Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: Z. F. A. A.
REU: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. MÉTODO ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL DA ANS COM NATUREZA EXEMPLIFICATIVA (LEI Nº 14.454/2022). RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022. TRATAMENTO EXCLUSIVAMENTE EM AMBIENTE CLÍNICO. IMPOSSIBILIDADE DE CUSTEIO DE TERAPIAS EM ÂMBITO ESCOLAR OU DOMICILIAR. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE. I. RELATÓRIO
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Liminar, Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0802825-27.2025.8.15.2001
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por Z. F. A. A., menor impúbere, em face de GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE. A parte autora narra ser beneficiária do plano de saúde administrado pela ré e ter sido diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), apresentando CID 10 F84. Em razão do diagnóstico e com o objetivo de aproveitar a plasticidade neural própria da idade para evitar prejuízos irreversíveis ao seu desenvolvimento, a médica neurologista pediátrica assistente, Dra. Nathália Romariz (CRM/PB 8794, RQE 6828), prescreveu programa terapêutico multiprofissional, contínuo e intensivo baseado nos métodos ABA, PECS, PROMPT e TEACCH. O plano de tratamento médico anexado à inicial (ID 106479185) compreende: fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, psicopedagogia, psicomotricidade, analista do comportamento e assistente terapêutico (AT). Alega a exordial que a operadora de saúde ré impôs restrições ilícitas ao tratamento, limitando a quantidade de sessões indicadas e negando a cobertura de especialidades fundamentais sob a justificativa de ausência de previsão no Rol de Procedimentos da ANS. Sustenta ainda que a demandada promoveu o redirecionamento injustificado das terapias para clínica diversa daquela em que o menor já vinha realizando o acompanhamento, o que prejudica a continuidade terapêutica. Postula a concessão de tutela de urgência para o custeio integral do tratamento prescrito e, no mérito, a confirmação da medida com a condenação definitiva da ré e fixação de indenização por danos morais. Em decisão interlocutória lavrada sob o ID 106542383, este Juízo deferiu em parte a antecipação da tutela de urgência pleiteada, determinando que a operadora promovida, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, realizasse a autorização e o custeio do tratamento multidisciplinar com profissionais capacitados nos métodos indicados, restritivamente fixados em: fonoaudiólogo (3x/semana), terapia ocupacional (3x/semana), psicóloga (3x/semana), psicopedagoga (3x/semana), psicomotricidade (3x/semana), analista do comportamento (1x a cada 3 meses — caso seja profissional de saúde) e assistente terapêutico (4h/dia) em ambiente clínico. A decisão pontuou que o atendimento deveria ocorrer prioritariamente por meio da rede credenciada ou, na sua ausência/indisponibilidade, mediante reembolso nos limites da tabela do plano, sem prejuízo de eventuais verbas de coparticipação contratual. Irresignada com a decisão liminar, a operadora de saúde ré interpôs Agravo de Instrumento, ao qual foi negado provimento pela Tribunal de Justiça da Paraíba. Devidamente citada, a GEAP Autogestão em Saúde apresentou contestação (ID 107951118) acompanhada de documentos. Em suas razões de defesa, aduz, em síntese: que não houve negativa indevida de cobertura, visto que analisou a solicitação médica e autorizou os procedimentos previstos no Rol da ANS (como psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional ligadas ao método ABA). Contudo, argumenta a inexistência de obrigatoriedade de cobertura para terapias solicitadas que não possuem previsão expressa no referido rol de cobertura obrigatória, destacando as figuras do analista do comportamento e do acompanhante/assistente terapêutico, sob o fundamento de que tais atividades possuem caráter preponderantemente educacional e pedagógico, e não de saúde suplementar. A parte autora apresentou réplica à contestação (ID 111435669), refutando as teses defensivas e reiterando os pedidos formulados na inicial. Instadas as partes a especificarem as provas que pretendiam produzir, a demandada pugnou pela produção de prova pericial, pretensão que restou repelida pelo Juízo. Após regular processamento em primeira instância, em 01 de setembro de 2025, os autos foram redistribuídos ao Núcleo de Justiça 4.0 — Saúde Suplementar (ID 122372649). O Ministério Público do Estado da Paraíba, atuando na condição de fiscal da ordem jurídica em razão do manifesto interesse de menor impúbere, interveio no feito através de cota e, posteriormente, em decisão de saneamento (ID 136971156), o magistrado declarou formalmente encerrada a instrução processual. Instado a se pronunciar em definitivo, o Órgão Ministerial exarou parecer de mérito (ID 155163867), pugnou pelo acolhimento da pretensão autoral para fornecimento integral das terapias e condenação em danos morais. Vieram os autos conclusos para julgamento. É o relatório. Decido. II. FUNDAMENTAÇÃO 1. DAS PRELIMINARES 1.1 DA IMPUGNAÇÃO A JUSTIÇA GRATUITA A parte promovida impugnou a concessão do benefício da gratuidade da justiça deferido ao autor, argumentando, em síntese, a ausência de comprovação da condição de hipossuficiência econômica e financeira da entidade familiar. Sem razão a impugnante. O cerne da controvérsia reside na aferição dos pressupostos para a concessão da gratuidade judiciária quando a parte autora
trata-se de menor impúbere. Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça firmou compreensão pacífica de que o direito ao benefício possui natureza individual e personalíssima (art. 99, § 6º, do CPC), de modo que o exame da insuficiência de recursos deve recair exclusivamente sobre a situação econômica do próprio requerente da ação, e não sobre a de seus representantes legais. No caso dos autos, figurando no polo ativo menor impúbere acometido por Transtorno do Espectro Autista (TEA), incide de forma plena a regra do artigo 99, § 3º, do CPC, militando em seu favor a presunção de insuficiência de recursos. Exigir que a aferição da benesse ocorra à luz da situação financeira dos pais ou condicioná-la à apresentação de documentos fiscais destes configura restrição indevida e carente de amparo legal ao direito fundamental de acesso à justiça (art. 5º, LXXIV, da CF). O entendimento encontra-se perfeitamente alinhado à jurisprudência da Corte Superior, conforme precedente da Terceira Turma relatado pela Ministra Nancy Andrighi: "PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. GRATUIDADE DE JUSTIÇA. AÇÃO PROPOSTA POR MENOR. EXAME DO DIREITO AO BENEFÍCIO DA GRATUIDADE À LUZ DA SITUAÇÃO ECONÔMICA DOS GENITORES. IMPOSSIBILIDADE. NATUREZA JURÍDICA PERSONALÍSSIMA. PRESSUPOSTOS QUE DEVEM SER PREENCHIDOS PELA PARTE REQUERENTE. (...) 3. O direito ao benefício da gratuidade de justiça possui natureza individual e personalíssima, não podendo ser automaticamente estendido a quem não preencha os pressupostos legais para a sua concessão e, por idêntica razão, não se pode exigir que os pressupostos legais que autorizam a concessão do benefício sejam preenchidos por pessoa distinta da parte, como o seu representante legal. 4. Em se tratando de menores representados pelos seus pais, haverá sempre um forte vínculo entre a situação desses dois diferentes sujeitos de direitos e obrigações, sobretudo em razão da incapacidade civil e econômica do próprio menor, o que não significa dizer, todavia, que se deva automaticamente examinar o direito à gratuidade a que poderia fazer jus o menor à luz da situação financeira de seus pais. 5. Em se tratando de direito à gratuidade de justiça pleiteado por menor, é apropriado que, inicialmente, incida a regra do art. 99, § 3º, do CPC/2015, deferindo-se o benefício ao menor em razão da presunção de insuficiência de recursos decorrente de sua alegação. (...)" (STJ - REsp: 2055363 MG 2023/0053461-2, Relatora: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 13/06/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/06/2023) No âmbito local, o egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba perfilha da mesmíssima orientação, aplicando o entendimento da Corte Superior de forma estrita em casos análogos: "1. O direito à gratuidade da justiça, sendo de natureza personalíssima, deve considerar exclusivamente a situação financeira do menor impúbere, e não de seus representantes legais. 2. Presume-se a hipossuficiência econômica dos menores, cabendo ao réu, se entender pertinente, demonstrar posteriormente a ausência dos requisitos legais para o deferimento do benefício, conforme o art. 99, §§ 2º e 3º, do CPC/15. 3. A exigência de apresentação de documentos financeiros dos pais, como condição prévia à concessão do benefício, configura indevida restrição ao direito de acesso à justiça." (TJ-PB - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08115673020258150000, Relator: Gabinete 09 - Des. Abraham Lincoln da Cunha Ramos, Data de Julgamento: 19/09/2025, 4ª Câmara Cível) Dessa forma, admitida a natureza personalíssima do instituto e a presunção legal que socorre o menor, competia à operadora de saúde ré o ônus de colacionar elementos substanciais e específicos capazes de demonstrar que o infante em si possui patrimônio ou rendas aptas a suportar os encargos processuais, ônus do qual não se desincumbiu, limitando-se a arguições genéricas.
Ante o exposto, REJEITO a preliminar de impugnação à assistência judiciária gratuita, mantendo íntegro o benefício concedido à parte autora. 2. DO MÉRITO 2.1. DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO Verifica-se que a controvérsia posta nestes autos cinge-se a matéria de direito e de fato, sendo esta última devidamente comprovada por meio da documentação acostada, a qual se revela suficiente e apta a embasar o deslinde da demanda. Ante a inexistência de necessidade de dilação probatória e estando presentes os requisitos legais, impõe-se o julgamento antecipado do mérito, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, conferindo-se ciência direta ao feito para fins decisórios Nesse sentir: “Presentes as condições que ensejam o julgamento antecipado da causa, é dever do juiz, e não mera faculdade, assim proceder” (STJ. Colenda Quarta Turma, REsp 2.832-RJ, Relator o Exmo. Sr. Ministro Sálvio de Figueiredo, j. 14.8.90, negaram provimento, v.u., DJU 17.9.1990, p. 9.513 ob. cit., p. 392). "O julgamento antecipado da lide, quando a questão proposta é exclusivamente de direito, não viola o princípio constitucional da ampla defesa e do contraditório" (STF - 2a Turma - AI 203.793-5-MG, rel. Min. Maurício Corrêa, j. 3.11.97, DJU 19.12.97, p. 53) Verifico que o processo se encontra em ordem e que não há nulidades a serem sanadas de ofício, presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, motivo pelo qual decido julgar antecipadamente a presente causa. Assim, com esteio no Art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, procedo ao julgamento imediato do mérito, privilegiando a celeridade processual, especialmente em se tratando de demanda que envolve o direito à saúde. 2. DA NÃO INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR: DA NATUREZA DE AUTOGESTÃO DA OPERADORA RÉ Inicialmente, cumpre delimitar o regime jurídico aplicável à presente lide. Compulsando os autos, verifica-se que a operadora de saúde ré ostenta a natureza de entidade de autogestão. Os planos de saúde de autogestão, também denominados planos fechados, são aqueles criados por órgãos, entidades ou empresas para beneficiar um grupo restrito de filiados com a prestação de serviços de saúde. Diferentemente das operadoras de mercado, tais planos são mantidos por instituições sem fins lucrativos e administrados paritariamente. Dessa forma, em seu conselho deliberativo ou de administração, há representantes tanto do órgão ou empresa instituidora quanto dos próprios associados ou usuários. O objetivo precípuo desses planos fechados é baratear para os usuários o custo dos serviços de saúde, tendo em vista que, por definição, não visam ao lucro, operando sob um sistema de mutualismo e solidariedade restrita ao grupo. Nesse diapasão, a Resolução Normativa nº 137 da ANS, de 14/11/2006, define a operadora de autogestão como: "(...) a pessoa jurídica de direito público ou privado que, diretamente ou por intermédio de entidade pública ou privada patrocinadora, instituidora ou mantenedora, administra plano coletivo de assistência à saúde destinado exclusivamente a pessoas (e seus dependentes) a ela ligadas por vínculo jurídico ou estatutário, ou aos participantes (e seus dependentes) de associações, fundações, sindicatos e entidades de classes, nos termos dos incisos I, II e III e § 2º, do art. 2º." Diante dessa configuração jurídica e institucional, a controvérsia sobre a incidência das normas consumeristas foi pacificada pelo Superior Tribunal de Justiça através da edição da Súmula 608, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Portanto, afasto a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) ao caso sub judice. Contudo, é imperioso ressaltar que a não aplicação do microssistema consumerista não implica em um vácuo de proteção jurídica ao beneficiário ou na desoneração da operadora em relação às suas obrigações. Segundo o entendimento reiterado do Colendo Superior Tribunal de Justiça, o afastamento do CDC não exime a entidade de autogestão do dever de cumprir com os ditames contratuais e os princípios gerais do direito civil. Nesse sentido, a jurisprudência da Corte Cidadã é cristalina: "O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes" (AgInt no AREsp 835.892/MA, Rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe de 30/08/2019; no mesmo sentido: AgInt no REsp 1810061/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 05/12/2019, DJe 19/12/2019). Assim, a análise do pleito será conduzida sob a ótica da Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e das normas do Código Civil de 2002, especialmente sob o prisma da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da equidade, garantindo-se o equilíbrio entre a sustentabilidade do fundo comum da autogestão e o direito à saúde do beneficiário. 3. DA OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR E DA ESCOLHA DOS MÉTODOS TERAPÊUTICOS No caso dos autos, analisando detidamente o acervo probatório que instrui a lide, observa-se que restou cabalmente comprovado que a parte autora, o menor Zion Ferreira de Almeida Adriano, foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), apresentando CID 10 F84. O plano de tratamento médico especializado, prescrito pela médica neurologista pediátrica assistente, Dra. Nathália Romariz (CRM/PB 8794, RQE 6828), constante no ID 106479185, determinou a necessidade premente de intervenção terapêutica multiprofissional, contínua e intensiva, com abordagem baseada nas ciências e métodos ABA, PECS, PROMPT e TEACCH, compreendendo as seguintes especialidades: a) Fonoaudiologia b) Terapia Ocupacional c) Psicologia d) Psicopedagogia e) Psicomotricidade f) Analista do Comportamento g) Assistente Terapêutico (AT) O laudo médico especializado é enfático e categórico ao estabelecer a urgência e a indispensabilidade das referidas terapias para o aproveitamento da plasticidade neural do infante, asseverando que o atraso ou a fragmentação na execução do tratamento importará em prejuízos graves e irreversíveis ao desenvolvimento global da criança. A recusa da operadora de saúde promovida baseou-se, primordialmente, na tese de ausência de obrigatoriedade de cobertura para procedimentos não previstos expressamente no Rol de Procedimentos da ANS, argumentando, em especial, que as funções de analista do comportamento e de assistente terapêutico possuiriam viés eminentemente pedagógico ou educacional, e não de saúde suplementar. Contudo, essa linha de argumentação defensiva não encontra amparo no ordenamento jurídico pátrio e na jurisprudência pátria consolidada, especialmente no que tange ao tratamento de pessoas com Transtorno do Espectro Autista. Com o advento das Resoluções Normativas nº 469/2021 e nº 539/2022 da ANS, restou sepultada qualquer discussão acerca da limitação de sessões, tornando-se obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente portador de transtorno global do desenvolvimento, de sorte que a exclusão pretendida pela ré configura manifesto ato ilícito e quebra dos deveres anexos da boa-fé objetiva contratual. Primeiramente, a Lei nº 12.764, de 27 de dezembro de 2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, é um marco legislativo fundamental. Em seu art. 1º, § 2º, a lei equipara a pessoa com TEA à pessoa com deficiência para todos os efeitos legais. Mais importante para o deslinde da causa, o art. 2º, III, estabelece como diretriz a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com TEA, e o art. 3º, III, 'b', assegura, como direito, o acesso a "atendimento multiprofissional". A prescrição médica detalhada no laudo de ID 106479185 nada mais é do que a materialização desse direito ao "atendimento multiprofissional", essencial para o desenvolvimento do autor. Negar ou limitar as terapias prescritas, como Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e Psicologia, com base em um método cientificamente reconhecido como o ABA (Applied Behavior Analysis), sob o pretexto de ausência de previsão expressa em uma lista administrativa, esvazia o conteúdo da norma protetiva e viola a finalidade do contrato de saúde, que é a promoção e a reabilitação da saúde do beneficiário. A discussão acerca da natureza do Rol da ANS, se taxativa ou exemplificativa, foi objeto de intensos debates judiciais e sociais, culminando na promulgação da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei nº 9.656/98. A nova legislação pôs fim à controvérsia, estabelecendo que o referido rol constitui a "referência básica para os planos privados de assistência à saúde". Mais importante, a lei incluiu o § 13 ao artigo 10, que determina: "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." No presente caso, o método ABA e as terapias multidisciplinares associadas são amplamente reconhecidos pela comunidade científica mundial como o tratamento padrão-ouro para o TEA, preenchendo o requisito de eficácia à luz das ciências da saúde. Corroborando essa linha de entendimento, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução Normativa (RN) nº 539, de 23 de junho de 2022, que alterou a RN nº 465/2021. Esta nova resolução, em seu art. 6º, § 4º, tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA. O texto é claro: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." No caso em tela, a prescrição médica (ID 106479185) é minuciosa ao indicar a necessidade do Método ABA. Assim, a recusa da ré em cobrir os tratamentos pelos métodos ABA, PECS, TEACCH e Integração Sensorial, sob a justificativa de não constarem do rol, configura prática abusiva e flagrantemente ilegal, em descompasso com a legislação e a regulamentação setorial vigentes, notadamente após a vigência da RN nº 539/2022 da ANS, que ampliou a obrigatoriedade de cobertura para transtornos globais do desenvolvimento. Nesse sentido: (..) 2. Nesse julgamento da Segunda Seção, ficou decidido também ser devida a cobertura para tratamento multidisciplinar de autismo pelo método ABA, sem limitação de sessões, nos termos da mais recente diretriz da Agência Nacional de Saúde.3. No caso, a parte autora buscou o custeio para tratamento de autismo pelo método ABA, tendo êxito no Tribunal de origem, que determinou a cobertura da terapêutica postulada, pelo plano de saúde, em acórdão mantido pela Terceira Turma do STJ.4. Portanto, o julgado da Terceira Turma, ora impugnado, firmou conclusão concordante com a atual jurisprudência do STJ, sendo inadmissíveis os embargos de divergência, nos termos da Súmula n. 168/STJ 5. Agravo interno a que se nega provimento.(AgInt nos EREsp n. 1.914.956/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 5/12/2022.) Grifo nosso. (...) 1. O rol da ANS é compreendido pelo Superior Tribunal de Justiça como taxativo (EREsp n. 1.889.704-SP), admitindo algumas exceções.2. Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no rol da ANS. Em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA.3. Agravo interno provido.(AgInt nos EDcl no REsp n. 1.976.713/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 10/6/2024, DJe de 12/6/2024.) (...) A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). STJ. 3ª Turma. AgInt no REsp 2.024.908/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 13/2/2023. É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - CONITEC, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA. STJ. 4ª Turma. AgInt no REsp 1900671/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 12/12/2022 (Info 764). O Ministério Público, em seu parecer de ID 155163867, corrobora essa interpretação, destacando que a cobertura não pode ser limitada de modo arbitrário, especialmente quando se trata de criança com deficiência, e que o STJ é claro ao vedar limites de sessões para ABA. Com relação a psicomotricidade em ambiente clínico, tem-se que o plano de saúde tem a obrigação de custeio. Ora, a Lei nº 13.794/2019 foi editada com a finalidade de regulamentar a profissão do psicomotricista e no art. 2º e art. 3º, delimitou a atuação dos profissionais, criando disposições transitórias, senão vejamos: “Art. 2º Poderão intitular-se psicomotricista e exercer sua atividade, sem prejuízo do uso do recurso pelos demais profissionais de saúde de profissões regulamentadas: I - (VETADO); II - os portadores de diploma de curso superior de Psicomotricidade; III - os portadores de diploma de curso de pós-graduação nas áreas de saúde ou de educação, desde que possuam, em quaisquer dos casos, especialização em Psicomotricidade, até 48 (quarenta e oito) meses após a promulgação desta Lei; IV - aqueles que até a data do início da vigência desta Lei tenham comprovadamente exercido atividade de psicomotricidade; V - os portadores de diploma em Psicomotricidade expedido por instituições de ensino superior estrangeiras, revalidado na forma da legislação em vigor. Art. 3º Compete ao psicomotricista: I - atuar nas áreas de educação, reeducação e terapia psicomotora, utilizando recursos para a prevenção e o desenvolvimento; Nesse sentido: (...) 9. A psicomotricidade associada à fisioterapia integra os tratamentos abrangidos pela RN nº 539/2022 e deve ser custeada pelo plano de saúde. 10. A exclusão de profissionais fora da saúde preserva o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e a função social da atividade securitária. (TJ-PB - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08160951020258150000, Relator.: Gabinete 01 - Desa. Lilian Frassinetti Correia Cananéa, 2ª Câmara Cível, publicado em 13/11/2025) (...) 6. O art. 6º da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, que atualiza o rol de procedimentos e eventos em saúde, estabelece que os procedimentos e eventos nela listados e em seus anexos ?poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde?.7. O exercício da atividade de psicomotricista é autorizado, dentre outros, aos portadores de diploma de curso de pós-graduação nas áreas de saúde ou de educação, desde que possuam, em quaisquer dos casos, especialização em psicomotricidade, até 48 (quarenta e oito) meses após a promulgação da Lei, sem prejuízo do uso do recurso pelos demais profissionais de saúde de profissões regulamentadas.8. As sessões de psicomotricidade individual constam da Tabela Unificada da Saúde Suplementar (TUSS) e estão previstas no rol da ANS como procedimento de reeducação e reabilitação no retardo do desenvolvimento psicomotor, sem diretrizes de utilização.9. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, desprovido. (STJ - REsp: 1989681 SP 2022/0064771-8, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 06/08/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/08/2024) Quanto à possibilidade de o plano de saúde custear Analistas de Comportamento e Assistentes Terapêuticos em ambiente escolar ou domiciliar, esta é legalmente excluída, uma vez que a Lei nº 9.656/1998 não garante assistência fora dos estabelecimentos de saúde. Por outro lado, tais profissionais exercem papel técnico relevante ao aplicar o cronograma ABA em ambiente clínico, razão pela qual são considerados parte integrante do tratamento nessa modalidade Nesse sentido, já decidiu o Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. CUSTEIO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE CLÍNICO. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECURSO PROVIDO.(..) Tese de julgamento: O plano de saúde é obrigado a custear o acompanhamento por assistente terapêutico quando inserido no ambiente clínico e expressamente prescrito por profissional habilitado como parte integrante do tratamento multidisciplinar pelo método ABA para paciente com TEA. A negativa de cobertura do assistente terapêutico em ambiente clínico compromete a integralidade da intervenção indicada e configura conduta abusiva, vedada pelo ordenamento jurídico. (TJ-PB - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08107843820258150000, Relator.: Gabinete 21 - Des. Francisco Seraphico Ferraz da Nóbrega Filho, 1ª Câmara Cível, publicado em 16/09/2025) AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID 10 F84.0). MÉTODO ABA. ASSISTENTE OU ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT). ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR E EM ÂMBITO ESCOLAR. EXCLUSÃO. PSICOMOTRICIDADE. COMPROVAÇÃO DA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS POR FISIOTERAPEUTA, QUE CONSTITUI PROFISSIONAL DE SAÚDE, EM CLÍNICA. POSSIBILIDADE. PROVIMENTO PARCIAL. É indevida a cobertura ou o custeio de tratamento pelo método ABA mediante Assistente ou Acompanhante Terapêutico (AT) em ambiente doméstico ou escolar, pois não são vinculados à área da saúde e, assim, são de responsabilidade da respectiva instituição de ensino e da família. Considerando-se que a psicomotricidade, na espécie, será desenvolvida por fisioterapeuta, integrante da área de saúde, não há como negar-lhe a cobertura. O tratamento deve ser ofertado, preferencialmente, pela rede credenciada da agravada, custeando-se exclusivamente os profissionais da área de saúde, sendo que, na hipótese de escolha do paciente por profissionais não pertencentes à rede credenciada, poderá ser reembolsado conforme remuneração prevista em tabela vigente no plano de saúde. VISTOS, relatados e discutidos estes autos, acima identificados: ACORDA a Primeira Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, em sessão ordinária de videoconferência realizada, por unanimidade, DAR PROVIMENTO PARCIAL AO AGRAVO DE INSTRUMENTO. ( 0809331-42.2024.8.15.0000, Rel. Gabinete 02 - Desa. Nome, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 06/12/2024) Contudo, a obrigação dos planos está relacionada com os tratamentos ligados à saúde, e não aos que melhoram o bem-estar do paciente ou denotam ganhos indiretos. Assim, ainda que seja responsabilidade do plano disponibilizar profissional habilitado à prestação das terapias, sua obrigação alcança o desempenho apenas em ambiente controlado. Daí se conclui que, não está o plano obrigado a custear terapias em ambientes domiciliares ou escolares, bem como àqueles que fogem à hipótese da natureza médica. Nesse sentido, vejamos: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DEFERIMENTO NO PRIMEIRO GRAU. IRRESIGNAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. DOENÇA ACOBERTADA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. EXCLUSÃO APENAS DE PROFISSIONAIS QUE PRESTAM SERVIÇOS EM AMBIENTE DOMICILIAR E/OU ESCOLAR E EQUOTERAPIA. REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA. PROVIMENTO PARCIAL. A lei permite que os planos de saúde estabeleçam as patologias que estão cobertas, jamais o tipo de tratamento, pois, cabe ao especialista direcionar o tratamento do paciente após diagnóstico histológico da doença. Convém ressaltar, ainda, que foi sancionada, recentemente, a Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022, que afasta a taxatividade do rol da ANS. No caso em tela, o plano de saúde tem cobertura para o transtorno de espectro autista, competindo ao médico, e não ao plano, decidir o tratamento de saúde adequado a cada caso. No entanto, embora seja direito do agravado que a operadora do plano de saúde seja compelida a fornecer o tratamento multidisciplinar baseado no método ABA, o plano de saúde não tem obrigação de prestar serviços em ambiente domiciliar e/ou escolar, a exemplo do atendente terapêutico (AT). Outrossim, os planos de saúde só têm obrigação contratual com tratamentos diretamente ligados à saúde e não àqueles que melhoram o bem-estar do paciente ou denotam ganhos, devendo-se, portanto, excluir a terapia com equoterapia, eis que é um serviço que foge à hipótese da natureza médica. Ressalte-se, ainda, que a manutenção da decisão agravada implica em incontestável desequilíbrio econômico-financeiro do contrato, ocasionando à agravante prejuízos, principalmente, se em todos os casos de autistas o plano de saúde passar a ser obrigado a custear profissionais que não são sequer da área de saúde. (TJPB- 0814774-13.2020.8.15.0000, Rel. Des. Marcos William de Oliveira (aposentado), AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 13/12/2022) (Grifei) AGRAVO INTERNO. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID F 84.0). INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR ABA. DEFERIMENTO PARCIAL DO PEDIDO LIMINAR NA ORIGEM. IRRESIGNAÇÃO. PEDIDO DE INCLUSÃO DO TRATAMENTO COM AUXILIAR TERAPÊUTICO NO ÂMBITO ESCOLAR E DOMICILIAR. RECOMENDAÇÃO QUE FOGE DA PRESTAÇÃO OBRIGACIONAL ASSUMIDA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES DESTA CORTE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU. DESPROVIMENTO DO RECURSO INSTRUMENTAL.RATIFICAÇÃO DO JULGADO POR SEUS PRÓPRIOS TERMOS. DESPROVIMENTO DO REGIMENTAL. - Da análise dos autos principais, vislumbro que a agravante, usuária do plano de saúde, na condição de dependente de sua genitora, foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F 84.0), sendo indicado tratamento multidisciplinar ABA pela médica que o acompanha. - A metodologia ABA estuda e intervém no comportamento da criança, com vistas a atingir uma melhora no quadro clínico, realizando-se o registro de tudo aquilo que o paciente faz, para poder ter um panorama claro de como está a intervenção dos profissionais, medindo, de fato, o quanto determinado comportamento está sendo modificado ou não. Para obter bons resultados, o ABA necessita de uma equipe multidisciplinar, onde todos os profissionais que lidem com a criança tenham a capacidade de aplicar a ciência e registrar os seus resultados. - Normalmente, o programa é desenvolvido por um psicólogo (após um estudo individualizado do comportamento da criança) e é aplicado, sob a coordenação deste, por terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, pedagogos, educadores físicos, cuidadores, assistentes técnicos e até pelos próprios pais. - A ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, que tem como atribuição ser responsável pelos Planos de Saúde Suplementar e, sendo um órgão de regulação, normatização e fiscalização de tais atividades – decidiu, através da Resolução nº 539/22, de 23/06/22, publicada em 24/06/22 que, a partir do dia 1º/07/22, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno de desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista – TEA, sem limitações de sessões, conforme já havia decidido a Agência Nacional de Saúde Suplementar, através da Resolução nº. 469, de 09 de junho de 2021. - Por outro lado, no que pertine ao custeio de Atendente/Auxiliar/Supervisor Terapêutico, em tratamento no ambiente escolar, entendo, a priori, que se trata de uma recomendação de natureza educacional, fugindo da prestação obrigacional assumida com a operadora do plano de saúde. - A mesma ponderação pode ser aplicada, guardadas as peculiaridades, em relação ao auxiliar terapêutico em ambiente domiciliar. (...) (TJPB - 0808351-03.2021.8.15.0000, Rel. Des. Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 4ª Câmara Cível, juntado em 07/09/2021) - “(...). Atendimento em ambiente escolar que não é devido. Acompanhamento terapêutico diário, inclusive em ambiente escolar, é matéria que foge ao âmbito do contrato de seguro saúde, de modo que a ré não está obrigada nem por Lei e nem pelo contrato a arcar com esse custo. Precedentes desta colenda corte. Cobertura de acompanhante terapêutico especializado no ambiente escolar afastada. (...).”.(TJSP; AC 1018261-89.2019.8.26.0564; Ac. 14661012; São Bernardo do Campo; Segunda Câmara de Direito Privado; Relª Desª Hertha Helena de Oliveira; Julg. 25/05/2021; DJESP 04/06/2021; Pág. 1916)”. VISTOS, relatados e discutidos os autos acima referenciados. ACORDA a Primeira Câmara Especializada Cível do Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba, à unanimidade de votos, DESPROVER O AGRAVO INTERNO. (TJPB 0824042-86.2023.8.15.0000, Rel. Des. José Ricardo Porto, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 15/04/2024) (Grifei) Nessa mesma linha de raciocínio já se manifestou o Superior Tribunal de justiça: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF).4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, a da CF/88.6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos. (STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024) 4. DA REDE CREDENCIADA E DO REEMBOLSO INTEGRAL Ainda que a patologia esteja coberta contratualmente pelo plano de saúde e que este deva arcar com o tratamento, a operadora não está autorizada a limitar a forma de sua realização. Contudo, a regra geral é que o atendimento seja primariamente efetivado por meio da rede credenciada da operadora. A possibilidade de custeio ou reembolso de tratamento realizado fora da rede credenciada é admitida em situações excepcionais, conforme dispõe a Resolução Normativa n.º 566/2022 da ANS, em seu Art. 4º: Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las Desse modo, o reembolso de despesas com prestadores não credenciados somente se justifica e deve ser integral quando comprovada a inexistência ou indisponibilidade de profissional ou estabelecimento apto na rede credenciada para oferecer o tratamento necessário e essencial à saúde do beneficiário. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é uníssona nesse sentido: (...). Efetivamente, ao assim decidir, o acórdão recorrido encontra-se em consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, segundo a qual, no caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário, consoante se extrai dos seguintes precedentes: (...)1. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgados em 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2. No caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário. Precedentes. 3. (…) (EDcl no AgInt no REsp n. 2.062.903/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 9/11/2023.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO EM SITUAÇÃO EMERGENCIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. INEXECUÇÃO DO CONTRATO. REEMBOLSO INTEGRAL. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a inexecução indevida do contrato de plano de saúde enseja o direito do segurado ao reembolso integral das despesas médicas efetuadas em situação de urgência/emergência. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.327.745/MS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 3/11/2023.) (…) 2. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3. Na presente controvérsia, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021). 4. Consoante entendimento do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 5.(…) (AgInt no AREsp n. 2.274.596/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 28/8/2023, DJe de 31/8/2023.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. SESSÕES ILIMITADAS DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. REEMBOLSO INTEGRAL. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE. 1. Taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos da ANS. Precedente da Segunda Seção desta Corte. 2. Superveniência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado em paciente diagnosticado com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS n. 39/2021 e RN ANS n. 593/2022. 3. Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS. 4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS n. 469/2021) excluindo a limitação do número de sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia cobertas no caso de paciente com transtornos globais do desenvolvimento (inclusive TEA). 5. Precedente da Segunda Seção excepcionando a terapia multidisciplinar da taxatividade do Rol da ANS no caso de tratamento de TEA. 6. Distinção entre aplicação de entendimento jurisprudencial e aplicação de norma regulatórias, uma vez que aquele, salvo modulação de efeitos, alcança fatos pretéritos, ao passo que estas projetam seus efeitos para o futuro, salvo disposição em sentido contrário. 7. Reembolso integral devido em razão da inexistência de rede credenciada apta a prestar o atendimento ao beneficiário. Precedentes. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.969.846/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023.) RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. 1. (…) 4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento". 5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso. 6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial. 7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (REsp n. 1.990.471/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.) [grifou-se] 1.2. (...)(Decisão monocrática - STJ- REsp n. 2.182.656, Ministro Marco Buzzi, DJEN de DJEN 05/03/2025). (Grifei) Nesse cenário, nasce o dever de custear o tratamento em prestador não credenciado, mediante reembolso integral das despesas, até que seja capaz de oferecer uma solução adequada em sua própria rede. Esta é a única forma de garantir a efetividade do direito à saúde do autor. 5. DOS DANOS MORAIS No que tange ao pleito de indenização por danos morais, imperativo destacar que o descumprimento contratual, por si só, não é capaz de gerar o dever de indenizar, salvo se demonstrada ofensa excepcional aos direitos da personalidade. Conforme a orientação consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o ato ilícito não se configura quando a recusa de cobertura decorre de uma interpretação razoável das cláusulas contratuais por parte da operadora de plano de saúde. Nesse sentido, os precedentes do STJ: (...) A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação.(...) (REsp 1886178/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 25/11/2021, DJe 29/11/2021) (...) 6. Tese para os fins do art. 1.040 do CPC: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. 7. Recurso especial não provido. (STJ - REsp: 00000000000002197574 SP 2025/0047825-9, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 11/03/2026, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJEN 20/03/2026) No caso dos autos, observa-se que a discussão girou em torno de interpretação de cláusulas contratuais e do Rol da ANS, em um cenário de recente mutação normativa. Não restou demonstrado que a negativa parcial de algumas terapias específicas tenha causado um retrocesso clínico imediato ou uma situação de humilhação e sofrimento profundo que justifique a reparação pecuniária. Tratando-se de mera divergência sobre a extensão da cobertura securitária, sem prova de ofensa concreta aos direitos da personalidade, o indeferimento da verba indenizatória é medida que se impõe. Portanto, tratando-se de divergência sobre a extensão da cobertura securitária, sem prova de ofensa aos direitos da personalidade da menor ou de sua genitora, o indeferimento da verba indenizatória é medida que se impõe. III. DISPOSITIVO
Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTES EM PARTE os pedidos formulados na petição inicial, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para: 1. CONFIRMAR em parte, em todos os seus termos, a decisão que concedeu a tutela de urgência (ID 106542383), tornando-a definitiva, e CONDENAR a ré, GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE (GEAP SAÚDE), na obrigação de fazer consistente em AUTORIZAR E CUSTEAR INTEGRALMENTE, de forma contínua e por tempo indeterminado, sem limitação de sessões e enquanto houver prescrição médica(ID. 106479185), a ser restrita ao ambiente clínico/ambulatorial, o tratamento multidisciplinar de que necessita a parte autora, abrangendo as seguintes terapias e profissionais: a) Fonoaudiologia b) Terapia Ocupacional c) Psicologia d) Psicopedagogia e) Psicomotricidade f) Analista do Comportamento g) Assistente Terapêutico (AT) 2. Na impossibilidade comprovada de a rede credenciada oferecer o tratamento integral (quanto à especialidade, modalidade ou frequência) no prazo estabelecido, a Ré deverá garantir o custeio mediante REEMBOLSO INTEGRAL das despesas que forem comprovadamente realizadas pela representante legal do Autor com profissionais particulares de livre escolha, até que o fornecimento integral seja restabelecido na rede credenciada com a qualidade e frequência adequadas ao laudo médico. 3. JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais. Em razão da sucumbência recíproca, mas considerando a maior parte dos pedidos acolhidos em favor da autora (obrigação de fazer, que representa o maior proveito econômico), condeno a ré ao pagamento de 80% das custas processuais e a parte autora ao pagamento dos 20% restantes. Fixo os honorários advocatícios em favor do patrono da autora em 15% sobre o valor do proveito econômico da obrigação de fazer, a ser apurado em liquidação de sentença. Fixo os honorários advocatícios em favor do patrono da ré em 10% sobre o valor do pedido de danos morais, restando a condenação aos honorários suspensa em relação à autora, ante a concessão dos benefícios da justiça gratuita. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Com o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as devidas baixas. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Maria Carmen Heráclio do Rêgo Freire Farinha Juíza de Direito