Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO NORDESTE DO BRASIL E BRUNA LOUISE BIANCHY RANGEL Advogados do(a)
APELANTE: BRUNO ROBERTO RANGEL DA SILVA - PB32568-A, ENIO ANGELO DANTAS FILHO - RN19832 Advogado do(a)
RECORRENTE: FELIPE SILVEIRA GURGEL DO AMARAL - CE18476 APELADO/RECORRIDO: OS MESMOS Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. PLANO DE SAÚDE. MAMOPLASTIA REDUTORA. NATUREZA TERAPÊUTICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. CARÁTER NÃO TAXATIVO. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. RECURSOS DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde e recurso adesivo manejado pela parte autora contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinou o custeio de mamoplastia redutora indicada por prescrição médica, em razão de hipertrofia mamária com repercussões físicas e psíquicas, afastando, contudo, o pedido de danos morais e reconhecendo sucumbência recíproca. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é lícita a negativa de cobertura de mamoplastia redutora sob o argumento de ausência no rol da ANS e caráter estético do procedimento; (ii) estabelecer se a recusa indevida enseja indenização por danos morais e afasta a sucumbência recíproca. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O conjunto probatório demonstra que a mamoplastia redutora possui natureza terapêutica, pois visa corrigir quadro clínico de hipertrofia mamária associado a dores crônicas, alterações posturais e abalos psicológicos. 4. A indicação médica evidencia a necessidade do procedimento como tratamento adequado, inexistindo alternativa terapêutica eficaz. 5. A operadora não pode limitar o tratamento prescrito pelo médico assistente quando há cobertura da patologia, sob pena de violação da Lei nº 9.656/1998 e dos princípios do direito à saúde. 6. O rol de procedimentos da ANS constitui referência mínima e não exaustiva, admitindo cobertura excepcional quando preenchidos os requisitos legais. 7. A recusa de cobertura, embora abusiva, não gera automaticamente dano moral, exigindo demonstração de circunstâncias excepcionais, conforme tese firmada pelo STJ (Tema 1365). 8. Não há prova de agravamento psicológico ou sofrimento extraordinário decorrente da negativa, inexistindo nexo causal entre a conduta da operadora e dano extrapatrimonial. 9. A sucumbência recíproca é legítima quando a parte autora não obtém êxito integral em seus pedidos. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A mamoplastia redutora indicada para tratamento de hipertrofia mamária com repercussões clínicas possui natureza terapêutica e deve ser custeada pelo plano de saúde. 2. O rol da ANS não é taxativo, admitindo cobertura de procedimento não listado quando necessário e inexistente substituto eficaz. 3. A recusa indevida de cobertura não gera dano moral presumido, exigindo prova de circunstâncias excepcionais. 4. A sucumbência recíproca é cabível quando há êxito parcial da parte autora. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; RN ANS nº 465/2021. Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo nº 1365; TJ-SP, Apelação Cível nº 1029389-10.2023.8.26.0001, Rel. João Batista Vilhena, j. 30.01.2025. RELATÓRIO
Acórdão - Poder Judiciário da Paraíba Gabinete 22 - Des. Carlos Eduardo Leite Lisboa ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL (198) N. 0804522-82.2022.8.15.2003. ORIGEM: JUÍZO DO NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 – SAÚDE SUPLEMENTAR DA COMARCA DE JOÃO PESSOA RELATOR: MARCOS COELHO DE SALLES - Juiz Convocado para substituir o Des. CARLOS EDUARDO LEITE LISBOA APELANTE/
Trata-se de apelação cível interposta por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO NORDESTE DO BRASIL – CAMED em face de sentença proferida pelo Juízo do Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde Suplementar da Comarca de João Pessoa/PB, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por BRUNA LOUISE BIANCHY RANGEL. Consta dos autos que a parte autora, beneficiária do plano de saúde administrado pela demandada desde 15 de janeiro de 2007, ajuizou a presente demanda sustentando a necessidade de realização de mamoplastia redutora, indicada por profissional médico como medida indispensável ao tratamento de quadro clínico relevante, consistente em hipertrofia mamária grave, associada a dorsalgia, acentuação da cifose torácica, dermatite e transtornos emocionais, circunstâncias que lhe acarretavam dor crônica, limitação funcional e prejuízos à qualidade de vida. Relatou que, apesar da expressa prescrição médica e da demonstração da natureza terapêutica do procedimento, a operadora de saúde recusou a cobertura, sob o fundamento de que a cirurgia possuiria caráter meramente estético e não estaria prevista no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar, nos termos da RN nº 465/2021. Sobreveio sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, determinando que a operadora autorizasse e custeasse a cirurgia indicada, ao reconhecer a natureza terapêutica do procedimento e a abusividade da negativa de cobertura, especialmente diante da comprovação da necessidade médica e da inexistência de alternativa eficaz, afastando, contudo, o pedido de indenização por danos morais (ID n. 41488177). Irresignada, a parte ré interpôs recurso de apelação, sustentando, em síntese, a regularidade da negativa de cobertura, reiterando a tese de que o procedimento não possui previsão obrigatória no rol da ANS e defendendo a reforma integral da sentença. Contrarrazões no ID n. 41488181, pugnando a apelada pela manutenção do decisum, ao argumento de que restou comprovada a necessidade do procedimento, inexistindo alternativa terapêutica eficaz, bem como que, havendo cobertura da patologia, não pode a operadora restringir o tratamento indicado pelo médico assistente. Na mesma oportunidade, interpôs recurso adesivo, insurgindo-se contra os capítulos da sentença que indeferiram o pedido de danos morais e reconheceram a sucumbência recíproca, sustentando que a negativa indevida de cobertura extrapola o mero inadimplemento contratual, gerando angústia e sofrimento, além de afirmar que houve êxito substancial no pedido principal, o que afasta a sucumbência recíproca. Contrarrazões ao recurso adesivo no ID n. 41488183. É o relatório. VOTO - Marcos Coelho de Salles - Juiz Convocado – Relator Inicialmente, deve-se conhecer de ambos os recursos, porquanto preenchidos os requisitos de admissibilidade. Assim resolvido, passa-se à análise dos argumentos esposados pelos insurgentes, antecipando-se que o apelo e o recurso adesivo devem ser desprovidos, senão vejamos. No que se refere ao recurso de apelação interposto pela operadora de saúde, o cerne da controvérsia reside em aferir a legalidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora indicado à parte autora. Todavia, a análise do conjunto probatório constante dos autos evidencia, de forma clara, que a intervenção pleiteada não possui caráter meramente estético, mas sim natureza funcional e reparadora. Com efeito, conforme laudo médico acostado aos autos sob o ID n. 41488009, a paciente, então com 20 (vinte) anos de idade, apresenta quadro clínico de cervicalgia associada ao peso das mamas, além de dores crônicas na coluna dorsal e cifose torácica decorrente do aumento de carga sobre a estrutura corporal. Ademais, há registro de distúrbios emocionais e de não aceitação da deformidade mamária, circunstâncias que foram corroboradas por outros laudos médicos e psicológicos juntados com a petição inicial. Nesse contexto, resta evidenciado que o procedimento cirúrgico indicado visa à correção de quadro patológico que compromete a saúde física e psíquica da paciente, afastando-se, portanto, a alegação de finalidade estética. Sendo assim, a recusa da operadora, fundada em interpretação restritiva do rol de procedimentos da ANS, revela-se abusiva e incompatível com o ordenamento jurídico, notadamente com a Lei nº 9.656/1998 e com os princípios que regem o direito à saúde. Isso porque, havendo cobertura da patologia, não se mostra legítima a limitação do tratamento prescrito pelo médico assistente, a quem compete, em razão de sua qualificação técnica, definir a terapêutica mais adequada ao caso concreto. Veja-se o seguinte julgado em caso análogo: PLANO DE SAÚDE OBRIGAÇÃO DE FAZER NEGATIVA DE CUSTEIO DANOS MORAIS - Autora portadora de hipertrofia mamária bilateral com transtornos de discos intervertebrais, lumbago com ciática, dorsalgia não especificada, escolioses idiopáticas, além de enxaqueca - Indicação dos médicos credenciados da própria apelante para realização de mamoplastia redutora funcional e lipodistrofia - Sentença de procedência para condenar a ré a custear a cirurgia indicada à autora - Recurso da ré - Negativa de cobertura - Alegação de inexistência de cobertura contratual por não constar no rol da ANS - Rol da ANS que não é taxativo, constituindo apenas referência básica para os planos privados de assistência à saúde - Excepcionalidade de cobertura para os casos em que inexiste substituto terapêutico eficaz já incorporado ao rol da ANS - Preenchimento ademais, do requisito previsto no inciso do § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98, alterada pela Lei nº 14.454/22 - Cirurgia indicada que se revela pertinente e eficaz para correção das dores na coluna vertebral e crises de enxaqueca. Recurso desprovido. (TJ-SP - Apelação Cível: 10293891020238260001 São Paulo, Relator: João Batista Vilhena, Data de Julgamento: 30/01/2025, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/01/2025) Desse modo, correta a sentença ao reconhecer a obrigatoriedade de custeio do procedimento pela operadora de saúde, inexistindo motivo para sua reforma nesse particular. Do Recurso Adesivo Por outro lado, no tocante ao recurso adesivo interposto pela parte autora, este igualmente não merece prosperar. A insurgência recursal cinge-se ao reconhecimento do direito à indenização por danos morais e à exclusão da sucumbência recíproca, contudo, quanto ao pleito indenizatório, observa-se que o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema 1365, firmou a tese de que “a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não enseja, por si só, dano moral presumido, sendo necessária a demonstração de circunstâncias excepcionais aptas a evidenciar abalo psicológico relevante”. No caso dos autos, embora reconhecida a abusividade da negativa de cobertura, não há elementos probatórios que demonstrem que a conduta da operadora tenha agravado o estado psicológico da autora ou lhe causado sofrimento extraordinário apto a ultrapassar o mero dissabor. Importa destacar que os distúrbios emocionais apontados nos autos decorrem da própria condição clínica da paciente, relacionada à deformidade mamária, e não da negativa de cobertura em si, inexistindo prova de nexo causal entre a conduta da operadora e eventual dano extrapatrimonial indenizável. Dessa forma, correta a sentença ao afastar a condenação por danos morais. No que concerne à sucumbência recíproca, também não há reparos a serem feitos, uma vez que a parte autora não obteve êxito integral em seus pedidos, sendo legítima a distribuição proporcional dos ônus sucumbenciais.
Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO E AO RECURSO ADESIVO, mantendo integralmente a sentença por seus próprios fundamentos. É o voto. Certidão de julgamento e assinatura eletrônicas. João Pessoa, data do registro eletrônico. Marcos Coelho de Salles - Juiz Convocado Relator