolias prolongadas" (paradas cardíacas) com convulsão, atribuindo tais intercorrências à demora na autorização e realização do tratamento. Reafirmou, assim, o pedido de aplicação da multa diária e a condenação por danos morais. (ID 103384545) A Ré apresentou Contestação, arguindo preliminarmente o cumprimento tempestivo da tutela antecipada, pois a autorização à prestadora teria sido emitida em 17/10/2024, dentro do prazo de 15 dias da ciência da decisão, não possuindo ingerência sobre a data da cirurgia.. Preliminarmente, defendeu a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC) ao caso, com base na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, em razão de sua natureza de entidade de autogestão. No mérito, alegou a impossibilidade de custeio dos procedimentos solicitados, sustentando a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN 465/2021) e que o Autor não preenchia os critérios da Diretriz de Utilização (DUT) nº 143, pois o score cirúrgico de 6,45% seria inferior ao mínimo de 8% exigido. Afirmou que a negativa configurou exercício regular de direito e, consequentemente, não haveria ato ilícito capaz de ensejar danos morais. (ID 103573685) Em Impugnação à Contestação, o Autor refutou as teses defensivas, insistindo no descumprimento intempestivo da liminar e na responsabilidade solidária da operadora pelas intercorrências decorrentes da demora no tratamento. Reiterou a violação dos direitos constitucionais à vida e à saúde e do princípio da dignidade da pessoa humana, reiterando a ocorrência de dano moral in re ipsa pela recusa indevida de tratamento vital.(ID 106516815) As partes foram instadas a especificar as provas que pretendiam produzir, tendo o Autor pugnado pelo julgamento antecipado. A Ré não se manifestou. A Nota Técnica NATJUS no. 454331 foi acostada aos autos (ID 131950787), confirmando o diagnóstico de estenose aórtica grave sintomática em idoso com comorbidades (77 anos), e a necessidade do Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) e Angioplastia Ilíaca com Stent. O parecer técnico indicou que o procedimento está inserido no SUS e que a cirurgia cardíaca convencional é indicada apenas para pacientes com baixo risco cirúrgico, sendo o TAVI mais seguro e com recuperação mais rápida para idosos frágeis com comorbidades graves. A conclusão da NATJUS foi favorável à realização do TAVI, associado à angioplastia ilíaca direita com stent, por ser procedimento indicado, seguro e incorporado ao SUS, com eficácia e segurança comprovadas por estudos e diretrizes da CONITEC e da Sociedade Brasileira de Cardiologia. (ID 131950787) Intimadas, as partes se manifestaram sobre o o parecer técnico. (ID 155777471 e ID 155784839). É o relatório do essencial. II. FUNDAMENTAÇÃO A presente demanda encontra-se madura para julgamento antecipado do mérito, conforme o disposto no artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. A controvérsia fática, ainda que inicialmente ventilada, encontra-se solidamente sustentada pela vasta documentação acostada aos autos, bem como pela Nota Técnica NATJUS, não havendo necessidade de produção de provas adicionais para a formação do convencimento deste Juízo. A questão central, portanto, resolve-se pela aplicação do direito à situação concreta apresentada. Inicialmente, a Ré arguiu a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão, com base na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Contudo, os princípios basilares da boa-fé objetiva e da função social do contrato, previstos nos artigos 421 e 422 do Código Civil, são plenamente aplicáveis. A natureza intrínseca do contrato de plano de saúde, que visa garantir a saúde e a vida do contratante, transcende meros interesses patrimoniais, projetando-se no campo da dignidade da pessoa humana. A boa-fé objetiva exige conduta leal e cooperativa da operadora, impedindo que cláusulas contratuais sejam interpretadas de forma a frustrar a finalidade essencial do contrato, qual seja, a garantia da assistência à saúde. Em se tratando de contrato de adesão, as cláusulas devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao aderente, conforme a melhor exegese dos princípios contratuais modernos. A principal controvérsia desta lide reside na recusa da Ré em custear o procedimento de Implante Valvar Aórtica Transcateter (TAVI) e os demais a ele relacionados, sob o argumento de que o Autor não preencheria integralmente os critérios da Diretriz de Utilização (DUT) nº 143 da RN 465/2021 da ANS, e que o Rol de Procedimentos da ANS teria caráter taxativo. No entanto, a Lei nº 14.454/2022, ao inserir o § 13 no artigo 10 da Lei nº 9.656/1998, mitigou de forma expressa a taxatividade do Rol da ANS. O referido dispositivo legal estabelece a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos ou procedimentos prescritos por médico ou odontólogo assistente, mesmo que não previstos no rol da ANS, desde que exista comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou que existam recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais ou internacionais. No caso em análise, o Autor, contando com 77 anos de idade, diagnosticado com estenose aórtica grave sintomática e outras comorbidades, e com histórico de adenocarcinoma gástrico, apresentou laudos médicos categóricos atestando o alto risco cirúrgico para uma cirurgia convencional e indicando o TAVI como a única opção terapêutica viável e urgente. A Nota Técnica NATJUS no. 454331 (ID 131950787) confirmou a eficácia e segurança do TAVI, sua incorporação ao SUS para pacientes com estenose aórtica grave e alto risco cirúrgico, citando inclusive o Relatório nº 636/2021 da CONITEC e diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2020), além de estudos multicêntricos que demonstram a não inferioridade do TAVI em comparação com a cirurgia convencional e menor morbidade com recuperação mais rápida. A alegação da Ré de que o score Society of Thoracic Surgeons (STS) de 6,45% seria inferior ao mínimo de 8% exigido pela DUT 143 não pode prevalecer. A DUT 143 prevê a cobertura obrigatória para pacientes com "alto risco cirúrgico, definido como escore Society of Thoracic Surgeons – STS > 8% ou EuroSCORE logístico > 20%". O laudo médico do cardiologista Dr. Flávio Petrucci, que acompanha o Autor, expressamente atesta o "alto risco de morte súbita" e indica o TAVI como "primeira opção", considerando o quadro clínico complexo do paciente. A interpretação das diretrizes de utilização não pode ser meramente literal e descontextualizada da realidade clínica do paciente. A prerrogativa de escolha do tratamento mais adequado compete exclusivamente ao médico assistente, que, com base em seu conhecimento técnico e na condição específica do paciente, determina a melhor conduta terapêutica. A operadora de plano de saúde não pode imiscuir-se na relação médico-paciente e substituir a indicação do profissional de saúde, sob pena de esvaziar o objeto do contrato e colocar em risco a vida do segurado. A imposição de restrições por parte da operadora, que ignora a urgência e a gravidade da condição do paciente, constitui prática abusiva e desrespeito ao direito fundamental à saúde e à vida. Ademais, o próprio Regulamento do Plano de Associados da CASSI, em seu Art. 2º, Parágrafo Único, prevê que a cobertura assistencial foi ampliada para "garantir a cobertura de todo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente e suas atualizações". Esta disposição interna corrobora a obrigação da Ré de custear o TAVI, especialmente considerando a sua incorporação ao SUS e o vasto embasamento científico que o suporta, conforme o relatório da NATJUS. Quanto ao alegado descumprimento intempestivo da liminar e os danos dele decorrentes, a decisão que deferiu a tutela de urgência estabeleceu o prazo de 15 dias para "autorizar e custear" o procedimento, além de "demais providências, conforme recomendação dos laudos médicos". A ciência da decisão pela Ré ocorreu em 04/10/2024. A autorização formal à prestadora de serviços, o Centro de Diagnóstico Memorial Marie Curie LTDA, foi enviada em 17/10/2024, no último dia do prazo. No entanto, a efetiva realização do procedimento cirúrgico ocorreu somente em 31/10/2024, 27 dias após a ciência da liminar. O lapso temporal entre a autorização e a efetiva realização da cirurgia, especialmente em um caso de urgência e risco de morte súbita como o do Autor, não pode ser desconsiderado. O laudo médico pós-cirúrgico (ID 103385911) é claro ao indicar que o Autor sofreu "dois episódios de assistolia prolongada acompanhadas de convulsão por baixo débito cardíaco" durante o procedimento, e que "esse tipo de intercorrência se deu provavelmente pela demora na realização dos procedimentos solicitados". A operadora de plano de saúde, ao retardar a efetivação do tratamento já judicialmente determinado, assumiu os riscos inerentes à piora do quadro clínico do paciente, caracterizando, assim, falha na prestação do serviço. A responsabilidade da Ré se estende não apenas à formalização da autorização, mas à adoção de todas as medidas necessárias para o custeio e a viabilização tempestiva do tratamento, dada a urgência da situação. A jurisprudência pátria é uníssona em reconhecer a responsabilidade solidária dos planos de saúde pelos danos decorrentes da má prestação dos serviços de sua rede credenciada, especialmente em casos de urgência. Nesse contexto, a conduta da Ré, ao negar inicialmente o tratamento e, posteriormente, ao demorar na sua efetivação mesmo após determinação judicial, infringiu os direitos à vida, à saúde e à dignidade da pessoa humana do Autor, que, além de idoso e com histórico oncológico, viu sua condição de saúde agravada pelas intercorrências decorrentes da morosidade. A alegação de que a autonomia da vontade dos associados justifica a limitação da cobertura não se sustenta diante da essencialidade do serviço de saúde e da vulnerabilidade do consumidor, que não pode ter sua vida e saúde submetidas a interpretações contratuais restritivas ou abusivas. A recusa indevida ou a demora injustificada na cobertura de tratamento médico-hospitalar essencial, em situação de urgência e risco à vida do paciente, configura dano moral in re ipsa, ou seja, que se presume pela própria gravidade do fato e pelo sofrimento que impõe ao beneficiário e sua família. A angústia, a incerteza e o temor pela vida que o Autor experimentou, desde a negativa inicial até a efetiva realização da cirurgia após meses de espera, ultrapassam o mero dissabor e atingem profundamente sua esfera extrapatrimonial. A compensação por danos morais, nesse caso, é devida e serve não apenas para mitigar o sofrimento da vítima, mas também para impor um caráter pedagógico à conduta da operadora, incentivando a adoção de práticas mais diligentes e humanitárias. Assim, entendo que a quantia de R$10.000,00 (dez mil reais) afigura-se razoável e proporcional para fixação indenização dos danos morais suportados pelo autor,, em consonância com a jurisprudência pátria em casos análogos e com a capacidade econômica da Ré. Por fim, a aplicação da multa diária (astreintes) é medida coercitiva que visa garantir a efetividade da decisão judicial. Diante da ciência da liminar em 04/10/2024 e da efetiva realização da cirurgia em 31/10/2024, houve um período de 27 dias até a concretização do tratamento vital. Embora a autorização formal tenha sido emitida dentro do prazo de 15 dias, a essência da decisão era "autorizar e custear o procedimento e demais providências", o que implica a adoção de todas as medidas necessárias para a sua célere realização. A morosidade na efetivação da tutela de urgência, resultando em significativas intercorrências para o paciente, justifica a aplicação da multa pelo período de atraso na concretização do tratamento. Todavia, cumpre assinalar que, nos termos do artigo 537, § 1º, inciso I, do Código de Processo Civil, é facultado ao magistrado modificar o valor ou a periodicidade da multa, ou até mesmo reduzi-la, caso se verifique que o montante consolidado tornou-se excessivo ou desproporcional diante das peculiaridades do caso concreto. Na hipótese vertente, considerando o prazo de 15 dias para a efetivação e a realização do ato cirúrgico apenas em 31/10/2024, restam computados 12 dias de atraso (31/10 - 18/10). A incidência da multa diária de R$ 5.000,00 originalmente fixada resultaria no montante de R$ 60.000,00. Ocorre que, sopesando o fato de que a Ré não permaneceu em absoluta inércia — tendo expedido a autorização administrativa dentro do prazo inicial (17/10/2024) —, a manutenção do teto de R$ 50.000,00 outrora estipulado configuraria manifesto descompasso com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, ensejando o enriquecimento sem causa da parte autora. Sabendo-se que a finalidade das astreintes é eminentemente coercitiva e inibitória, e não de natureza indenizatória, impõe-se a intervenção deste Juízo para adequar a penalidade. Assim, reduzo o teto máximo de consolidação da multa para o patamar de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), valor que se mostra suficiente para penalizar a desídia na execução final da ordem, sem transmudar a medida em fonte de lucro injustificado. III. DISPOSITIVO
Ante o exposto, e por tudo o mais que dos autos consta, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na Petição Inicial para: 1-) CONFIRMAR a tutela de urgência anteriormente deferida (ID 91730149), tornando-a definitiva, e, consequentemente, CONDENAR a CASSI - CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL na obrigação de fazer consistente em custear integralmente o procedimento cirúrgico de Implante Valvar Aórtico Transcateter (TAVI), o implante de marca-passo provisório, a angioplastia transluminal percutânea de artéria ilíaca direita e a colocação de Stent revestido em artéria ilíaca direita, bem como todos os materiais específicos e indispensáveis para sua realização,, conforme prescrição médica. (ID 85127514, 85127514, 85127519, 85127524) 2-) CONDENAR a CASSI - CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL ao pagamento da multa diária fixada na decisão de tutela de urgência (ID 91730149), considerando o atraso de 12 (doze) dias na efetivação do tratamento, totalizando R$ 60.000,00 (sessenta mil reais), limitando-se o valor da execução a R$ 15.000,00 (quinze mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor (INPC) a partir de 07/11/2024 (data da primeira manifestação do autor informando o atraso) e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a contar da data da citação. 3-) CONDENAR a CASSI - CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) em favor do Autor Carlindo Cavalcante da Costa, a ser corrigido monetariamente pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor (INPC) a partir da data desta sentença (04/03/2026) e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a contar da data da citação. 4-) CONDENAR a CASSI - CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (somatório da obrigação de pagar referente à multa e aos danos morais), nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Publicada e registrada eletronicamente. Intimem-se. João Pessoa, data e assinatura eletrônicas. MARIA CARMEN HERÁCLIO DO RÊGO FREIRE FARINHA Juíza de Direito